Abstrak

Acute kidney injury (AKI) adalah sindroma klinis yang memperumit perjalanan penyakit dan
memperburuk kondisi pasien yang dirawat di rumah sakit. Perkembangan penelitian terbaru membantu
dalam menetapkan definisi serta penjelasan patogenesis sindrom ini. Dengan pengetahuan terbaru
dapat dilakukan studi epidemiologi yang lebih akurat untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik
mengenai komplikasi dari sindrom ini. AKI adalah sindrom yang tidak hanya memiliki satu
patofisiologi. Bukti terbaru, menjelaskan bahwa baik dalam ilmu dasar dan penelitian klinis, mulai
mengubah pandangan kami untuk AKI dari a sindrom gagal organ tunggal menjadi sindrom di mana
ginjal berperan aktif dalam perkembangan disfungsi multi-organ.Pengakuan yang akurat dan cepat
terhadap AKI dan pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme patofisiologis yang mendasari
beragamnya fenotip klinis sangat penting untuk penelitian untuk intervensi terapeutik yang
efektif. Dalam ulasan ini kami memberikan yang terbaik pembaruan terkini dalam definisi, epidemiologi,
danpatofisiologi AKI.

Konsep Gagal Ginjal Akut (Acute Renal Failure/ARF) telah mengalami tinjauan ulang secara signifikan
dalam beberapa tahun terakhir. Sebelumnya, AKI didefinisikan sebagai penurunan fungsi ginjal l, seperti
yang dimanifestasikan oleh azotaemia parah dan seringkali oleh oliguria atau anuria . Namun, bukti
terbaru menunjukkan bahwa bahkan cedera yang relatif ringan atau gangguan fungsi ginjal
dimanifestasikan oleh perubahan kecil dalam kreatinin serum ( sCr ) dan / atau output urin (UO),
merupakan prediktor konsekuensi klinis yang serius. 2-5
Acute Kidney Injury (AKI) adalah istilah yang baru-baru ini menggantikan istilah ARF. AKI didefinisikan
sebagai penurunan mendadak (dalam beberapa jam) pada fungsi ginjal, yang meliputi cedera (kerusakan
struktural) dan gangguan (kehilangan fungsi). Ini adalah sindrom yang jarang
memiliki patofisiologi tunggal dan berbeda .Banyak pasien dengan AKI memiliki etiologi campuran
di mana kehadiran sepsis, iskemia dan nefrotoksisitas sering berdampingan dan mempersulit
pengenalan dan pengobatan. Lebih lanjut, sindrom ini cukup umum di antara pasien tanpa penyakit
kritis dan sangat penting bagi para profesional perawatan kesehatan, khususnya mereka yang tidak
memiliki spesialisasi dalam gangguan ginjal, untuk mendeteksinya dengan mudah.
Klasifikasi AKI termasuk AKI pra-ginjal, nefropati obstruktif akut pasca ginjal dan penyakit ginjal akut
intrinsik. Dari jumlah tersebut, hanya AKI 'intrinsik' yang mewakili penyakit ginjal sejati, sedangkan AKI
pra-ginjal dan pasca-ginjal adalah konsekuensi dari penyakit ekstra-ginjal yang menyebabkan
penurunan laju filtrasi glomerulus(GFR). Jika kondisi pra-dan / atau pasca-ginjal ini bertahan, mereka
akhirnya akan berkembang menjadi kerusakan sel ginjal dan karenanya penyakit ginjal intrinsik.
Pendekatan diagnostik AKI saat ini didasarkan pada penurunan GFR akut, sebagaimana tercermin oleh
kenaikan akut kadar sCr dan / atau penurunan UO selama interval waktu tertentu. 6-8 Baru-baru ini
beberapa biomarker telah diusulkan untuk diagnosis AKI dan ini berada dalam berbagai tahap
pengembangan dan validasi.9-12 Namun demikian, tidak jelas, apakah pendekatan biomarker tunggal
atau ganda diperlukan untuk mendiagnosis aspek AKI yang rumit dan multifaktorial . 13-16
Namun, selain kesulitan analitis yang terkait dengan masing-masing biomarker spesifik, ada juga
masalah mengenai titik referensi yang sesuai, dan lebih khusus tentang penggunaan sCr sebagai standar,
untuk evaluasi klinis biomarker ini. Diketahui bahwa sCr tidak peka terhadap perubahan akut fungsi
ginjal dan kadar dapat sangat bervariasi sesuai dengan usia, jenis kelamin, massa otot, diet, obat-obatan
dan status hidrasi. Selain itu itu bukan penanda langsung kerusakan tubular, melainkan penanda GFR,
dan peningkatan substansial dalam sCr dapat diamati dalam hipofosfusi ginjal bahkan ketika ginjal

secara struktural utuh, menghasilkan azotaemia pra-ginjal . Untuk alasan ini sCr dianggap sebagai
'standar emas yang tidak sempurna' untuk diagnosis AKI. 17Masalah lain dengan SCR adalah bahwa
dalam kebanyakan situasi klinis nilai dasar yang benar tidak diketahui, yang membuat evaluasi pasien
sangat sulit. 18-20 Selain itu, mengingat variabilitas fenotipik AKI (fenotip klinis yang berbeda
dengan patofisiologi yang mendasari yang berbeda), tidak jelas apakah pendekatan yang berbeda
diperlukan untuk diagnosis dan pemantauan klinis dan terapi.
