CKD 2014

PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronis (CKD) menggambarkan kontinum
disfungsi ginjal dari penyakit stadium awal hingga stadium lanjut. Diperkirakan
laju filtrasi glomerulus (eGFR) berkisar dari 90 mL/menit/
1,73 m2 pada tahap awal menjadi kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2
pada stadium akhir penyakit. Tahap CKD yang paling parah,
dikenal sebagai penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), terjadi ketika eGFR
kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2 atau bila terapi pengganti ginjal kronik berupa cuci darah atau
transplantasi ginjal diperlukan untuk mempertahankan hidup.1 Komplikasi yang terkait dengan CKD
yang meningkatkan kompleksitas kondisi ini termasuk cairan dan kelainan elektrolit, anemia, penyakit
kardiovaskuler, kelainan mineral dan tulang, serta malnutrisi. Perawatan yang optimal pasien dengan
CKD paling baik dicapai dengan menggunakan multidisiplin pendekatan untuk mengatasi masalah medis
bersamaan dan rejimen farmakoterapi yang kompleks. Perubahan disposisi obat yang terjadi dengan
gangguan ginjal dan selanjutnya perlunya penyesuaian dosis adalah pertimbangan tambahan ketika
menentukan farmakoterapi rasional pada populasi ini
PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronis (CKD) menggambarkan kontinum
disfungsi ginjal dari penyakit stadium awal hingga stadium lanjut. Diperkirakan
laju filtrasi glomerulus (eGFR) berkisar dari 90 mL/menit/
1,73 m2 pada tahap awal menjadi kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2
pada stadium akhir penyakit. Tahap CKD yang paling parah,
dikenal sebagai penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), terjadi ketika eGFR
kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2 atau bila terapi pengganti ginjal kronik berupa cuci darah atau
transplantasi ginjal
diperlukan untuk mempertahankan hidup.1 Komplikasi yang terkait dengan CKD
yang meningkatkan kompleksitas kondisi ini termasuk cairan dan
kelainan elektrolit, anemia, penyakit kardiovaskuler, kelainan mineral dan tulang, serta malnutrisi.
Perawatan yang optimal
pasien dengan CKD paling baik dicapai dengan menggunakan multidisiplin
pendekatan untuk mengatasi masalah medis bersamaan dan rejimen farmakoterapi yang kompleks.
Perubahan disposisi obat yang terjadi dengan gangguan ginjal dan selanjutnya
perlunya penyesuaian dosis adalah pertimbangan tambahan ketika

menentukan farmakoterapi rasional pada populasi ini.
Untuk diagram patofisiologi Perubahan yang terjadi pada ginjal kronis penyakit, kunjungi
http://thepoint.lww.com/AT10e
Implementasi pedoman praktik klinis mengarah pada meningkatkan hasil pasien dan mengurangi
variabilitas pada pasienperawatan.2 Akibatnya banyak negara telah mengembangkan berbasis bukti
pedoman praktek klinis untuk pengobatan penyakit ginjal. Di Amerika Serikat, National Kidney
Foundation (NKF) mendirikan Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (K/DOQI)untuk memberikan
pedoman pengobatan berbasis bukti untuk semua tahappenyakit ginjal dan kondisi terkait. Namun
karena ginjal penyakit adalah masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia dan masalah yang
dihadapi oleh penyakit ginjal di seluruh dunia bersifat universal, yaitu Ginjal TABEL 31-1 Sumber Daya
untuk Pedoman Praktik Klinis Penyakit Ginjal Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal Yayasan Ginjal
Nasional 30 Jalan Timur 33 New York, New York 10016 Telepon: 1-800-622–9010 Situs web:
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/index.cfm Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global
30 East 33rd Street, Suite 900 New York, New York 10016 Telepon: 212-889-2210 x288 Situs web:
http://www.kdigo.org/clinical practice pedoman/index.php
Penyakit: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) didirikanpada tahun 2003. Misi KDIGO adalah untuk
meningkatkan perawatan dan hasil akhir pasien penyakit ginjal di seluruh dunia dengan
mempromosikan koordinasi, kolaborasi, dan integrasi inisiatif. KDIGO
dikelola oleh NKF. Informasi kontak untuk K/DOQI dan
KDIGO dan alamat web terkait untuk praktik klinis
pedoman dapat ditemukan pada Tabel 31-1.
definisi
Penyakit kronis ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang progresif dengan waktu yang ditandai
dengan ireversibel
kerusakan struktural pada nefron yang ada. Sistem pementasan yang digunakan
untuk mengklasifikasikan penyakit ginjal menurut eGFR, yang diperkirakan secara klinis menggunakan
klirens kreatinin (CrCl) (Tabel 31-2).
Secara khusus, CKD didefinisikan sebagai kerusakan ginjal dengan normal atau
eGFR sedikit menurun (stadium 1 dan 2) atau eGFR kurang dari
60 mL/menit/1,73 m2 selama minimal 3 bulan dengan atau tanpa
bukti kerusakan ginjal (tahap 3 sampai 4). kerusakan ginjal adalah

ditunjukkan oleh kelainan kelainan ginjal atau penanda cedera ginjal, termasuk kelainan pada atau urin
tes dan studi pencitraan.1 Kehadiran protein dalam urin
(didefinisikan sebagai proteinuria, albuminuria, atau mikroalbuminuria berdasarkan
jenis dan jumlah protein) adalah penanda awal dan sensitif dari
kerusakan ginjal (Tabel 31-3).
Penurunan substansial dalam fungsi ginjal juga menyebabkan azotemia,
akumulasi limbah nitrogen seperti urea di
plasma, dan peningkatan risiko untuk mengembangkan komplikasi
CKD. Tanda dan gejala uremik dari akumulasi limbah nitrogen dan racun lainnya bermanifestasi secara
klinis sebagai peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan menyebabkan berbagai
komplikasi yang mempengaruhi sebagian besar sistem organ utama. laboratorium
fungsi termasuk azotemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, dan anemia
yang memburuk.
TABEL 31-2
Stadium Penyakit Ginjal Kronis Berdasarkan eGFR

CKD, penyakit ginjal kronis; eGFR, laju filtrasi glomerulus efektif.
Diadaptasi dengan izin dari National Kidney Foundation. K/DOQI
Pedoman Praktik Klinis Penyakit Ginjal Kronis: Evaluasi,
Klasifikasi, dan Stratifikasi. Apakah J Ginjal Dis. 2002;39:S1.
TABEL 31-3
Kriteria Diagnostik untuk Proteinuria dan Albuminuria
SCr, kreatinin serum.
Diadaptasi dengan izin dari National Kidney Foundation. Pedoman Praktik Klinis K/DOQI untuk Penyakit
Ginjal Kronis: Evaluasi, Klasifikasi, dan Stratifikasi.
Apakah J Ginjal Dis. 2002;39:S1.
Tanda-tanda klinis CKD dan komplikasi yang terkait, termasuk hipertensi, gejala uremik (misalnya, mual,
anoreksia), dan perdarahan, diamati saat penyakit berkembang ke stadium 3 melalui 5. Intervensi untuk
memperlambat perkembangan penyakit ginjal sangat penting. Pasien yang mencapai eGFR kurang dari
30 mL/menit/1.73 m2 (tahap 4), secara umum, pada akhirnya akan berkembang menjadi ESRD.
Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronis

INSIDEN DAN PREVALENSI
Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional
(NHANES) 1999–2004 adalah studi cross-sectional nasional
lebih dari 13.000 orang dewasa berusia 20 tahun atau lebih yang dilakukan dari
1999 hingga 2004 untuk memberikan informasi tentang tahapan dan karakteristik mereka yang
menderita CKD di Amerika Serikat.3 Dari ini
data, diperkirakan sekitar 10,1 juta orang Amerika
berisiko untuk mengembangkan CKD atau mengalami penurunan ringan pada ginjal
fungsi (CKD tahap 1 atau 2), dan sekitar 16,2 juta orang Amerika
memiliki CKD stadium 3 hingga 4,3
Data yang menggambarkan populasi ESRD tersedia
setiap tahun oleh US Renal Data System (USRDS). Laporan ini
mengkarakterisasi perkembangan, pengobatan, morbiditas, dan kematian yang terkait dengan ESRD di
Amerika Serikat dan termasuk data
dari pasien yang menerima transplantasi ginjal. Berdasarkan sebagian besar
data terbaru dari USRDS, lebih dari 381.000 pasien ESRD
menerima terapi dialisis kronis pada akhir tahun 2008
populasi dialisis yang lazim, 101.033 pasien memulai terapi hemodial ysis (HD), dan 6.455 pasien
memulai dialisis peritoneal
(PD) selama 2008.4 CKD telah diidentifikasi sebagai salah satu fokus
bidang inisiatif kesehatan nasional Orang Sehat 2010; satu
tujuan spesifik terkait CKD adalah untuk mengurangi jumlah
kasus baru ESRD.5 Dari 2007 hingga 2008, tingkat ESRD baru
kasus menurun 1,1% menjadi 351 kasus per 1 juta penduduk.

Meskipun terjadi penurunan kasus ESRD baru, jumlah ini tetap ada
jauh di atas target Orang Sehat 2010 sebesar 221 kasus per 1 juta populasi singa Pada tahun 2008,
proporsi yang lebih tinggi dari populasi ESRD adalah
laki-laki (56%), dan mayoritas pasien ESRD berusia 45 hingga 64 tahun
tahun (45%).4 Namun, kelompok usia dengan
kejadian ESRD adalah mereka yang berusia 65 tahun atau lebih (49%).
Sekitar 61% pasien ESRD berkulit putih, 32% adalah
Afrika Amerika, 5% adalah Asia, dan 1% adalah penduduk asli Amerika. Selanjutnya, 85% pasien ESRD
yang lazim adalah
etnis non-Hispanik. Kaleng Afrika Amerika dan penduduk asli Ameri memiliki tingkat kejadian ginjal 3,6
dan 1,8 kali lebih besar
kegagalan, masing-masing, dibandingkan dengan individu kulit putih, dan
tingkat kejadian ESRD pada populasi Hispanik adalah 1,5 kali
lebih tinggi daripada non-Hispanik, yang mungkin menunjukkan
perbedaan ras dan etnis.4
ETIOLOGI
Pada CKD, kehilangan atau kerusakan progresif pada fungsi nefron
sebagai fungsi waktu merupakan akibat dari kelainan primer atau penyakit ginjal, komplikasi sekunder
dari penyakit sistemik tertentu
penyakit (misalnya, diabetes mellitus atau hipertensi), atau penyakit akut
cedera pada ginjal yang mengakibatkan kerusakan ginjal ireversibel.
Pada tahun 2008, penyebab utama ESRD pada pasien Amerika yang baru didiagnosis adalah diabetes
mellitus (44%), hipertensi (28%),
dan glomerulonefritis kronis (7%).4 Kasus yang tersisa dari
ESRD dapat dikaitkan dengan berbagai patologi lain; Contohnya termasuk penyakit ginjal polikistik,
malformasi kongenital
ginjal, nefrolitiasis, nefritis interstisial, arteri ginjalstenosis, karsinoma ginjal, dan human
immunodeficiency virus-nefropati terkait
FAKTOR RISIKO
Berbagai faktor risiko yang terkait dengan perkembangan, inisiasi,
dan perkembangan CKD telah diidentifikasi. Faktor inisiasi
adalah kondisi medis yang secara langsung menyebabkan kerusakan ginjal. Mempertaruhkan
faktor untuk perkembangan CKD memperburuk kerusakan ginjal
dan terkait dengan percepatan penurunan fungsi ginjal dengan
waktu. Mayoritas faktor kerentanan tidak dapat dimodifikasi,
tetapi dapat mengidentifikasi orang yang berisiko tinggi mengembangkan CKD.
Sebaliknya, intervensi farmakoterapi dan gaya hidup memiliki
telah terbukti memodifikasi inisiasi dan perkembangan terkait CKD
faktor (lihat bagian Pencegahan dan Nefropati Diabetik). SEBUAH
Ringkasan faktor risiko yang terkait dengan CKD dapat ditemukan di
Tabel 31-4.
MORBIDITAS DAN MORTALITAS
Tingkat rawat inap dan kematian jauh lebih besar di
mereka dengan penyakit ginjal dibandingkan dengan populasi non-CKD. Tidak mengherankan, pada
tahun 2008 angka kematian non-dialisis
pasien dengan stadium 3 sampai 5 CKD adalah 40% lebih tinggi dibandingkan dengan
tanpa CKD, dan tingkat kematian semua penyebab yang disesuaikan adalah 6,4 hingga 7,8 kali lebih
tinggi untuk pasien dialisis dibandingkan dengan populasi umum.4,6 Namun, tingkat kematian untuk
pasien dengan transplantasi ginjal mendekati pasien umum
populasi, hanya 1,2 hingga 1,5 kali lebih tinggi.
Kemajuan dalam dialisis dan transplantasi telah meningkat
perawatan pasien, dan akibatnya kematian pada tahun pertama HD
pengobatan telah mulai menurun.4 Kejadian terkait kardiovaskular,

terutama serangan jantung dan infark miokard, tetap menjadi
penyebab utama rawat inap dan kematian di kedua non-
dialisis populasi CKD dan ESRD. Ini tidak mengherankan mengingat
tingginya prevalensi gangguan jantung yang hidup berdampingan pada pasien
dengan penyakit ginjal dan peningkatan risiko kematian terkait dengan kondisi ini. Namun, sejak 1999
tingkat keseluruhan
kematian kardiovaskular pada populasi ESRD terus menurun. Pada tahun 2008, angka tersebut turun
5,9% menjadi 64,1 kematian per
1.000 pasien-tahun, mendekati sasaran Orang Sehat 2010 sebesar 62,1
kematian per 1.000 pasien-tahun
Setelah penyakit kardiovaskular, infeksi (terutama septikemia) merupakan kontributor substansial

terhadap morbiditas dan morbiditas secara keseluruhan
kematian pada pasien dengan ESRD. Sejak tahun 1994 tingkat rawat inap di rumah sakit untuk infeksi di
antara populasi HD telah meningkat sebesar
45,8%. Selanjutnya, infeksi tetap menjadi salah satu penyebab utama
kematian di antara pasien dialisis selama tahun pertama gagal ginjal
terapi penggantian.
Penggunaan Obat
Data mengenai penggunaan obat pada populasi penyakit ginjal mengungkapkan pasien CKD non-dialisis
diresepkan rata-rata
dari 6 hingga 8 obat dan pasien HD diresepkan sekitar 12 obat (10 obat rumahan dan 2 obat di pusat)
obat).7,8 Pola penggunaan obat ini mencerminkan
prevalensi yang lebih tinggi dari komplikasi dan komorbiditas di
tahap akhir CKD, yang memerlukan terapi obat tambahan. Itu
tingkat penggunaan obat dan kompleksitas obat yang diresepkan
rejimen berkontribusi terhadap ketidakpatuhan dan terkait pengobatan
masalah (MRP) dalam populasi ESRD
Untuk mengelola MRP, beberapa unit dialisis menggunakan apoteker klinis sebagai bagian dari tim
perawatan kesehatan multidisiplin untuk memberikan perawatan farmasi kepada pasien ESRD. Layanan
yang disediakan oleh
seorang apoteker klinis telah terbukti hemat biaya dan
terkait dengan pemeliharaan kualitas hidup terkait kesehatan.9,10
Selain itu, penelitian acak dari 104 pasien ESRD menyelidiki dampak perawatan farmasi (obat individual
ulasan terapi yang dilakukan oleh apoteker klinis) ke standar
perawatan (ulasan terapi obat singkat yang dilakukan oleh perawat) tentang obat
penggunaan, biaya obat, tingkat rawat inap, dan MRPs.11 Setelah 2 tahun
tindak lanjut, pasien yang menerima perawatan farmasi mengambil lebih sedikit obat dan memiliki lebih
sedikit rawat inap semua penyebab
dibandingkan dengan mereka yang menerima perawatan standar
Ekonomi
Biaya perawatan pasien CKD non-dialisis dan ESRD
pasien adalah substansial. Pada tahun 2008, biaya keseluruhan per orang per tahun
perawatan medis untuk pasien CKD non-dialisis Medicare adalah
lebih dari $ 19.000 dan biaya perawatan medis bagi mereka dengan
stadium 3 sampai 4 CKD adalah 14,2% lebih tinggi dibandingkan dengan stadium CKD
1 hingga 2,6 Selanjutnya, sebagian besar biaya perawatan medis
diberikan kepada mereka dengan ESRD dibayar oleh pemerintah federal.

Pada tahun 2008, biaya untuk ESRD adalah $26,8 miliar dolar, sesuai dengan 5,9% dari anggaran
Medicare, termasuk Medicare Bagian D.4
Jumlah ini mencerminkan peningkatan yang konsisten dari tahun-tahun sebelumnya dan
peningkatan persentase anggaran Medicare yang didedikasikan untuk
perawatan ESRD. Peningkatan ini kemungkinan besar terkait dengan yang lebih tinggi
prevalensi ESRD, perubahan standar perawatan, struktur penggantian, dan jenis pasien yang dirawat
(misalnya, diabetes
pasien versus pasien nondiabetes).
Biaya perawatan ESRD yang terus meningkat membutuhkan kehati-hatian
perhatian, mengingat penerapan sistem pembayaran paket baru dari Centers for Medi care dan
Medicaid Services yang
mengubah cara Medicare membayar layanan dialisis. Di bawah yang baru
sistem, Medicare menyediakan pembayaran tunggal ke fasilitas ESRD
untuk mencakup semua layanan terkait dialisis untuk setiap perawatan dialisis.12
Dalam sistem penggantian sebelumnya, Medicare membayar komposit
tarif ke unit dialisis untuk menutupi biaya dialisis individu
pengobatan, obat rutin tertentu (misalnya, heparin), laboratorium,
tes, dan persediaan. Selain tarif gabungan, Medicare
ditagih secara terpisah untuk layanan dialisis terkait lainnya dan dapat ditagih
item (misalnya, agen perangsang eritropoietin).12 Paket
sistem pembayaran cenderung mengurangi penggantian pemerintah untuk layanan dialisis, tetapi dapat
meningkatkan hambatan untuk perawatan
beberapa pasien ESRD (misalnya, pasien mungkin harus mengambil obat di apotek yang sebelumnya
diberikan di
unit dialisis).
Patofisiologi
Perkembangan penyakit ginjal ke ESRD umumnya terjadi lebih dari

perjalanan berbulan-bulan hingga bertahun-tahun dan dinilai dengan tarif
penurunan eGFR. Setiap ginjal mengandung sekitar 1 juta nefron singa (unit fungsional ginjal), dan setiap
nefron mempertahankan eGFR nefron tunggalnya sendiri. Di muka
kehilangan nefron, nefron fungsional yang tersisa mempertahankan
fungsi ginjal dengan meningkatkan eGFR nefron tunggal mereka melalui
kompensasi perubahan hemodinamik glomerulus.13 Seiring waktu,
peningkatan kompensasi dalam eGFR nefron tunggal ini akhirnya
menyebabkan hipertrofi dan hilangnya fungsi nefron yang ireversibel akibat peningkatan tekanan
glomerulus yang berkelanjutan. Lebih jauh lagi, glomerulosklerosis (kerusakan arteriolar glomerulus)
berkembang dari peningkatan tekanan kapiler glomerulus yang berkepanjangan.
dan peningkatan aliran plasma glomerulus, menghasilkan
siklus penghancuran nefron. Terlepas dari penyebabnya, penurunan fungsi ginjal yang dapat diprediksi
dan terus menerus terjadi di
pasien ketika eGFR turun di bawah nilai kritis, kira-kira setengah dari normal.14 Biasanya, tingkat
penurunan ginjal
fungsi tetap cukup konstan untuk seorang individu, tetapi dapat bervariasi
substansial di antara pasien dan keadaan penyakit. Sebuah dipercepat
tingkat penurunan fungsi ginjal telah dikaitkan dengan hitam
ras, eGFR awal yang lebih rendah, jenis kelamin pria, usia yang lebih tua, dan merokok
Dibandingkan dengan penyakit ginjal hipertensi, kondisi yang terkait dengan perkembangan yang lebih
cepat termasuk ginjal diabetes
penyakit ginjal, penyakit glomerulus, dan penyakit ginjal polikistik.1 Penyakit ginjal progresif biasanya
diidentifikasi oleh proteinuria persisten, penurunan fungsi ginjal, dan perkembangan
glomerulosklerosis. Meskipun perubahan awal pada fungsi ginjal
dapat dideteksi melalui pemantauan laboratorium rutin (misalnya, kreatinin serum [SCr]), kebanyakan
pasien tidak mengembangkan tanda-tanda dan
gejala uremia sampai sudah mencapai yang lebih parah
stadium penyakit (stadium 4 CKD dan ESRD).

Sebagai penyebab utama ESRD di Amerika Serikat, diabetes
mellitus, hipertensi, dan penyakit glomerulus telah menjadi
fokus penelitian untuk mengidentifikasi mekanisme terkait kerusakan ginjal. Dalam kasus diabetes
mellitus, kelebihan filtrasi
glukosa dan kontak dengan sel glomerulus dan tubulus menyebabkan
peningkatan tekanan osmotik seluler dan penebalan membran basal kapiler. Glomerulopati yang
dihasilkan dapat
atau mungkin tidak menyebabkan proteinuria. Hipertensi sistemik adalah
Stimulus ampuh untuk perkembangan dan progresi ginjal
penyakit yang disebabkan oleh hubungan dengan peningkatan single-nephron
eGFRs.13,15 Hipertensi, apakah penyebab utama ginjal
penyakit atau penyakit penyerta dengan adanya etiologi lain,
dapat meningkatkan kerusakan ginjal melalui transmisi peningkatan
tekanan sistemik ke glomerulus. Hasilnya adalah hiperperfusi kapiler glomerulus dan hipertensi yang
mengarah ke progresif
kerusakan ginjal karena destruksi nefron berlanjut. Glomerulus
iskemia yang disebabkan oleh kerusakan pada arteri preglomerulus dan
arteriol juga terjadi. Orang dengan diabetes mellitus yang hidup berdampingan
dan hipertensi meningkatkan risiko pengembangan ESRD hingga lima kali lipat
hingga enam kali lipat dibandingkan dengan mereka yang menderita hipertensi saja.16 Sebagian besar
penyakit glomerulus dimediasi oleh mekanisme imun. Itu
deposisi dan pembentukan kompleks imun di glomerulus menyebabkan cedera, mengakibatkan

peningkatan permeabilitas glomerulus
untuk makromolekul (misalnya, protein) kreatinin serum [SCr]), kebanyakan pasien tidak
mengembangkan tanda-tanda dan

dihasilkan dapat

untuk makromolekul (misalnya, protein) kreatinin serum [SCr]), kebanyakan pasien tidak
mengembangkan tanda-tanda dan

dihasilkan dapat

untuk makromolekul (misalnya, protein)’
Proteinuria, salah satu tanda diagnostik awal penyakit ginjal, juga dapat berkontribusi pada
penurunan progresif fungsi ginjal. Tingkat perkembangan yang lebih cepat telah dikaitkan dengan
ekskresi protein.18 Mekanisme imunologi dan hemodinamik telah diidentifikasi untuk menjelaskan
cedera glomerulus.
Peningkatan aliran plasma ginjal berhubungan dengan proteinuria
dan asupan protein yang tinggi. Sitokin inflamasi mungkin bertanggung jawab untuk fibrosis dan jaringan
parut ginjal, akhirnya mengakibatkan hilangnya
fungsi nefron.
Dislipidemia, umum pada pasien dengan CKD, sering
diamati bersamaan dengan proteinuria. Peningkatan kepadatan rendah
kolesterol lipoprotein (LDL), kolesterol total, dan apolipoprotein B, serta penurunan high-density
lipoprotein (HDL)
kolesterol, telah diamati pada pasien dengan progresif
penyakit ginjal.19 Hiperkolesterolemia telah dikaitkan
dengan hilangnya fungsi ginjal pada pasien dengan dan tanpa
diabetes.20-22 Akumulasi apolipoprotein di glomerulus
sel mesangial berkontribusi pada produksi sitokin dan infiltrasi makrofag dan telah terlibat dalam
perkembangan
CKD, terutama dengan adanya penyakit ginjal sebelumnya
atau faktor risiko lain seperti hipertensi.21 Diperkirakan LDL
untuk mempromosikan kerusakan glomerulus dengan memulai serangkaian
peristiwa dalam sel mesangial dan melalui oksidasi menjadi turunan yang lebih sitotoksik sekali dalam
sel-sel ini. Meskipun serum total
kolesterol, trigliserida, dan apolipoprotein B semuanya berkorelasi dengan
tingkat penurunan eGFR, tidak jelas apakah mereka secara langsung
meningkatkan laju perkembangan penyakit ginjal, terutama
bila hadir dengan kondisi bersamaan yang juga menyebabkan kerusakan ginjal anak. Beberapa bukti,
bagaimanapun, menunjukkan bahwa pengobatan
hiperkolesterolemia dengan terapi statin pada pasien dengan CKD
dapat mengurangi proteinuria dan perkembangan CKD.
Penyebab penyakit Ginjal Kronis Akibat Obat

