JOURNAL READING

Sepsis: Frontiers in Diagnosis, Resuscitation and Antibiotic

Therapy

Disusun Oleh:
Anggi Larasati 1102015023
Rizal Fauzi 1102015200

Pembimbing :
dr. Muhammad Ibnu, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DR. SLAMET GARUT
2021
 Sepsis: Batasan Diagnosis, Resusitasi, Dan Terapi Antibiotik

Abstrak
Sepsis adalah permasalahan global yang terus meningkat dan merupakan
tantangan utama bagi dokter di unit intensif, peneliti, anggota komite pedoman
dan pembuat kebijakan, karena insidennya yang tinggi dan terus meningkat serta
kompleksitas patofisiologis, molekuler, genetik, dan klinis yang hebat. Terlepas
dari kemajuan baru-baru ini, kematian jangka pendek tetap tinggi dan ada bukti
yang berkembang tentang angka kesakitan jangka panjang dan peningkatan angka
kematian pada pasien yang berhasil selamat dari sepsis baik di negara maju
maupun berkembang. Penanganan lebih lanjut dan lebih baik dalam perawatan
pasien dengan sepsis akan berdampak pada kesehatan global. Dalam tinjauan
naratif ini, para ahli yang diundang memaparkan tantangan dan kemajuan yang
diharapkan yang akan dibuat dalam waktu dekat. Kami fokus pada diagnosis,
resusitasi (cairan, vasopresor, inotropik, transfusi darah dan target hemodinamik)
dan infeksi (antibiotik dan penanda infeksi), karena area ini adalah kunci, jika
manajemen awal dan hasil selanjutnya harus ditingkatkan pada pasien dengan
sepsis.

Kata kunci: Sepsis, Perawatan kritis, Perawatan intensif, Syok, Antibiotik

2
Pengantar

Sepsis tetap menjadi masalah utama bagi dokter di unit intensif, peneliti dan
pembuat kebijakan, karena tingginya insiden dan mortalitas serta masalah yang
terus berjalan saat menentukan identifikasi awal1. Sepsis adalah sindrom, yaitu
sebuah konsep yang dibuat untuk tujuan operasional. Terdiri dari identifikasi,
triase, dan aktivasi intervensi spesifik, prognostikasi, komunikasi dengan pasien,
keluarga dan pemberi perawatan, epidemiologi dan coding. Kemampuan untuk
membuat kesimpulan ini adalah sepsis dengan melihat tampilan luar pasien yang
berasal dari banyak kesamaan klinis dan biologis yang dimiliki oleh beberapa
pasien yang menderita berbagai infeksi mayor (misalnya, pneumonia, peritonitis,
meningitis, pielonefritis dan necrotizing fasciitis). Setelah sistem kekebalan
bawaan teraktivasi, terdapat banyak perubahan dalam beberapa sistem organ yang
dapat menyebabkan kegagalan banyak organ dan berakhir pada kematian 2. Secara
global sepsis adalah penyebab paling banyak dari di rawatnya pasien di ruang
ICU. Sepsis bertanggung jawab untuk kira-kira 11% dari semua penerimaan
pasien di ICU pada negara-negara berpenghasilan tinggi, sepsis sering dikaitkan
dengan usia yang lebih tua, komorbiditas dan penggunaan obat-obatan
imunosupresif. Sepsis mempengaruhi antara 3 sampai 10 per 1000 populasi per
tahun di negara-negara tersebut dan menyebabkan kematian antara 18 dan 35% 3,4.
Epidemiologi sepsis di negara berpenghasilan rendah dan menengah masih kurang
dapat dipahami1. Kematian karena sepsis tampaknya telah semakin menurun
selama beberapa dekade terakhir5,6, meskipun ada beberapa observer yang dibuat
ragu karena perubahan pengkodean dalam database administratif7. Dalam review
naratif kali ini, para ahli diundang oleh dewan redaksi Pengobatan Perawatan
Intensif untuk berbagi wawasan mereka tentang aspek-aspek kunci dari diagnosis
sepsis dan pengobatan spesifik serta suportif dengan tujuan untuk meningkatkan
posisi pengetahuan saat ini. Ini akan menimbulkan perdebatan, menunjukkan
bidang kemajuan yang akan segera terjadi dan berkontribusi pada agenda
penelitian.

3
Tabel 1. Istilah Dan Definisi Sepsis Terbaru

Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa karena

respon host yang tidak menentu terhadap terjadinya infeksi
Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut pada skor SOFA
total ≥ 2 poin akibat infeksi. Skor SOFA dapat diasumsikan nol pada pasien
yang tidak diketahui memiliki disfungsi organ yang sudah ada sebelumnya
Syok septik adalah bagian dari sepsis di mana kelainan sirkulasi dan seluler /
metabolik yang mendasari cukup dalam untuk secara substansial meningkatkan
mortalitas.
Pasien dengan syok septik dapat diidentifikasi menggunakan temuan klinis
sepsis dengan hipotensi persisten yang membutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg, dan laktat darah > 2 mmol / L bertahan
setelah resusitasi cairan yang adekuat
qSOFA ('quickSOFA') adalah skrining di samping tempat tidur yang cepat
untuk mengidentifikasi pasien di komunitas, gawat darurat, dan bangsal yang
berisiko mengalami sepsis (sebagaimana dikonfirmasi dengan mengukur
perubahan SOFA kemudian ≥ 2). Pasien dengan dugaan infeksi memiliki dua
atau lebih: TD sistolik ≤ 100 mmHg, perubahan mental dan / atau laju
pernapasan ≥ 22 napas / menit memiliki peningkatan risiko kematian yang
signifikan dibandingkan dengan pasien dengan kriteria 0 atau 1 qSOFA yang
diukur sekitar waktu kultur dilakukan dan pemberian antibiotik dimulai.
Tambahan ; Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan sepsis
yang berat sekarang dirasa berlebihan untuk diagnosis sepsis dan disfungsi
organ terkait
SOFA penilaian kegagalan organ keparahan, PETA berarti tekanan arteri