Dalam ulasan ini kita akan membahas epidemiologi dan definisi AKI. Kami juga akan membahas fenotipe
klinis, patofisiologi dan hubungan antara AKI dan disfungsi organ jarak jauh.
Sejarah
Deskripsi pertama ARF, kemudian disebut ischuria renalis , ditulis oleh William Heberden pada tahun
1802. 21 Pada awal abad kedua puluh, ARF, yang kemudian dinamai penyakit Acute Bright ,
dideskripsikan dalam Buku Teks Kedokteran William Osler (1909), sebagai “sebagai konsekuensi dari
agen racun, kehamilan, luka bakar, trauma, atau operasi pada ginjal ”. Selama Perang Dunia Pertama
sindrom itu bernama war nephritis , 22 dan dilaporkan dalam beberapa publikasi. Sindrom itu dilupakan
sampai Perang Dunia Kedua, ketika Bywaters dan Beall menerbitkan makalah klasik mereka
tentang sindrom crush . 23 Nekrosis tubular akut (ATN) adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan entitas klinis ini, karena bukti histologis untuk nekrosis bercak tubulus ginjal pada
otopsi. Selama bertahun-tahun dalam praktik klinis, istilah ATN dan ARF digunakan secara
bergantian. Namun, Homer W. Smith yang dikreditkan untuk pengenalan istilah gagal ginjal akut ,
dalam sebuah bab tentang gagal ginjal akut terkait dengan cedera traumatis dalam buku pelajarannya
tahun 1951. Struktur ginjal dan Fungsi dalam Kesehatan dan Penyakit .Sampai saat ini, definisi biokimia
yang tepat untuk ARF tidak ada. Sebagai akibatnya tidak ada konsensus pada kriteria diagnostik,
menghasilkan berbagai definisi.Sebuah survei tahun 2002 mengungkapkan setidaknya 35 definisi dalam
literatur ilmiah. 24
Epidemiologi
Kurangnya definisi standar sindrom ini memiliki dampak besar pada kejadian yang dilaporkan dan
signifikansi klinis AKI dan dampak sebenarnya tidak diketahui.Kejadiannya bervariasi, tergantung pada
definisi yang digunakan, populasi pasien dan wilayah geografis yang diteliti. 25-27
Perbedaan besar diamati dalam kejadian dan penyebab AKI antara negara berkembang dan
maju. Sebuah ulasan baru-baru ini menggambarkan persamaan dan perbedaan dalam insiden,
penyebab, patofisiologi , dan implikasi kesehatan masyarakat AKI di daerah maju dan berkembang di
dunia. 28
Di daerah perkotaan di negara berkembang, penyebab utama AKI adalah didapat di rumah sakit
( iskemia ginjal , sepsis, dan obat nefrotoksik ), sedangkan di daerah pedesaan lebih sering merupakan
konsekuensi dari penyakit yang didapat masyarakat ( diare , dehidrasi, penyakit menular, racun hewan,
dll.) . Kurangnya pelaporan AKI terutama di negara-negara berkembang juga merupakan masalah besar
yang berhubungan dengan pengetahuan sebenarnya tentang dampaknya di banyak bagian dunia. 29
Di negara maju, prevalensi AKI meningkat. Di rumah sakit rawat inap diperkirakan terjadi hingga 15%
dan lebih sering terjadi pada pasien yang sakit kritis , di mana prevalensinya diperkirakan hingga
60%. 28 , 30 -34 Di sisi lain komunitas AKI biasanya tidak biasa meskipun sebuah studi baru-baru ini
memperkirakan kejadiannya sebesar 4,3% di antara semua penerimaan di rumah sakit. 35 Namun
bahkan kejadian ini tetap meremehkan dampak sebenarnya dari AKI yang didapat masyarakat karena
non-rujukan pasien ke rumah sakit.