NEFROPATI ANALGESIK
Nefropati analgetik terjadi akibat kebiasaan menelan obat analgetik selama bertahun-tahun. Khususnya,
agen yang mengandung setidaknya dua
analgesik antipiretik dan biasanya kafein atau kodein sering dikaitkan dengan perkembangan penyakit
ini. Ini adalah sebuah
penyakit ginjal tubulointerstitial yang ditandai dengan papiler ginjal
nekrosis sebagai lesi primer dan nefritis interstisial kronis sebagai
lesi sekunder.24 Nefropati analgesik adalah penyakit yang progresif lambat, dan tanda serta gejala
klinisnya mirip dengan
presentasi CKD nonspesifik yang disebabkan oleh yang lain
etiologi. Phenacetin, prodrug acetaminophen, adalah yang pertama
agen untuk diidentifikasi sebagai penyebab sindrom ini .
Saat ini di Amerika Serikat, sebagian besar kasus disebabkan oleh:
penggunaan jangka panjang atau penyalahgunaan senyawa analgesik yang mengandung
acetaminophen dan aspirin bersama dengan kafein atau kodein
Temuan serupa dalam hal efek pada fungsi ginjal telah
juga telah diamati dengan anti-inflamasi nonsteroid kronis
terapi obat (NSAID).25 Penggunaan asetaminofen, aspirin, dan
NSAID telah dikaitkan dengan perkembangan penyakit ginjal pada pasien CKD dengan cara yang
bergantung pada dosis.26 Jumlah kumulatif (setidaknya 1 hingga 2 kg asetaminofen), daripada
durasi asupan analgesik, merupakan faktor risiko utama untuk mengembangkan nefropati analgesik
kronis.27 Jadi, analgesik harus
digunakan dengan hati-hati pada populasi CKD, dan terapi analgetik kronis harus dihindari. Rekomendasi
dibuat
oleh NKF tentang penggunaan analgesik telah diterbitkan Saat ini di Amerika Serikat, sebagian besar
kasus disebabkan oleh:
penggunaan jangka panjang atau penyalahgunaan senyawa analgesik yang mengandung
acetaminophen dan aspirin bersama dengan kafein atau kodein

Temuan serupa dalam hal efek pada fungsi ginjal telah
juga telah diamati dengan anti-inflamasi nonsteroid kronis
terapi obat (NSAID).25 Penggunaan asetaminofen, aspirin, dan
NSAID telah dikaitkan dengan perkembangan penyakit ginjal pada pasien CKD dengan cara yang
bergantung pada dosis.26 Jumlah kumulatif (setidaknya 1 hingga 2 kg asetaminofen), daripada
durasi asupan analgesik, merupakan faktor risiko utama untuk mengembangkan nefropati analgesik
kronis.27 Jadi, analgesik harus
digunakan dengan hati-hati pada populasi CKD, dan terapi analgetik kronis harus dihindari. Rekomendasi
dibuat
oleh NKF tentang penggunaan analgesik telah diterbitkan
Nefropati analgesik lebih sering terjadi pada pasien wanita,
dengan rasio wanita dan pria 5:1 hingga 7:1. Insiden puncak
terjadi antara dekade keempat dan kelima kehidupan.24,27 Pasien
biasanya memiliki riwayat atau keluhan sindrom nyeri kronis.
Seringkali, pasien yang mengembangkan nefropati analgesik bergantung pada terapi analgesik dan
mungkin menunjukkan manifestasi psikiatri yang menunjukkan perilaku adiktif. Saat presentasi,
pasien mungkin mengalami penurunan eGFR dan temuan yang konsisten dengan
CKD, seperti peningkatan SCr, BUN, dan proteinuria. Namun, selama nekrosis akut, pasien mungkin
mengalami nyeri pinggang, piuria,
dan hematuria. Saat nekrosis berlanjut, puing-puing seluler dapat menyebabkan
obstruksi ureter. Disfungsi ginjal ditandai sebagai
nefropati pemborosan garam, dengan pengurangan substansial dalam konsentrasi urin dan kemampuan
mengasamkan urin. Mekanisme yang tepat untuk kerusakan ginjal tidak pasti, tetapi diperkirakan bahwa
karena asetaminofen terakumulasi di medula ginjal,
metabolit oksidatif yang dihasilkan oleh sitokrom meduler
Sistem enzim P-450 dapat berikatan dengan makromolekul, menyebabkan nekrosis sel. Meskipun
bentuk glutathione tereduksi dalam
medula dapat mencegah proses ini, agen yang mengurangi

kandungan glutathione (misalnya, aspirin) dapat meningkatkan kerusakan ginjal.
Mekanisme ini dapat menjelaskan kurangnya nefropati analgesik
terkait dengan asetaminofen saja. NSAID, yang melemahkan
vasodilatasi yang dimediasi prostaglandin, dapat menyebabkan iskemik
keadaan di dalam medula ginjal, menyebabkan nekrosis papiler
Data tentang efek ginjal kronis dari inhibitor siklooksigenase 2 (COX-2) selektif terbatas
dan kurang jelas. Sebuah meta-analisis dari
114 uji klinis acak, double-blind mengevaluasi efek samping
kejadian ginjal dari inhibitor COX-2. Para penulis melaporkan bahwa,
dari enam agen yang dievaluasi, hanya rofecoxib yang dikaitkan dengan
efek samping ginjal, didefinisikan sebagai perubahan signifikan dalam kadar ureum atau kreatinin,
penyakit ginjal yang didiagnosis secara klinis, atau gagal ginjal.
Sebaliknya, celecoxib dikaitkan dengan risiko gagal ginjal yang lebih rendah
disfungsi.28 Sebuah studi kohort dari 19.163 baru didiagnosis CKD
pasien memeriksa hubungan antara penggunaan analgesik dan
risiko berkembang menjadi ESRD. Di antara inhibitor COX-2, hanya
penggunaan rofecoxib secara signifikan dikaitkan dengan peningkatan risiko
perkembangan menjadi ESRD.26 Namun, rofecoxib secara sukarela
ditarik dari pasar pada tahun 2004 karena meningkatnya kekhawatiran
tentang kejadian kardiovaskular.
Penatalaksanaan jangka panjang dari nefropati analgesik umumnya bersifat suportif dan
terutama melibatkan penghentian obat
agen yang menyinggung dan pantangan berikutnya dari penggunaan NSAID dan analgesik kombinasi.
Jika pasien mengembangkan CKD atau
ESRD, pengobatan komorbiditas terkait penyakit ginjal harus
diperlakukan dengan cara yang sama seperti orang-orang dengan penyakit ginjal karena
ke penyebab lain. Untuk pasien yang membutuhkan analgesik, aspirin diminum

saja mungkin merupakan alternatif yang masuk akal. Acetaminophen sebagai agen tunggal mungkin
aman, meskipun penggunaan kebiasaan dapat berkontribusi untuk
perkembangan penyakit ginjal serta toksisitas hati.27 Pasien
membutuhkan terapi analgesik kronis harus menggunakan dosis terendah
untuk mengontrol rasa sakit, hindari produk kombinasi jika memungkinkan, dan
mempertahankan hidrasi yang memadai.
NEFROPATI LITHIUM
Penggunaan litium telah dikaitkan dengan perubahan fungsi ginjal sekunder akibat perubahan
fungsional dan histologis akut
telah dikaitkan dengan perkembangan patologis kronis
perubahan pada ginjal (misalnya, nefritis interstisial kronis). Itu
peran lithium sebagai agen penyebab dalam pengembangan CKD
kontroversial, tetapi telah diklarifikasi oleh berbagai studi epi demiologis, klinis, dan histopatologis.29
Kemampuan berkonsentrasi dalam ginjal dan eGFR telah terbukti
menurun dengan penggunaan lithium jangka panjang.30 Lithium-induced kronis
penyakit ginjal memiliki perkembangan yang lambat (latensi rata-rata antara
onset penggunaan lithium dan ESRD adalah 20 tahun) di mana tingkat
perkembangannya terkait dengan durasi terapi lithium.31
Pasien dengan nefropati lithium umumnya tidak menunjukkan gejala. Mereka biasanya hadir dengan
penurunan ginjal yang berbahaya
berfungsi selama bertahun-tahun, dan proteinuria biasanya
tidak ada atau minimal.29 Pada pasien yang memakai terapi lithium kronis,
pemantauan ketat konsentrasi lithium serum disarankan,
dan pengukuran SCr secara teratur harus diperoleh untuk mendeteksi
perubahan fungsi ginjal. Pedoman praktik klinis saat ini
merekomendasikan pemantauan SCr setiap 2 hingga 3 bulan selama yang pertama

6 bulan terapi lithium kronis, diikuti dengan pengukuran tahunan sesudahnya.29 Jika pasien
mengembangkan CKD atau ESRD, pengelolaan komorbiditas terkait penyakit ginjal harus diobati
dengan cara yang sama seperti mereka yang menderita penyakit ginjal karena
penyebab lainnya. Keputusan untuk menghentikan lithium dan memulai
penstabil suasana hati lain harus menjadi keputusan bersama yang dibuat oleh
psikiater, nefrologis, dan pasien.
Penilaian klinis
EVALUASI FUNGSI GINJAL DAN PENATAANNYA PENYAKIT GINJAL KRONIS
Parameter dan indeks laboratorium yang digunakan dalam pengaturan klinis
untuk mengevaluasi fungsi ginjal dan untuk memantau perkembangan penyakit
waktu termasuk SCr, CrCl, dan eGFR. Spesifik mengenai persamaan dan metode yang digunakan untuk
menghitung CrCl dan eGFR dapat ditemukan
dalam Bab 30, Cedera Ginjal Akut. Perkiraan laju filtrasi glomerulus dan CrCl memiliki tempat yang
berbeda dalam praktik klinis. Itu
Persamaan Modifikasi Diet pada Penyakit Ginjal (MDRD) digunakan
untuk menghitung eGFR ke tahap CKD, dan persamaan Cockcroft-Gault digunakan untuk menentukan
dosis obat dari obat yang dibersihkan
oleh ginjal pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (lihat
Bab 33, Dosis Obat pada Gagal Ginjal).
Secara historis istilah insufisiensi ginjal kronis digunakan untuk
menggambarkan pasien dengan penurunan fungsi ginjal yang tidak memerlukan
dialisis. Ini termasuk berbagai pasien dari sebelumnya
stadium penyakit, dengan eGFR lebih besar dari 60 mL / menit / 1,73
m2, serta pasien dengan penyakit yang lebih parah, dengan eGFR
kurang dari 30 mL/menit/1,73 m2. Kegagalan untuk membedakan pasien pada

perbedaan tingkat fungsi ginjal ini mengakibatkan kegagalan untuk mengenali perbedaan dalam
pendekatan manajemen yang diperlukan pada berbagai tingkat eGFR. Sebuah sistem pementasan
dikembangkan untuk mempromosikan
dialog yang lebih konsisten ketika merujuk pada pasien dengan ginjal
penyelewengan fungsi. Penyakit ginjal diklasifikasikan menjadi lima tahap pada:
dasar dari eGFR (Tabel 31-2).1 Pasien dengan stadium 1 atau 2 CKD
akan memiliki beberapa kelainan patologis yang mengindikasikan ginjal
kerusakan (lihat bagian Definisi), meskipun eGFR mereka relatif normal. Skrining dan intervensi lanjutan
untuk menunda
perkembangan sangat penting pada tahap ini. Pasien dengan stadium 3 sampai
4 CKD didiagnosis dengan penyakit berdasarkan eGFR saja
(eGFR <60 mL/menit/1,73 m2). Pada tahap ini, manajemen
komplikasi dan komorbiditas terkait CKD menjadi standar perawatan. Tahap 5 CKD, juga dikenal sebagai
ESRD, adalah yang paling parah
panggung. ESRD terjadi ketika eGFR kurang dari 15 mL/menit/1.73
m2 atau ketika terapi pengganti ginjal kronis (misalnya, dialisis atau
transplantasi) diperlukan untuk kelangsungan hidup.
PROTEINURIA
Biasanya, protein tidak disaring di glomerulus karena
ukuran molekulnya yang relatif besar. Jadi, hanya jumlah jejak dari
protein yang hadir dalam urin pada pasien tanpa penyakit ginjal.
Namun, dengan kerusakan glomerulus, proteinuria biasanya terjadi
diamati dan dapat mendahului peningkatan SCr. Jumlah
protein yang ada dalam urin telah terbukti menjadi prediktor
perkembangan penyakit ginjal. Akibatnya, ekskresi protein harus
dipantau pada pasien yang berisiko penyakit ginjal serta mereka yang
dengan penyakit ginjal yang ada pada pemeriksaan rutin

Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai tingkat ekskresi albumin 20
hingga 200 mcg/menit atau 30 hingga 300 mg/24 jam. Pemeriksaan spesifik dengan
peningkatan sensitivitas relatif terhadap tes standar diperlukan untuk
mendeteksi jumlah protein dalam kisaran yang didefinisikan sebagai mikroal buminuria. Proteinuria
didefinisikan sebagai laju ekskresi protein total
>200 mcg/menit atau >300 mg/24 jam (disebut albuminuria jika
albumin adalah satu-satunya protein yang diukur). Pengukuran protein total meliputi kuantifikasi
albumin ditambah protein lain, seperti:
globulin dan apoprotein dengan berat molekul rendah. Penilaian
albuminuria merupakan indikator yang lebih baik untuk penyakit ginjal dini karena
itu terutama menunjukkan kerusakan glomerulus sebagai lawan dari total
protein, yang tidak spesifik untuk kerusakan glomerulus. Tes lainnya,
termasuk urinalisis, prosedur radiografi, dan biopsi, mungkin
juga menjadi berharga dalam menilai lebih lanjut fungsi ginjal. Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai
tingkat ekskresi albumin 20
hingga 200 mcg/menit atau 30 hingga 300 mg/24 jam. Pemeriksaan spesifik dengan
peningkatan sensitivitas relatif terhadap tes standar diperlukan untuk
mendeteksi jumlah protein dalam kisaran yang didefinisikan sebagai mikroal buminuria. Proteinuria
didefinisikan sebagai laju ekskresi protein total
>200 mcg/menit atau >300 mg/24 jam (disebut albuminuria jika
albumin adalah satu-satunya protein yang diukur). Pengukuran protein total meliputi kuantifikasi
albumin ditambah protein lain, seperti:
globulin dan apoprotein dengan berat molekul rendah. Penilaian
albuminuria merupakan indikator yang lebih baik untuk penyakit ginjal dini karena
itu terutama menunjukkan kerusakan glomerulus sebagai lawan dari total
protein, yang tidak spesifik untuk kerusakan glomerulus. Tes lainnya,
termasuk urinalisis, prosedur radiografi, dan biopsi, mungkin

juga menjadi berharga dalam menilai lebih lanjut fungsi ginjal.
Penentuan albuminuria dapat dilakukan dengan menggunakan urin waktunya
sampel. Biasanya, periode pengumpulan 24 jam digunakan, meskipun
sampel berjangka waktu yang dikumpulkan semalam mungkin lebih dapat diandalkan karena
ekskresi protein dapat bervariasi sepanjang hari dan dengan postural
perubahan (yaitu, proteinuria ortostatik). Urin yang tidak tepat waktu atau "bercak"
sampel untuk pengukuran protein atau albumin ke kreatinin
rasio lebih nyaman. Berbeda dengan mengukur protein atau
albumin dalam koleksi waktunya, metode ini mengoreksi variasi
dalam status hidrasi dan mungkin lebih akurat karena protein
ekskresi dinormalisasi menjadi filtrasi glomerulus. albumin
dan konsentrasi kreatinin dalam urin diukur dari
sampel urin spot, sebaiknya dari sampel urin pagi pertama, karena berkorelasi paling baik
dengan ekskresi protein 24 jam.
Jika sampel urin pagi pertama tidak tersedia, sampel acak dapat diterima. Faktor yang
berhubungan dengan proteinuria, seperti:
konsumsi makanan berprotein tinggi dan olahraga berat, harus
dipertimbangkan ketika mengevaluasi protein urin. Mengukur urin
protein setelah berolahraga akan menghasilkan protein urin yang meningkat secara palsu
tingkat sebagai akibat dari peningkatan kemampuan permea membran glomerulus terhadap
protein dan saturasi tubulus
proses reabsorpsi protein yang disaring. Untuk meminimalkan risiko ini,
disarankan untuk menunggu sekitar 4 jam setelah berolahraga
untuk menguji proteinuria.32 Skrining untuk albuminuria juga dapat dilakukan

dilakukan dengan menggunakan tes dipstick urin dari sampel urin spot. Reagen
strip tersedia dari beberapa vendor komersial dan berbeda
berkaitan dengan prosedur pengujian yang ditentukan dan sensitivitasnya
dan spesifisitas untuk mendeteksi albuminuria. Pasien dengan tes skrining dipstik positif harus
memiliki penilaian kuantitatif berikutnya dari rasio protein atau albumin-kreatinin untuk
mengkonfirmasi proteinuria. Pedoman NKF K/DOQI untuk CKD memberikan kriteria untuk
diagnosis berdasarkan proteinuria dan albuminuria
tentang metode pengujian dan jenis kelamin (Tabel 31-3).1
Penentuan albuminuria dapat dilakukan dengan menggunakan urin waktunya
sampel. Biasanya, periode pengumpulan 24 jam digunakan, meskipun
sampel berjangka waktu yang dikumpulkan semalam mungkin lebih dapat diandalkan karena
ekskresi protein dapat bervariasi sepanjang hari dan dengan postural
perubahan (yaitu, proteinuria ortostatik). Urin yang tidak tepat waktu atau "bercak"
sampel untuk pengukuran protein atau albumin ke kreatinin
rasio lebih nyaman. Berbeda dengan mengukur protein atau
albumin dalam koleksi waktunya, metode ini mengoreksi variasi
dalam status hidrasi dan mungkin lebih akurat karena protein
ekskresi dinormalisasi menjadi filtrasi glomerulus. albumin
dan konsentrasi kreatinin dalam urin diukur dari
sampel urin spot, sebaiknya dari sampel urin pagi pertama, karena berkorelasi paling baik
dengan ekskresi protein 24 jam.
Jika sampel urin pagi pertama tidak tersedia, sampel acak dapat diterima. Faktor yang
berhubungan dengan proteinuria, seperti:
konsumsi makanan berprotein tinggi dan olahraga berat, harus

dipertimbangkan ketika mengevaluasi protein urin. Mengukur urin
protein setelah berolahraga akan menghasilkan protein urin yang meningkat secara palsu
tingkat sebagai akibat dari peningkatan kemampuan permea membran glomerulus terhadap
protein dan saturasi tubulus
proses reabsorpsi protein yang disaring. Untuk meminimalkan risiko ini,
disarankan untuk menunggu sekitar 4 jam setelah berolahraga
untuk menguji proteinuria.32 Skrining untuk albuminuria juga dapat dilakukan
dilakukan dengan menggunakan tes dipstick urin dari sampel urin spot. Reagen
strip tersedia dari beberapa vendor komersial dan berbeda
berkaitan dengan prosedur pengujian yang ditentukan dan sensitivitasnya
dan spesifisitas untuk mendeteksi albuminuria. Pasien dengan tes skrining dipstik positif harus
memiliki penilaian kuantitatif berikutnya dari rasio protein atau albumin-kreatinin untuk
mengkonfirmasi proteinuria. Pedoman NKF K/DOQI untuk CKD memberikan kriteria untuk
diagnosis berdasarkan proteinuria dan albuminuria
tentang metode pengujian dan jenis kelamin (Tabel 31-3).1
KOMPLIKASI PENYAKIT GINJAL KRONIS
Komplikasi khusus untuk CKD mulai berkembang seiring perkembangan penyakit ginjal, paling
sering ketika pasien mencapai penyakit stadium 3.
(eGFR <60 mL/menit/1,73 m2). Komplikasi ini termasuk
kelainan cairan dan elektrolit, asidosis metabolik, anemia,
gangguan mineral dan tulang, komplikasi kardiovaskular, dan
status gizi buruk. Seringkali, komplikasi ini tidak dikenali atau tidak dikelola dengan baik selama
tahap awal
CKD, yang mengarah ke hasil yang buruk pada saat pasien membutuhkan
terapi dialisis. Hipoalbuminemia dan anemia diidentifikasi
di lebih dari 50% populasi pasien yang baru menjalani terapi dialisis, dan temuan ini dikaitkan
dengan penurunan kualitas
kehidupan.33 Rujukan terlambat ke ahli nefrologi untuk mengelola CKD dan
komplikasi terkait juga telah dikaitkan dengan peningkatan
kematian pada populasi ESRD.34 Ini dan laporan serupa
menggarisbawahi perlunya terapi dini dan agresif untuk mengelola
komplikasi CKD. Komplikasi CKD akan disajikan
secara lebih rinci di seluruh bab ini, dan komplikasi yang terkait dengan terapi dialisis dibahas
dalam Bab 32, Renal Dialisis.
Pencegahan
Penatalaksanaan CKD yang tepat mencakup langkah-langkah untuk memperlambat
perkembangan penyakit dan evaluasi fungsi ginjal secara teratur
untuk menilai perubahan keparahan penyakit dan untuk memantau terapi. Ini
termasuk strategi agresif untuk mengelola gangguan yang menyebabkan
penyakit ginjal atau diketahui mempercepat proses penyakit,
seperti diabetes mellitus, hipertensi, asupan protein yang tinggi, dan
dislipidemia (lihat Bab 13, Dislipidemia, Aterosklerosis,
dan Penyakit Jantung Koroner; Bab 14, Hipertensi Esensial; dan Bab 53, Diabetes Mellitus)
PEMBATASAN PROTEIN MAKANAN
Proteinuria diidentifikasi sebagai prediktor paling signifikan dari
ESRD pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan CKD dini.35 Meningkat
dalam konsumsi protein dikaitkan dengan peningkatan eGFR, mungkin sebagai akibat dari
perubahan struktural glomerulus dan

perubahan aliran plasma ginjal dengan peningkatan beban protein.36
Bukti seperti ini telah menyebabkan penyelidikan metode
untuk menurunkan derajat proteinuria. Selain mengendalikan
penyebab utama penyakit ginjal (misalnya, diabetes, hipertensi, dan glomerulopati) dan
penggunaan angiotensin-converting
penghambat enzim (ACE) dan penghambat reseptor angiotensin (ARB)
terapi, pembatasan protein diet telah dievaluasi sebagai strategi untuk mengurangi proteinuria
dan menunda perkembangan ginjal
penyakit.
Sejumlah penelitian telah menyelidiki efek protein
pembatasan perkembangan penyakit dengan hasil yang bervariasi.37,38 Ini
kesimpulan yang bertentangan mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam
desain penelitian, populasi pasien, metode untuk menilai fungsi ginjal, derajat pembatasan
protein, dan kepatuhan diet. Itu
Studi MDRD mengevaluasi efek restriksi protein dan
kontrol tekanan darah (BP) pada perkembangan penyakit ginjal.
Tidak ada perbedaan penurunan fungsi ginjal dibandingkan pasien yang menerima diet protein
normal (1,3 g/kg/hari)
dengan mereka yang menerima diet rendah protein (0,58 g/kg/hari).37 Sebaliknya, pasien yang
menerima diet rendah protein (0,58 g/kg/hari) dibandingkan dengan mereka yang menerima diet
sangat rendah protein ( 0,28 g/kg/hari
ditambah suplementasi keto dan asam amino) mengalami penurunan yang lebih cepat dalam
fungsi ginjal. Sebuah analisis sekunder dari studi MDRD, yang
memperhitungkan kepatuhan diet, menyarankan bahwa pasien dengan

penyakit ginjal berat (eGFR<25 mL/menit/1,73 m2) dapat memperoleh manfaat dari pembatasan
protein 0,6 g/kg/hari.38 Namun, analisis lanjutan dari studi MDRD tidak menemukan manfaat
yang signifikan.
Manfaat potensial dari pembatasan protein pada pasien dengan
CKD harus ditimbang terhadap efek yang berpotensi merugikan pada
status gizi secara keseluruhan. Malnutrisi sering terjadi pada pasien
dengan CKD memulai dialisis dan merupakan prediktor kematian dalam hal ini
populasi.39 Keputusan untuk membatasi protein harus dilakukan
dengan rujukan ke ahli gizi dan pemantauan nutrisi yang sering
status.
TERAPI ANTIHIPERTENSI
Terapi antihipertensi mencegah kerusakan ginjal dan memperlambat
tingkat perkembangan CKD pada diabetes dan nondiabetes
pasien.40,41 Selain itu, manfaat tambahan dari penurunan mortalitas kardiovaskular lebih lanjut
mendukung penggunaan antihipertensi
terapi pada pasien dengan risiko CKD progresif. Meskipun apa adanya
diketahui tentang efek menguntungkan dari kontrol BP pada pasien dengan
CKD, tingkat kontrol hipertensi pada populasi pradialisis
tetap kurang optimal.
Target BP untuk pasien dengan atau berisiko penyakit ginjal
berbeda dari yang direkomendasikan untuk populasi umum. Bukti sekarang ada untuk
mendukung penurunan tekanan darah di luar kondisi umum
dianjurkan target kurang dari 140/90 mm Hg. Menurut
Laporan Ketujuh Komite Nasional Gabungan untuk Pencegahan,

Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi
(JNC-7) dan rekomendasi dari NKF K/DOQI Hypertension and Diabetes Executive Committee,
target BP untuk individu dengan CKD atau diabetes kurang dari 130/80 mm Hg.43,44
Selanjutnya, hasil dari studi MDRD menunjukkan bahwa lebih lanjut
penurunan tekanan darah hingga kurang dari 125/75 mm Hg (atau arteri rata-rata)
tekanan <92 mm Hg) lebih bermanfaat daripada kontrol BP biasa pada pasien dengan tingkat
ekskresi protein urin yang lebih tinggi
(>1 g protein/hari).18,40 Manfaat ini dipertahankan selama 7 tahun
setelah akhir pengacakan.40 Efek lebih agresif
Kontrol BP pada perkembangan penyakit ginjal juga dipelajari di
Studi Penyakit Ginjal dan Hipertensi Afrika-Amerika
(AASK) trial.45 Afrika-Amerika berusia 18 hingga 70 tahun dengan penyakit ginjal hipertensif
(eGFR 20 hingga 65 mL/menit/1,73m2)
termasuk dalam penelitian ini. Perubahan eGFR selama evaluasi 4 tahun
periode tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan
Target BP (tekanan arteri rata-rata 102 hingga 107 mm Hg) dan
dengan tujuan BP yang lebih rendah (tekanan arteri rata-rata 92 mm Hg).45 A
analisis post hoc dari percobaan AASK menemukan bahwa pasien dengan proteinuria lebih besar
dari 1 g/hari yang ditetapkan untuk target BP rendah memiliki
perkembangan lebih lambat ke ESRD.46 Jelas, kontrol BP adalah penting
untuk menunda perkembangan penyakit ginjal, dan dengan perluasan
data yang mendukung penurunan tekanan darah yang lebih agresif pada pasien dengan
proteinuria yang lebih parah, pentingnya kontrol BP dalam hal ini
populasi pasien sangat penting dalam memperlambat perkembangan CKD

Target BP untuk pasien dengan atau berisiko penyakit ginjal
berbeda dari yang direkomendasikan untuk populasi umum. Bukti sekarang ada
untuk mendukung penurunan tekanan darah di luar kondisi umum
dianjurkan target kurang dari 140/90 mm Hg. Menurut
Laporan Ketujuh Komite Nasional Gabungan untuk Pencegahan,
Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi
(JNC-7) dan rekomendasi dari NKF K/DOQI Hypertension and Diabetes Executive
Committee, target BP untuk individu dengan CKD atau diabetes kurang dari
130/80 mm Hg.43,44
Selanjutnya, hasil dari studi MDRD menunjukkan bahwa lebih lanjut
penurunan tekanan darah hingga kurang dari 125/75 mm Hg (atau arteri rata-
rata)
tekanan <92 mm Hg) lebih bermanfaat daripada kontrol BP biasa pada pasien
dengan tingkat ekskresi protein urin yang lebih tinggi
(>1 g protein/hari).18,40 Manfaat ini dipertahankan selama 7 tahun
setelah akhir pengacakan.40 Efek lebih agresif
Kontrol BP pada perkembangan penyakit ginjal juga dipelajari di
Studi Penyakit Ginjal dan Hipertensi Afrika-Amerika
(AASK) trial.45 Afrika-Amerika berusia 18 hingga 70 tahun dengan penyakit
ginjal hipertensif (eGFR 20 hingga 65 mL/menit/1,73m2)
termasuk dalam penelitian ini. Perubahan eGFR selama evaluasi 4 tahun
periode tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan
Target BP (tekanan arteri rata-rata 102 hingga 107 mm Hg) dan
dengan tujuan BP yang lebih rendah (tekanan arteri rata-rata 92 mm Hg).45 A

analisis post hoc dari percobaan AASK menemukan bahwa pasien dengan
proteinuria lebih besar dari 1 g/hari yang ditetapkan untuk target BP rendah
memiliki
perkembangan lebih lambat ke ESRD.46 Jelas, kontrol BP adalah penting
untuk menunda perkembangan penyakit ginjal, dan dengan perluasan
data yang mendukung penurunan tekanan darah yang lebih agresif pada pasien
dengan
proteinuria yang lebih parah, pentingnya kontrol BP dalam hal ini
populasi pasien sangat penting dalam memperlambat perkembangan CKD.
Di antara kelas yang tersedia dari agen antihipertensi, ACE
inhibitor (misalnya, enalapril, kaptopril, lisinopril) dan ARB (misalnya,
losartan, irbesartan, candesartan) dapat memberikan manfaat tambahan dalam menjaga fungsi ginjal.
Akibatnya, ACE inhibitor
dan ARB direkomendasikan oleh JNC-7 sebagai pengobatan lini pertama
pilihan untuk hipertensi pada mereka dengan CKD dan mereka yang berisiko
untuk CKD (misalnya, penderita diabetes).43 Dalam kondisi penurunan eGFR,
angiotensin II terutama menyebabkan vasokonstriksi kompensasi
arteriol eferen, sehingga meningkatkan kapiler glomerulus
tekanan (PGC) dan eGFR (Gbr. 31-1). Efek ini bermanfaat dalam
kondisi gagal ginjal akut; namun, peningkatan berkelanjutan
di PGC menyebabkan hipertrofi nefron individu dan penyakit ginjal progresif. ACE inhibitor dan terapi
ARB mencegah
peningkatan kronis tekanan glomerulus yang dimediasi oleh angiotensin
II. Manfaat ACE inhibitor telah dibuktikan pada pasien

dengan diabetes dengan beberapa derajat proteinuria, menunjukkan bahwa Penggunaan ACE inhibitor
dipertimbangkan pada populasi ini terlepas dari
BP.41,47-49 Pada pasien tanpa diabetes, ACE inhibitor telah
terbukti mengurangi BP, menurunkan proteinuria, dan memperlambat perkembangan penyakit ginjal
bila dibandingkan dengan agen lain.45,50-52
Penurunan eGFR awal dan ringan diharapkan dengan ACE
terapi penghambat; oleh karena itu, peningkatan SCr sekitar
30% dalam 2 bulan pertama terapi dapat diterima.53 Hipotensi, gagal ginjal akut, dan hiperkalemia
berat adalah alasannya
untuk mempertimbangkan penghentian terapi (lihat juga Bab 19, Jantung)
Kegagalan). Penggunaan ACE inhibitor dipertimbangkan pada populasi ini terlepas dari
BP.41,47-49 Pada pasien tanpa diabetes, ACE inhibitor telah
terbukti mengurangi BP, menurunkan proteinuria, dan memperlambat perkembangan penyakit ginjal
bila dibandingkan dengan agen lain.45,50-52
Penurunan eGFR awal dan ringan diharapkan dengan ACE
terapi penghambat; oleh karena itu, peningkatan SCr sekitar
30% dalam 2 bulan pertama terapi dapat diterima.53 Hipotensi, gagal ginjal akut, dan hiperkalemia
berat adalah alasannya
untuk mempertimbangkan penghentian terapi (lihat juga Bab 19, Jantung)
Kegagalan).
Penghambat reseptor angiotensin II menawarkan manfaat yang serupa dengan ACE
inhibitor berdasarkan kemampuannya untuk menurunkan resistensi arteriol eferen dengan memblokade
reseptor angiotensin tipe 1 (AT1). Pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, losartan menurun
insiden penggandaan SCr sebesar 25% dan ESRD sebesar
28% bila dibandingkan dengan plasebo setelah rata-rata 3,4 tahun
terapi.35,54 Efek serupa diamati di Irbesartan
Uji Coba Nefropati Diabetik (IDNT), dengan penurunan risiko sebesar 23%
ESRD diamati pada pasien yang diobati dengan irbesartan.55 Pada keduanya
studi, efek menguntungkan ini tidak tergantung pada pengurangan
BP. Penurunan derajat proteinuria juga telah dibuktikan dengan candesartan dan valsartan.56,57 Terapi
kombinasi dengan ARB dan ACE inhibitor masih kontroversial.58 Lebih lanjut
studi diperlukan untuk lebih memastikan efek terapi kombinasi pada proteinuria dan perkembangan
penyakit ginjal (lihat
bagian Terapi Antihipertensi).
Aliskiren adalah agen pertama yang tersedia di kelas baru obat antihipertensi yang menargetkan
renin-angiotensin-aldosteron
sistem (RAAS) dengan secara langsung menghambat renin. Keuntungan dari
penghambatan renin termasuk penghambatan langkah pembatas laju
pembentukan angiotensin II, mencegah aktivasi RAAS kompensasi oleh ACE inhibitor atau terapi ARB,
dan kemungkinan sinergis
efek dengan rejimen antihipertensi lainnya. Pada pasien dengan
diabetes mellitus, hipertensi, dan nefropati diabetik, pengobatan dengan aliskiren dan losartan
dibandingkan dengan pasien yang memakai
losartan dan plasebo menghasilkan penurunan yang signifikan pada albumin uria, menunjukkan bahwa
aliskiren mungkin memiliki efek renoprotektif.
Penghambat saluran kalsium telah dipertimbangkan untuk mencegah perkembangan

penyakit ginjal karena efeknya pada ginjal
hemodinamik dan ikatan yang tepat sitoprotektif dan antiproliferatif (pencegahan ekspansi mesangial
dan jaringan parut ginjal). Itu
agen nondihydropyridine (misalnya, diltiazem dan verapamil) memiliki
bermanfaat dalam mengurangi proteinuria bila dibandingkan dengan
dihydropyridines (misalnya, amlodipine), yang telah ditemukan untuk
memperburuk proteinuria.60 Pedoman NKF K/DOQI menyarankan bahwa
penghambat saluran kalsium dihidropiridin tidak boleh digunakan
saja pada penyakit ginjal nondiabetes atau diabetes dengan proteinuria,
tetapi dapat digunakan dengan aman dalam kombinasi dengan ACE inhibitor atau
ARB. Terapi kombinasi dengan inhibitor ACE dan agen nondi hidropiridin telah menghasilkan
pengurangan proteinuria yang lebih besar pada pasien dengan diabetes dibandingkan dengan salah satu
agen saja,
menunjukkan bahwa mungkin rasional untuk menggunakan banyak agen dalam hal ini
populasi
-Blocker mungkin menawarkan manfaat dalam pengobatan diabetes
nefropati seperti yang ditunjukkan oleh Studi Diabetes Prospektif Inggris, yang menunjukkan efek serupa
dari atenolol dan
captopril pada penurunan kejadian albuminuria pada pasien
dengan diabetes.62
PENGOBATAN DISLIPIDEMIA
PENGOBATAN DISLIPIDEMIA
Peran terapi obat antihiperlipidemia dalam mencegah perkembangan CKD tidak pasti. Sebuah meta-
analisis percobaan, terutama pada pasien dengan diabetes dan CKD, menunjukkan bahwa terapi
penurun lipid memperlambat laju penurunan eGFR.63 Beberapa
penelitian telah menunjukkan hubungan penggunaan statin dengan
penurunan proteinuria dan pelestarian eGFR, sedangkan yang lain
telah menemukan bahwa statin tidak berbeda dari plasebo.64-67 Selain itu, pengobatan dengan fibrat
tampaknya tidak berpengaruh pada
perkembangan CKD.68,69 Meskipun ketidakpastian terapi dengan
sehubungan dengan penundaan perkembangan, dislipidemia harus diobati
pada populasi penyakit ginjal. Metabolisme lipid yang tidak normal adalah
hadir pada pasien ini, yang mempengaruhi mereka untuk pengembangan penyakit aterosklerotik.
Pertanyaan apakah strategi yang digunakan untuk mencegah dan mengobati hiperlipidemia pada
populasi umum harus diekstrapolasi ke populasi dengan ginjal
penyakit ini ditangani oleh Satuan Tugas NKF untuk Penyakit Kardiovaskular.70 Kelompok ini
mendukung penerapan National
Pedoman Program Pendidikan Kolesterol (NCEP ATP III) untuk
populasi dengan penyakit ginjal dan mengklasifikasikan pasien ini

pada kelompok risiko tertinggi.71 Pedoman pengelolaan dis lipidemia pada pasien dengan CKD tersedia
(NKF K/DOQI
pedoman).72 Pedoman ini mendukung pengklasifikasian pasien dengan
CKD sebagai ekuivalen risiko penyakit jantung koroner, risiko tertinggi
kategori penyakit kardiovaskular.
Pilihan agen antihiperlipidemia spesifik harus:
berdasarkan profil lipid individu. Secara umum, pedoman NCEP
harus diikuti, dengan pertimbangan khusus dari efek
intervensi tersebut pada pasien dengan CKD, seperti pembatasan diet dan penggunaan hati-hati agen
yang dieliminasi oleh ginjal. Terapi statin telah terbukti aman dan efektif dalam
mereka dengan penyakit ginjal.73 Namun, manfaat kardiovaskular dari penggunaan statin yang diamati
pada populasi umum belum
secara konsisten telah ditunjukkan pada CKD dan populasi dialisis, mungkin karena proses patogenik
multifaktorial penyakit kardiovaskular pada mereka dengan penyakit ginjal (misalnya, adanya kalsifikasi
vaskular).74 Penambahan ezetimibe ke
Terapi statin telah terbukti dapat ditoleransi dengan baik dan menghasilkan
penurunan tambahan kolesterol LDL dibandingkan dengan statin
terapi saja pada pasien CKD.75 Baru-baru ini, Studi
Perlindungan Jantung dan Ginjal (SHARP) menilai efek penurunan kolesterol LDL pada 9.438 pasien CKD
dengan ezetimibe 10 mg
setiap hari dan simvastatin 20 mg setiap hari atau plasebo dummy yang sesuai
tablet selama rata-rata 5 tahun. Hasil utama adalah pengurangan
peristiwa aterosklerotik utama dan perkembangan penyakit ginjal.
Hasil SHARP menunjukkan pengurangan risiko 25% pada kejadian aterosklerotik utama. Namun, tidak
ada efek pada perkembangan
penyakit ginjal.76 Fibrat harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
dengan CKD; semua agen di kelas ini dimetabolisme oleh ginjal
dan dieliminasi terutama melalui ginjal, yang dapat menyebabkan

peningkatan risiko rhabdomyolysis. Studi kecil telah menunjukkan
ekskresi gemfibrozil pada insufisiensi ginjal menjadi kurang parah
dikompromikan; oleh karena itu, NKF K/DOQI merekomendasikan gemfi brozil sebagai fibrat pilihan
pada pasien dengan CKD dan hipertrigliseridemia (lihat Bab 13, Dislipidemia, Aterosklerosis,
dan Penyakit Jantung Koroner).72
PENYAKIT GINJAL TAHAP AKHIR (TAHAP 5 PENYAKIT GINJAL KRONIS)
Tanda dan Gejala Klinis

Selama tahap 4 dan 5, pasien dapat mengembangkan tanda-tanda yang lebih parah
dan gejala yang berhubungan dengan penyakit ginjal lanjut, seringkali
disebut sebagai sindrom uremik. Manifestasi dan metabolisme
konsekuensi dari penyakit ginjal lanjut tercantum dalam Tabel 31-5.
Manifestasi ini tentu saja dapat berkembang pada tahap-tahap awal
CKD, menggarisbawahi pentingnya intervensi dini, tetapi
mereka menjadi lebih menonjol saat penyakit memburuk. Pato genesis gangguan ini telah dikaitkan,
sebagian, dengan
akumulasi toksin uremik. Pencarian toksin uremik telah
mengarah pada identifikasi senyawa nitrogen yang secara konsisten diamati dalam serum pasien dengan
penyakit ginjal. SEBUAH
hubungan sebab-akibat antara senyawa ini dan
Manifestasi klinis uremia belum diketahui dengan jelas,
namun. 7
Perlakuan/Treatment
DIALISIS DAN TRANSPLANTASI
Ketika ESRD menjadi tak terelakkan, modalitas dialisis yang tepat
harus dipilih berdasarkan preferensi pasien dan pilihan untuk
akses vaskular untuk HD atau akses peritoneal untuk PD. Perencanaan awal
untuk terapi dialisis dan inisiasi yang tepat waktu dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.
(Indikasi untuk dialisis dan pertimbangan
dalam pemilihan modalitas dibahas dalam Bab 32, Dialisis Ginjal.) Transplantasi ginjal adalah pilihan
untuk semua pasien dengan ESRD
tanpa kontraindikasi tertentu jika kecocokan organ yang sesuai adalah
tersedia (lihat Bab 34, Transplantasi Ginjal dan Hati).
FARMAKOTERAPI
Farmakoterapi pada pasien dengan ESRD memerlukan intervensi
untuk mengelola kondisi komorbiditas dan komplikasi sekunder dari
CKD. Tingkat penggunaan obat-obatan, termasuk obat-obatan yang diberikan selama terapi dialisis,
berkontribusi terhadap potensi tersebut
untuk interaksi obat, reaksi merugikan, dan ketidakpatuhan terhadap
terapi.78 Pengaruh penurunan fungsi ginjal terhadap absorpsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi
farmakologis
agen, selain kontribusi dialisis untuk penghapusan obat, lebih lanjut memperumit farmakoterapi pada
populasi ini (lihat
Bab 33, Dosis Obat pada Gagal Ginjal). Penatalaksanaan phar macotherapeutic yang tepat meliputi
pemilihan agen rasional
berdasarkan indikasi, tinjauan komprehensif reguler dari semua
obat-obatan, dan evaluasi ulang yang sering untuk menyesuaikan rejimen relatif terhadap fungsi ginjal.
TABEL 31-5
Efek Metabolik Penyakit Ginjal Progresif

Nilai abnormal G.B. untuk SCr, BUN, kalium serum, magnesium, fosfat, asam urat, kandungan CO2,
hemoglobin, dan
hematokrit semuanya konsisten dengan penyakit ginjal dan komplikasinya. Dengan asumsi fungsi ginjal
yang relatif stabil
(yaitu, tidak ada perubahan akut pada fungsi ginjal), eGFR-nya kira-kira 21 mL/menit/1,73 m2
berdasarkan persamaan MDRD,
menempatkannya pada CKD stadium 4 (eGFR 15 hingga 29 mL/menit/1,73 m2).
(Lihat Bab 30, Cedera Ginjal Akut, untuk definisi MDRD
persamaan.) Saat eGFR menurun ke tingkat yang diamati di GB,
regulasi normal cairan dan elektrolit terganggu. Peningkatan SCr, BUN, natrium, kalium, magnesium,
fosfat,
dan asam urat serta tanda-tanda akumulasi cairan diamati.
Meskipun kalium sedikit meningkat dalam GB, kalium secara keseluruhan
keseimbangan biasanya dipertahankan dalam kisaran normal sampai lebih
penyakit ginjal parah berkembang (yaitu, eGFR <10 mL/menit/1.73
m2). Tingkat substansial proteinuria yang diamati pada G.B. adalah
konsisten dengan kerusakan glomerulus lanjut. kelebihan volume
dari asupan lanjutan dan penurunan ekskresi natrium dan air menyebabkan penambahan berat badan,
hipertensi, dan edema. Metabolik
asidosis hasil dari gangguan sintesis amonia oleh ginjal, yang biasanya buffer ion hidrogen dan
memfasilitasi asam
pengeluaran. Anemia yang terkait dengan CKD terutama disebabkan oleh
penurunan produksi eritropoietin oleh ginjal, tetapi juga
dapat disebabkan oleh waktu paruh sel darah merah yang lebih pendek dari ure mia, dan defisiensi besi.
Onset mual dan malaise yang baru-baru ini dialami oleh G.B
mungkin merupakan konsekuensi dari akumulasi toksin uremik
(azotemia) dari penurunan fungsi ginjal
KASUS 31-1, PERTANYAAN 2: Apa penyebab G.B.?
penyakit ginjal lanjut?
Mengingat presentasi G.B., kemungkinan besar penyakit ginjalnya
disebabkan oleh nefropati diabetik dari riwayat penyakitnya selama 20 tahun

2 diabetes melitus. Kepatuhan yang buruk dengan janji temu reguler,
peningkatan konsentrasi glukosa dan nilai hemoglobin A1c, dan
albuminuria mendukung kontrol diabetes yang buruk sebagai penyebab utama
sebab. Nefropati diabetik jarang berkembang dalam 10 hari pertama
tahun setelah onset diabetes tipe 1; namun, 5% hingga 20% dari
pasien dengan diabetes tipe 2 memiliki beberapa derajat albuminuria pada
diagnosa. Insiden tahunan terbesar setelah kira-kira
durasi diabetes 20 tahun dan menurun setelahnya. G.B. cocok
pola ini karena dia menderita nefropati diabetik setelah 20 tahun
riwayat diabetes, meskipun nefropatinya mungkin terbukti
beberapa tahun sebelumnya. Afrika Amerika, Penduduk Asli Amerika,
dan Hispanik memiliki peningkatan risiko mengembangkan ESRD dari
diabetes relatif terhadap orang kulit putih.
Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskuler dari diabetes yang mengakibatkan

albuminuria, perubahan hemodinamik pada ginjal
mikrosirkulasi, perubahan struktur glomerulus, dan penurunan progresif fungsi ginjal. Nefropati diabetik
berkembang
pada sekitar sepertiga dari semua pasien dengan tipe 1 dan tipe
2 kencing manis. Karena diabetes tipe 2 lebih umum, ini
pasien bertanggung jawab atas sebagian besar pasien diabetes yang memulai dialisis
Dengan meningkatnya prevalensi diabetes dan peningkatan kehidupan
harapan populasi ini, kemungkinan diabetik nefropati akan tetap menjadi penyebab utama ESRD di
Amerika Serikat.4,5
Sedangkan sebagian besar penelitian berfokus pada patofisiologi, pencegahan, dan pengobatan
nefropati diabetik pada diabetes tipe 1,
masuk akal untuk mengekstrapolasi bukti yang tersedia tentang pencegahan
nefropati diabetik pada populasi dengan diabetes tipe 2.