4
DEFINISI

Sepsis didefinisikan pertama kali pada tahun 1992 sebagai sepsis berat dan
syok sepsis dari sepsis3. Pada awal 2016 terdapat beberapa definisi sepsis terbaru
(Tabel 1) yang dikembangkan oleh International Task Force4. Definisi baru ini
memberikan beberapa penyesuaian penting yang bertujuan untuk memperjelas,
menyederhanakan, dan memberikan pemahaman yang lebih luas. Konsep lama
mengatakan bahwa sepsis hanya merupakan sindrom dari respons inflamasi
sistemik terhadap infeksi, hal ini sudah ketinggalan zaman. Sepsis merupakan
respon host yang tidak dapat ditebak yang jauh lebih kompleks daripada hanya
sebuah 'inflamasi' saja. Sebaliknya, sepsis terdiri dari disfungsi beberapa jalur
termasuk antiinflamasi, neural, hormonal, metabolik, bioenergi, koagulasi, dan
makro dan mikrovaskuler. Yang mana termasuk dalam kriteria systemic
inflamatory response syndrome atau SIRS (suhu, detak jantung, frekuensi
pernapasan, jumlah sel darah putih) hal ini mungkin hanya mencerminkan
beberapa respons host yang sesuai terhadap infeksi. SIRS tidak cukup untuk
membedakan secara jelas infeksi ringan yang mungkin tidak memerlukan
antibiotik dibandingkan dengan kondisi yang lebih parah, kondisi mengancam
jiwa yang disebabkan terutama oleh respon host yang berlebihan dan definisi
baru syok septik mengidentifikasikan bahwa pasien yang terinfeksi dan tidak
tertangani secara tepat akan menyebabkan terbentuknya disfungsi organ8. Jadi,
definisi lama yang mengatakan “sepsis berat” saat ini menjadi definisi dari
“sepsis”. Definisi sepsis terbaru disertai dengan spesifikasi kriteria klinis yang
menawarkan pemahaman yang lebih luas. Kriteria sepsis ini telah
diinformasikan oleh analisis dari beberapa database catatan perawatan kesehatan
elektronik yang besar dengan total sekitar satu juta episode pasien yang
diperkirakan terjadi infeksi10,11.

Dalam definisi awal tahun 1992, 'disfungsi organ' dan 'syok septik'
didefinisikan terlalu luas. Akibatnya, sepsis berat dan syok septik dikarakterisasi
dalam berbagai cara, yang menyebabkan variasi yang nyata dalam insiden dan
5
mortalitas9. Untuk mencapai keseragaman, disfungsi organ sekarang
digambarkan dengan peningkatan Sepsis-related Organ Failure Assessment
(SOFA) ≥ 2 poin terkait dengan lamanya infeksi, Hal ini dikaitkan dengan
peningkatan 10% risiko kematian10. Perubahan poin SOFA perlu diperhatikan
karena banyak pasien memiliki penyakit penyerta akut atau kronis yang
menghasilkan poin SOFA yang ternyata berhubungan dengan sepsis. Sementara
SOFA sendiri memiliki keterbatasan, salah satu poin utama nya adalah
kardiovaskular. SOFA adalah sistem penilaian disfungsi organ yang paling
dikenal yang digunakan saat ini dan peningkatan skor berkorelasi baik dengan
risiko kematian11. Namun, dua pengukuran SOFA yang berurutan tidak di saran
kan karena pasien dengan komorbiditas kronis sering memiliki nilai baseline
yang rendah, terutama ginjal (kreatinin) dan hati (bilirubin). Begitupun pada
pasien rawat inap, banyak di antaranya mengalami sepsis nosokomial, mungkin
memiliki baseline yang dipengaruhi oleh tindakan selama di rumah sakit dan
tindakan pada saat persiapan sebelum opersi. Dengan tidak adanya riwayat
sebelumnya, diasumsikan bahwa, dalam banyak kasus, skor SOFA akan menjadi
nol sebelum timbulnya infeksi.

Definisi baru dari syok septik mengidentifikasikan sebagai pasien terinfeksi

dengan kombinasi kardiovaskular dan seluler / kelainan metabolisme yang akan
menempatkan mereka pada risiko kematian yang jauh lebih tinggi dibandingkan
dengan memiliki kedua kelainan saja. Untuk operasionalisasi dan pemahaman,
syok septik dilambangkan dengan hipotensi dan hiperlaktasemia menetap setelah
resusitasi volume yang adekuat (Tabel 1). Jelas sudah definisi sepsis dan syok
septik, serta kriteria klinis yang ditemukan pada pasien, adalah proses berulang
yang sedang berlangsung yang selanjutnya akan berkembang sebagai
pemahaman baru dan akan memunculkan cara mendiagnostik yang baru.