Meskipun beberapa penelitian telah berfokus pada populasi khusus (orang tua dan anak-anak), studi
epidemiologi besar dengan anak-anak hilang dan kejadian AKIpediatrik tidak dijelaskan secara
memadai. Alasannya adalah bahwa sebagian besar studi epidemiologi pediatrik terbatas pada satu
pusat dengan jumlah pasien yang sedikit dan berfokus pada populasi perawatan kritis atau pada anak-
anak yang membutuhkan dialisis. 36-40 Dalam penelitian epidemiologi skala besar baru-baru ini,
kejadian AKI pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit di AS ditemukan terjadi pada 3,9 per 1.000
penerimaan. 36 Sebagian besar kasus AKI pada anak-anak adalah sekunder untuk mekanisme responsif
volume (misalnya diare , hipoperfusi ginjal setelah operasi) dan sekunder akibat sepsis. 41 Kondisi lain
seperti uraemik sindromhemolitik dan glomerulonefritis telah terbukti meningkat frekuensi di berbagai
belahan dunia dengan hasil yang bervariasi biasanya karena keterlambatan rujukan anak ke rumah sakit.
Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa AKI pada lansia (biasanya didefinisikan lebih tua dari 65
tahun) semakin sering terjadi dan bahwa ada hubungan yang tergantung usia antara AKI dan usia yang
lebih tua. 42,43 Hal ini sebagian disebabkan oleh perubahan anatomis dan fisiologis pada ginjal yang
menua dan sebagian karena berbagai komorbiditas - yaitu hipertensi, penyakit kardiovaskular, penyakit
ginjal kronis (CKD) - yang mungkin memerlukan prosedur dan / atau obat yang bertindak sebagai ginjal
stresor dan mengubah hemodinamik ginjal atau bersifat nefrotoksik. 44-46
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa AKI dikaitkan dengan hasil buruk jangka pendek dan
jangka panjang. Ini telah ditinjau baru-baru ini. 47-49 Ricci et al., Dalam tinjauan sistematis dari 24 studi
yang melibatkan lebih dari 71.000 pasien di mana kriteria RIFLE (lihat Tabel 1 untuk terminologi dan
definisi) digunakan untuk definisi dan penentuan stadium AKI menemukan bahwa

tingkat kematian adalah 18,9% di kelas 'risiko', 36,1% di kelas 'cedera' dan 46,5% di kelas
'kegagalan'. Pada pasien non-AKI mortalitasnya 6,9%. Di antara pasien AKI risiko relatif untuk kematian
(sehubungan dengan pasien non-AKI) adalah 2,40 untuk kelas 'risiko', 4,15 untuk kelas 'cedera' dan 6,15
untuk 'kelas kegagalan'. 50 Dalam populasi unit perawatan intensif (ICU), studi observasional telah
menunjukkan bahwa 4-5% dari semua pasien yang sakit kritis mengembangkan AKI parah yang
memerlukan terapi penggantian ginjal (RRT) dengan angka kematian seringkali melebihi 60%. 31 , 51,52
Meskipun mortalitas dan perkembangan CKD dilaporkan dengan peningkatan angka dalam studi ini,
insidensinya cukup bervariasi. Faktor-faktor yang berhubungan dengan prognosis jangka panjang
(terutama dengan perkembangan CKD) kurang dipahami. Fungsi ginjal awal sebelum AKI harus diketahui
dan pemulihan pasca AKI harus didefinisikan dengan jelas untuk menentukan hasil tersebut. Yang
pertama sering hilang atau ditebak dalam banyak penelitian dan yang kedua tidak memiliki definisi
standar. 47 , 53,54
Terminologi dan definisi
Istilah Acute kidney injury (AKI) digunakan untuk pertama kalinya oleh William MacNider pada tahun
1918 dalam situasi keracunan merkuri akut, tetapi menjadi istilah yang disukai pada tahun 2004 ketika
ARF didefinisikan ulang dengan kriteria konsensus yang sekarang diterima secara luas dikenal sebagai
RIFLE (sebuah akronim dari penyakit ginjal tahap Risiko-Cedera-Kegagalan-Rugi-Akhir). 6,55
Alat utama untuk mendeteksi AKI adalah pengukuran sCr , urea serum ( sUr ), urinalisis, dan pengukuran
UO secara berurutan . Indeks urin seperti ekskresi fraksional natrium ( FeNa ) dan urea ( FeUr ) juga
digunakan untuk membedakan transien dari AKI persisten. Kesepakatan dalam kriteria diagnostik untuk
AKI datang kemudian dari berbagai kelompok konsensus. Pertama adalah kelompok Inisiatif Kualitas
Dialisis Akut (ADQI) . Pada tahun 2002 mereka mengembangkan sistem untuk diagnosis dan
klasifikasi gangguan fungsi ginjal akut melalui konsensus luas para ahli, menghasilkan kriteria