Mekanisme pasti yang mengarah pada perkembangan nefropati diabetik tidak didefinisikan
dengan jelas; Namun, beberapa faktor prediktif untuk perkembangan dan perkembangan ginjal
kerusakan telah diidentifikasi. Ini termasuk peningkatan BP, plasma
glukosa, hemoglobin terglikosilasi, dan kolesterol; merokok;
usia lanjut; jenis kelamin laki-laki; dan, berpotensi, asupan protein tinggi
Defisiensi insulin dan peningkatan badan keton juga telah
diusulkan sebagai kontributor patogenesis. Produk akhir glikosilasi lanjut (AGE) yang terbentuk dalam
kondisi hiperglikemia juga telah terlibat sebagai penyebab kerusakan organ akhir. Akumulasi beberapa
AGE dikaitkan dengan
keparahan penyakit ginjal pada pasien dengan nefropati diabetik.81
Predisposisi genetik ada pada tingkat diabetes yang lebih tinggi dan
nefropati, hipertensi, kejadian kardiovaskular, albuminuria,
dan peningkatan BP telah diamati pada kerabat pasien dengan
diabetes tipe 2. 82,83 Gen dan polimorfisme tertentu juga
dikaitkan dengan perkembangan nefropati diabetik,
dan eksplorasi lebih lanjut ke area ini mungkin terbukti bermanfaat dalam
mengidentifikasi pasien berisiko tinggi
KASUS 31-1, PERTANYAAN 3: Apa arti penting dari G.B.?
albuminuria?
Albuminuria, tanda awal keterlibatan ginjal pada
pasien dengan diabetes mellitus, berkorelasi dengan tingkat
perkembangan penyakit ginjal. Albuminuria tidak hanya menunjukkan kerusakan ginjal tetapi juga
merupakan prediktor kuat kardiovaskular
morbiditas dan mortalitas. Bagi kebanyakan pasien, eGFR mulai
menurun setelah proteinuria terbentuk. Karena hubungan ini, pengujian tahunan untuk keberadaan
mikroalbuminuria adalah
diindikasikan pada pasien yang memiliki diabetes tipe 1 selama lebih

dari 5 tahun dan pada semua pasien dengan diabetes tipe 2 mulai dari
diagnosis.85 Kehadiran albuminuria menunjukkan ireversibel
kerusakan ginjal. G.B. kemungkinan telah mencapai titik di mana
kerusakan tidak bisa dihindari karena protein urinnya melebihi rentang
biasanya diamati pada tahap awal penyakit ginjal. G.B
data laboratorium saat ini menunjukkan bahwa dia memiliki ginjal yang substansial
penyakit dan telah mengembangkan komplikasi terkait penyakit. Meskipun perkembangan ke ESRD
umumnya di luar pencegahan pada tahap ini, intervensi yang tepat dapat memperlambat kemajuan ke
ESRD untuk GB. Nefropati diabetik progresif
terdiri dari proteinuria dengan berbagai tingkat keparahan yang kadang-kadang mengarah ke
sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia, edema, dan
peningkatan kolesterol LDL yang bersirkulasi serta progresif
azotemia.
Pengelolaan
KASUS 31-1, PERTANYAAN 4: Bagaimana seharusnya penyakit ginjal G.B.?
dikelola?
Karena pembalikan penyakit ginjal GB tidak mungkin,
tujuan utama adalah untuk menunda kebutuhan terapi dialisis selama
mungkin dan untuk mengelola komplikasi. Tiga risiko utama
faktor untuk perkembangan nefropati baru jadi ke klinis
nefropati diabetik adalah kontrol glikemik yang buruk, hipertensi sistemik, dan asupan protein yang
tinggi (>1,5 g/kg/hari). G.B
konsentrasi glukosa darah acak saat ini 289 mg/dL, riwayat peningkatan glukosa pada kunjungan
sebelumnya, dan peningkatan hemoglobin
A1c menunjukkan diabetes yang tidak terkontrol, yang akan mempercepat
perkembangan nefropati diabetik dan waktu untuk ESRD. Dengan demikian,
konsentrasi glukosa darahnya harus dipertahankan dalam

target sasaran sambil menghindari hipoglikemia. Peningkatan BP G.B adalah
kemungkinan akibat penyakit ginjal dan perubahan intravaskular
volume; pengurangan BP dapat mencegah kerusakan lebih lanjut pada fungsi nefron dan memperlambat
perkembangan ke ESRD. Demikian pula,
pengurangan asupan protein makanan (asupan protein makanan
sekitar 0,8 g/kg berat badan per hari) harus dimulai
dalam upaya untuk mengurangi tingkat perkembangan lebih lanjut, meskipun
ini perlu dievaluasi dalam konteks nutrisinya secara keseluruhan
status.
KONTROL GLUKOSA INTENSIF
Kontrol glikemik yang ketat jelas diindikasikan untuk memperbaiki diabetes
manajemen, mengurangi proteinuria, dan memperlambat laju penurunan
eGFR.78 Uji Coba Kontrol dan Komplikasi Diabetes (DCCT),
uji klinis acak pasien diabetes tipe 1 (n = 1.441),
menunjukkan bahwa mempertahankan konsentrasi glukosa darah puasa antara 70 dan 120 mg/dL,
dengan glukosa darah postprandial
konsentrasi kurang dari 180 mg/dL, menunda onset dan progresi penyakit mikrovaskuler seperti
nefropati diabetik
dan mengurangi risiko CKD. Pasien secara acak ditugaskan untuk
menerima baik pengobatan insulin konvensional (satu sampai dua insulin
dosis sehari) atau perawatan intensif (tiga atau lebih dosis insulin)
satu hari). Setelah rata-rata tindak lanjut 6,5 tahun, insulin intensif
rejimen mengurangi risiko keseluruhan mikroalbuminuria (didefinisikan
seperti albumin urin 40 mg/24 jam) sebesar 39% dan albuminuria
(didefinisikan sebagai albumin urin 300 mg/24 jam) sebesar 54%. Sayangnya, kontrol glikemik yang lebih
ketat dikaitkan dengan peningkatan kejadian episode hipoglikemik Studi Diabetes Calon Inggris (UKPDS)
menunjukkan
efek menguntungkan dari kontrol glikemik intensif pada pasien
dengan diabetes tipe 2 (n = 3.867). Selama 10 tahun pengobatan
periode, kontrol glukosa intensif (glukosa puasa <108 mg/dL)
dengan insulin atau sulfonilurea oral mengurangi komplikasi mikrovaskuler (misalnya, retinopati dan
nefropati), termasuk
albuminuria sebesar 33%, bila dibandingkan dengan diet konvensional
terapi (glukosa puasa <270 mg/dL). Mirip dengan DCCT,
kelompok perawatan intensif di UKPDS mengalami lebih banyak
reaksi hipoglikemik.87
percobaan diabetes lebih lama seperti Action to Control Cardiovas cular Risk in Diabetes
(ACCORD) dan Action in Diabetes and
Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) mengevaluasi hasil
makrovaskular dan mikrovaskular yang terkait dengan kontrol glukosa intensif dalam jenis
2 penderita diabetes. Sidang ACCORD dihentikan lebih awal karena
kematian di lengan perawatan intensif. Hasil pada saat
penghentian studi tidak menunjukkan penurunan yang signifikan dalam
kejadian makrovaskular atau mikrovaskular.88 Dalam percobaan ADVANCE
ada penurunan 21% pada penyakit ginjal dan 30% pengurangan
perkembangan makroalbuminuria. Sama halnya dengan penelitian lain,
hipoglikemia berat, meskipun jarang, lebih sering terjadi
dalam kelompok kontrol intensif.89
Atas dasar informasi ini dan kebutuhan untuk meminimalkan risiko
hipoglikemia, tujuan yang direkomendasikan pada penderita diabetes dewasa
populasi adalah glukosa plasma preprandial 90 sampai 130 mg/dL,
glukosa plasma postprandial puncak kurang dari 180 mg/dL, dan
hemoglobin A1c kurang dari 7%,85 G.B. akan mendapat manfaat dari terapi oral intensif dan pencapaian
tujuan ini meskipun dia
penyakit ginjal lanjut. G.B. harus diberi konseling tentang teknik yang tepat untuk pemantauan glukosa
di rumah, terutama
riwayat ketidakpatuhannya. Kepatuhan dengan rejimen ini
akan membutuhkan motivasi serta dorongan dari G.B.'s
keluarga dan penyedia layanan kesehatan. (Lihat Bab 53, Diabetes Mel litus, untuk pembahasan lebih
lengkap tentang terapi insulin intensif
dan konseling.
Hipertensi sistemik biasanya terjadi dengan perkembangan
mikroalbuminuria pada pasien dengan diabetes tipe 1. Itu juga
hadir pada sekitar sepertiga pasien pada saat diagnosis
diabetes tipe 2, dan mempercepat perkembangan penyakit ginjal pada kedua kelompok. Koeksistensi
gangguan ini lebih lanjut
meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular. Hipertensi mungkin
akibat dari nefropati diabetik yang mendasari dan peningkatan plasma
volume atau peningkatan resistensi pembuluh darah perifer. Terlepas dari
etiologi, hampir semua tingkat hipertensi yang tidak diobati (baik
sistemik atau intraglomerular) dikaitkan dengan penurunan
eGFR. Dengan demikian, kontrol tekanan darah sistemik dan intraglomerulus
mungkin merupakan satu-satunya faktor terpenting untuk memperlambat perkembangan penyakit

ginjal dan telah terbukti meningkatkan kehidupan
harapan pada pasien dengan diabetes tipe 1.
Pasien dengan diabetes dan hipertensi menunjukkan peningkatan
resistensi vaskular sistemik dan peningkatan vasokonstriksi
dari angiotensin II, yang sebagian besar bertanggung jawab untuk
karakteristik kerusakan glomerulus dari nefropati diabetik.
Meskipun pengelolaan hipertensi dengan hampir semua

agen dapat melemahkan perkembangan penyakit ginjal, ACE
inhibitor, yang menghambat sintesis angiotensin II, dan ARB,
yang memblokir reseptor angiotensin II AT1, lebih disukai karena,
bagian, untuk efek dari agen ini pada hemodinamik ginjal (Gbr.
31-1). Pengurangan proteinuria dan penurunan tingkat penurunan
di eGFR telah diamati dengan ACE inhibitor dan ARB in
pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 (lihat juga Pencegahan
bagian di bagian Penyakit Ginjal Progresif).35,49,56,57 Sebagai a
hasil dari penelitian ini dan lainnya, ACE inhibitor atau ARB harus
dipertimbangkan untuk semua pasien dengan diabetes dan mikroalbuminuria,
bahkan jika BP mereka normal.78 Data yang membandingkan kedua kelas ini
agen sedikit. Percobaan ONTARGET (n = 25.620) membandingkan efek monoterapi dari ARB
(telmisartan), ACE inhibitor
(ramipril), dan terapi ganda dengan keduanya pada pasien dengan tipe 2.
kencing manis selama 5 tahun. Efek renoprotektif dari telmisartan
tidak kalah dengan enalapril, dan terapi kombinasi
mengurangi albuminuria ke tingkat yang lebih besar daripada telmisartan
atau ramipril saja. Namun, terapi kombinasi dikaitkan
dengan peningkatan risiko dialisis dan penggandaan kreati sembilan serum. Keterbatasan dalam desain
studi, angka putus sekolah yang besar, tidak memadai
pelaporan dialisis, dan fakta bahwa studi ONTARGET adalah
bukan studi penyakit ginjal primer membatasi interpretasi
hasil terapi kombinasi yang merugikan. 58 Percobaan tambahan mungkin
membantu memperjelas apakah satu kelas agen lebih unggul dari yang lain.
Selain itu, aliskiren, inhibitor renin langsung oral, atau
spironolakton dalam kombinasi dengan ACE inhibitor atau ARB

menurunkan albuminuria independen dari kontrol tekanan darah di
pasien dengan diabetes tipe 2. 59,91 Tujuan utama dalam G.B. adalah
untuk menunda perkembangan ESRD dan untuk mengurangi risiko komplikasi diovaskular mobil dan
kematian. Perawatan dengan ACE
inhibitor (misalnya, ramipril) harus dimulai, karena dia memiliki albuminuria substansial (700 mg/hari)
dan peningkatan tekanan darah. Sebuah ARB
(misalnya, losartan) adalah alternatif yang masuk akal untuk inhibitor ACE
pada pasien dengan batuk yang diinduksi ACE inhibitor atau efek samping lainnya
efek yang tidak bereaksi silang dengan ARB. Produk awal
dipilih umumnya didasarkan pada toleransi terhadap terapi dan biaya. SEBUAH
target BP untuk G.B., mengingat fakta bahwa dia menderita diabetes dan ginjal
penyakit, adalah BP kurang dari 130/80 mm Hg.43,92 Karena efek menguntungkan dari terapi ACE
inhibitor terjadi selama
bulan hingga tahun, G.B. harus dipantau secara jangka panjang untuk
perubahan fungsi ginjal dan albuminuria dan untuk efek samping
terapi, seperti hiperkalemia. Peningkatan SCr hingga
30% dapat diterima dengan inisiasi terapi dengan inhibitor ACE
atau ARB.92 Kontraindikasi penggunaan ACE inhibitor dan
ARB termasuk stenosis arteri ginjal bilateral dan kehamilan. Itu
risiko hiperkalemia juga harus dipertimbangkan terhadap potensinya
efek menguntungkan dari agen ini
Beberapa bukti menunjukkan bahwa penghambat saluran kalsium nondihydropyridine

(misalnya, diltiazem, verapamil) mungkin bermanfaat
sendiri atau dalam kombinasi dengan ACE inhibitor.92 Diuretik dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan nefropati diabetik dan edema,
tergantung pada derajat fungsi ginjalnya. Untuk pasien dengan
penyakit ginjal seluas yang diamati pada G.B. (eGFR

<30 mL/menit/1,73 m2), diuretik loop umumnya lebih disukai
karena, tidak seperti diuretik tiazid, mereka dapat mempertahankan efeknya pada
penurunan tingkat eGFR ini (lihat Bab 10, Cairan dan Elektrolit)
Gangguan, dan Bab 14, Hipertensi Esensial). Agen anti hipertensi lainnya dapat dipertimbangkan
berdasarkan respon terhadap terapi awal dan perubahan fungsi ginjal. Saat ini, klinis
penelitian sedang memeriksa penggunaan penghambat aldosteron (spirono lakton) dan penghambat
aldosteron selektif (eplerenone) untuk digunakan
pada pasien dengan nefropati diabetik dan proteinuria yang nyata pada
dosis maksimal ACE inhibitor dan ARB. Efek antiproteinuric dari agen ini telah dikonfirmasi oleh
beberapa
penelitian, tetapi potensi peningkatan risiko hiperkalemia ketika
menambahkan agen ini ke pasien yang sudah menggunakan ACE inhibitor
dan ARB menjamin evaluasi lebih lanjut dari penggunaannya. Efeknya pada
memperlambat perkembangan penyakit ginjal belum dievaluasi
dengan agen ini.9
PEMBATASAN PROTEIN MAKANAN
Konsumsi protein yang tinggi mempercepat perkembangan nefropati diabetik, mungkin karena
peningkatan glomerulus
hiperfiltrasi dan tekanan intraglomerulus. Pada pasien dengan
albuminuria jelas, beberapa bukti menunjukkan bahwa tingkat
penurunan eGFR, serta ekskresi albumin urin, dapat
ditumpulkan dengan membatasi asupan protein menjadi 0,6 hingga 0,8 g/kg/hari dan
mempertahankan diet isokalorik.38,40 Bukti terbatas menunjukkan,
Namun, peran yang menguntungkan dari pembatasan protein diet pada pasien diabetes dengan
mikroalbuminuria. Meskipun demikian, mengingat
manfaat potensial untuk menunda perkembangan penyakit ginjal, G.B.
harus disarankan untuk mempertahankan diet isokalorik dengan protein

asupan 0,8 g/kg/hari (∼10% kalori harian).78 Keputusan untuk
mengurangi asupan ini lebih jauh ke 0,6 g/kg/hari harus didasarkan
pada tingkat penurunan eGFR dan status gizinya. Karena
diet khas Barat tinggi protein, beberapa pasien mungkin
mengalami kesulitan mematuhi diet rendah protein karena
dari ketidaksenangannya yang dirasakan. Intervensi oleh ahli diet direkomendasikan untuk merancang
rejimen diet yang layak yang dibatasi protein, namun konsisten dengan kebutuhan nutrisi pada
penderita diabetes.
Pasien
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
KOMPLIKASI
Retensi Natrium dan Air
KASUS 31-1, PERTANYAAN 5: Nilai natrium dan air GB
keseimbangan. Intervensi apa yang dapat digunakan untuk mengatasi hal ini?
masalah?
Seperti yang diilustrasikan dalam GB, pasien pada tahap akhir CKD
biasanya menahan natrium dan air. Ini didukung oleh G.B.'s
peningkatan tekanan darah, edema pedal 2+, dan kongesti paru ringan.
Retensi natrium dan air juga menyebabkan penambahan berat badan. Di awal
perjalanan CKD, proses adaptif glomerulus dan tubulus
berkembang, seperti peningkatan ekskresi fraksional natrium
(FENa). Mekanisme ini memungkinkan pasien untuk mempertahankan relatif
homeostasis natrium dan air normal. Sebagai serum normal G.B
konsentrasi natrium menunjukkan, nilai ini sedikit berguna dalam menegakkan diagnosis natrium tubuh
total dan kelebihan cairan karena
retensi natrium dan air biasanya terjadi dalam bentuk ion isotonik, sehingga konsentrasi natrium serum
relatif normal.
Namun, pada akhirnya, pasien dengan disfungsi ginjal lanjut
menunjukkan tanda-tanda retensi natrium dan cairan karena keseimbangan natrium dipertahankan
dengan mengorbankan peningkatan volume ekstraseluler, yang mengakibatkan hipertensi. Ekspansi
volume darah,
jika tidak dikendalikan, dapat menyebabkan edema perifer, gagal jantung, dan
edema paru. Dengan demikian, pengelolaan natrium dan air
retensi sangat penting. Untuk mencapai kontrol, kebanyakan pasien dengan
penyakit ginjal lanjut ditempatkan pada pembatasan natrium (<2.4
g/hari) dan pembatasan cairan (∼1 hingga 2 L/hari). Pembatasan ini akan
tergantung pada asupan makanan saat ini, tingkat kelebihan volume,
dan keluaran urin dan harus diubah sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Karena beberapa pasien dengan penyakit ginjal lanjut menghasilkan
jumlah normal urin, sedangkan yang lain dapat menghasilkan lebih sedikit (atau
tidak ada urin untuk pasien HD), pembatasan cairan harus didasarkan pada
keluaran urin. Terapi diuretik, biasanya dengan diuretik loop (mis.,
furosemide, bumetanide, torsemide), sering diperlukan. Terapi kombinasi dengan dua jenis diuretik
yang berbeda (yaitu, loop dan
thiazide) mungkin berhasil pada pasien yang resisten terhadap agen tunggal;
Namun, keterbatasan dalam kemanjuran diuretik ada di bawah kondisi tertentu
kondisi (misalnya, penurunan eGFR dan hipoalbuminemia), dan
situasi ini harus dipertimbangkan ketika merancang diuretik
rejimen. Diuretik tiazid sebagai agen tunggal umumnya tidak
efektif bila eGFR kurang dari 30 mL/menit/1,73 m2, sebagai
di G.B. Pengecualian yang mungkin adalah penggunaan diuretik thiazidelike,
metolazone, yang dapat mempertahankan efeknya pada pengurangan eGFRs.94 As

gagal ginjal berkembang, manifestasi akumulasi cairan berlebih (yaitu, edema, hipertensi tak terkendali)
berkembang yang
resisten terhadap intervensi yang lebih konvensional, dan dialisis akan
diperlukan untuk mengontrol status volume.
Hiperkalemia
KASUS 31-1, PERTANYAAN 6: G.B. memiliki konsentrasi kalium serum 5,3 mEq/L. Jelaskan mekanisme
yang ketidakseimbangan kalium terjadi pada pasien seperti G.B. siapa memiliki CKD progresif.
Hiperkalemia dapat terjadi akibat kombinasi faktor,
termasuk penurunan ekskresi kalium ginjal, redistribusi
kalium ke dalam cairan ekstrasel karena asidosis metabolik, dan asupan kalium yang berlebihan. Di GB,
semua mekanisme ini cenderung berkontribusi terhadap hiperkalemia.
Kalium biasanya disaring di glomerulus dan di bawah terjadi reabsorpsi hampir lengkap di seluruh ginjal
pipa kecil. Sekresi tubulus distal adalah mekanisme utama dengan
dimana kalium diekskresikan dalam urin. Berbagai faktor
mempengaruhi sekresi kalium distal ini, termasuk aldosteron,
beban natrium disajikan ke situs reabsorpsi distal, sekresi ion hidrogen, jumlah anion yang tidak dapat
diserap, urin
laju aliran, diuretik, mineralokortikoid, dan asupan kalium.95
Konsentrasi kalium serum relatif terjaga dengan baik,
dalam batas normal pada pasien dengan CKD. Pada eGFR lebih besar
dari 10 mL/menit/1,73 m2 hiperkalemia jarang terjadi tanpa
beban kalium endogen atau eksogen. Keseimbangan ini adalah
dipertahankan meskipun populasi nefron menurun dan penurunan eGFR secara keseluruhan karena
nefron yang tersisa mengalami perubahan adaptif untuk meningkatkan sekresi kalium tubulus distal
per nefron (yaitu, peningkatan ekskresi fraksional kalium,
FEK).96 Ekskresi kalium melalui saluran cerna (GI) juga penting karena peningkatan ekskresi GI dan
kehilangan feses dapat menyebabkan
hingga 50% dari kehilangan kalium harian pada pasien dengan

penyakit ginjal. eGFR G.B. sebesar 21 mL/menit/1,73 m2 di atas
nilai ambang untuk homeostasis kalium yang memadai. G.B.
harus hati-hati diamati untuk manifestasi hiperkalemia
saat penyakit ginjalnya berkembang
Faktor tambahan yang mengubah homeostasis kalium meliputi:
asidosis metabolik atau respiratorik. Acidemia dapat menyebabkan redistribusi kalium intraseluler ke
cairan ekstraseluler.
G.B. memiliki asidosis metabolik seperti yang ditunjukkan oleh bikarbonat serum
18 mEq/L. Kondisi ini mungkin menyebabkan dia sedikit meningkat
konsentrasi kalium. Koreksi asidosis metabolik bisa
menurunkan konsentrasi kaliumnya. Untuk setiap perubahan 0,1 unit dalam
pH darah, kebalikan sekitar 0,6-mEq/L perubahan dalam
konsentrasi kalium serum terjadi (lihat Bab 9, Asam-
Gangguan Dasar).
G.B. tidak mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan hiperkalemia, meskipun

pengaruh ACE inhibitor dan ARB harus
dipertimbangkan karena mereka sekarang menganjurkan G.B. untuk menunda
perkembangan penyakit ginjal. Diuretik hemat kalium tri amterene dan amiloride harus dihindari dan
spironolakton
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan CKD berat karena mereka
menurunkan sekresi potasium tubulus
KASUS 31-1, PERTANYAAN 7: Apakah pengobatan kalium GB?
ditunjukkan? Bagaimana seharusnya hiperkalemia berat dikelola?
Pengobatan hiperkalemia tergantung pada konsentrasi serum kalium serta ada tidaknya gejala dan
perubahan elektrokardiografi (EKG). Manifestasi
hiperkalemia termasuk kelemahan, kebingungan, dan kelemahan otot
paralisis pernapasan. Gejala-gejala ini mungkin tidak ada, tetapi

terutama jika hiperkalemia berkembang dengan cepat. Perubahan EKG dini
termasuk gelombang T puncak, diikuti oleh penurunan amplitudo gelombang R, kompleks QRS melebar,
dan interval PR memanjang.
Perubahan ini dapat berkembang menjadi blok jantung lengkap tanpa adanya
gelombang P dan, akhirnya, gelombang sinus. Aritmia ventrikel atau henti jantung dapat terjadi jika
tidak ada upaya untuk menurunkan kalium serum
dimulai. Perubahan EKG hiperkalemia jarang terjadi pada konsentrasi kalium kurang dari 7 mEq/L, tetapi
terjadi secara teratur pada
konsentrasi lebih besar dari 8 mEq/L.
.B. memiliki sedikit peningkatan kalium hingga 5,3 mEq/L; oleh karena itu, tidak diperlukan
perawatan khusus. Umumnya pengobatan adalah
tidak perlu jika konsentrasi kalium kurang dari 6,5 mEq/L
dan tidak ada perubahan EKG. Meskipun kalium serum ini
konsentrasi tidak memerlukan intervensi segera, tutup
pemantauan untuk hiperkalemia dan manifestasinya diperlukan.
Ini akan menjadi sangat penting setelah memulai ACE inhibitor
terapi, yang dapat berkontribusi pada perkembangan hiperkalemia
dengan menurunkan produksi aldosteron. Jika konsentrasi kalium naik di atas 6,5 mEq/L, dan terutama
jika disertai
oleh gejala neuromuskular atau perubahan EKG, pengobatan
harus dilembagakan.
Tujuan terapi termasuk pencegahan efek samping terkait
untuk kalium yang berlebihan dan pengurangan konsentrasi kalium serum ke kisaran yang relatif
normal. Manajemen kronis
melibatkan pencegahan hiperkalemia dengan membatasi asupan kalium
dan menghindari penggunaan agen yang dapat meningkatkan kadar kalium.
Ini membutuhkan pemantauan konsentrasi kalium secara teratur.