6
Mikroorganisme dan Biomarker

Biomarker seperti C-reactive protein (CRP), jumlah sel darah putih, laktat dan
prokalsitonin (PCT) secara klasik telah digunakan untuk membantu dalam
mendiagnosis dan prognostikasi pasien dengan sepsis. Sayangnya, penanda
biologis ini hanya menawarkan kinerja diagnostik yang tidak terlalu baik 12 dan
kemampuan prediksi yang tidak berbeda jauh dari sistem penilaian klinis yang
tersedia13. Hal ini mendorong dokter dan peneliti di unit intensif untuk
memikirkan kembali penggunaan sehari-hari dan manfaat kedepan nya untuk
penggunaan biomarker pada sepsis. Perkembangan baru dalam mikrobiologi dan
biomarker dapat mempersingkat waktu untuk mendiagnosis mikroorganisme yang
digaris bawahi dan mengidentifikasi pola resistensi antimikroba. Ini harus
mengoptimalkan pengobatan infeksi pada pasien yang sakit kritis 14.
Perkembangan tersebut meliputi berbagai teknik molekuler dengan menggunakan
uji asam nukleat (NAT) berdasarkan lisis patogen, ekstraksi dan pemurnian asam
nukleat, amplifikasi asam nukleat dengan polymerase chain reaction (PCR) dan
identifikasi dengan berbagai metode, seperti hibridisasi berbasis ELISA, deteksi
flu real-time berbasis orescence, deteksi microarray fase cair atau padat,
pengurutan dan pengenalan database15. Metode yang dijelaskan dengan baik
adalah spektrometri massa (MS) desorpsi laser / ionisasi time-of-flight (MALDI-
TOF) yang dibantu matriks. Hal ini memungkinkan identifikasi koloni bakteri dan
jamur yang terisolasi dari kultur dalam waktu kurang dari 1 jam dengan
menggunakan teknologi yang mudah diimplementasikan, sangat akurat, murah
dan cepat16. Sistem IRIDICA yang baru-baru ini diluncurkan, memanfaatkan
spektrometri massa ionisasi reaksi rantai polimerase / elektrospray (PCR / ESI),
sekarang menawarkan identifikasi hingga 800 patogen dalam 6 jam pengambilan
sampel darah tanpa perlu menunggu kultur positif17. Deteksi antigen urin
Streptococcus pneumoniae dan Legionella pneumophila serogrup 1 pada pasien
dengan pneumonia telah digunakan secara luas selama dekade terakhir. Panel
tunggal atau ganda (multipleks) untuk mendeteksi berbagai macam patogen sistem

7
pernapasan, gastrointestinal dan sistem saraf pusat (bakteri, jamur, virus dan
Mycobacterium tuberculosis) baru-baru ini dikembangkan. Contohnya termasuk
sistem BioMérieux Bio-fire yang dapat mengidentifikasi patogen dalam berbagai
macam spesimen termasuk sekresi pernapasan, darah dan feses dan dapat
mengidentifikasi hingga 20 patogen berbeda18, dan uji infeksi kulit dan jaringan
lunak Xpert MRSA / SA (GeneXpert, Cepheid ®, Sunnyvale, CA, USA), yang
disetujui untuk deteksi cepat (dalam 1 jam) MRSA dan MSSA pada luka. Ketika
langsung diaplikasikan pada cairan sinovial dan spesimen jaringan (misalnya,
tulang, otot, fasia, dll.) Juga menjanjikan untuk diagnosis dini dari infeksi sendi
prostetik osteoartikular dan kronis akibat Stafilokokus19. Dalam beberapa kasus,
panel untuk diagnosis dini M. tuberculosis disertai dengan identifikasi gen
resistensi20,22. Berkenaan dengan infeksi jamur, diagnostik termasuk uji pan-jamur
(Fun- gitell ®) tes untuk mendeteksi komponen dinding sel jamur (1 → 3) -β-d-
glukan serta metode enzim platelia immunoassay (GM-EIA) yang dapat
mendeteksi Aspergillus galactomannan dalam serum dan cairan lavage
bronchoalveolar23. Deteksi berbasis antibodi monoklonal (MAb) Aspergillus-
MAb spesifik (JF5) menggunakan teknologi hibridoma dan perangkat aliran
lateral immuno-chromatographic sebagai tes untuk menentukan perawatan.
Keuntungan dari metode ini memungkin kan terdeteksi nya aktivitas Aspergillus
karena MAb JF5 mengikat antigen glikoprotein ekstraseluler yang disekresikan
selama pertumbuhan aktif jamur23. Beberapa strategi percobaan pengobatan
antibiotik yang dipandu biomarker sepsis telah di gunakan selama beberapa tahun
terakhir, sebagian besar berdasarkan PCT. Dalam uji coba PRORATA ( n = 621),
strategi pengobatan yang dipandu PCT mengurangi durasi pemakaian antibiotik di
antara pasien perawatan intensif dengan dugaan infeksi bakteri 24. Namun,
kesimpulan yang pasti tidak dapat tercapai, karena pengetahuan yang tidak
mencukupi untuk perbedaan yang relevan secara klinis dalam hal moralitas dan
rendahnya kepatuhan terhadap algoritma pengobatan. Percobaan yang lebih luas
baru-baru ini, yang pada dasarnya menguji hipotesis yang sama, mengkonfirmasi
pengurangan penggunaan antibiotik dan tidak ada bahaya yang jelas dari strategi
8
ini25. Dalam percobaan lain, 1200 pasien perawatan intensif diacak untuk
perawatan biasa versus algoritma yang diarahkan PCT di mana terapi antibiotik
diintensifkan setiap kali tingkat biomarker meningkat26. Namun, strategi berbasis
PCT gagal untuk meningkatkan hasil secara keseluruhan juga tidak terjadi pada
subkelompok dibandingkan dengan perawatan biasa, sementara durasi
penggunaan antibiotik, ventilasi mekanis dan perawatan di ICU diperpanjang.
Strategi peningkatan antibiotik berdasarkan hasil PCT harus dicegah. Target untuk
penelitian biomarker dimasa mendatang dan penggunaan pada sepsis meliputi:

I. Meningkatkan ketersediaan biomarker baru dari proses patofisiologis

inti nya tidak hanya biomarker dari disfungsi organ yang tidak
terdiferensiasi atau keberadaan patogen saja. Dengan cara ini, pasien
dapat diidentifikasi untuk intervensi pribadi yang ditargetkan pada
patofisiologi spesifik host.