RIFLE. Karakteristik dari sistem diagnostik ini dirangkum dalam Tabel 1. Dengan sistem ini tiga tingkat
keparahan didefinisikan (Risiko, Cedera dan Kegagalan) dan dua kelas hasil (Kehilangan dan Penyakit
Ginjal Stadium Akhir (ESRD)).Kriteria keparahan AKI didefinisikan berdasarkan perubahan sCr atau UO di
mana yang terburuk dari setiap kriteria digunakan. Kriteria hasil ditentukan oleh durasi gangguan fungsi
ginjal. 6
Pentingnya kriteria RIFLE adalah bahwa mereka bergerak melampaui ARF. Istilah '' Acute kidney injury /
gangguan '' telah diusulkan untuk mencakup “ seluruh spektrum sindrom mulai dari perubahan minor
pada penanda fungsi ginjal hingga kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal (RRT) ”. Oleh karena itu
konsep AKI, sebagaimana didefinisikan oleh RIFLE, menciptakan paradigma baru. AKI mencakup ATN dan
ARF serta kondisi lain yang tidak terlalu parah. Ini termasuk pasien tanpa kerusakanginjal yang
sebenarnya tetapi dengan gangguan fungsi relatif terhadap permintaan fisiologis. Termasuk pasien
tersebut dalam klasifikasi AKI secara konseptual menarik karena ini adalah pasien yang dapat mengambil
manfaat dari intervensi awal. Kriteria RIFLE juga telah dimodifikasi untuk digunakan
dalam pengaturan anak . 56Namun demikian, definisi RIFLE tidak bebas dari
ambiguitas. Pickering et al 57 menunjukkan bahwa ada ketidaksesuaian antara
peningkatan konsentrasi sCr dan penurunan GFR (diperkirakan dengan formula MDRD atau Cockroft-
Gault ) dalam deskripsi tingkat keparahan Risiko dan Kegagalan. Peningkatan 1,5 kali lipat
dalamsCr sesuai dengan penurunan sepertiga (bukan 25%) dalam GFR dan peningkatan tiga kali lipat
sesuai dengan penurunan dua pertiga dalam GFR (bukan 75%). Jika GFR tidak diukur secara langsung
tetapi diperkirakan dengan rumus, maka hasilnya mungkin juga berbeda tergantung pada rumus yang
digunakan. Dengan formula MDRD, peningkatan 1,5 kali lipat dalam sCr sesuai dengan penurunan 37%
dalam GFR, dan peningkatan tiga kali lipat dalam sCr menjadi penurunan 72% dalam GFR. 57
Pada tahun 2007, kelompok Jaringan Acute kidney injury (AKIN) mengusulkan versi modifikasi dari
kriteria RIFLE, yang bertujuan untuk meningkatkan sensitivitas kriteria diagnostik AKI. 7 Ada beberapa
perubahan: peningkatan absolut dalam sCr setidaknya 0,3 mg / dL (26,5 μmol / L) ditambahkan ke tahap
1; kriteria GFR telah dihapus; pasien yang memulai RRT diklasifikasikan sebagai stadium 3, terlepas
dari nilai sCr ; dan kelas hasil dihapus. Karakteristik sistem ini dirangkum dalam Tabel 1.
Hanya satu kriteria ( sCr atau UO) yang harus dipenuhi untuk memenuhi syarat untuk suatu
tahap. Waktu menjadi lebih penting untuk diagnosis AKI dalam definisiAKIN : perubahan antara
dua nilai sCr dalam periode 48 jam diperlukan, sementara satu minggu diusulkan oleh kelompok ADQI
dalam kriteria RIFLE yang asli. Tingkat keparahan AKI dalam AKIN dipentaskan selama 7 hari oleh lipatan-
perubahan sCr dari baseline.
Klasifikasi terbaru AKI yang diusulkan oleh Kelompok Kerja Acute kidney injury dari KDIGO (Penyakit
Ginjal: Meningkatkan Hasil Global), didasarkan pada dua klasifikasi sebelumnya, dan bertujuan untuk
menyatukan definisi AKI. 8 Menurut definisi KDIGO, AKI didiagnosis dengan peningkatan sCr absolut ,
setidaknya 0,3 mg / dL (26,5μmol / L) dalam waktu 48 jam atau dengan peningkatan 50% sCr dari awal
dalam 7 hari, atau volume urin dari kurang dari 0,5 mL / kg / jam untuk setidaknya 6 jam (Tabel 2).
Kemajuan pasien dapat dipentaskan selama seluruh kerangka waktu yang dicakup oleh episode
AKI . Peningkatan sCr hingga 3 kali lipat dari baseline, atau sCr lebih dari 4,0 mg / dL (354 μmol / L) atau
inisiasi RRT, semuanya diklasifikasikan sebagai tahap 3. KDIGO menghilangkan peningkatan 0,5 mg
/ dL untuk sCr > 4 mg / dL untuk mendiagnosis stadium 3. KDIGO secara eksplisit menyatakan
bahwa rolling baseline dapat digunakan selama 48 jam dan 7 hari untuk diagnosis AKI, sementara di
RIFLE atau AKIN tidak jelas bagaimana hal ini ditangani. Perubahan juga dilakukan untuk tingkat
keparahan 3 untuk memungkinkan penggabungan populasi anak ke dalam definisi dan penentuan
stadium.