Penatalaksanaan akut melibatkan pembalikan efek jantung dengan pemberian kalsium dan pengurangan
kalium serum. Itu
yang terakhir dapat dicapai dengan menggeser kalium intraseluler dengan
pemberian glukosa dan insulin, agonis -adrenergik, atau
terapi alkali (jika asidosis metabolik merupakan faktor yang berkontribusi) dan
dengan menghilangkan kalium menggunakan resin pertukaran atau dialisis (lihat
Bab 10, Gangguan Cairan dan Elektrolit)
Asidosis Metabolik
KASUS 31-1, PERTANYAAN 8: Kaji status asam-basa GB.
Bagaimana seharusnya gangguan asam-basanya dikelola?
Kandungan CO2 darah yang rendah dan konsentrasi klorida yang tinggi konsisten dengan asidosis
metabolik. Penyanggaan normal dari
ion hidrogen oleh sistem asam bikarbonat-karbonat serta
buffer ekstraseluler dan intraseluler lainnya, termasuk protein,
fosfat, dan hemoglobin, sangat penting untuk mempertahankan atau keseimbangan asam-basa mal
(yaitu, pH normal). Metabolisme normal
makanan yang dicerna menghasilkan sekitar 1 mEq/kg metabolisme
asam setiap hari, yang harus diekskresikan oleh ginjal (terutama
sebagai ion amonium) untuk menjaga keseimbangan asam-basa. ginjal
bertanggung jawab untuk reabsorpsi bikarbonat dan ekskresi
ion hidrogen melalui buffering oleh amonia (diproduksi oleh
ginjal) dan fosfat yang disaring. Penurunan reabsorbsi bikarbonat dan gangguan produksi amonia oleh
ginjal adalah
faktor utama yang bertanggung jawab untuk pengembangan asidosis metabolik
pada penyakit ginjal lanjut. Saat fungsi nefron menurun, produksi amonia meningkat untuk
mengkompensasi penurunan
dalam sekresi ion hidrogen; namun, setelah kapasitas maksimal untuk produksi amonia tercapai,
asidosis berkembang. Ringan
hiperkloremia umumnya diamati pada tahap awal. Sebagai
penyakit ginjal berkembang, asidosis metabolik dengan peningkatan
celah anion diamati karena akumulasi asam organik (lihat
Bab 9, Gangguan Asam-Basa). Toko karbonat tulang berfungsi sebagai:
sumber alkali, tetapi dengan waktu tidak dapat mengimbangi perubahan
dalam keseimbangan asam-basa. Asidosis metabolik dapat berkontribusi pada tulang
penyakit dengan mempromosikan resorpsi tulang, dan itu juga dapat mempengaruhi
status gizi dengan menurunkan sintesis albumin dan meningkatkan
keseimbangan nitrogen negatif.
Asidosis ringan GB harus diobati dengan tujuan menormalkan konsentrasi bikarbonat

plasma atau setidaknya mencapai kadar bikarbonat minimal 22 mEq/L. Perawatan termasuk
penggunaan
preparat yang mengandung natrium bikarbonat atau natrium sitrat.
Setiap tablet natrium bikarbonat 650 mg menyediakan 8 mEq
natrium dan 8 mEq bikarbonat. Solusi Shohl dan Bicitra
mengandung 1 mEq natrium dan jumlah sitrat atau asam sitrat
untuk menyediakan 1 mEq bikarbonat/mL. Agen yang terakhir ini mungkin
digunakan pada pasien yang mengalami gangguan GI berlebihan dengan
natrium bikarbonat karena produksi dan eliminasi
karbon dioksida. Jika pasien seperti G.B. adalah kelebihan natrium dan cairan, penting untuk
mempertimbangkan bahwa natrium bikarbonat dapat
memperburuk masalah ini. Polycitra, atau potasium sitrat, adalah alternatif yang memungkinkan;
Namun, kandungan kalium membatasi penggunaannya dalam
pasien dengan penyakit ginjal yang lebih parah. Sitrat juga mempromosikan
penyerapan aluminium dan tidak boleh digunakan pada pasien yang memakai agen yang mengandung
aluminium. Pedoman NKF K/DOQI
tidak memberikan rekomendasi yang pasti jumlah suplementasi bicar bonate untuk mencapai
bikarbonat 22 mEq/L.
Penggunaan dua hingga empat tablet natrium bikarbonat 650 mg per
hari, biasanya dibagi menjadi dua hingga tiga dosis, adalah rejimen yang khas
digunakan untuk mengoreksi asidosis metabolik. Persamaan berdasarkan serum
tingkat bikarbonat tersedia jika koreksi segera dari
asidosis metabolik dibenarkan.
Setelah terapi dialisis dimulai pada pasien dengan penyakit ginjal, suplementasi intravena (IV)
dan oral dengan bikarbonat atau sitrat atau preparat asam sitrat umumnya tidak diperlukan.
Pada titik ini, terapi dialisis digunakan untuk mengelola secara kronis
asidosis metabolik melalui penggunaan rendaman dialisat yang mengandung
bikarbonat. Bikarbonat ditambahkan ke larutan dialisat dan
disampaikan melalui proses difusi dari mandi dialisat
ke dalam plasma (lihat Bab 32, Dialisis Ginjal). Jika terapi dialisis dimulai di GB, kebutuhan lanjutan untuk
bikarbonat oral suplementasi harus dinilai kembali.
Elektrolit dan Metabolik Lainnya
Gangguan Penyakit Ginjal Kronis

KASUS 31-1, PERTANYAAN 9: Apa elektrolit dan lainnya?
gangguan metabolisme ditunjukkan oleh G.B.?
Hiperfosfatemia GB adalah akibat dari penurunan fosfor
eliminasi oleh ginjal (lihat Kasus 31-3, Pertanyaan 2, untuk lebih lanjut)
diskusi rinci tentang hiperfosfatemia). Garis panduan KDIGO untuk metabolisme dan gangguan tulang
merekomendasikan pengurangan
fosfor makanan hingga 800 hingga 1.000 mg / hari sambil mempertahankan
kebutuhan nutrisi yang memadai.98 Pencahar yang mengandung fosfor
dan enema juga harus dihindari. Hiperfosfatemia dikaitkan dengan konsentrasi kalsium serum yang
rendah.
Tingkat ringan hipermagnesemia terlihat pada G.B. adalah temuan umum pada pasien dengan
CKD karena penurunan eliminasi magnesium oleh ginjal. Magnesium dihilangkan dengan
ginjal sejauh yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi magnesium serum normal sampai eGFR
kurang dari 30 mL/menit/
1,73 m2. Konsentrasi magnesium serum kurang dari 5 mEq/L
jarang menimbulkan gejala. Konsentrasi yang lebih tinggi dapat menyebabkan
mual, muntah, lesu, kebingungan, dan tendon berkurang
refleks, sedangkan hipermagnesemia berat dapat menekan
konduksi. Risiko hipermagnesemia dapat dikurangi dengan:
menghindari antasida dan pencahar yang mengandung magnesium dan dengan
penggunaan dialisat bebas magnesium pada pasien dengan stadium 5 CKD
membutuhkan dialisis.
G.B. juga mengalami hiperurisemia ringan. Hiperurisemia asimtomatik sering berkembang pada
pasien dengan penyakit ginjal
karena penurunan ekskresi asam urat urin. Dalam ketidakhadiran
riwayat gout atau nefropati urat, hiperurisemia asimtomatik tidak memerlukan pengobatan.
ANEMIA GINJAL KRONIS PENYAKIT
KASUS 31-1, PERTANYAAN 10: Apa temuan dalam G.B. konsisten dengan diagnosis anemia CKD, dan apa
etiologi kelainan ini?
hemoglobin G.B. 9,3 g/dL dan hematokrit 28% adalah
jauh lebih rendah dari kisaran normal untuk pramenopause
perempuan, menunjukkan bahwa dia menderita anemia.99 RBC normalnya
indeks menunjukkan sel darah merahnya berukuran normal, tetapi tidak adanya
peningkatan jumlah retikulosit menunjukkan gangguan respons sumsum tulang untuk derajat
anemianya. Sejarah terbarunya tentang
penyakit ulkus peptikum mungkin juga berkontribusi pada
penurunan hemoglobin dan hematokrit akibat kehilangan darah. Dia
keluhan malaise umum konsisten dengan gejala

anemia.
Karakteristik dan Etiologi
Anemia, yang mempengaruhi sebagian besar pasien dengan CKD, disebabkan oleh
penurunan produksi eritropoietin (EPO), suatu glikoprotein
yang merangsang produksi sel darah merah di sumsum tulang
dan dilepaskan sebagai respons terhadap hipoksia. Sekitar 90% dari
total EPO diproduksi di sel peritubular ginjal;
sisanya diproduksi oleh hati. Konsentrasi EPO dalam
pasien dengan gagal ginjal lebih rendah daripada individu dengan fungsi ginjal normal yang memiliki
derajat anemia yang sama dan,
oleh karena itu, stimulus yang sama untuk produksi dan pelepasan EPO.99
Anemia muncul sedini CKD stadium 3 dan ditandai dengan normokromik (warna normal) dan
normositik (normal).
ukuran) sel darah merah kecuali ada kekurangan zat besi, folat, atau vitamin B12 secara bersamaan.
Korelasi langsung antara eGFR
dan hematokrit telah ditunjukkan, dengan penurunan 3,1% dalam
hematokrit untuk setiap 10 mL/menit/1,73 m2 penurunan eGFR.100
Prevalensi anemia yang lebih tinggi terjadi pada populasi dengan
eGFR kurang dari 60 mL/menit/1,73 m2.
1 Pucat dan kelelahan adalah
tanda klinis paling awal, dengan manifestasi lain berkembang
sebagai anemia berlangsung dengan penurunan fungsi ginjal. Konsekuensi signifikan dari anemia adalah
perkembangan ventrikel kiri
hipertrofi (LVH), lebih lanjut berkontribusi pada komplikasi kardiovaskular dan kematian pada pasien
dengan CKD. LVH telah
diamati pada sekitar 30% pasien dengan eGFR 50 hingga 75
mL/menit/1,73 m2 (tahap 2 dan 3 CKD) dan hingga 74% dari

pasien pada awal dialisis (stadium 5 CKD).101 Temuan ini
mendukung perlunya pengobatan anemia dini dan agresif
CKD sebelum perkembangan CKD stadium 5.
Pemeriksaan yang lebih lengkap untuk anemia CKD direkomendasikan
untuk pasien dengan eGFR kurang dari 60 mL/menit/1,73 m2. Pemeriksaan ini meliputi pemantauan
hemoglobin dan hematokrit, penilaian indeks zat besi dengan koreksi jika kekurangan zat besi
ada, dan evaluasi untuk sumber kehilangan darah, seperti perdarahan dari saluran GI. Pemeriksaan ini
harus dilakukan secara teratur sebagai
CKD berkembang karena hubungan antara anemia dan
penurunan progresif eGFR.
Ketersediaan EPO manusia rekombinan untuk secara langsung merangsang produksi eritrosit
merevolusi pengobatan
anemia terkait CKD. Namun, defisiensi besi adalah penyebab utama hiporesponsivitas erythropoiesis-
stimulating agent (ESA) dan harus dikoreksi sebelum terapi ESA dimulai.
Kekurangan zat besi dapat berkembang sebagai akibat dari peningkatan kebutuhan
untuk produksi sel darah merah dengan administrasi ESA dan dari kronis
kehilangan darah karena perdarahan atau HD. Identifikasi dan tata laksana defisiensi zat besi melalui
pengujian tindak lanjut rutin dan
suplementasi zat besi sangat penting untuk produksi sel darah merah yang memadai (lihat Kasus 31-1,
Pertanyaan 12, untuk Terapi Besi, dan juga Bab
12, Anemia).99
Rentang hidup sel darah merah sekunder akibat uremia, kehilangan darah karena sering
flebotomi dan HD, perdarahan GI, hiperparatiroidisme berat,
malnutrisi protein, akumulasi aluminium, infeksi berat,
dan kondisi inflamasi.99 Zat yang ada dalam plasma
pasien dengan CKD, secara kolektif disebut toksin uremik, mungkin
menghambat produksi EPO, respons sumsum tulang terhadap
EPO, dan sintesis heme. Efek negatif dari ini

zat pada produksi sel darah merah didukung oleh peningkatan
dalam eritropoiesis dengan dialisis, yang menghilangkan racun uremik ini. Lingkungan uremik ini juga
menyebabkan penurunan RBC
rentang hidup, dari rentang hidup normal 120 hari hingga sekitar 60
hari pada pasien dengan CKD berat. Rentang hidup sel darah merah yang lebih pendek memiliki
telah diamati pada pasien uremik yang ditransfusikan dengan sel darah merah dari
individu dengan fungsi ginjal normal, sedangkan sel darah merah dari
individu uremik mempertahankan waktu kelangsungan hidup normal ketika ditransfusikan ke pasien
tanpa gagal ginjal.102
Kehilangan darah juga berkontribusi terhadap anemia CKD, terutama
pada pasien yang membutuhkan HD. Dengan setiap sesi HD, umumnya per terbentuk tiga kali per
minggu, terjadi kehilangan darah. Sebagai tambahan,
pasien ini biasanya diberikan heparin selama dialisis
atau obat antiplatelet untuk mencegah pembekuan akses vaskular, yang
lebih meningkatkan risiko perdarahan. Meskipun tinja guaiac
tes tidak dilakukan di GB, banyak pasien dengan uremia dan
CKD akan memiliki reaksi guaiac positif karena risiko
perdarahan dari uremia itu sendiri. G.B. juga memiliki tukak lambung, yang
meningkatkan potensinya untuk kehilangan darah.
Defisiensi lain dapat menyebabkan anemia CKD. Defisiensi asam folat, yang dibuktikan dengan
konsentrasi folat serum yang rendah dan makrositosis, relatif jarang terjadi pada pasien.
dengan penyakit ginjal dini, tetapi paling sering terjadi pada pasien
pada dialisis karena asam folat dihilangkan dengan dialisis. Karena itu,
dianjurkan pemberian profilaksis harian vitamin larut air, termasuk 1 mg asam folat. Rutin
penggunaan vitamin A yang larut dalam lemak tidak disarankan, karena hipervita minosis A dapat
berkembang, berkontribusi terhadap anemia.103 Beberapa preparat multivitamin tanpa vitamin A
(misalnya, Nephrocaps)
tersedia untuk pasien dengan gagal ginjal. Defisiensi piridoksin (vita min B6) juga dapat terjadi pada
pasien CKD yang dialisis dan nondialisis. Kesamaan yang signifikan terlihat antara
kekurangan ini dan gejala uremia, yang meliputi kulit
hiperpigmentasi dan neuropati perifer. Produk multivitamin saat ini untuk pasien dengan stadium 5 CKD
mengandung cukup
jumlah piridoksin untuk mencegah defisiensi.
Tujuan Terapi
KASUS 31-1, PERTANYAAN 11: Apa tujuan terapi?
untuk anemia CKD di GB?
TARGET HEMOGLOBIN
Pedoman NKF K/DOQI merekomendasikan target 11 hingga 12 g/dL untuk
hemoglobin pada pasien dengan CKD yang menerima terapi ESA.99
pada target yang menguntungkan seperti peningkatan kelangsungan hidup, olahraga
kapasitas, kualitas hidup, curah jantung, fungsi kognitif, dan
penurunan risiko LVH diamati pada populasi CKD
Pemeliharaan rutin kadar hemoglobin 13 g/dL atau lebih adalah
tidak direkomendasikan untuk pasien yang dirawat dengan ESA karena
dari peningkatan risiko penyakit serebrovaskular atau kardiovaskular yang serius
kejadian dan kematian. Tiga percobaan telah mengevaluasi kemanjuran dan
keamanan target hemoglobin pada pasien dengan CKD tidak pada HD. Di
setiap studi, kelompok target hemoglobin yang lebih tinggi (hemoglobin
13 g/dL) mengalami peningkatan kejadian kardiovaskular, stroke, atau
angka kematian.104-106 Hasil ini berdampak pada
komunitas nephrologist dengan banyak dokter menurunkan
ambang batas ke US Food and Drug Administration (FDA) –
direkomendasikan inisiasi terapi ESA dan target hemoglobin

rentang (yaitu, kadar hemoglobin 10-12 g/dL)
Hemoglobin, daripada hematokrit, harus digunakan untuk mengevaluasi anemia pada populasi
ini karena beberapa alasan. hematokrit
tergantung pada status volume, yang dapat menjadi masalah bagi
pasien dengan fluktuasi air plasma (misalnya, dialisis, volume)
kelebihan muatan). Selain itu, sejumlah variabel dapat mempengaruhi nilai hematokrit termasuk suhu,
hiperglikemia, ukuran
sel darah merah, dan penghitung yang digunakan untuk tes. Variabel ini
tidak mempengaruhi hemoglobin secara signifikan, menjadikannya pilihan
tes untuk anemia.99
Status zat besi GB harus dievaluasi terlebih dahulu, dan dikoreksi jika
diperlukan. Jika mencapai status zat besi yang memadai tidak membaik
manajemen anemia, terapi ESA dapat dimulai (lihat bagian Pengobatan, dan juga Bab 12, Anemia).
STATUS BESI
Kekurangan zat besi adalah penyebab utama hiporesponsif ESA;
dengan demikian, penilaian status zat besi sangat penting sebelum memulai terapi eritrosit. Dua tes
yang paling baik mengevaluasi status zat besi adalah
persen saturasi transferin (TSAT) dan feritin serum.99
Transferin adalah protein pembawa, dan konsentrasinya tergantung
pada status gizi. TSAT menunjukkan saturasi dari
protein transferin dengan besi dan ditentukan sebagai berikut:
di mana TIBC adalah kapasitas pengikatan besi total dari transferin
protein. TSAT dianggap besi tersedia untuk RBC
produksi. Feritin serum adalah penanda cadangan besi, yang
disimpan terutama dalam sistem retikuloendotelial (misalnya, hati,
limpa). Tujuan terapi penggantian besi adalah untuk mempertahankan
TSAT lebih besar dari 20% dan feritin serum lebih besar dari
100 ng/mL untuk CKD stadium 2 sampai 4 dan lebih besar dari 200
ng/mL untuk CKD stadium 5 untuk menyediakan zat besi yang cukup untuk eritrosit
produksi.99 Nilai di bawah target ini menunjukkan defisiensi besi absolut. Kekurangan zat besi
fungsional mungkin terjadi ketika:
feritin lebih besar dari 500 ng/mL, TSAT kurang dari 20%, dan anemia tetap ada meskipun terapi ESA
yang tepat. Dalam kasus ini, besi
suplementasi dapat menyebabkan peningkatan eritropoiesis. Lainnya
tes, termasuk persentase sel darah merah hipokromik,
kandungan hemoglobin retikulosit, reseptor transferin serum, red
feritin sel darah, dan seng protoporfirin, telah diusulkan
sebagai indikator status zat besi.99 Meskipun beberapa penanda ini
telah menunjukkan nilai prediktif dalam menilai status zat besi, baik
sendiri atau bersama dengan data laboratorium lainnya, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan kegunaannya dan untuk membuat
prosedur pengujian tersedia
Perlakuan
KASUS 31-1, PERTANYAAN 12: Jelaskan pilihan yang tersedia
untuk mengobati anemia CKD dan mencapai tujuan terapi dalam
G.B.
TERAPI BESI
Sebelum memulai terapi ESA, indeks besi GB harus ditentukan. Jika G.B. kekurangan zat besi, seperti
yang ditunjukkan oleh feritin serum TSAT dan data laboratorium pendukung lainnya (lihat Bab 12,
Anemia), terapi zat besi tambahan harus diberikan. Jika kekurangan zat besi adalah penyebab anemia,
G.B. semoga bermanfaat
dari suplementasi zat besi saja (yaitu, tanpa eritropoietik)

terapi) untuk meningkatkan hemoglobin. Penyakit tukak lambung akan membutuhkan
dievaluasi sebagai sumber kehilangan darah. Mengingat ketersediaan bio yang buruk dari besi oral dan
ketidakpatuhan pasien, besi oral
biasanya tidak memadai untuk pemenuhan zat besi pada pasien yang menerima HD
yang mengalami kehilangan darah kronis.107 Untuk populasi dengan
CKD awal dan untuk pasien yang menerima PD, percobaan awal oral
besi dapat memperbaiki defisiensi karena pasien ini tidak
memiliki tingkat kehilangan darah yang sama. Namun, terapi IV akan
diperlukan untuk mengisi kembali zat besi dan memenuhi permintaan yang meningkat sekali
eritropoiesis dirangsang dengan terapi ESA. Administrasi dari
Besi IV membutuhkan akses IV dan kunjungan rawat jalan yang sering, yang
adalah kelemahan terapi dengan besi IV pada CKD tahap 3 dan 4.
Sebuah percobaan baru-baru ini memeriksa rejimen dosis yang dipercepat (500 mg
diberikan pada dua hari berturut-turut) sukrosa besi IV untuk mengatasi
masalah ini. Regimen ini cukup untuk memulihkan simpanan zat besi
dengan hanya dua pasien yang mengalami hipotensi terkait dengan zat besi
terapi.
Efek terkait infus umum yang terkait dengan zat besi IV
termasuk hipotensi, mialgia, dan artralgia. Terlepas dari kontroversi tentang strategi terbaik untuk
suplementasi zat besi dalam
pasien dengan CKD dini, rekomendasi saat ini mendukung
memesan zat besi IV untuk pasien yang gagal mendapatkan zat besi oral.109
Oleh karena itu, percobaan besi oral masuk akal untuk G.B. Besi oral
suplementasi dengan 200 mg/hari unsur besi harus
dimulai untuk mengatasi kekurangan zat besi, jika ada, dan rejimen ini harus dilanjutkan untuk
mempertahankan status zat besi yang cukup sementara
menerima terapi ESA. Banyak preparat besi oral yang tersedia,

dan kandungan besinya bervariasi seperti jumlah tablet atau kapsul yang harus diminum per hari untuk
menyediakan unsur yang dibutuhkan
besi (Tabel 31-6). Beberapa formulasi oral termasuk asam askorbat
untuk meningkatkan penyerapan zat besi. Produk besi heme, Proferrin-ES,
baru-baru ini telah disetujui. Besi heme lebih mudah diserap;
Namun, sejumlah besar tablet diperlukan untuk memasok
membutuhkan 200 mg besi elemental (Tabel 31-6). G.B. seharusnya
disarankan untuk mengonsumsi zat besi oral saat perut kosong untuk memaksimalkan
penyerapan, kecuali efek samping mencegah strategi ini. Dia juga
harus dinasihati tentang potensi interaksi obat dengan obat oral
besi (misalnya, antasida, kuinolon) dan efek samping GI (misalnya, mual,
sakit perut, diare, konstipasi, feses berwarna gelap). Ketidakpatuhan terhadap terapi sebagai akibat dari
efek samping adalah penyebab umum
kegagalan terapi dengan besi oral. Lingkungan asam adalah
diperlukan untuk penyerapan zat besi yang memadai, dan obat-obatan penekan asam (misalnya,
inhibitor pompa proton) dapat membatasi penyerapan zat besi.
besi oral. Besi oral adalah racun mukosa, dan riwayatnya sebelumnya
penyakit ulkus peptikum membutuhkan kehati-hatian dengan penggunaan besi oral.
Jika kondisi G.B. tidak berespons terhadap terapi oral, seperti yang ditunjukkan oleh defisiensi
besi persisten berdasarkan besi dalam respons yang tidak memadai terhadap dosis yang dianggap
memadai dan
durasi terapi eritropoietik, besi IV diperlukan. IV
preparat besi yang tersedia saat ini adalah dekstran besi (INFeD,
DexFerrum), kompleks natrium ferri glukonat dalam sukrosa
(Ferrlecit), sukrosa besi (Venofer), dan ferumoxytol (Feraheme).
Produk dekstran telah menyebabkan reaksi anafilaksis dan, seperti:
akibatnya, dapatkan peringatan kotak hitam yang diamanatkan FDA yang mengharuskan
pemberian dosis uji 25 mg diikuti dengan periode pengamatan 1 jam sebelum dosis total zat besi
diinfuskan.110 Dekstran
komponen diyakini menjadi penyebab reaksi tersebut. Dosis
besi IV yang direkomendasikan untuk mengoreksi defisiensi besi absolut adalah
dosis total 1 g diberikan dalam dosis terbagi atau untuk jangka waktu yang lama
periode untuk meminimalkan risiko efek samping.99 Untuk dekstran besi,
dosis yang disetujui adalah peningkatan 100 mg, diberikan selama 10
sesi dialisis untuk pasien HD untuk memberikan total 1 g.110
Dosis yang lebih besar dari 500 mg hingga dosis total 1-g telah aman
diberikan selama periode infus yang lebih lama dari 4 hingga 6 jam
Sodium ferric glukonat dan sukrosa besi adalah yang paling banyak digunakan
menggunakan produk besi pada populasi CKD. Baik produk glukonat besi dan sukrosa besi telah berhasil
digunakan dalam
pasien yang pernah mengalami reaksi alergi terhadap dekstran
produk, dan bukti menunjukkan bahwa mereka lebih aman: 8,7 merugikan
kejadian per juta dosis untuk dekstran versus 3,3 efek samping
untuk glukonat.111 Untuk memberikan dosis total yang direkomendasikan 1 g,
besi glukonat diberikan sebagai 125 mg (10 mL) selama delapan
sesi dialisis berturut-turut untuk pasien HD. Dosis bisa
diberikan sebagai injeksi IV lambat dengan kecepatan hingga 12,5
mg/menit atau diencerkan dalam 100 mL normal saline dan diinfuskan selama
1 jam.112 Pemberian 125 mg selama 10 menit (tanpa tes)
dosis) ditentukan untuk menjadi alternatif yang lebih aman untuk persiapan dekstran pada pasien HD
dan merupakan strategi pemberian dosis yang disetujui.112.113
Dosis hingga 250 mg selama 1 jam telah diberikan dengan aman.114
Fleksibilitas pemberian dosis besi yang lebih besar merupakan faktor penting dalam mencapai efisiensi
dalam pengaturan rawat jalan untuk
pasien dengan CKD dini dan mereka yang menerima PD
Besi sukrosa (Venofer) adalah sukrosa besi hidroksida polinuklir
kompleks. Dosis sukrosa besi yang dianjurkan adalah 100 mg
(5 mL) selama 10 sesi HD berturut-turut untuk memberikan total
dosis 1 g.115 Dosis dapat diberikan dengan injeksi IV lambat
selama 5 menit atau diencerkan dalam 100 mL normal saline dan diinfuskan
selama minimal 15 menit. Seperti halnya natrium ferri glukonat, tes
dosis tidak diperlukan. Dosis besi sukrosa 250 hingga 300 mg memiliki
telah diberikan dengan aman selama 1 jam dan terbukti sama efektifnya dengan pemberian natrium
ferri glukonat dalam mempertahankan
hemoglobin pada pasien yang menerima epoetin.1
Dosis besi IV yang lebih kecil, dengan penambahan 25 hingga 200 mg, dapat
diberikan setiap minggu, setiap 2 minggu, atau setiap bulan, untuk
pasien tanpa defisiensi besi absolut. Dosis ini akan mempertahankan simpanan zat besi yang memadai,
mempertahankan nilai hemoglobin target,
dan berpotensi mengurangi dosis eritropoietik yang diperlukan
agen.99 Regimen ini paling sesuai untuk pasien HD yang memiliki akses IV reguler dan kebutuhan zat
besi yang meningkat karena
dari kehilangan darah kronis. Terapi zat besi pemeliharaan menggantikan ini
kerugian dan meminimalkan kebutuhan untuk total 1-g yang lebih agresif
dosis besi IV yang diperlukan untuk defisiensi besi absolut. Jika G.B.
dimulai pada HD di masa depan, dosis reguler zat besi IV selama dialisis adalah cara paling masuk akal
untuk mempertahankan kecukupan zat besi yang dibutuhkan
untuk eritropoiesis berkelanjutan. Indeks besi harus dipantau di
setidaknya setiap 3 bulan untuk memandu terapi besi IV. Menargetkan feritin
minimal 500 ng/mL tidak direkomendasikan secara rutin karena
kurangnya bukti yang tersedia.99 Sebuah studi baru-baru ini mengevaluasi