II. Analisis transkriptomik (aktivitas gen) yang akan memungkinkan

pengetahuan khusus pasien yang berbeda tentang mekanisme respons
inang. Tanda ekspresi gen (aktivasi atau supresi) sedang
dikembangkan untuk penggunaan klinis27,28
III. Analisis metabolomik dan proteomik pada pasien yang dipilih untuk
memperkuat proses imunologi dan respon-host metabolik yang
mendorong patofisiologi kunci dari sepsis dan komplikasinya29
IV. Melakukan uji coba yang didukung untuk perbedaan yang relevan
secara klinis dan hasil penting bagi pasien menggunakan inklusi dan
intervensi yang dipandu biomarker. Molekul surveilans yang dapat
membedakan proses patofisiologi pada pasien sepsis dapat berfungsi
sebagai penanda biologis untuk intervensi yang dipersonalisasi. Ini
termasuk trombomodulin terlarut (ditemukan kerusakan endotel)30,
protein surfaktan D (kerusakan paru-paru alveolar)31 dan gelsolin
(kemampuan inang untuk merespons pelepasan aktin secara

9
 memadai)32. Sebaliknya, mencari magic bullet biomarker untuk
diagnosis sepsis terbukti tidak membuahkan hasil.
V. Menerapkan tes biomarker di unit perawatan, terutama bila hasil uji
laboratorium standar tidak dapat diperoleh secara tepat waktu.

Keputusan terapeutik yang benar dan cepat pada pasien dengan sepsis
bergantung pada ahli intensif yang menggunakan alat seperti metode
mikrobiologi modern dan strategi pengobatan yang dipandu biomarker baru
yang telah divalidasi dalam uji coba acak yang didukung dengan tepat.

Antibiotik

Standar pengidentifikasian bakteri saat ini sudah terlalu ketinggalan jaman,

dengan waktu pengerjaan lebih dari 48 jam. Sistem spektrometri massa MALDI-
TOF dan PCR / ESI mempersingkat waktu tunggu ini, bahkan dengan teknologi
yang lebih baru berupa perawatan PCR untuk mengidentifikasi bakteri secara
bedside, seperti dijelaskan di atas. Saat ini, terapi empiris 'best - guess' dapat
dilakukan guna mencegah kemungkinan patogen, termasuk pola resistensi, dan
beralih atau menurun setelah identifikasi dan sensitivitas diperoleh. Penggunaan
antibiotik spektrum luas menyebabkan kerusakan tambahan, termasuk
pertumbuhan berlebih dari flora usus yang berpotensi patogen. Mikrobioma usus
dapat berubah dalam beberapa hari33. Pemberian antibiotik dapat menyebabkan
bakteri di usus dan tempat lain menjadi resisten. Keseimbangan antara manfaat
dan bahaya dari setiap pemberian antibiotik harus selalu dipertimbangkan.
Pemberian antibiotik jangka panjang sering tidak bermanfaat dan dapat menjadi
predisposisi pertumbuhan berlebih dari flora resisten dibandingkan dengan flora
normal komensal34. Sindrom yang kami gunakan sebagai antibiotik tidak sensitif
dan tidak spesifik. Hal ini terutama berlaku untuk pneumonia terkait ventilator
(VAP)35 tetapi juga terjadi pada populasi pasien lain di mana infeksi sulit
dibedakan dari inflamasi non-infeksius, seperti pasien yang mengalami
penurunan sistem imun dan mereka yang mengalami ventrikulitis, luka bakar dan

10
pankreatitis. Sementara PCT dapat membantu dalam membatasi durasi terapi
antibiotik, kami membutuhkan biomarker infeksi yang lebih baik dengan adanya
respon inflamasi di berbagai tempat 28. Meskipun mungkin ada skeptisisme
mengenai identifikasi biomarker ideal untuk infeksi (lihat di atas), ini akan
memungkinkan penyisihan antibiotik. Tidak ada kelas antibiotik baru dalam
genre obat yang dapat digunakan segera. Ada variasi pada kelas-kelas saat ini
dengan betalactam-betalactamases baru (ceftalozane – tazo-bactam, ceftazidime
– avibactam, ceftaroline – avibactam) dan aminoglikosida baru (plazomisin).
Yang terpenting, antibodi monoklonal baru, terapi peptida dan phage sedang
dilakukan penelitian, setidaknya perlu waktu satu dekade lagi sebelum
dipasarkan. Oleh karena itu, kami harus menggunakan apa yang tersedia saat ini
tetapi dengan cara yang rasional dan hati-hati. Antibiotik inhalasi untuk infeksi
paru tampaknya merupakan pendekatan yang logis dan digunakan di beberapa
negara, tetapi tepatnya bagaimana, kapan, berapa banyak dan untuk berapa lama
masih perlu disempurnakan36. Pemantauan obat terapeutik (TDM) untuk
toksisitas aminoglikosida dan glikopeptida telah memungkinkan pengembangan
immunoassay yang mudah digunakan. Meskipun masih jarang menggunakan
TDM untuk pemberian antibiotik beta-laktam37, pasien yang sakit kritis
seringkali memerlukan dosis yang berbeda dengan dosis standar yang disetujui
saat registrasi obat. Dengan meningkatnya permintaan untuk pengukuran beta-
laktam, pengujian TDM akan menjadi lebih umum digunakan. Kebutuhan ini
menjadi lebih penting karena dosis antibiotik yang kurang memungkinkan
pertumbuhan kembali bakteri dan dominasi organisme yang resisten38.