Etiologi AKI
Ada banyak penyebab potensial AKI, terutama terkait dengan ketidakcocokan fokus antara oksigen dan
pengiriman nutrisi (karena gangguan sirkulasi mikro) ke nefrondan meningkatnya kebutuhan energi
(karena tekanan seluler). 58 Selama bertahun-tahun diagnosis dan manajemen AKI didasarkan pada
konsep klasifikasi ke tiga kategori utama: pra-ginjal, intrinsik dan pasca-ginjal (Gambar 1). 59-61
Pada AKI Pra-ginjal , hipoperfusi ginjal menyebabkan penurunan GFR (tanpa kerusakan parenkim ginjal),
sebagai respons adaptif terhadap berbagai penghinaan ekstra-ginjal. 62 Diketahui bahwa
mempertahankan GFR normal tergantung pada perfusi ginjal yang adekuat. Ginjal menerima hingga 25%
dari curah jantung dan dengan demikian setiap kegagalan volume darah sirkulasi sistematis atau
kegagalan terisolasi dari sirkulasi intra-ginjal dapat memiliki dampak mendalam pada perfusi ginjal
(Tabel 3).
AKI post-ginjal terjadi setelah obstruksi akut dari aliran urin, yang meningkatkan tekanan intra-tubular
dan dengan demikian menurunkan GFR. 63 Selain itu, obstruksi saluran kemih akut dapat menyebabkan
gangguan aliran darah ginjal dan proses inflamasi yang juga berkontribusi terhadap penurunan
GFR. 64 AKI post-ginjal dapat terjadi jika obstruksi terletak pada level apa pun dalam sistem
pengumpulan urin (dari tubulus ginjal ke uretra). Dalam hal obstruksi berada di atas kandung kemih,
harus melibatkan kedua ginjal (atau satu ginjal dalam kasus pasien dengan satu ginjal berfungsi) untuk
menghasilkan gagal ginjal yang signifikan. 65 Namun, pasien dengan insufisiensi ginjal yang sudah ada
dapat mengembangkan AKI dengan obstruksi hanya satu ginjal. Obstruksi urin dapat muncul
sebagai anuria atau aliran urin yang terputus-putus (seperti poliuria yang bergantian dengan oliguria )
tetapi juga dapat muncul sebagai nokturia atau AKI nonoligurik (Tabel 3). Pembalikan tepat waktu dari
penyebab pra-ginjal atau pasca-ginjal biasanya menghasilkan pemulihan fungsi segera, tetapi koreksi
yang terlambat dapat menyebabkan kerusakan ginjal.Etiologi intrinsik ginjal AKI dapat menjadi
tantangan untuk dievaluasi karena berbagai macam cedera yang dapat terjadi pada ginjal. Secara
umum, empat struktur ginjal terlibat termasuk tubulus, glomeruli , interstitium , dan pembuluh darah
intra-ginjal . (Gambar 1 dan Tabel 3)
Acute tubular necrosis (ATN) adalah istilah yang digunakan untuk menunjuk AKI yang dihasilkan dari
kerusakan tubulus. Ini adalah tipe yang paling umum dari cedera ginjal intrinsik. AKI
dari kerusakan glomerulus terjadi pada kasus parah glomerulonefritis akut (GN). AKI akibat kerusakan
pembuluh darah terjadi karena cedera pada pembuluh darah intra-ginjal menurunkan perfusi ginjal dan
mengurangi GFR dan akhirnya nefritis interstitial akut terjadi karena reaksi alergi terhadap berbagai obat
atau infeksi.
