BAB II PENYAKIT GINJAL KRONIK

DEFINISI Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.

Kriteria penyakit ginjal kronik Kriteria penyakit ginjal kronik adalah sebagai berikut: 1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi: a. Kelainan patologis. b. Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan. 2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 ml/ menit/ 1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

KLASIFIKASI Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal, yaitu derajat (stage) penyakit dan diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
LFG (ml/menit/1,73m2) =
( ( )) ( ) ( )

*Pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan derajat penyakit

Derajat 1 2 3 4 5 Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meningkat Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat Gagal ginjal LFG (ml/menit/1,73m2) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 atau dialisis

Tabel 1. Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan derajat penyakit (Sumber:National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266)

Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan diagnosis etiologi

Penyakit Penyakit ginjal diabetes Penyakit ginjal non-diabetes Diabetes tipe 1 dan 2 Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia) Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) Penyakit tubulointerstisial (infeksi saluran kemih, batu, obstruksi, keracunan obat) Penyakit kistik (ginjal polikistik) Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik Keracunan obat (siklosporin atau takrolimus) Penyakit berulang (penyakit glomerular) Transplant glomerulopathy Contoh

Tabel 2. Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan diagnosis etiologi (Sumber:National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266)

EPIDEMIOLOGI Insidensi dan Prevalensi Di Amerika Serikat, insidensi dan prevalensi penyakit ginjal kronik semakin meningkat, dengan prognosis yang buruk dan biaya yang tinggi. Penyakit ginjal merupakan penyebab kematian nomor Sembilan di Amerika Serikat. Berdasarkan The Third National Health and Examination Survey (NHANES III), prevalensi penyakit ginjal kronik pada dewasa di Amerika Serikat adalah 11% (19,2 juta): 3,3% (5,9 juta) menderita penyakit ginjal kronik stadium 1, 3% (5,3 juta) berada pada stadium 2, 4,3% (7,6 juta) berada pada stadium 3, 0,2% (400.000) berada pada stadium 4, dan 0,2% (300.000) menderita penyakit ginjal kronik stadium 5. Menurut data dari the National Health and Nutrition Examination Surveys, prevalensi penyakit ginjal kronik meningkat dari 10% pada tahun 1988-1994 menjadi 13,1% dari tahun 1999-2004. Insidensi penyakit ginjal stadium akhir terus meningkat secara global sejak tahun 1989. Amerika Serikat memiliki angka insidensi tertinggi dari penyakit ginjal stadium akhir, diikuti Jepang. Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidensi penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus per juta penduduk per tahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di negara-negara berkembang, insidensi ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus per juta penduduk per tahun.

Demografi Rasial Penyakit ginjal kronik dapat diderita oleh semua ras, namun, di Amerika Serikat, insidensi penyakit ginjal stadium akhir pada orang kulit hitam lebih tinggi secara bermakna dibandingkan dengan kulit putih. Schold, dkk menemukan bahwa pada penerima transplantasi ginjal berkulit hitam angka penolakan akut lebih tinggi dibandingkan dengan kulit putih.

Demografi Terkait Usia dan Jenis Kelamin Berdasarkan NHANES III, distribusi dari nilai LFG untuk penyakit ginjal kronik sama pada kedua jenis kelamin. Namun begitu, menurut Laporan Data Tahunan

USRDS 2004 angka insidensi penyakit ginjal stadium akhir lebih tinggi pada lakilaki, dengan 409 tiap juta populasi pada tahun 2002 dibandingkan dengan 276 tiap juta populasi pada perempuan. Penyakit ginjal kronik ditemukan pada semua usia. Namun begitu, di Amerika Serikat, angka insidensi tertinggi dari penyakit ginjal stadium akhir terjadi pada orang berusia lebih dari 65 tahun.

FAKTOR RISIKO Beberapa faktor risiko yang potensial terhadap kerentanan (susceptibility), inisiasi (initiation), ataupun progresi (progression) dari penyakit ginjal kronik.

Definisi Susceptibility factors Meningkatkan kerentanan terhadap kerusakan ginjal Initiation factors Secara langsung menginisiasi

Contoh Usia tua, riwayat keluarga

Diabetes mellitus, hipertensi, penyakit sistemik, autoimun, infeksi infeksi saluran

kerusakan ginjal

kemih, batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih bagian bawah, keracunan obat Progression factors Menyebabkan perburukan dari Tingginya derajat proteinuria, tingginya tekanan darah,

kerusakan ginjal dan penurunan fungsi ginjal yang lebih cepat

kontrol gula darah yang buruk pada merokok diabetes mellitus,

setelah inisiasi kerusakan ginjal

Tabel 3. Tipe dan contoh faktor risiko untuk penyakit ginjal kronik (Sumber: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266)

ETIOLOGI Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lainnya.