Resuscitation Triggers and Targets

Secara historis, evaluasi hubungan antara pengiriman oksigen (DO2) dan

konsumsi oksigen (VO2) populer dengan upaya untuk menempatkan pasien di
bagian independen dari hubungan DO239. Namun, pendekatan ini telah
ditinggalkan karena ke-komplekan nya dari pengukuran dan ketidakmampuan
untuk menemukan konsumsi oksigen yang bergantung pada pengiriman saat
11
menggunakan pengukuran yang tidak disesuaikan40. Sebuah pendekatan
alternatif untuk memaksimalkan pengiriman oksigen diusulkan, tetapi hal ini
sering menyebabkan pasien sepsis dengan jumlah cairan dan agen inotropik
yang berlebihan dan dengan demikian ini juga ditinggalkan. Tujuan resusitasi
saat ini sebagian besar berfokus pada sarana tekanan arteri, vena sentral O2
saturasi (ScvO2) dan laktat sebagai pengganti perfusi organ yang adekuat.
Sebuah target tekanan arteri rata-rata digunakan sebagai indikator tekanan
perfusi jaringan. Pemeliharaan tekanan arteri yang memadai penting untuk
distribusi aliran darah organ; beberapa organ seperti organ splanknikus sangat
sensitif terhadap penurunan tekanan arteri. Target tekanan optimal masih
menjadi isu perdebatan sengit41, tetapi tampaknya terapi individu berdasarkan
hipertensi yang sudah ada sebelumnya dan respons terhadap terapi mungkin
lebih penting daripada target tekanan darah normal. Bahkan meskipun sudah di
42
challenged , ScvO2 dapat tetap menjadi target resusitasi awal pada pasien
dengan gangguan berat sirkulasi. Percobaan terapi Early Goal-Directed baru -
baru ini mendaftarkan kohort pasien yang berkurang sakit nya secara
keseluruhan (misalnya, sebagian besar memiliki nilai ScvO 2 normal pada
inklusi dan 20% tidak dirawat di ICU dan kematian yang diamati karena hal
tersebut menjadi lebih rendah). Bisa dibilang, mungkin pada pasien dengan
sakit parah yang nilai ScvO2 yang rendah bisa mendapatkan manfaat dari
strategi resusitasi awal yang dipandu oleh ScvO 243. Demikian pula,
peningkatan kadar laktat dikaitkan dengan hasil yang buruk dan sering memicu
upaya resusitasi. Penurunan laktat yang cepat (sering salah disebut sebagai
lactate clearance) juga bisa menjadi target terapi. Target ini mungkin sulit
untuk digunakan dan diinterpretasikan karena peningkatan kadar laktat dapat
berasal dari non-hipoksia dan lactate clearance dapat menurun pada penyakit
hati. Gradien PCO2 vena-arteri adalah indikator yang menarik dari perfusi
jaringan dan bahkan dapat menjadi target resusitasi di masa depan. Perbedaan
antara vena sentral dan arteri PCO2 ( PvaCO2), mencerminkan stagnasi aliran.
Saat ScvO2 tidak normal, PvaCO2 sebagian besar mencerminkan curah jantung
12
yang rendah. Namun, saat ScvO2 di atas 70%, maka PvaCO2 mungkin
mencerminkan perfusi mikrosirkulasi44. Pada pasien dengan syok septik,
PvaCO2 bernilai > 6 mmHg dikaitkan dengan hasil yang buruk pada pasien
yang memiliki ScvO2 yang telah di normalisasikan45. Perubahan PvaCO2 dalam
6 jam pertama masuk ICU dapat bernilai informatif; pasien dengan PvaCO2
awal > 6 mmHg yang dinormalisasi dengan pengobatan memiliki mortalitas
yang lebih rendah46. Pengamatan ini perlu konfirmasi dalam kohort multicenter
luas. Mungkin sampel darah yang sama dapat digunakan untuk memperkirakan
hasil bagi pernapasan. Hasil bagi pernapasan adalah dihitung sebagai CO2
produksi dibagi dengan konsumsi oksigen. Menurut persamaan Fick, rasio ini
dapat dihitung sebagai cardiac output × perbedaan CO2/cardiac output ×
perbedaan arteriovenosa O2. Karenanya, ini dapat disederhanakan menjadi
perbedaan jumlah CO2/ perbedaan O2 arteriovenous, Rasio ini mungkin tidak
hanya memprediksi terjadinya VO2/DO2 dependency47 tetapi juga dapat
dikaitkan dengan hasil yang buruk. Jika demikian, mungkin saja digunakan
untuk membedakan hiperlaktatemia yang berasal dari hipoksia dan non-
hipoksia, tetapi hal ini masih kontroversial. Algoritma keputusan klinis yang
lemah berdasarkan veno-arterial PCO 2 perbedaan disajikan pada Gambar 1 .
Akhirnya, mikrosirkulasi juga mungkin penting target terapeutik. Perubahan
mikrosirkulasi sering terjadi pada pasien dengan sepsis 48 dan berhubungan
dengan disfungsi organ dan hasil yang buruk49 Pada tahap ini, meskipun
menarik, penggunaan mikrosirkulasi sebagai target resusitasi masih terlalu
dini. Meskipun teknologi saat ini memungkinkan penilaian di samping tempat
tidur, tingkat perfusi mikrovaskular yang harus ditargetkan tetap tidak pasti.
Lebih penting lagi, agen mana yang harus digunakan untuk meningkatkan
mikrosirkulasi membutuhkan identifikasi.