Berbagai fenotipe klinis AKI dan patofisiologinya
Pada dasarnya AKI adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan sindrom klinis yang terjadi
ketika fungsi ginjal menurun tajam ke titik di mana tubuh menumpuk produk limbah dan menjadi tidak
mampu mempertahankan keseimbangan elektrolit, asam-basa, dan air. 58
Patofisiologi AKI adalah multifaktorial dan kompleks. Penyebab paling umum AKI adalah iskemia , yang
dapat terjadi karena beberapa alasan (Tabel 3). Adaptasi fisiologis, sebagai tanggapan terhadap
pengurangan aliran darah dapat mengkompensasi pada tingkat tertentu, tetapi ketika pengiriman
oksigen dan substrat metabolik menjadi tidak memadai, cedera seluler yang dihasilkan menyebabkan
disfungsi organ. Ginjal sangat rentan terhadap cedera yang berhubungan denganiskemia , menghasilkan
vasokonstriksi, cedera endotel, dan aktivasi proses inflamasi. 66 Kerentanan ini dapat dijelaskan
sebagian dari hubungan struktural antara tubulus ginjal dan pembuluh darah di medula luar ginjal,
dengan iskemia yang mengkompromikan aliran darah ke struktur nefron kritis yang ada di
dalamnya. Setelah pengurangan perfusi ginjal yang efektif, sel-sel epitel tidak dapat mempertahankan
ATP intraseluler yang memadai untuk proses penting. Penipisan ATP ini menyebabkan cedera sel dan
jika cukup parah dapat menyebabkan kematian sel karena nekrosis atau
apoptosis. Selama penghinaan iskemik semua segmen nefrondapat dipengaruhi tetapi sel tubulus
proksimal adalah yang paling sering terluka. Selain itu, fungsi alami nefron adalah untuk menyaring,
berkonsentrasi dan menyerap kembali banyak zat dari lumen tubular, dan konsentrasi zat-zat ini dapat
mencapai tingkat toksik untuk sel epitel di sekitarnya. Penjelasan rinci tentang urutan kejadian dan
perubahan seluler selama AKI iskemik dapat ditemukan di tempat lain. 67-69
AKI juga sangat umum dalam pengaturan sepsis. Pada sepsis sirkulasi hiperdinamik dan aliran darah
berubah, meskipun tidak selalu dalam kisaran iskemik , dan GFR turun dengan
cepat. 70 Patofisiologi septic-AKI sangat kompleks dan melibatkan
peradangan, disfungsi stres mikrovaskuler oksidatif dan amplifikasi cedera melalui sekresi sitokin oleh
sel tubular. 71 Klasifikasi tradisional AKI menjadi pra-ginjal, intrinsik-ginjal dan pasca-ginjal baru-baru ini
ditantang karena diagnosis histologis sangat jarang dilakukan dan perbedaan antara azotaemia pra-
ginjal dan kerusakan tubular tidak dapat dikonfirmasi dan hanya hipotesis secara
retrospektif.Pengetahuan kami terutama diperoleh dari penelitian pada hewan di mana model iskemia-
reperfusi telah dipelajari secara luas. Model lain (cedera toksik, model septik) kurang
dipelajari. 72 Namun, model yang terakhir ini cukup ekstrem dan tidak mewakili manifestasi klinis AKI
pada manusia, di mana aliran darah ginjal tidak pernah sepenuhnya berhenti (kecuali dalam prosedur
bedah tertentu yaitu perbaikan aneurisma aorta abdominal) tetapi bentuk aliran darah rendah yang
kurang parah diikuti. oleh reperfusi umumnya terjadi. Kontroversi juga ada mengenai tingkat kerusakan
serta jenis sel yang dipengaruhi oleh kerusakan ini ( sel tubularproksimal vs distal). 73 Hewan-
hewan yang digunakan dalam penelitian biasanya muda dan sehat tetapi kebanyakan pasien
mengembangkan AKI sudah tua dan dengan komorbiditas yang signifikan (diabetes, CKD,
hipertensi). Terlebih lagi pada hewan percobaan, AKI bersifat mono-kausal sedangkan pada manusia
sering terjadi beberapa etiologi . Analisis lebih lanjut tentang mekanisme patofisiologis berada di luar
cakupan tinjauan ini. Pembaca dapat merujuk ke beberapa analisis ulasan yang sangat
baik mekanisme patofisiologis pada AKI. 44 , 58,63,66,68,69,71,74 -77
Skenario klinis khusus
Rhabdomyolysis
Rhabdomyolysis adalah sindrom yang ditandai oleh kerusakan dan nekrosis otot rangka yang rusak dan
pelepasan selanjutnya dari isinya (yaitu mioglobin , proteinsarkoplasma ) ke dalam cairan ekstraseluler
dan sirkulasi. 78-80 Produk-produk ini dapat disaring melalui glomeruli , yang mengarah ke AKI melalui
mekanisme yang berbeda, seperti obstruksi intratubular sekunder akibat presipitasi protein,
vasokonstriksi ginjal, peradangan dan kerusakan tubular yang terkait dengan produksi spesies oksigen