respon terhadap terapi zat besi pada pasien dengan feritin tinggi (500
hingga 1.200 ng/mL) dan TSAT yang rendah (≤25%) menemukan bahwa pemberian besi IV menghasilkan
peningkatan yang signifikan secara statistik dalam
kadar hemoglobin dan respons hemoglobin yang lebih cepat pada pasien
menerima terapi ESA.117 Strategi ini, bagaimanapun, dapat menyebabkan
peningkatan paparan zat besi bebas, yang dapat menempatkan pasien pada
peningkatan risiko efek samping (misalnya, peradangan, oksidatif)
stres).118
Ferumoxytol (Feraheme) adalah nanopartikel oksida besi superparamagnetik berlapis

karbohidrat semisintetik baru-baru ini.
disetujui dalam pengobatan anemia defisiensi besi CKD.
Kandungan kecil zat besi bebas dalam formulasi memungkinkan untuk
dosis 510 mg untuk diberikan dengan aman selama 17 detik, diikuti dengan injeksi IV 510 mg kedua 3
sampai 8 hari kemudian. Bertentangan dengan formulasi zat besi IV sebelumnya, rejimen pengisian 1-g
ferumoxytol dapat diselesaikan dalam dua pengaturan. calon,
studi acak pada pasien dengan CKD (stadium 1-5) menunjukkan efektivitas ferumoxytol yang unggul
dalam meningkatkan
kadar hemoglobin pada pasien CKD dibandingkan dengan besi oral.119
Lapisan karbohidrat ferumoxytol disarankan untuk mengurangi
sensitivitas imunologis, berpotensi menghasilkan risiko yang lebih kecil untuk reaksi tipe anafilaksis
dibandingkan dengan yang lain yang tersedia
berat molekul produk besi IV (misalnya, dekstran besi).120 Namun, sejak persetujuan telah ada tingkat
kejadian obat yang merugikan
sebesar 0,2%.121 Meskipun kemudahan pemberian ferumoxytol
dan menyarankan efek samping yang lebih rendah menjadikannya kandidat yang ideal
untuk anemia, studi perbandingan ferumoxytol dengan besi IV lainnya
formulasi diperlukan untuk mengkonfirmasi manfaat ini. Ferumoksitol
menyajikan profil efek samping yang sama dengan preparat besi IV lainnya
(yaitu, reaksi hipotensi atau hipersensitivitas, termasuk anafilaksis atau reaksi anafilaktoid). Selain itu,
ferumoxytol
dapat mempengaruhi kemampuan diagnostik pencitraan resonansi magnetik
(MRI) hingga 3 bulan setelah dosis terakhir.
TERAPI AGEN PENANGGULANGAN ERYTHROPOIESIS

EPO manusia rekombinan harus dimulai untuk anemia CKD
di G.B. jika tidak ada respons dalam hemoglobinnya terhadap besi IV.
Dialisis teratur dapat memperbaiki kondisi anemia, tetapi akan
tidak mengembalikan konsentrasi hemoglobin ke normal karena
Penyebab utama anemia adalah berkurangnya produksi EPO oleh
ginjal. Meskipun transfusi darah pernah menjadi andalan
pengobatan, mereka sekarang dihindari, jika mungkin, karena mereka
dikaitkan dengan risiko penyakit virus (hepatitis, human
immunodeficiency virus [HIV]), kelebihan zat besi, dan penekanan lebih lanjut dari eritropoiesis.
Transfusi mungkin diperlukan pada pasien tertentu dengan kapasitas pembawa oksigen yang sangat
rendah atau
kehilangan darah yang substansial, dan pada pasien yang menunjukkan
gejala anemia (misalnya, kelelahan, dispnea saat beraktivitas, takikardia). Saat ini, G.B. bukan kandidat
untuk transfusi berbasis
hemoglobinnya sebesar 9,3 g/dL dan tidak adanya
gejala pada presentasi. Androgen meningkatkan konsentrasi EPO
dan sebelumnya digunakan untuk mengobati anemia CKD. Namun,
respon eritropoietik yang tidak konsisten, banyak efek samping, dan
ketersediaan EPO rekombinan telah menghentikan penggunaan
androgen sebagai pengobatan anemia.
ERITROPOETIN-EPOETIN MANUSIA ALFA
Eritropoietin manusia atau epoetin, bentuk eksogen dari EPO,

diproduksi menggunakan teknologi rekombinan. Epoetin alfa tersedia di Amerika Serikat, sedangkan
epoetin beta tersedia terutama di luar Amerika Serikat. Sejak tersedia di
1989, epoetin alfa (Epogen, Procrit) telah memberikan efek yang efektif
pilihan pengobatan untuk anemia dan telah secara substansial menurunkan
kebutuhan transfusi sel darah merah. Epoetin alfa merangsang proliferasi dan diferensiasi sel progenitor
eritroid, meningkatkan
sintesis hemoglobin, dan mempercepat pelepasan retikulosit
dari sumsum tulang.
Untuk pasien seperti G.B. yang belum membutuhkan dialisis
dan untuk pasien yang menerima PD, epoetin alfa umumnya diberikan melalui injeksi subkutan (SC).
Namun, pasien HD
sering menerima epoetin alfa dengan pemberian IV karena IV mudah
akses ditetapkan. Menurut pedoman NKF K/DOQI
untuk manajemen anemia, administrasi SC lebih disukai karena
dosis yang lebih rendah dapat diberikan lebih jarang dan biaya lebih rendah
dibandingkan dengan pemberian IV.78,123 Dosis awal untuk epoetin alfa
administrasi adalah 50 hingga 100 unit/kg tiga kali seminggu.124 Untuk
pasien yang diubah dari pemberian IV ke SC (waktu paruh
epoetin alfa adalah 8,5 jam IV vs 24,4 jam SC) yang hemoglobinnya
berada dalam kisaran target, dosis SC biasanya dua pertiga IV
dosis.78 Untuk pasien yang belum mencapai target hemoglobin, dosis SC
setara dengan dosis IV dianjurkan. Pasien menerima
epoetin alfa SC harus diinstruksikan tentang teknik pemberian yang tepat, termasuk memutar tempat
injeksi
(misalnya, lengan atas, paha, perut).
Interval dosis yang diperpanjang untuk pemberian epoetin secara SC
alfa telah dievaluasi pada pasien dengan CKD yang tidak

dialisis.125 Dosis 10.000 unit sekali seminggu hingga 40.000 unit sekali
setiap 4 minggu telah terbukti mempertahankan target hemoglobin
nilai untuk pasien dengan CKD yang tidak menjalani dialisis.126 Strategi pemberian dosis seperti itu
dapat memberikan terapi yang lebih nyaman untuk ini
pasien yang belum menjalani cuci darah tetapi harus datang ke klinik
untuk terapi eritropoietik
DARBEPOETIN ALFA
Darbepoetin alfa (Aranesp) was approved in 2001 for the treatment of anemia of CKD, whether or not
the patient requires dialysis. Darbepoetin is a hyperglycosylated analog of epoetin alfa that stimulates
erythropoiesis by the same mechanism. Instead of the three N-linked carbohydrate chains on epoetin
alfa, darbepoetin has five, which increase the capacity for sialic acid residue binding on the protein. The
increased protein binding slows total body clearance and increases the terminal half-life to 25.3 hours
and 48.8 hours after IV and SC administration, respectively. Darbepoetin alfa’s longer half-life relative to
epoetin alfa offers the potential advantage of less frequent dosing to maintain target hemoglobin
values.
Studi pada pasien dengan CKD dini (stadium 3 dan 4) menentukan bahwa dosis awal SC 0,45
mcg/kg diberikan sekali per minggu dan 0,75 mcg/kg setiap minggu sekali efektif dalam mencapai target
hemoglobin dan nilai hematokrit pada pasien yang sebelumnya tidak menerima terapi eritropoietik.127
pasien yang menjalani dialisis diubah dari epoetin alfa menjadi darbepoetin alfa (IV dan SC), darbepoetin
mempertahankan nilai hemoglobin target bila diberikan lebih jarang (yaitu, satu dosis setiap minggu
pada pasien yang sebelumnya menerima epoetin alfa tiga kali per minggu, dan satu dosis setiap minggu
pada pasien yang sebelumnya menerima epoetin seminggu sekali). 128,129
Dosis awal darbepoetin alfa yang disetujui pada pasien yang
belum pernah mendapat terapi epoetin diberikan 0,45 mcg/kg
baik IV atau SC sekali seminggu.130 Pasien yang sudah menerima

Terapi epoetin dapat diubah menjadi darbepoetin alfa berdasarkan
dosis epoetin mingguan total saat ini (Tabel 31-7).130 Untuk pasien bepoetin alfa dapat diberikan sekali
seminggu. Pasien yang
menerima epoetin alfa sekali seminggu harus menerima darbepoetin
alfa setiap 2 minggu sekali. Untuk menghitung dosis dar bepoetin setiap 2 minggu sekali, dosis epoetin
alfa mingguan harus dikalikan
oleh 2 dan nilai tersebut digunakan pada kolom 1 dari Tabel 31-5 untuk menemukan dosis darbepoetin
yang sesuai dari kolom 2 pada Tabel 31-7. Untuk
contoh, pasien yang menerima epoetin 6.000 unit/minggu harus
menerima 40 mcg darbepoetin alfa setiap 2 minggu sekali (6.000
unit epoetin × 2 = 12.000 unit, yang sesuai dengan mingguan
dosis darbepoetin 40 mcg).
Dicetak ulang dengan izin dari Facts & Comparisons eAnswers.
a Untuk anak-anak yang menerima dosis epoetin alfa mingguan <1.500 unit/minggu,
data yang tersedia tidak cukup untuk menentukan dosis konversi darbepoetin alfa
http://online.factsandcomparisons.com/MonoDisp.aspx?monoid=fandc
hcp12341&book=DFC&search=193833&pipe;5&isStemmed=True&
asbooks=#fandc-hcp12341.ad-section.5. Diakses pada 13 November 2010
Epoetin alfa dan darbepoetin alfa umumnya ditoleransi dengan baik, dengan hipertensi menjadi
efek samping yang paling umum
dilaporkan. Meskipun peningkatan BP tidak secara seragam dianggap sebagai
kontraindikasi untuk terapi, BP harus dipantau secara ketat
sehingga perubahan terapi antihipertensi dan dialisis
resep dibuat, jika dibenarkan. Kegagalan untuk mendapatkan tanggapan
terapi eritropoietik memerlukan evaluasi faktor-faktor yang
menyebabkan resistensi, seperti defisiensi besi, infeksi, inflamasi, kehilangan darah kronis, keracunan
aluminium, malnutrisi, dan
hiperparatiroidisme. Resistensi terhadap terapi eritropoietik telah
telah diamati pada pasien yang menerima ACE inhibitor, meskipun data
bertentangan.131 Kasus langka pembentukan antibodi terhadap epoetin
terapi telah dilaporkan.132 Menetralisir antibodi anti-EPO
diidentifikasi pada 13 pasien dengan aplasia sel darah merah murni yang
membutuhkan transfusi darah setelah menjalani terapi dengan epo etin alfa atau beta.132 Kasus serupa
telah dilaporkan, terutama
dengan satu produk epoetin alfa yang diproduksi di luar Amerika
Serikat, Eprex. Beberapa bukti mendukung reaktivitas silang ini
antibodi dengan darbepoetin, meskipun informasinya saat ini terbatas.133 Meskipun implikasi klinis
antibodi
formasi pada pasien yang menerima terapi eritropoietik tidak pasti, dokter harus menyadari laporan ini
ketika mengevaluasi
respon terhadap terapi
Pengobatan anemia GB harus dimulai, mengingat
sifat kronis penyakit ginjalnya dan kondisinya saat ini
hemoglobin. Pasien dengan nilai hemoglobin kurang dari 10 g/dL,
seperti G.B., adalah kandidat terbaik untuk terapi eritropoietik.
Penting juga untuk mengidentifikasi dan memperbaiki zat besi atau folat
defisiensi dan melakukan tes guaiac tinja untuk menyingkirkan aktif

perdarahan GI. Suplementasi zat besi diindikasikan, tidak hanya jika G.B.
kekurangan zat besi tetapi juga untuk mempertahankan status zat besi saat menerima terapi
eritropoietik (lihat bagian Terapi Besi). Meskipun
pemberian zat besi saja dapat memperbaiki anemia, epoetin
alfa atau darbepoetin alfa kemungkinan akan diperlukan, berdasarkan
keparahan anemianya dan sifat progresif ginjalnya
penyakit. G.B. dapat memulai epoetin alfa dengan dosis 6.000 unit (∼100
unit/kg) diberikan SC sekali seminggu atau dibagi menjadi dua
dosis mingguan 3.000 unit, dengan asumsi status zat besinya sesuai (lihat bagian Status Zat Besi). Pilihan
lain adalah darbepo etin alfa yang diberikan dengan dosis 25 mcg (0,45 mcg/kg) SC sekali
per minggu. Dia juga harus diinstruksikan tentang cara mengelola SC
epoetin alfa atau darbepoetin alfa. Penyesuaian dosis tidak boleh
dibuat lebih sering dari sekali setiap 4 hingga 6 minggu untuk keduanya
agen karena perjalanan waktu untuk respon (yaitu, efek kodinamik farma pada homeostasis sel darah
merah). Waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai kondisi mapan baru, ketika produksi RBC sama dengan RBC
penghancuran, tergantung pada masa hidup sel darah merah, yang
adalah sekitar 60 hari pada pasien dengan gagal ginjal. Oleh karena itu, dibutuhkan sekitar 2 hingga 3
bulan untuk mencapai dataran tinggi di
hemoglobin terukur. Penyesuaian dosis harus dilakukan pada
berdasarkan hemoglobin GB, yang harus dipantau setiap 1 sampai
2 minggu setelah memulai terapi atau setelah perubahan dosis. Jika cepat
peningkatan hemoglobin diamati (hemoglobin >1,0 g/dL selama periode 1-2 minggu) atau target
hemoglobin terlampaui,
maka dosis kedua agen harus dikurangi kira-kira
25%. Jika respons tidak memadai (peningkatan hemoglobin <1 g/dL dalam
2 sampai 4 minggu), maka dosis harus ditingkatkan sekitar 50% untuk epoetin alfa dan 25% untuk
darbepoetin alfa.99,130
Setelah stabil, hemoglobin harus dipantau setiap 2 hingga
4 minggu. Jika respons tidak diamati meskipun dosisnya sesuai
titrasi, G.B. harus dievaluasi untuk kemungkinan alasan non respon (yaitu, defisiensi besi, perdarahan,
intoksikasi aluminium,
hiperparatiroidisme, infeksi).
Pada awal 2007, peringatan kotak hitam yang diamanatkan FDA ditambahkan
dengan label keamanan untuk semua produk ESA, yang menyatakan bahwa penggunaan
Terapi ESA dapat meningkatkan risiko kematian dan kejadian diovaskular mobil yang serius bila
diberikan untuk mencapai hemoglobin
lebih besar dari 12 g/dL. Ini terjadi sebagai hasil dari empat uji coba kanker yang baru saja diselesaikan
yang mengevaluasi rejimen dosis baru, penggunaan
ESA pada populasi pasien baru, dan penggunaan baru yang tidak disetujui
ESA. Sejak itu, dua percobaan pada pasien dengan CKD telah menunjukkan
yang menargetkan kadar hemoglobin lebih besar dari 13 g/dL hasil
dalam peningkatan mortalitas dan morbiditas; dengan demikian, mengamati peringatan kotak hitam ini
di CKD dijamin.104,105
AGEN ESA LAINNYA
Aktivator Reseptor Erythropoietin Berkelanjutan (CERA)
Aktivator reseptor eritropoietin kontinu (Mircera) adalah ESA kerja panjang yang saat ini tidak tersedia
di Amerika Serikat. CERA
adalah dua kali berat molekul EPO dari penambahan a
rantai polimer 30-kDa tunggal ke dalam molekul eritropoietin
yang menghasilkan waktu paruh eliminasi yang jauh lebih lama dibandingkan dengan EPO (130 jam vs. 4
hingga 28 jam). Ini memungkinkan
untuk dosis interval diperpanjang dua mingguan dan sekali bulanan. Dia
memiliki profil kemanjuran dan keamanan yang sebanding dengan yang lain yang tersedia
ESA. Agen dosis interval yang diperpanjang, seperti CERA, memiliki beberapa keuntungan pada pasien
dengan CKD stadium 3 dan 4, termasuk
meningkatkan kepatuhan pasien, mengurangi biaya administrasi, mengurangi
membebani pasien dari lebih sedikit suntikan yang diberikan, dan lebih sedikit kunjungan pasien rawat
jalan untuk menerima pemberian IV.134
peginesatida
Peginesatide (Hematide) adalah eritropoietin-mimetik sintetis
peptida saat ini dalam studi fase III untuk anemia CKD. Pegine satide diberikan setiap bulan dan dapat
memperbaiki anemia pada pasien dengan
aplasia sel darah merah murni.135 Jika disetujui, Hematide akan memberikan pilihan baru kepada
profesional perawatan kesehatan untuk memperbaiki anemia pada
CKD.
KOMPLIKASI KARDIOVASKULAR
KASUS 31-2
PERTANYAAN 1: H.B. adalah pria kulit putih berusia 65 tahun dengan stadium 5
CKD yang baru memulai HD kronis. Dia masuk hari ini
untuk sesi HD ketiganya (dialisis dijadwalkan tiga kali per
minggu, durasi 4 jam). Memiliki riwayat hipertensi,
yang tidak terkontrol dengan baik selama 4 bulan terakhir
(BP berkisar 150–190/85–105 mm Hg), dan telah mengalami
sesak napas dan kenaikan berat badan yang signifikan selama
bulan lalu. Riwayat medisnya yang bersangkutan termasuk hipertensi selama 14 tahun terakhir. Obat-
obatan H.B. saat ini
termasuk metoprolol tartrat 50 mg BID, furosemide 80 mg
BID, kalsium karbonat 500 mg TID dengan makanan, dan Nephro caps 1 melalui mulut (PO) setiap hari.
Tekanan darah predial terakhir H.B adalah 175/98 mm Hg, dan tekanan darah pascadialisisnya adalah
158/90mmHg. EKG baru-baru ini menunjukkan bukti LVH.
Nilai laboratorium pradialisis adalah sebagai berikut:
Natrium serum (Na), 140 mEq/L