13
 Figure 1

Cairan

Sementara resusitasi cairan memiliki peran yang penting dalam pengobatan

awal sepsis, ada bukti bahwa baik jenis cairan yang digunakan dan dosis
kumulatif yang diberikan selama masuk ICU dapat secara independen
mempengaruhi hasil yang dapat dilihat pada pasien. Ada peningkatan kesadaran
bahwa cairan resusitasi harus digunakan dengan hati-hati dan begitupun dengan
obat intravena yang berpotensi toksik lainnya. Setelah publikasi randomize
clinical trial (RCT)50,51 dan tinjauan sistematis yang diperbarui 52, terdapat bukti
kuat bahwa larutan hydroxyethyl starch (HES) dikaitkan dengan peningkatan
penggunaan terapi transplantasi ginjal dan peningkatan mortalitas pada pasien
dengan sepsis berat. Dengan demikian, otoritas regulasi medis dan pedoman
14
praktik klinis53 merekomendasikan penggunaan HES pada pasien ini. Studi cross-
sectional internasional terbaru telah mengkonfirmasi penurunan yang signifikan
dalam penggunaan HES pada pasien dengan kondisi kritis 53. Meskipun ada sedikit
bukti yang mendukung penggunaan koloid dibandingkan kristaloid pada sepsis,
ada beberapa data yang menunjukkan bahwa albumin, digunakan baik sebagai
cairan resusitasi55 atau untuk mempertahankan albumin serum di atas 30 g / L 56,
mungkin terkait dengan hasil yang lebih baik. Hasil ini harus dikonfirmasi karena
diperoleh dalam analisis sekunder. Perkiraan yang dikumpulkan dalam meta-
analisis yang baru-baru ini diperbarui tidak menunjukkan peningkatan
kelangsungan hidup dengan albumin dibandingkan kristaloid pada pasien dengan
sepsis57. Ada juga beberapa bukti, terutama dari studi observasi, bahwa 0,9%
natrium klorida (garam) dikaitkan dengan perkembangan asidosis metabolik
hiperkloremik, terutama bila diberikan dalam dosis yang lebih tinggi; hal ini dapat
mengakibatkan perkembangan cedera ginjal akut (AKI) dan peningkatan
mortalitas pada pasien sakit kritis, dibandingkan dengan kristaloids yang
mengandung klorida lebih rendah58. Namun, cluster cross-over RCT baru-baru ini
tidak menunjukkan perbedaan dalam tingkat AKI atau kematian pada pasien ICU
yang menerima larutan garam buffer atau saline, meskipun nilai percobaan ini
terbatas karena jumlah cluster yang rendah 59. Beberapa RCT skala besar yang
membandingkan kristaloid ini pada pasien ICU risiko tinggi saat ini sedang
dilakukan untuk menjawab pertanyaan kunci ini tentang pilihan kristaloid untuk
resusitasi pada sepsis. Penanganan kelebihan keseimbangan positif cairan karena
pemberian cairan yang berlebihan dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada
pasien dengan sepsis60. Strategi untuk menggunakan metode resusitasi cairan yang
lebih ketat selama fase awal penatalaksanaan, dan strategi selanjutnya untuk
menghilangkan kelebihan cairan atau pasien 'de-resusitasi' selama fase pemulihan
selanjutnya, dianjurkan. Namun, ini belum dievaluasi dalam proses perawatan
RCT spesifik pada pasien dengan sepsis. Ada keharusan untuk melakukan uji
coba ini dan untuk mengubah pedoman praktik yang merekomendasikan volume
cairan resusitasi yang relatif besar (misalnya, setidaknya 30 mL / kg)61.
15
Vasopresor

Norepinefrin adalah vasopressor lini pertama yang direkomendasikan saat ini

pada syok septik, dimana vasopresin dapat ditambahkan61. Saat vasopresor baru
dikembangkan, terdapat pendekatan baru untuk pasien dengan syok septik tetapi
juga pertanyaan baru. Peningkatan kebocoran vaskular dan permeabilitas endotel
sering terjadi pada syok septik. Setidaknya satu vasopressor baru (selepresin)
menurunkan penanda tidak langsung dari kebocoran vaskular dalam studi pra-
klinis62 dan dalam RCT Tahap II (NCT01000649). Vasopresor dapat
menghasilkan efek yang tidak diinginkan, termasuk disfungsi organ. Peningkatan
penggunaan vasopresor katekolamin telah dikaitkan dengan peningkatan laju dari
fibrilasi atrium41 yang pada gilirannya dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke
pada pasien dengan sepsis63; mengurangi risiko ini mungkin juga penting.