reaktif. Rhabdomyolysis biasanya berkembang dalam pengaturan satu atau lebih dari situasi berikut:
gangguan substrat dan / atau oksigen untuk metabolisme (yaitu iskemia , hipoksia, cedera remuk),
permintaan metabolisme yang berlebihan (yaitu olahraga berat), gangguan produksi energi seluler (yaitu
gangguan enzimatik turunan, toksin), dan / atau peningkatan masuknya kalsium intraseluler. 81 , 82
Presentasi klinis dari sindrom multifaktorial dan multicausal ini bervariasi dari peningkatan CK
dan mioglobin yang asimptomatik tetapi dapat terdeteksi dalam darah hingga kondisi yang mengancam
kehidupan dengan AKI fulminan . Kemampuan untuk memprediksi AKI diinduksi rhabdomyolysis sangat
penting karena merupakan salah satu penyebab utama AKI. Rhabdomyolysis berkontribusi pada 5-25%
dari semua kasus AKI dan 10-50% pasien dengan beberapa tingkat rhabdomyolysismengembangkan
AKI. 82
AKI yang diinduksi obat
Obat-obatan sering menunjukkan efek toksik pada ginjal ketika sel-sel glomerulus , interstitial dan
tubular mengalami konsentrasi obat-obatan yang signifikan dan metabolitnya, yang dapat menyebabkan
perubahan fungsi dan struktur ginjal. Sel tubular ginjal sangat rentan terhadap efek toksik obat karena
perannya dalam memusatkan dan menyerap kembali filtrat glomerulus , yang membuat mereka
terpapar pada toksin sirkulasi yang tinggi. Toksisitas ginjal dapat merupakan akibat
dariperubahan hemodinamik , cedera langsung pada sel dan jaringan, cedera jaringan inflamasi dan
obstruksi ekskresi ginjal. Kejadian sebenarnya dari nefrotoksisitas yangdiinduksi obat sulit
ditentukan. Kerusakan ginjal yang halus (yaitu kelainan asam-basa, gangguan keseimbangan air,
ketidakseimbangan elektrolit) dan kelainan sedimen urin ringan yang terkait dengan obat-obatan yang
sering digunakan sering tidak dikenali dan deteksi sering tertunda sampai perubahan nyata dalam fungsi
ginjal terlihat, biasanya oleh peningkatan sCr. Tiga ulasan terbaru mengeksplorasi secara rinci
mekanisme yang mendasari cedera ginjal terkait dengan penggunaan obat yang paling umum digunakan
dalam praktek klinis. 83-85
Acute kidney injury yang Diinduksi Kontras (CI-AKI)
Kontras induced AKI (CI-AKI) yang sebelumnya dikenal sebagai kontras induced nephropathy (CIN)
adalah sindrom di mana disfungsi ginjal akut didiagnosis setelah pemberian agen kontras secara
intravaskular. Agen kontras digunakan secara luas untuk tujuan diagnostik dan
terapeutik. Potensi nefrotoksik mereka pertama kali disarankan setidaknya 50 tahun yang lalu dan saat
ini dianggap sebagai salah satu penyebab AKI paling umum di antara pasien rawat inap. 86,87 Risiko CIN
telah lama diasumsikan sebanding dengan tingkat disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya dan
dikaitkan dengan lama rawat inap yang lebih lama, percepatan onset penyakit ginjal tahap akhir,
kebutuhan untuk dialisis, peningkatan mortalitas dan peningkatan biaya. 86,88-90 Meskipun di masa
lalu banyak definisi yang berbeda digunakan untuk mendefinisikan CI-AKI, definisi baru KDIGO tentang
AKI berlaku untuk CI-AKI dan akan membantu kita untuk menggunakan bahasa umum dalam penelitian
dan dalam diagnosis klinis sindrom ini. Patofisiologi CI-AKI tidak didefinisikan dengan baik. Model hewan
CI-AKI menyarankan beberapa mekanisme potensialnefrotoksisitas , termasuk iskemia ginjal ,
vasokonstriksi, pembentukan spesies oksigen reaktif dan toksisitas tubulus langsung, yang menyebabkan
penurunan perfusi ginjal. 91-94 Namun, relevansi fisiologis dari model ini mungkin terbatas karena
penghinaan ginjal diperlukan untuk mengekspresikan fenotip yang diinginkan dan cedera seperti itu
biasanya tidak terlihat pada pasien manusia. Hubungan sebab akibat antara media kontras
dan nefrotoksisitas telah dibentuk dari beberapa penelitian. Namun tidak adanya definisi yang seragam
dan studi yang dirancang dengan buruk mungkin telah menyebabkan terlalu tingginya frekuensi dan
tingkat keparahan CI-AKI. 95-98
Cidera ginjal akut dan disfungsi organ ekstra ginjal
Bukti terbaru baik dalam sains dasar dan penelitian klinis mulai mengubah pandangan kami untuk AKI
dari sindrom kegagalan organ tunggal , menjadi sindrom di mana ginjal memainkan peran aktif dalam