Kalium (K), 5,1 mEq/L
Klorida (Cl), 101 mEq/L
Kandungan CO2, 23 mEq/L
SCr, 8,8 mg/dL
BUN, 84 mg/dL
Fosfat, 6,5 mg/dL
Kalsium, 8,6 mg/dL
Albumin serum, 3,0 g/dL
Kolesterol (tidak puasa), 345 mg/dL
Trigliserida, 285 mg/dL
TSAT, 18%
Feritin, 250 ng/mL
Ht, 27%
Hgb, 9,0 g/dL. H.B. pengeluaran urin 50 ml/hari. Kondisi apa?
jelas dalam H.B. menempatkannya pada peningkatan risiko kardiovaskular
komplikasi dan kematian?
H.B. memiliki hipertensi yang tidak terkontrol yang tidak adekuat
dikelola dengan terapi obatnya saat ini atau HD. Hipertensi adalah
terkait dengan LVH, penyakit jantung iskemik, dan gagal jantung, semuanya
di antaranya merupakan faktor yang berkontribusi terhadap kematian secara keseluruhan pada pasien
dengan CKD stadium 5 yang menjalani dialisis.4 Bukti EKG H.B. dari LVH harus memicu evaluasi
tambahan untuk menentukan
tingkat keterlibatan jantung dan diagnosis gagal jantung,
yang dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada diabetes dan
pasien nondiabetes (lihat Bab 19, Gagal Jantung). LVH berkembang di awal perjalanan CKD dan
berkembang sebagai penyakit ginjal
berlangsung.101 H.B. berada pada tahap CKD yang paling parah dan memiliki
kemungkinan terbesar untuk mengembangkan LVH. Anemia berkontribusi besar terhadap

perkembangan LVH dan juga gagal jantung.
Hemoglobin H.B. 9,0 g/dL berada di bawah nilai target dan
membutuhkan perawatan berdasarkan evaluasi indeks besinya (lihat
bagian anemia)
Faktor tambahan yang meningkatkan risiko komplikasi kardiovaskular dan kematian pada H.B.
termasuk kolesterol tinggi dan
kadar trigliserida serta hipoalbuminemia (serum albu min, 3,0 g/dL). Peningkatan kadar homosistein
sering terjadi
pada pasien dengan gagal ginjal dan telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko penyakit arteri koroner (CAD).136 Karena peningkatan konsentrasi homosistein telah
diamati pada
hubungannya dengan penurunan kadar folat dan vitamin B12, lebih banyak lagi
suplementasi agresif vitamin ini dalam populasi ini
telah disarankan. Karena total kalsium terkoreksi H.B (dikoreksi untuk hipoalbuminemia; lihat Kasus 31-
3, Pertanyaan 2, untuk
penjelasan koreksi ini) adalah 9,1 mg/dL, kalsium dan kegunaannya
pengikat fosfat yang mengandung kalsium perlu sering dipantau. Kalsifikasi jantung sering terjadi pada
pasien dengan
penyakit ginjal dan juga berhubungan dengan komplikasi kardiovaskular. Telah dilaporkan bahwa hingga
80% pasien dengan
ESRD memiliki kalsifikasi arteri koroner yang dapat dideteksi.137
Penyakit kardiovaskular dan komplikasinya terus menjadi
penyebab utama kematian pada pasien gagal ginjal. Menurut data dari populasi besar pasien dialisis,
penyakit kardiovaskular meningkatkan risiko kematian karena semua penyebab lima kali lipat bila
dibandingkan dengan populasi Medicare umum tanpa penyakit ginjal.4 Angka kematian semua
penyebab hampir mendekati empat kali
lebih besar pada pasien usia 65 dan lebih tua yang menjalani dialisis, seperti:
H.B., daripada populasi Medicare umum.
Hipertensi
KASUS 31-2, PERTANYAAN 2: Pilihan apa yang tersedia untuk
mengobati hipertensi HB dengan mempertimbangkan komplikasi jantung lainnya dan tujuan BP?
DIALISIS
Hipertensi sering terjadi pada pasien PGK dengan prevalensi yang bervariasi tergantung dari penyebab
PGK dan residual
fungsi ginjal. Prevalensi hipertensi telah diperkirakan
menjadi 80% pada HD dan 50% pada populasi PD.94 Banyak faktor yang terlibat dalam perkembangan
hipertensi di
Populasi CKD, termasuk ekspansi volume ekstraseluler dari
retensi garam dan air dan aktivasi sistem renin-angiotensin aldosteron
Karena H.B. baru memulai terapi dialisis, sulit
untuk menilai sejauh mana penghapusan volume pada akhirnya akan
mempengaruhi BP-nya. Untuk mengontrol tekanan darah yang berhubungan dengan perubahan
volume, terapi dialisis harus disesuaikan sesuai kebutuhan untuk mencapai HB kering
berat badan, berat badan pascadialisis di mana gejala hipervolemia dan hipovolemia tidak ada (yaitu,
normovolemia dan
bebas dari edema). H.B. memiliki temuan terbaru yang konsisten dengan
status volume yang memburuk (sesak napas, penambahan berat badan) yang
harus dipertimbangkan ketika memodifikasi resep dialisisnya;
pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah H.B. memiliki sistolik
atau gagal jantung diastolik. Penting juga untuk menasihati H.B. pada
pentingnya pembatasan asupan garam dan cairan antara HD
sesi untuk meminimalkan penambahan berat badan, ekspansi volume, dan ketegangan hiper.
Pembatasan asupan garam hingga kurang dari 2,4 g/hari dan cairan
hingga 1 L/hari sudah sesuai dan akan memerlukan tindak lanjut rutin oleh a
ahli diet
Terapi antihipertensi harus digunakan bersamaan dengan
terapi dialisis di H.B. untuk menargetkan BP kurang dari 140/90 mm Hg
sebelum HD dan kurang dari 130/80 mm Hg setelah HD.94 Untuk beberapa
pasien, inisiasi dialisis saja dapat mencapai tujuan ini, dan
terapi antihipertensi dapat dihentikan. Tujuan BP
Tujuan pada pasien dengan stadium 5 CKD adalah untuk meminimalkan penyakit kardiovaskular
komplikasi, tetapi seharusnya tidak meningkatkan risiko hipotensi
dan komplikasi yang terkait selama dialisis. Pilihan sebuah
agen didasarkan pada kondisi komorbiditas pasien karena tidak ada
agen tunggal memiliki manfaat kematian yang terbukti pada pasien dengan HD.
Kompleksitas pengelolaan hipertensi pada pasien HD adalah
ditingkatkan oleh hubungan berbentuk U yang jelas antara BP dan kematian. Sebuah studi pasien pada
HD menemukan peningkatan risiko
kematian terkait jantung pada tekanan darah sistolik kurang dari 110 mm Hg dan pada
sistolik BP lebih besar dari 180 mm Hg.138 Risiko kematian dengan a
BP pra-HD yang rendah mungkin merupakan indikasi penyakit jantung parah pada
inisiasi HD. Jika pasien mengalami gejala hipotensi
selama HD, tujuan BP dapat ditingkatkan, tetapi mereka juga harus
dievaluasi untuk gangguan kardiovaskular lainnya. Karena BP
antara sesi dialisis bervariasi karena perubahan volume,
waktu ideal untuk mengukur BP relatif terhadap dialisis (yaitu, pradialisis versus
pascadialisis) tidak jelas, tetapi tekanan darah pradialisis lebih disukai
Diuretik biasanya digunakan pada pasien pada tahap awal
dari CKD. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, efektivitas diuretik

tergantung pada jumlah natrium yang dikirim ke tempat kerjanya
di tubulus ginjal dan pada fungsi ginjal pasien. Untuk
Misalnya, penurunan eGFR dari 125 menjadi 25 mL/menit/
1,73 m2, secara teoritis, dapat menghasilkan sekitar 80%
penurunan jumlah natrium yang disaring. Di awal kursus
gagal ginjal, thiazides atau diuretik thiazidelike adalah agen antihipertensi yang efektif. Karena eGFR
semakin berkurang (eGFR
<30 mL/menit/1,73 m2), diuretik tiazid menjadi tidak efektif. Diuretik hemat kalium juga tidak efektif
dan dapat meningkatkan risiko hiperkalemia. Diuretik loop (misalnya,
furosemide), yang berfungsi lebih proksimal, ditunjukkan pada
pasien dengan CKD stadium 4 (eGFR 15 hingga 29 mL / menit/1,73 m2).139
Obat ini dapat efektif untuk tekanan darah dan kontrol volume pada pasien
dengan penyakit ginjal lanjut jika fungsi ginjal residual cukup besar (output urin >100 mL/hari). Efeknya
harus sering dievaluasi ulang berdasarkan keluaran urin dan efek apa pun
pada kontrol volume. Haluaran urin H.B. harus dinilai untuk
menentukan alasan untuk melanjutkan penggunaan furosemide, dan
dosis saat ini harus dinilai karena dosis lebih tinggi dari
dosisnya saat ini 80 mg BID sering diperlukan pada pasien dengan
derajat disfungsi ginjal ini. Kemungkinan furosemide itu
perlu dihentikan karena fungsi ginjal residu H.B
menurun.
Mengingat peran sistem renin-angiotensin dalam perkembangan hipertensi pada pasien dengan
CKD, ACE inhibitor
merupakan pilihan logis untuk terapi antihipertensi. ACE inhibitor
adalah agen antihipertensi yang efektif pada pasien dengan CKD dan
telah terbukti membalikkan LVH.140 ACE inhibitor kurang digunakan pada populasi ini. Respon harus
dinilai secara individual
untuk menentukan apakah aktivitas renin-angiotensin-aldosteron
merupakan etiologi utama hipertensi. Memulai terapi dengan
dosis rendah adalah bijaksana untuk mengevaluasi respon pasien dan toleransi.
Penggunaan agen ini dalam kombinasi dengan antihipertensi lainnya
sering diperlukan untuk kontrol BP yang memadai. Sebagian besar agen ini
dapat diberikan sekali sehari; Namun, karena eliminasi ginjal dari obat induk atau metabolit aktif, dosis
penyesuaian diperlukan pada pasien dengan CKD. Fosinopril adalah
pengecualian karena mengalami eliminasi hati yang substansial. Penggunaan ACE inhibitor harus
dihindari pada pasien yang menjalani dialisis dengan membran poliakrilonitril (AN69). Itu
Dialyzer AN69 meningkatkan produksi bradikinin, sedangkan ACE
inhibitor mengurangi pemecahan bradikinin, predisposisi
pasien terhadap reaksi sistemik atau yang diperantarai imun yang dapat menyebabkan
terhadap reaksi anafilaksis.
Meskipun ARB secara efektif menurunkan BP dan membalikkan LVH dalam
pasien tanpa penyakit ginjal,141 sedikit yang diketahui tentang
efektif pada pasien dengan gagal ginjal. Agen ini mungkin
menawarkan alternatif untuk ACE inhibitor pada pasien yang mengalami
efek samping yang dimediasi kinin; Namun, efek samping yang serupa memiliki
telah dilaporkan dengan ARB. Penggunaan gabungan dari ARB dengan
agen antihipertensi lain mungkin rasional ketika pasien
tidak responsif terhadap rejimen lain.
Beta-adrenergik blocker (β-blocker) menghambat pelepasan renin
dan mungkin berguna pada hipertensi yang berhubungan dengan CKD.
-Blocker dapat melawan peningkatan aktivitas simpatis
diamati pada pasien dialisis, menurunkan risiko serangan jantung mendadak
kematian, dan meningkatkan kelangsungan hidup pada gagal jantung.142 Sayangnya,

mereka kurang dimanfaatkan, dan manfaat yang disebutkan sedang dipelajari pada populasi dialisis.143
Risiko versus manfaat harus
dievaluasi ketika -blokade dipertimbangkan dalam hubungannya dengan
kondisi komorbiditas lain seperti asma, gagal jantung, dan
kelainan lipid. Penyesuaian dosis diperlukan untuk yang kurang
agen lipofilik (yaitu, atenolol, nadolol).
Penghambat saluran kalsium adalah antihipertensi yang efektif
agen pada pasien dengan CKD. Karena nondihidropiridin
agen (yaitu, diltiazem, verapamil) memiliki kronotropik negatif
dan efek inotropik, mereka harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
dengan penyakit jantung. Umumnya, penyesuaian dosis tidak diperlukan
pada pasien dengan penyakit ginjal
ion termasuk agen yang bekerja secara sentral (misalnya, klonidin, metildopa),
vasodilator (misalnya, minoxidil, hydralazine), dan 1-adrenergik
blocker (prazosin, terazosin, doxazosin).
H.B. saat ini menggunakan -blocker metoprolol dan loop
furosemid diuretik. Kemungkinan diuretiknya perlu dihentikan karena fungsi ginjal residualnya menurun
dan responsnya
terhadap terapi tidak memadai. Jika perubahan yang diterapkan pada resep HD H.B. dapat
meningkatkan kontrol volume dan mencapai tingkat keringnya
berat badan tetapi tidak menurunkan tekanan darahnya, rejimen antihipertensi lain harus dipilih.
Regimen antihipertensi yang masuk akal
termasuk ACE inhibitor (misalnya, ramipril). Seleksi
akan sangat bergantung pada hasil tindak lanjut dari penyakit jantungnya, kontrol BP dengan HD, dan
perkembangan efek samping
(lihat Bab 14, Hipertensi Esensial, dan Bab 19, Jantung
Kegagalan).
GANGGUAN MINERAL DAN TULANG
PERTANYAAN 1: W.K. adalah seorang wanita Hispanik berusia 24 tahun yang
memiliki riwayat diabetes mellitus tipe 1 selama 18 tahun dengan komplikasi nefropati diabetik,
retinopati, dan neuropati. Dia didiagnosis dengan stadium 5 CKD 2 tahun
yang lalu. Dia memulai PD saat itu. Obatnya saat ini
termasuk metoclopramide (Reglan) 10 mg TID sebelum makan,
insulin aspart 10 unit dengan makanan, insulin glargine 25 unit setiap malam, docusate 100 mg setiap
hari, Os-Cal 500 mg PO TID
dengan makanan, EPO 5.000 unit IV dua kali seminggu, sukrosa besi
100 mg IV tiga kali per minggu, paricalcitol 1 mcg IV tiga
kali seminggu, dan Nephrocaps 1 kapsul setiap hari. di
kunjungan klinik baru-baru ini, temuan pada pemeriksaan fisik termasuk
tekanan darah 128/84 mm Hg, biospy tulang abnormal, diabetes
perubahan retinopatik dengan bekas luka laser secara bilateral, dan sensasi yang berkurang secara
bilateral di bawah lutut. laboratoriumnya
nilai adalah sebagai berikut:
Elektrolit serum normal
Glukosa darah acak, 250 mg/dL
BUN, 45 mg/dL
SCr, 8,9 mg/dL
Hgb, 10 g/dL
Jumlah WBC, 6.200/μL
Kalsium, 8,5 mg/dL
Fosfat, 6,8 mg/dL
Hormon paratiroid utuh (iPTH), 750 pg/mL
Protein serum total, 5,0 g/dL

Albumin serum, 3,1 g/dL
Asam urat, 8,9 mg/dL
Jelaskan etiologi tulang abnormal W.K., kalsium,
fosfor, dan temuan hormon paratiroid (PTH).
Etiologi
Gangguan mineral dan tulang CKD (CKD-MBD) adalah istilah yang digunakan
untuk secara kolektif menggambarkan mineral (misalnya, fosfor, kalsium,
hormon paratiroid), tulang (osteodistrofi), dan jaringan lunak
kelainan kalsifikasi yang berkembang sebagai komplikasi dari
CKD. Istilah kolektif yang lebih tua dari osteodistrofi ginjal gagal
untuk menggambarkan secara memadai komplikasi klinis yang lebih luas terkait dengan kelainan
biomarker dan kalsifikasi, dan
sekarang hanya digunakan untuk menggambarkan, khususnya, patologi tulang.98
2003 Pedoman penyakit mineral dan tulang K/DOQI memiliki sekutu tradisional yang menetapkan
sasaran sasaran untuk pengelolaan penyakit mineral dan tulang (yaitu, fosfor, kalsium, dan hormon
paratiroid).144
Pada tahun 2009, KDIGO menerbitkan pedoman untuk pengelolaan
CKD-MBD. Meskipun KDIGO adalah pedoman baru, banyak
dokter belum sepenuhnya mengadopsinya ke dalam praktik, dan pengukuran kinerja klinis saat ini yang
menentukan skema penggantian masih ditentukan oleh K/DOQI CKD-MBD
pedoman.145 Sampai skema penggantian konsisten dengan
pedoman KDIGO, sebagian besar dokter akan terus mengelola
pasien sesuai dengan pedoman K/DOQI.
Hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperparatiroidisme,
penurunan produksi vitamin D aktif, dan resistensi terhadap
terapi vitamin D adalah semua masalah yang sering terjadi pada CKD yang dapat
menyebabkan komplikasi sekunder CKD-MBD. Meskipun

hubungan antara fosfor, kalsium, vitamin D,
dan PTH telah ditinjau secara ekstensif, faktor pertumbuhan fibroblast 23 (FGF23), hormon fosfat yang
ditemukan dalam
dekade terakhir, telah menambahkan beberapa wawasan baru.146 Peningkatan pola makan
asupan fosfor merangsang sekresi FGF23. FGF23 meningkat
ekskresi fosfor melalui tubulus proksimal, menghambat vitamin
Aktivasi D, meningkatkan katabolisme vitamin D teraktivasi, dan
terkait dengan perkembangan penyakit ginjal.147
Hipotesis "pertukaran" paling tepat menggambarkan peristiwa yang memimpin
terhadap perubahan metabolisme tulang. Saat eGFR menurun, ekskresi phos phorus oleh ginjal
menurun, mengakibatkan hiperfosfatemia. Kondisi hiperfosfatemia menyebabkan penurunan yang
sesuai dalam konsentrasi kalsium terionisasi,
rangsangan untuk pelepasan PTH dari kelenjar paratiroid. Lebih tinggi
konsentrasi PTH menurunkan reabsorpsi tubulus ginjal
fosfor dan meningkatkan ekskresinya. Baik konsentrasi serum phos phorus dan kalsium dikoreksi
tergantung pada
derajat fungsi ginjal yang tersisa, tetapi ini terjadi pada
mengorbankan konsentrasi PTH tinggi (trade-off). Ketika penyakit ginjal menjadi lebih parah (eGFR <30
mL/menit/1,73
m2), respons fosfat terhadap PTH berkurang, dan dipertahankan
hiperfosfatemia, peningkatan FGF23, dan hipokalsemia berkembang.
Menanggapi hipokalsemia, kalsium dimobilisasi dari tulang,
mekanisme yang sebagian besar dikendalikan oleh PTH. Retensi phosphorus dan hiperparatiroidisme
sekunder (sHPT) memainkan peran utama
berperan dalam perkembangan osteitis fibrosa atau tulang dengan pergantian tinggi
penyakit. Hampir semua pasien dengan gagal ginjal mengembangkan sHPT.
Penurunan degradasi PTH oleh ginjal juga dapat berkontribusi
dengan keadaan hiperparatiroid pada pasien dengan penyakit ginjal

ginjal adalah organ utama yang bertanggung jawab untuk vitamin D
produksi, dan, dengan demikian, metabolisme vitamin D diubah dalam
adanya uremia. Penemuan FGF23 membutuhkan
pembaruan dalam hipotesis trade-off ini, menyediakan mekanisme
untuk penurunan tingkat vitamin D yang berkembang sebagai kemajuan CKD. Hiperfosfatemia persisten
merangsang pelepasan
FGF23 berlebihan, yang menghambat konversi normal 25-
hidroksivitamin D3 menjadi metabolit aktif biologisnya, 1,25-
dihidroksivitamin D3, oleh enzim 1-α-hidroksilase (Gbr. 31-2).
Enzim ini ada di sel tubulus proksimal ginjal dan diperlukan untuk konversi vitamin D menjadi aktif
membentuk. Bentuk aktif vitamin D ini, juga dikenal sebagai calcitriol,
meningkatkan penyerapan kalsium di usus dan berinteraksi dengan vitamin
Reseptor D pada kelenjar paratiroid untuk menekan pelepasan PTH.
Sebagai akibat dari penurunan produksi kalsitriol, penyerapan
kalsium makanan dalam usus berkurang. Penurunan penekanan pelepasan PTH oleh vitamin D dalam
hubungannya dengan hipokalsemia meningkatkan stimulus lanjutan untuk mobilisasi kalsium dari
tulang. Selanjutnya, pasien uremik membutuhkan
konsentrasi kalsium ekstraseluler untuk menekan sekresi
PTH. Ini juga digambarkan sebagai peningkatan kalsium "set"
titik” atau konsentrasi kalsium yang dibutuhkan untuk menghambat 50%
sekresi PTH maksimal.

Efek kronis hiperparatiroidisme pada kerangka
menyebabkan nyeri tulang, patah tulang, dan miopati. Pada anak-anak, ini
efek mungkin sangat parah dan biasanya menghambat pertumbuhan.
Asidosis metabolik penyakit ginjal juga berkontribusi terhadap
keseimbangan kalsium negatif dalam tulang.
Presentasi W.K. konsisten dengan CKD-MBD berdasarkan:
perubahan yang diamati dalam arsitektur tulang dan kelainan pada
fosfor serum, kalsium, dan PTH; semua dapat dikaitkan dengan
penyakit ginjalnya.
Kadar vitamin D (yaitu, 25-hidroksivitamin D) harus
diperiksa di stadium 3 CKD. Tidak cukup (<30 ng/mL) dan kekurangan
(<15 ng/mL) kadar vitamin D lazim di sebagian besar
pasien CKD dan ESRD. Beberapa penelitian telah menghubungkan depresi
kadar vitamin D untuk meningkatkan kalsifikasi vaskular, penyakit kardiovaskular, dan kematian
perlakuan
KASUS 31-3, PERTANYAAN 2: Apa tujuan terapi untuk?
Kelainan kalsium, fosfor, dan PTH W.K.? Apa
pilihan yang tersedia untuk mengobati gangguan ini?
Tujuan manajemen untuk W.K. adalah untuk (a) mengelola serum

konsentrasi kalsium dan fosfor, (b) mencegah atau mengelola
hiperparatiroidisme sekunder, dan (c) mengembalikan kerangka normal
perkembangan tanpa menginduksi penyakit tulang adinamik (atau
pergantian tulang). Tujuan ini paling baik dicapai dengan pembatasan phos phorus diet, penggunaan
yang tepat dari agen pengikat fosfat,
terapi vitamin D, kalsimimetik, dan dialisis.
PEMBATASAN MAKANAN FOSFOR
Secara umum, fosfor serum harus diturunkan mendekati
tingkat normal. KDIGO merekomendasikan level normal untuk semua tahapan
CKD, sedangkan K/DOQI memungkinkan pengelolaan fosfor yang lebih bebas pada tahap 5 sebesar 3,5
hingga 5,5 mg/dL.98,144 Pembatasan fosfo rus diet dapat mencegah hiperfosfatemia dan
mempertahankan konsentrasi tar get fosfor. Fosfor makanan tidak boleh
melebihi 800 hingga 1.000 mg/hari.98 Sumber utama fosforus adalah makanan kaya protein, yang
menghadirkan tantangan dalam menjahit
diet yang menurunkan asupan fosfor makanan sambil memberikan nutrisi yang cukup. Namun, upaya
harus dilakukan untuk membedakan
antara organik (misalnya, biji tanaman, kacang-kacangan, polong-polongan, dan daging) dan
fosfor anorganik (misalnya, pengawet dan garam aditif ditemukan
dalam makanan olahan) sumber. Sumber fosfor anorganik adalah
diserap ke tingkat yang lebih besar daripada fosfor organik (90% vs.
50%, masing-masing) dan harus diminimalkan dalam diet.150 Gelap
minuman berkarbonasi adalah penyebab umum peningkatan kadar phos phorus; konsumsi mereka
harus dikurangi, dan
minuman harus dikeluarkan dari mesin penjual otomatis di klinik dialy sis. Meskipun fosfor dihilangkan
sampai batas tertentu oleh
dialisis, baik HD maupun PD tidak menghilangkan jumlah yang cukup untuk melancarkan liberalisasi
lengkap fosfor dalam makanan. Reguler
konseling diet oleh ahli gizi spesialis ginjal diperlukan
untuk memperkuat pentingnya pembatasan fosfor dan lainnya

rekomendasi diet
AGEN PENGIKAT PHOSPHATE
Pengurangan fosfor serum yang signifikan sulit dicapai
dengan intervensi diet saja, terutama pada pasien dengan
penyakit ginjal yang lebih lanjut (eGFR <30 mL/menit/1,73 m2).
Untuk pasien ini, agen pengikat fosfat yang digunakan bersama dengan pembatasan diet diperlukan.
Pengikatan fosfat
agen membatasi penyerapan fosfor dari saluran GI dengan mengikat
dengan fosfor hadir dari sumber makanan. Karena itu,
agen ini harus diberikan dengan makanan. pengikat yang tersedia
termasuk produk yang mengandung kalsium, lantanum, aluminium,
atau kation magnesium atau agen berbasis polimer, sevelamer.
PERSIAPAN YANG MENGANDUNG KALSIUM
Sediaan yang mengandung kalsium, terutama kalsium karbonat
dan kalsium asetat, sering digunakan untuk mencegah hyperphos phatemia pada pasien dengan
penyakit ginjal. Banyak persiapan
tersedia bervariasi dalam kandungan kalsiumnya (Tabel 31-8). Koreksi
hipokalsemia adalah efek menguntungkan tambahan dari preparat yang mengandung kalsium; Namun,
ada risiko hiperkalsemia
dan kalsifikasi jantung yang terkait dengan penggunaan jangka panjang dari
agen-agen ini.151 Kalsium sitrat adalah garam kalsium dengan kapasitas pengikatan fosfat yang mirip
dengan kalsium karbonat; namun,
karena juga meningkatkan penyerapan aluminium dari saluran GI,
penggunaannya tidak dianjurkan pada penderita penyakit ginjal.
Meskipun pengikat yang mengandung kalsium memiliki manfaat tambahan dari:
mengoreksi hipokalsemia, potensi hiperkalsemia harus

sering dievaluasi pada pasien yang menerima agen ini secara kronis. Pemberian preparat vitamin D
secara bersamaan
dan kalsium juga meningkatkan risiko hiperkalsemia. Sebuah dikoreksi
kalsium serum harus ditentukan sebelum terapi dimulai
dan secara berkala setelahnya.
Menghitung kalsium yang dikoreksi menyesuaikan dengan perubahan
rasio kalsium bebas (tidak terikat) versus kalsium terikat protein karena
penurunan konsentrasi albumin serum (Persamaan 31-2). K / DOQI merekomendasikan kalsium total
yang dikoreksi ke tingkat normal untuk
stadium 3 dan 4 CKD dan kisaran kalsium total terkoreksi 8,4 hingga
9,5 mg / dL untuk tahap 5,144
Secara tradisional, produk kalsium-fosfor yang dihitung
Nilai (Ca × P) digunakan sebagai indikasi kapan kalsium dan
fosfat dapat mengendap dan mengendap ke dalam jaringan lunak, menyebabkan
arteriolopati uremik kalsifikasi (CUA). CUA, atau calciphylaxis, adalah
ditandai dengan kalsifikasi arteriol dan arteri kecil
dengan proliferasi intima dan fibrosis endovaskular dan mani terlihat secara visual sebagai nekrosis kulit.
Pedoman K/DOQI ditetapkan a
target sasaran Ca × P menjadi kurang dari 55 mg2
/dL2, sedangkan
a Ca × P lebih besar dari 60 hingga 70 mg2
/dL2 menunjukkan peningkatan
risiko CUA.152 Namun, KDIGO menyarankan Ca × P menyediakan
tidak ada informasi klinis tambahan selain nilai individu dari
kalsium dan fosfor dan tidak dianjurkan untuk membimbing
terapi.9
Jika pasien mengalami hiperkalsemia atau bukti