Pemantauan pemilihan dan dosis vasopressor akan dilengkapi dengan penilaian

kardiovaskular yang lebih non-invasif (misalnya, curah jantung non-invasif,
mikrosirkulasi) untuk membatasi paparan vasopresor dan memungkinkan de-
resusitasi lebih awal. Salah satu penelitian RCT menemukan bahwa kortikosteroid
secara signifikan menurunkan durasi penggunaan vasopressor dibandingkan
dengan plasebo, tetapi tidak menurunkan mortalitas jangka pendek64. Oleh karena
moralitas syok septik telah menurun5, RCT vasopresor sekarang fokus pada
peningkatan hasil jangka pendek (seperti lamanya hidup dan bebas dari
vasopresor dengan batas akhir kematian (misalnya, NCT02508649). Pendekatan
semacam itu pada akhirnya dapat dikaitkan dengan peningkatan hasil jangka
panjang65. Vasopresor di masa depan akan memiliki potensi tambahan yang
bermanfaat, sifat non-vasokonstriksi (Tabel 2 ). Selepresin adalah agonis
vasopresin V1a yang poten dan selektif yang sekarang berada dalam RCT
multisenter Pivotal Fase IIB / III pada syok septik. Angiotensin-II menurunkan
kebutuhan norepinefrin pada syok septik66 dan sekarang sedang diselidiki dalam
RCT multicenter yang lebih besar. Metilen blue6, penghambat GMP siklik, adalah
vasopressor poten pada syok septik yang dapat menurunkan kebocoran pembuluh
16
darah paru68 dan layak mendapatkan evaluasi dalam RCT yang lebih besar.
Inhibitor selektif DDAH1 (dimethylarginine dimethylaminohydrolase) (L-257)
mungkin juga menjanjikan pada syok septik69.

DDAH1 adalah enzim yang memetabolisme inhibitor sintasis nitrat oksida

yang diproduksi secara endogen, terutama ADMA (dimetilarginin asimetris). L-
257 meningkatkan konsentrasi ADMA, menurunkan kebutuhan norepinefrin dan
kelangsungan hidup yang lama pada dua model tikus yang mengalami syok
septik69. Batas utama vasopresor pada syok septik adalah penggunaan biomarker
prediktif (yaitu farmakogenomik) untuk memperkaya inklusi uji coba dan pada
akhirnya meningkatkan keberhasilan. dan keamanan vasopresor70.
Farmakogenomik berlaku untuk norepinefrin71, epinefrin, vasopresin72 dan
kortikosteroid73,74 yang dapat menurunkan dosis, durasi, dan efek samping
vasopressor dengan lebih baik. Biomarker prediktif juga dapat memperkaya sinyal
untuk vaspressor dalam pengembangan seperti V1a agonist selepresin [plasma
angiopoietin-2 karena selepresin menurunkan plasma angiopoietin-2, mediator
peningkatan permeabilitas dan genotipe leucyl / cystinyl aminopeptidase
(LNPEP), yang telah dikaitkan dengan pembersihan vasopresin yang berubah dan
aktivitas72 dan angiotensin-II (seperti varian dari protein terkait reseptor
angiotensin II tipe 175.

Biomarker protein (seperti sitokin) juga kurang dievaluasi dan juga dapat
memperkaya respons terhadap vasopresor dan kortikosteroid74. Sebuah biomarker
prediktif (juga dikenal sebagai diagnostik penunjang) menggunakan genomik
untuk menentukan peningkatan kemanjuran atau peningkatan keamanan dengan
obat76. Saat ini, sekitar 100 obat telah menyetujui biomarker prediktif77. Biomarker
prediktif dapat diterapkan untuk meningkatkan efektivitas dan keamanan obat
pada sepsis; varian genom berpotongan dengan sumbu kortikosteroid dan
vasopresin untuk prediksi respons terhadap steroid (dan lebih sedikit vasopresin),
sebagian karena varian genom steroid dan vasopresin dijelaskan dengan baik di
banyak kondisi non-septik. Penemuan biomarker prediktif sering mengikuti
17
pendekatan gen kandidat, memanfaatkan pengetahuan reseptor obat, transporter,
dan enzim yang memetabolisme jalur target obat dan obat. Biomarker prediktif
juga dapat meningkatkan pengembangan obat. Farmakogenomik dapat
meningkatkan peluang keberhasilan pengembangan obat pada sepsis dengan
memperkaya populasi heterogen.

Varian PCSK9 dikaitkan dengan hasil sepsis dan pasca perawatan ligasi sekal
dan tikus model perforasi dengan penghambat PCSK9 menurunkan inflamasi,
disfungsi kardiovaskular dan mortalitas; dengan demikian, penghambatan PCSK9
dapat menjadi target yang efektif pada sepsis 78. Biomarker prediktif potensial /
diagnosis pendamping juga dapat digunakan dengan trombomodulin manusia
rekombinan, selepressin, angiotensin II, inhibitor PCSK9, dan esmolol. Sama
seperti dalam terapi kanker, batasan lain yang kita lihat adalah penggunaan
kombinasi vasopresor yang lebih rasional masing-masing dalam dosis yang lebih
rendah dan diberikan sesuai dengan defisit jalur vasopressor pasien tertentu,
seperti vasopresin untuk defisiensi vasopresin dan angiotensin II untuk defisiensi
ACE pada ARDS komplikasi. oleh syok septik, dan bahkan penggunaan beta-
blocker kerja pendek seperti esmolol79. pada pasien yang terlalu peka dan
memiliki respons adrenergik yang berlebihan. Sebagai contoh kombinasi
vasopressor, penelitian terbaru menunjukkan bahwa vasopressin digunakan dalam
berbagai kombinasi vasopressor pada syok septik, tetapi tidak jelas bagaimana
dokter memilih berbagai kombinasi vasopressor ini (Russell, komunikasi pribadi).
Genomik dan biomarker lain dapat membantu dalam pemilihan kombinasi
vasopressor yang lebih rasional.