Penyebab utama penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat

Penyebab Diabetes Mellitus - Tipe 1 - Tipe 2 Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar Glomerulonefritis Nefritis interstitialis Kista dan penyakit bawaan lain Penyakit sistemik (mis, lupus dan vaskulitis) Neoplasma Tidak diketahui Penyakit lain Insidensi 44% 7% 37% 27% 10% 4% 3% 2% 2% 4% 4%

Tabel 4. Penyebab utama penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat (Sumber: Abboud H dan Henrich W. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2010; 362: 56-65)

Penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia

Penyebab Glomerulonefritis Diabetes Melitus Obstruksi dan Infeksi Hipertensi Sebab lain Insidensi 46,39% 18,65% 12,85% 8,46% 13,65%

Tabel 5. Penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia (Sumber: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV; 2006)

PATOFISIOLOGI Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya, proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif, sitokin, dan growth

factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa skerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan memberikan aktivitas kontribusi aksis renin-angiotensin-aldosteron terjadinya hiperfiltrasi, intrarenal, sklerosis, ikut dan

terhadap

progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor, seperti transforming growth factor (TGF-). Beberapa hal lain yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas inter-individual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstisial.

Gambar 1. Skema patofisiologi penyakit ginjal kronik (Sumber: Abboud H dan Henrich WL. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2010; 362: 56-65)

Gambar 2. Arsitektur glomerulus normal dan perubahan sekunder glomerulus (Sumber: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (Editor). Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi ke-18; 2012)

Gambar 3.Kiri: Fotomikrograf glomerulus dan tubulointerstisial normal. Kanan: Glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointersitial (Sumber: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (Editor). Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi ke-18; 2012)

Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang, dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolism fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air, seperti hipo atau hipervolemia serta ganguan keseimbangan elektrolit, antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy), yaitu dialysis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

PENDEKATAN DIAGNOSTIK Gambaran Klinis Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi: Sesuai penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Eritomatosus Sistemik (LES), dan lain sebagainya. Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma. Gejala komplikasinya antara lain; hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida). Lupus

Gambaran Laboratoris Gambaran laboratoris penyakit ginjal kronik meliputi: Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, serta penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockroft-Gault. (Kadar kreatinin saja tidak dapat digunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal). Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik. Kelainan urinalisis meliputi; proteinuria, hematuri, leukosuria, cast, isostenuria.

Gambaran Radiologis Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi: Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, dan kalsifikasi. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dilakukan bila ada indikasi.

Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasif tidak bisa ditegakan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Kontra-indikasi biopsi ginjal adalah pada keadaan dimana ukuran ginjal

sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas, dan obesitas.

TATA LAKSANA Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi: Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition) Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi Persiapan terhadap gagal ginjal dan terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya

Derajat 1 LFG (ml/mnt/1.73m2) 90 Rencana tatalaksana Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, pemburukan (progression), kardiovaskular 2 3 4 5 60 89 30 59 15 29 < 15 Menghambat pemburukan fungsi ginjal Evaluasi dan terapi komplikasi Persiapan untuk terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal fungsi ginjal, memperkecil risiko

Tabel 6. Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai derajatnya (Sumber: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266)

Selain itu, perilaku tata laksana mandiri harus selalu ditanamkan dalam setiap rencana tata laksana penyakit ginjal kronik pada semua stadium.

Pasien dengan penyakit ginjal kronik harus dirujuk kepada dokter spesialis untuk konsultasi dan tata laksana jika rencana tata laksana klinis tidak dapat dipersiapkan, evaluasi yang disarankan tidak dapat dilakukan, atau tata laksana yang direkomendasikan tidak dapat dilakukan. Secara umum, pasien dengan LFG < 30 ml/menit/1,73 m2 harus dirujuk kepada dokter ahli nefrologi.

KOMPLIKASI Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.

Derajat 1 2 3

LFG (ml/mnt/1,73m2) 90 60 89 30 59

Komplikasi - Tekanan darah mulai meningkat - Hiperfosfatemia - Hipokalsemia - Anemia - Hiperparatiroid - Hipertensi - Hiperhomosisteinemia

15 29

- Malnutrisi - Asidosis metabolik - Cenderung hiperkalemia - Dislipidemia

< 15

- Gagal jantung - Uremia

Tabel 7. Komplikasi penyakit ginjal kronik (Sumber: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV; 2006)

PROGNOSIS Pasien dengan penyakit ginjal kronik umumnya berlanjut kepada penyakit ginjal stadium akhir. Kecepatan perubahan tersebut bergantung kepada diagnosis dasar, keberhasilan mengimplementasikan upaya pencegahan sekunder, dan bergantung

kepada setiap individu. Inisiasi terapi pengganti ginjal kronik imperatif untuk mencegah komplikasi uremia dari penyakit ginjal kronik yang mengarah kepada tingkat morbiditas dan mortalitas yang nyata.