evolusi disfungsi multi-organ . Bukti klinis baru-baru ini menunjukkan bahwa AKI tidak hanya merupakan
indikator keparahan penyakit, tetapi juga mengarah pada awal disfungsi multi-organ dengan efek
signifikan pada kematian. Hewan model cedera ginjal telah digunakan secara luas untuk menjelaskan
mekanisme disfungsi organ remote setelah AKI meskipun ada keterbatasan karena perbedaan
antarspesies. Studi-studi ini telah menunjukkan efek langsung AKI pada organ yang jauh. 99-
102 Penelitian pada hewan ini termasuk model cedera iskemia- reperfusi dan sepsis,
terutama lipopolisakarida endotoksindiinduksi sepsis karena reproduktifitasnya dalam menciptakan
kegagalan organ yang jauh. 103 AKI bukan peristiwa terisolasi dan mengakibatkan disfungsi organ jarak
jauh ke paru-paru, jantung, hati, usus dan otak melalui mekanisme pro-inflamasi yang
melibatkan migrasi sel neutrofil , ekspresi sitokin dan peningkatan stres oksidatif (Gambar 2). Tiga
ulasan bagus baru-baru ini mengeksplorasi mekanisme dan konsekuensi jangka panjang AKI sistem
organ lainnya. 104-106 Crosstalk ginjal-paru pada pasien yang sakit kritis
Ginjal dan paru-paru adalah dua organ yang paling sering terlibat dalam kegagalan multi-organ. Cedera
paru akut (ALI) dan AKI adalah komplikasi umum dari sepsis dan perkembangan dari keduanya
meningkatkan mortalitas. 107 , 108 Saat ini ada minat yang tumbuh pada potensi cross-talk yang ada di
antara organ-organ ini ketika terluka, dengan satu organ menyebabkan atau berkontribusi
terhadap cedera pada yang lain. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa AKI dapat menyebabkan
ALI dan sebaliknya. Mekanisme cedera paru terkait AKI masih belum sepenuhnya dipahami. Beberapa
penelitian telah menunjukkan keterlibatan faktor pro-inflamasi dan pro-apoptosis (perdagangan
leukosit, aktivasi sitokin dari caspases , stres oksidatif dan racun uraemik ). AKI menyebabkan cedera
paru-paru dan peradangan dan ALI pada gilirannya memfasilitasi dan memperburuk disfungsi ginjal
melalui gangguan metabolisme dan biokimia (Gambar 3). 109
Jantung-ginjal crosstalk: sindrom kardiorenal
Ginjal dan penyakit jantung tidak hanya umum tetapi sering berdampingan. Baik penyakit jantung akut
maupun kronis dapat berkontribusi langsung terhadap memburuknya fungsi ginjal akut dan / atau kronis
dan sebaliknya. 110 Istilah cardiorenal syndrome (CRS) sering digunakan untuk menggambarkan kondisi
ini dan merupakan model penting untuk eksplorasi patofisiologi disfungsi jantung dan ginjal. Baru-baru
ini skema konsensus definisi / klasifikasi telah diusulkan untuk CRS.111-113 Menurut definisi ini, ada
lima subtipe CRS. Etimologi setiap subtipe mencerminkan patologi primer dan sekunder, jantung dan
ginjal serta disfungsi sekunder akibat penyakit sistemik. (Tabel 4)

Selain itu nilai cut-off tunggal tingkat kreatinin serum 133 μmol / L (1,5 mg / dL ) dapat membatasi
pengobatan untuk pasien dengan tingkat disfungsi ginjal yang paling parah. Perubahan yang mengarah
pada pengembangan HRS bukanlah fenomena 'semua-atau-tidak ada', tetapi berkembang secara
progresif dengan riwayat alami sirosis. Tidak jelas apakah pasien dengan derajat disfungsi ginjal yang
lebih ringan juga akan mengalami efek samping.
Karena AKI belum secara resmi didefinisikan pada pasien dengan sirosis, ADQI dan
International Ascites Club (IAC) membentuk Kelompok Kerja pada bulan Maret 2010 dan mengusulkan
definisi revisi disfungsi ginjal (baik akut maupun kronis) pada pasien dengan sirosis. 127 Dengan definisi
ini HRS Tipe 1 dapat dianggap sebagai bentuk spesifik AKI, dan Tipe 2 sebagai bentuk spesifik CKD dan
konsep 'akut-kronik' diperkenalkan (Tabel 5).
Kesimpulan
AKI adalah sindrom klinis penting yang terkait dengan hasil klinis yang buruk
untuk pasien rawat inap. Berbagai kemajuan telah dibuat dalam menyempurnakan definisi sindrom ini
dan dalam penjelasan mekanisme patofisiologis yang mendasari berbagai fenotipe klinis yang
berbeda. Jelas bahwa semua fenotipe klinis AKI tidak dapat masuk ke jalur patofisiologis tunggal . AKI
memfasilitasi pembicaraan organ dan cedera organ yang jauh. Inovasi ini akan membantu dalam desain
studi epidemiologi dan uji coba acak intervensi preventif dan terapeutik.