kalsifikasi lanjutan, pasien harus dialihkan ke non-
pengikat fosfat berbasis kalsium. Alternatif termasuk sevelamer
dan kation, seperti lantanum karbonat atau preparat magnesium. Untuk pasien yang membutuhkan
dialisis, mengurangi kalsium
konsentrasi mandi dialisat dapat menurunkan risiko
hiperkalsemia. Meskipun menghindari hiperkalsemia harus mengurangi
risiko kalsifikasi jantung, kalsifikasi masih bisa terjadi
karena faktor lain yang berkontribusi pada populasi CKD (misalnya,
hiperfosfatemia).
Mual, diare, dan sembelit adalah efek samping lain dari
produk yang mengandung kalsium. Karena pengikat fosfat yang mengandung kalsium dapat berinteraksi
dengan obat lain, waktu
administrasi relatif terhadap agen lain harus dipertimbangkan. Flu oroquinolones dan zat besi oral,
misalnya, harus dikonsumsi saat
setidaknya 1 atau 2 jam sebelum pengikat fosfat yang mengandung kalsium.
Yang penting, jika produk kalsium digunakan sebagai suplemen untuk mengobati hipokalsemia atau
osteoporosis, produk tersebut harus:
diambil di antara waktu makan untuk meningkatkan penyerapan usus. Ini berbeda dengan pemberian
mereka dengan makanan jika mereka sedang
digunakan sebagai pengikat fosfat. Dosis awal dari pengikat fosfat umum yang mengandung kalsium
tercantum dalam Tabel 31-8.
KOMPLIKASI CKD
Kelainan Endokrin Disebabkan oleh
Uremia
KASUS 31-3, PERTANYAAN 3: Apakah hipotiroidisme W.K
ada hubungan dengan CKD nya? Apa kelainan endokrin lain yang berhubungan dengan uremia?
Gangguan pada fungsi tiroid sering dijumpai
pada pasien dengan CKD karena ginjal terlibat dalam semua aspek
metabolisme hormon tiroid perifer. Kelainan laboratorium yang umum termasuk penurunan konsentrasi
serum
total tiroksin (T4) dan 3,5,3
-triiodothyronine (T3) dan rendah
indeks tiroksin bebas (FTI). Hormon perangsang tiroid
(TSH) konsentrasi biasanya normal, tetapi konversi perifer T4 ke T3 berkurang pada pasien uremik.180
Meskipun
kelainan, hipotiroidisme klinis tidak terjadi semata-mata sebagai
akibat penyakit ginjal, mungkin karena jumlah free
(tidak terikat pada protein) hormon tiroid dalam serum tetap atau mal. Hipotiroidisme pada pasien
dengan gagal ginjal harus
dikonfirmasi oleh adanya konsentrasi serum TSH yang meningkat dan konsentrasi serum T4 bebas yang
rendah.
Kelainan endokrin lain yang telah diamati pada
pasien dengan CKD termasuk disfungsi gonad yang mengarah ke impotensi, ukuran testis berkurang,
kelainan menstruasi, dan
penghentian ovulasi.181 Penurunan libido dan infertilitas terjadi pada

kedua jenis kelamin. Wanita uremik usia subur harus dikonsultasikan tentang risiko hamil karena
multipel
komplikasi kehamilan di ESRD, termasuk terminasi tinggi
tarif. Pada anak dengan penyakit ginjal, terjadi retardasi pertumbuhan
meskipun hormon pertumbuhan normal atau meningkat. Hiperprolaktin mia dan perubahan aktivitas
hormon vasoaktif adalah endokrin lainnya
gangguan yang dapat terjadi pada pasien PGK.
Metabolisme Glukosa dan Insulin yang disaring
KASUS 31-3, PERTANYAAN 4: Selain efek yang jelas
diabetes mellitus W.K. pada glukosa darah, apakah ada
efek penyakit ginjal itu sendiri pada metabolisme glukosa?
Uremia sering dikaitkan dengan intoleransi glukosa di awal
perjalanan penyakit ginjal pada pasien nondiabetes, dan ini mungkin
disebut sebagai pseudodiabetes. Secara khusus, pasien dengan CKD
sering menunjukkan respons abnormal terhadap tantangan glukosa oral
dan mengalami hiperinsulinemia.182 Glukosa darah puasa biasanya dalam batas normal. Sensitivitas
jaringan yang berkurang terhadap aksi insulin juga diamati. Meskipun mereka tepat
peran tidak jelas, beberapa racun uremik, termasuk urea, kreatinin,
asam guanidinosuccinic, dan methylguanidine, telah terlibat sebagai penyebab resistensi insulin.
Peningkatan konsentrasi
hormon pertumbuhan, PTH, dan glukagon juga dapat berkontribusi untuk
intoleransi glukosa. Sebagian besar pasien nondiabetes dengan penyakit ginjal tidak memerlukan terapi
untuk hiperglikemia, dan dialisis dapat
perbaiki kelainan ini dalam metabolisme glukosa.
Pasien dengan diabetes mellitus dan penyakit ginjal lanjut
mungkin mengalami peningkatan kontrol glukosa dan penurunan insulin
persyaratan. Ini karena ginjal bertanggung jawab atas sejumlah besar degradasi insulin harian dan,
sebagai penyakit
berkembang, lebih sedikit insulin yang dibersihkan dan waktu paruh metaboliknya ditingkatkan.
Penurunan pembersihan insulin oleh jaringan otot juga
dapat terjadi pada pasien dengan uremia.180 Jadi, pada pasien diabetes
dengan penyakit ginjal progresif, konsentrasi glukosa darah
harus dipantau dan dosis insulin disesuaikan untuk menghindari hipoglikemia. W.K. memiliki CKD
stadium 5 dan menerima insulinnya
larutan dialisat peritoneum. Hiperglikemia juga menjadi perhatian
di W.K. karena glukosa hadir dalam cairan dialisis peritoneal ambula tory (CAPD) terus menerus untuk
mendorong pembuangan cairan
akan diserap secara sistemik. Penyesuaian dosis insulin harus
dibuat atas dasar pengukuran glukosa darah rumah berulang, perubahan resep CAPD, dan glikosilasi
penentuan hemoglobin
Komplikasi Gastrointestinal
KASUS 31-3, PERTANYAAN 5: Satu bulan sebelum dia saat ini
kunjungan klinik, W.K. mengeluh mual dan muntah dari makanan yang dicerna sebagian.
Metoclopramide (Reglan) dimulai
pada waktu itu. Mungkinkah mual dan muntah W.K.?
disebabkan oleh gagal ginjalnya? Apakah terapi yang tepat?
terpilih?
Kelainan gastrointestinal sangat umum terjadi pada
pasien dengan CKD dan termasuk anoreksia, mual, muntah, cangkir cegukan, sakit perut, perdarahan GI,
diare, dan sembelit.
Penurunan motilitas lambung dapat terjadi akibat uremia; namun,
masalah ini dapat membaik dengan HD yang memadai. Keluhan dispepsia dan gastroparesis mungkin
lebih umum pada populasi PD daripada populasi HD dan pada tahap awal.
dari CKD.183 W.K. memiliki diabetes dan neuropati diabetik, yang
juga berkontribusi pada pengosongan lambung yang tertunda (troparesis gas diabetik) dan retensi
makanan di saluran usus bagian atas.
Hal ini sering menyebabkan distensi, mual, dan muntah. Meto clopramide direkomendasikan untuk
meredakan gejala-gejala ini, meskipun
risiko efek samping ekstrapiramidal harus dipertimbangkan. SEBUAH
dosis yang lebih rendah dari 5 mg sebelum makan dapat dibenarkan untuk W.K.
Uremia berat juga menyebabkan mual dan muntah, dan ini
dapat menjadi gejala awal dari gagal ginjal. Pada ini
tahap presentasi klinis, dialisis adalah terapi pilihan.
Mual dan muntah yang diinduksi obat harus selalu dipertimbangkan
karena pasien dengan CKD sering menggunakan banyak obat dan
berisiko toksisitas obat karena penurunan fungsi ginjal
(misalnya, keracunan digitalis).
BERDARAH
KASUS 31-3, PERTANYAAN 6: Selama kunjungan kliniknya, W.K.
melaporkan bahwa gerakan ususnya menjadi hitam dan
tinggal dalam penampilan. Pemeriksaan rektal menunjukkan feses guaiac positif. Apakah perdarahan GI
berhubungan dengan gagal ginjal?
W.K. harus dievaluasi untuk penyakit ulkus peptikum dan GI yang lebih rendah
berdarah. Pasien uremik berisiko mengalami perdarahan dari mukosa
permukaan seperti perut. hemoglobin W.K. di bawah
nilai target (10 sampai 12 g / dL untuk hemoglobin), meskipun terapi
dengan epoetin, dan kemungkinan perdarahan berkontribusi pada
responsif terhadap terapi. Angiodisplasia lambung dan
duodenum, serta esofagitis erosif, adalah yang paling umum
penyebab perdarahan pada pasien dengan CKD.184 Pengobatan atas
Pendarahan GI pada pasien uremik biasanya terdiri dari penggunaan yang hati-hati
terapi antasida dan antagonis reseptor H2, yang seharusnya

diberikan dalam dosis yang dikurangi sesuai dengan derajat ginjal
fungsi. Penghambat pompa proton terutama dieliminasi oleh
rute nonginjal dan dapat diberikan pada dosis standar
(lihat Bab 27, Gangguan Gastrointestinal Atas). Penggunaan H2-
antagonis reseptor umumnya menggantikan penggunaan antasida kronis
untuk pengobatan dispepsia pada pasien dengan CKD
Komplikasi Neurologis
KASUS 31-4
PERTANYAAN 1: V.D. adalah pria kulit hitam berusia 69 tahun, 72 kg, menerima HD selama 15 tahun
terakhir. Keluhan umum selama beberapa minggu terakhir termasuk kelemahan, mual, lesu,
penurunan toleransi latihan, dan malaise umum. Sejarah medisnya biasa-biasa saja, kecuali dia
mengingat penyimpangan memori baru-baru ini. Obatnya termasuk amlodipine 10 mg setiap hari,
clonidine 0,1 mg dua kali sehari, dan kapsul Nephrovite sekali
harian. Pemeriksaan oleh dokter perawatan primernya mengungkapkan:
BP 168/92 mm Hg, dan pemeriksaan funduskopi menunjukkan
perubahan hipertensi derajat III. Pada pemeriksaan neurologis,
V.D. sedikit bingung, tampak mengantuk, dan berkurangnya sensasi tusukan jarum di kedua ekstremitas
bawah; aster ixis hadir. Pemeriksaan kulit menunjukkan pucat dan
ekskoriasi di perut, kaki, dan lengan. Bersangkutan
nilai laboratorium adalah sebagai berikut:
Htt, 20%
Hgb, 10,7 g/dL
Jumlah WBC, 9.100/μL
Serum Na, 135 mEq/L
K, 5,8 mEq/L
Cl, 109 mEq/L
Kandungan CO2, 16 mEq/L

Glukosa darah acak, 119 mg/dL
BUN, 76 mg/dL
SCr, 5,6 mg/dL
Ca, 8,5 mg/dL
Fosfat, 7,0 mg/dL
PTH utuh, 830 pg/mL
Asam urat, 11,9 mg/dL
Albumin, 3,0 g/dL
Apa penjelasan yang mungkin untuk perubahan mental V.D.?
status? Perawatan apa, jika ada, yang diindikasikan untuk neurologisnya?
temuan?
Gangguan susunan saraf pusat (SSP) yang terjadi pada
pasien yang menerima dialisis disebut secara kolektif sebagai uremik
sakit saraf. Akumulasi toksin uremik, demensia vaskular,
hipoperfusi serebral, dan stroke diam berulang merupakan predisposisi
pasien dialisis untuk beberapa komplikasi neurologis. Gejala
umum pada 60% sampai 90% dari populasi dialisis. V.D
komplikasi neurologis yang berubah kemungkinan merupakan fungsi dari
riwayat dialisis yang ekstensif, usia, dan hipertensi yang tidak terkontrol; sebuah
riwayat obat yang cermat harus mengecualikan kemungkinan efek obat.
Gejala neuropati uremik termasuk perubahan disfungsi kognitif, sindrom kaki gelisah, neuropati
otonom,
carpal tunnel syndrome, dan miopati uremik. Pasien atau mereka
anggota keluarga mungkin mencatat kelelahan, kantuk di siang hari, insomnia, penurunan kemampuan
kognitif, bicara cadel, muntah, dan
volatilitas emosional.185.186
Racun uremik dapat berperan dalam gangguan ini, mungkin memiliki:
efek neurotoksik. Peningkatan kalsium dan fosfor meningkatkan
masuknya kalsium ke dalam otak dan saraf tepi,
langsung neurotoksik, dan meningkatkan tingkat kalsifikasi serebral.
Sistem saraf tepi juga menunjukkan fungsi abnormal dalam
banyak pasien dengan CKD lanjut, seperti yang diilustrasikan oleh V.D., yang memiliki
hilangnya sensasi di kakinya dengan pemeriksaan tusukan jarum. Biasanya neuropati perifer akan
progresif lambat, distal, dan
simetris, biasanya pertama-tama melibatkan fungsi sensorik. Kelainan yang terlihat biasanya tidak dapat
dibedakan dari jenis lainnya
neuropati, terutama neuropati diabetik. Konduksi saraf
penelitian sering mengungkapkan kelainan sebelum gejala klinis.
Perawatan umumnya terdiri dari tindakan untuk meringankan gejala
dengan agen, seperti antidepresan trisiklik (misalnya, amitriptyline)
dan antikonvulsan (misalnya, fenitoin, gabapentin). meningkat
intensitas dialisis tidak mempengaruhi neuropati; Namun, transplantasi ginjal yang berhasil dapat
memperbaiki saraf
penyelewengan fungsi,
Kelainan sistem saraf otonom juga memiliki
telah diamati pada pasien dengan gagal ginjal dan hadir sebagai
hipotensi postural, impotensi, gangguan keringat, dan perubahan motilitas lambung. HD mungkin lebih
mungkin untuk memperbaiki disfungsi otonom pada pasien nondiabetes.
PENYAKIT GLOMERULER
Penyakit glomerulus menyebabkan banyak komplikasi yang diakibatkan oleh:

gangguan struktur dan fungsi glomerulus normal. Ada beberapa sindrom klinis penyakit glomerulus;
namun,
glomerulonefritis, yang ditandai sebagai proliferasi dan inflamasi glomerulus, paling sering diamati.
Menurut laporan USRDS terbaru, glomerulonefritis sebagai
kategori luas tetap menjadi penyebab utama ketiga ESRD di
Amerika Serikat.4 Di negara berkembang, ESRD disebabkan oleh:
glomerulonefritis lebih sering terjadi sebagai akibat dari berbagai proses infeksi yang menyebabkan
gagal ginjal.
Sindrom Nefrotik
Sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria lebih besar
dari 3,5 g/hari, hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia.
Dalam kondisi yang lebih parah, kondisi hiperkoagulasi adalah:
meningkat dari hilangnya protein kontrol hemostasis, termasuk
antitrombin III, protein S, dan protein C. Sindrom ini dapat
terjadi dengan atau tanpa perubahan laju filtrasi glomerulus.
Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh penyakit primer, seperti:
sebagai glomerulopati membranosa, yang ditandai dengan deposisi kompleks imun, atau penyakit
sistemik lainnya termasuk glomerulosklerosis diabetik dan amiloidosis. Serum yang ditingkatkan
kolesterol dan trigliserida diamati pada pasien dengan ini
derajat proteinuria (>3,5 g/hari). Kondisi hiperlipidemia ini juga merupakan predisposisi pasien dengan
sindrom nefrotik untuk
aterosklerosis yang dipercepat. Hiperlipidemia sendiri juga dapat berkontribusi pada perkembangan
penyakit ginjal. Karena sindrom nefrotik dikaitkan dengan banyak penyebab, evaluasi lebih lanjut
pasien untuk penyebab sistemik adalah diperlukan untuk kemudian menentukan
perjalanan terapi dan prognosis.
Glomerulopati kronis
Glomerulonefritis dapat terjadi sebagai penyakit primer yang bersifat idiopatik (misalnya,
glomerulosklerosis segmental fokal [FSGS])
atau sebagai manifestasi sekunder dari penyakit sistemik lainnya (misalnya,
lupus nephritis [LN], granulomatosis Wegener). Biopsi ginjal
sering diperlukan untuk diagnosis definitif. Lesi glomerulus yang berhubungan dengan glomerulopati
ditandai sebagai difus, fokal,
atau segmental, tergantung pada tingkat keterlibatan glomeruli individu. Perubahan patologis ditandai
sebagai proliferasi, membranosa, dan sklerotik berdasarkan pola yang diamati.
Perubahan proliferatif biasanya melibatkan pertumbuhan berlebih dari epitelium atau mesangium,
sedangkan perubahan membran biasanya terjadi
digambarkan sebagai penebalan membran basal glomerulus.
Tanda dan gejala glomerulonefritis meliputi hematuria,
proteinuria, dan penurunan fungsi ginjal. Autoimun
reaksi adalah proses patogen utama yang menyebabkan sebagian besar
bentuk glomerulonefritis primer dan sekunder. Meskipun
jumlah autoantibodi dikaitkan dengan glomerulonefritis, peran pasti mereka dalam patogenesis
glomerulonefritis adalah
masih belum jelas. Meskipun demikian, analisis autoantibodi dalam pengaturan klinis dapat membantu
dalam diagnosis dini glomerulonefritis.188
Kerusakan glomerulus umumnya terjadi dalam dua fase: akut dan
kronis. Selama fase akut, reaksi imun terjadi di dalam
glomeruli yang merangsang kaskade komplemen, akhirnya
mengakibatkan kerusakan glomerulus. Mekanisme nonimun yang
terjadi sebagai respons terhadap hilangnya fungsi nefron dan hiperfiltrasi
nefron yang tersisa adalah karakteristik dari fase kronis.

Glomerulonefritis sering menyebabkan gagal ginjal akut.
Pasien dengan kerusakan lebih dari 50% glomeruli di
adanya penurunan fungsi ginjal yang cepat (selama beberapa hari)
sampai minggu) diklasifikasikan memiliki glomeru lonefritis progresif cepat (RPGN).188 Jika keterlibatan
ginjal parah, tanda dan
gejala uremia dapat berkembang. RPGN dapat diklasifikasikan berdasarkan
pada etiologi imunopatogenik usia bendungan glomerulus: (a) deposisi kompleks imun (misalnya, LN),
(b) nonimun
mekanisme yang dimediasi deposit (misalnya, granulomatosis Wegener),
dan (c) lesi sklerotik glomerulus (misalnya, FSGS).188 Ini
Bab ini berfokus pada pengobatan bentuk yang lebih umum dari
glomerulonefritis kronis (yaitu, LN, granulomatosis Wegener,
FSGS). (Lihat juga Bab 30, Cedera Ginjal Akut.)
Sel Darah Merah (Eritrosit)
Pria—Rentang Referensi: 4,3–5,9 × 106
/μL atau 4,3–5,9 × 1012/L
Wanita—Rentang Referensi: 3,5–5,0×106
/μL atau 3,5–5,0×1012/L
Eritrosit atau sel darah merah diproduksi di sumsum tulang,
dilepaskan ke dalam darah perifer, diedarkan selama kurang lebih
120 hari, dan dibersihkan oleh sistem retikuloendotelial. Fungsi utama sel darah merah adalah untuk
mengangkut oksigen ke jaringan. Itu
konsentrasi sel darah merah dalam darah dapat diukur untuk mendeteksi
anemia, menghitung indeks RBC, atau menghitung Hct. Ht dan
Konsentrasi Hgb umumnya digunakan untuk memantau kuantitatif
perubahan sel darah merah.

hematokrit
Pria—Rentang Referensi: 39%–49% atau 0,39–0,49
Wanita—Rentang Referensi: 33%–43% atau 0,33–0,43
Hct (packed cell volume) ditentukan dengan cara mensentrifugasi tabung kapiler darah lengkap dan
membandingkan ketinggian larutan yang mengendap.
sel darah merah setinggi kolom darah lengkap. Persentase usia sel darah merah terhadap volume darah
adalah Hct. Penurunan Hct
mungkin akibat dari perdarahan, efek penekan sumsum tulang
obat-obatan, penyakit kronis, perubahan genetik pada morfologi sel darah merah, atau hemolisis.
Peningkatan Hct dapat terjadi akibat konsentrasi hemo, polisitemia vera, atau polisitemia sekunder
menjadi hipoksia kronis.

CKD 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CKD 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronis (CKD) menggambarkan kontinum

1,73 m2 pada tahap awal menjadi kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2

pada stadium akhir penyakit. Tahap CKD yang paling parah,

menentukan farmakoterapi rasional pada populasi ini

Penyakit ginjal kronis (CKD) menggambarkan kontinum

laju filtrasi glomerulus (eGFR) berkisar dari 90 mL/menit/

1,73 m2 pada tahap awal menjadi kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2

pada stadium akhir penyakit. Tahap CKD yang paling parah,

diperlukan untuk mempertahankan hidup.1 Komplikasi yang terkait dengan CKD

yang meningkatkan kompleksitas kondisi ini termasuk cairan dan

pasien dengan CKD paling baik dicapai dengan menggunakan multidisiplin

perlunya penyesuaian dosis adalah pertimbangan tambahan ketika

dikelola oleh NKF. Informasi kontak untuk K/DOQI dan

KDIGO dan alamat web terkait untuk praktik klinis

pedoman dapat ditemukan pada Tabel 31-1.

eGFR sedikit menurun (stadium 1 dan 2) atau eGFR kurang dari

60 mL/menit/1,73 m2 selama minimal 3 bulan dengan atau tanpa

bukti kerusakan ginjal (tahap 3 sampai 4). kerusakan ginjal adalah

tes dan studi pencitraan.1 Kehadiran protein dalam urin

(didefinisikan sebagai proteinuria, albuminuria, atau mikroalbuminuria berdasarkan

kerusakan ginjal (Tabel 31-3).

Penurunan substansial dalam fungsi ginjal juga menyebabkan azotemia,

akumulasi limbah nitrogen seperti urea di

plasma, dan peningkatan risiko untuk mengembangkan komplikasi

komplikasi yang mempengaruhi sebagian besar sistem organ utama. laboratorium

Stadium Penyakit Ginjal Kronis Berdasarkan eGFR

Diadaptasi dengan izin dari National Kidney Foundation. K/DOQI

Pedoman Praktik Klinis Penyakit Ginjal Kronis: Evaluasi,

Klasifikasi, dan Stratifikasi. Apakah J Ginjal Dis. 2002;39:S1.

Kriteria Diagnostik untuk Proteinuria dan Albuminuria

SCr, kreatinin serum.

Apakah J Ginjal Dis. 2002;39:S1.

Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronis

Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional

(NHANES) 1999–2004 adalah studi cross-sectional nasional

data, diperkirakan sekitar 10,1 juta orang Amerika

memiliki CKD stadium 3 hingga 4,3

Data yang menggambarkan populasi ESRD tersedia

setiap tahun oleh US Renal Data System (USRDS). Laporan ini

dari pasien yang menerima transplantasi ginjal. Berdasarkan sebagian besar

data terbaru dari USRDS, lebih dari 381.000 pasien ESRD

menerima terapi dialisis kronis pada akhir tahun 2008

bidang inisiatif kesehatan nasional Orang Sehat 2010; satu

tujuan spesifik terkait CKD adalah untuk mengurangi jumlah

kasus menurun 1,1% menjadi 351 kasus per 1 juta penduduk.

laki-laki (56%), dan mayoritas pasien ESRD berusia 45 hingga 64 tahun

tahun (45%).4 Namun, kelompok usia dengan

Sekitar 61% pasien ESRD berkulit putih, 32% adalah

kegagalan, masing-masing, dibandingkan dengan individu kulit putih, dan

tingkat kejadian ESRD pada populasi Hispanik adalah 1,5 kali

lebih tinggi daripada non-Hispanik, yang mungkin menunjukkan

perbedaan ras dan etnis.4

Pada CKD, kehilangan atau kerusakan progresif pada fungsi nefron

penyakit (misalnya, diabetes mellitus atau hipertensi), atau penyakit akut

cedera pada ginjal yang mengakibatkan kerusakan ginjal ireversibel.

dan glomerulonefritis kronis (7%).4 Kasus yang tersisa dari

Berbagai faktor risiko yang terkait dengan perkembangan, inisiasi,

dan perkembangan CKD telah diidentifikasi. Faktor inisiasi

faktor untuk perkembangan CKD memperburuk kerusakan ginjal

dan terkait dengan percepatan penurunan fungsi ginjal dengan

waktu. Mayoritas faktor kerentanan tidak dapat dimodifikasi,

tetapi dapat mengidentifikasi orang yang berisiko tinggi mengembangkan CKD.

Sebaliknya, intervensi farmakoterapi dan gaya hidup memiliki