Tabel 2. Vasopresor baru, potensi manfaat tambahannya, status pengembangan

percobaan saat ini dan penanda biologis yang relevan

Obat Aktivitas / Kemungkina Fase Possible relevant

mekanisme n tindakan pengembanga biomarkers
reseptor bermanfaat n percobaan

18
 vasokonstrik
si
Selepresi V1a agonist ↓Ang-2 IIB/III LNPEP
n ↓ Kebocoran Ang-2
Vascular Vasopresin/copepti
n
Angitensi Angiitensin II ↑ Vasopressin III AGTRAP
n II reseptor agonist ↑
Erythropoieti
n
Methylen cGMP ↓kebocoran NA
blue antagonist vaskuler
L-257 Selectig ↓dosis Pre-Cliical Expired NO
Inhibibitor norepinefrin metabolites
DDAH1 Plasma
Nitrite/nitrate

cedera ginjal (AKI) dan peningkatan mortalitas pada pasien sakit kritis,
dibandingkan dengan kristal loids yang mengandung rendah klorida58. Namun,
cluster cross-over RCT baru-baru ini tidak menunjukkan perbedaan dalam tingkat
AKI atau kematian pada pasien ICU yang menerima larutan garam buffer atau
saline, meskipun kekuatan percobaan ini terbatas karena jumlah cluster yang
rendah59. Beberapa RCT skala besar yang membandingkan kristaloid ini pada
pasien ICU risiko tinggi sedang dilakukan untuk menjawab pertanyaan kunci ini
tentang pilihan kristaloid untuk resusitasi pada sepsis.

Perkembangan clearence keseimbangan cairan positif karena pemberian

cairan yang berlebihan dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada pasien
dengan sepsis60. Strategi untuk menggunakan metode resusitasi cairan yang lebih
ketat selama fase awal penatalaksanaan, dan strategi selanjutnya untuk
menghilangkan kelebihan cairan atau pasien 'de-resusitasi' selama fase pemulihan

19
selanjutnya, dianjurkan. Namun, ini belum dievaluasi dalam proses perawatan
RCT spesifik pada pasien dengan sepsis. Ada keharusan untuk melakukan uji
coba ini dan untuk mengubah pedoman praktik yang merekomendasikan volume
cairan resusitasi yang relatif besar (misalnya, setidaknya 30 mL / kg)61

Inotropik

Meskipun tiga penelitian multicenter baru-baru ini menunjukkan bahwa

terapi terarah tujuan awal yang diprotokoli, yang bertujuan untuk mencapai target
hemodinamik dan hemoglobin tertentu, tidak perlu digunakan secara rutin untuk
semua pasien dengan syok septik42, mempertahankan curah jantung yang adekuat
masih penting. bagian dari manajemen syok septik.

Disfungsi miokard sering terjadi pada sepsis. Pemeriksaan ekokardiografi

rinci mengungkapkan bahwa disfungsi miokard dapat hadir bahkan tanpa adanya
penurunan curah jantung atau fraksi ejeksi 80. Bahkan jika fungsi jantung yang
tertekan tidak ada pada presentasi pertama,

Disfungsi miokard sering berkembang dalam 24 jam pertama. Untuk sepenuhnya

memahami proses patofisiologis yang mengarah ke hipotensi dan hipoperfusi
pada individu dengan sepsis, ekokardiografi terperinci mungkin diperlukan.
Namun, akan menjadi tantangan untuk melatih semua intensivis untuk melakukan
ekokardiografi pada populasi pasien yang secara teknis sulit811. Sekalipun hanya
dilatih pada tingkat praktik yang terbatas, mereka masih memerlukan dukungan
berkelanjutan untuk mempertahankan kompetensi ini. Data diperlukan dari uji
coba berkualitas tinggi yang menilai apakah penggunaan ekokardiografi
meningkatkan perawatan dan hasil.

Masih belum pasti apa yang harus dilakukan jika terjadi disfungsi
miokard. Bahaya penggunaan dobutamin dosis tinggi untuk meningkatkan curah
jantung telah diketahui selama dua dekade82. Bahaya stimulasi katekolamin yang

20
berlebihan melalui takikardia, aritmia, cedera miokard dan efek toksik langsung
semuanya dijelaskan dengan baik83. Alternatif yang menarik untuk katekolamin
adalah levosimendan, yang memiliki serangkaian tindakan unik yang membuatnya
menjadi kemungkinan menarik untuk digunakan pada sepsis. Ini membuat peka
miokardium terhadap kalsium dengan mengikat troponin C, meningkatkan
kontraktilitas miokard tanpa meningkatkan kebutuhan oksigen, dan membuka
saluran kalium otot halus vaskular yang menyebabkan vasodilatasi. Ia juga
tampaknya melindungi miokardium dari gangguan iskemik dan memiliki sifat
anti-inflamasi84. Meta-analisis uji coba pasien sakit kritis secara umum dan uji
coba kecil pada sepsis menunjukkan levosimendan dapat meningkatkan hasil85,86,
tetapi hasil uji coba berkelanjutan yang lebih besar (ISRCTN12776039) ditunggu
sebelum perannya dalam sepsis menjadi jelas87.

Pendekatan alternatif mungkin hanya membatasi penggunaan katekolamin

atau bahkan mempertimbangkan beta-blocker untuk pasien yang tetap takikardik
dan menggunakan katekolamin dosis tinggi. Hasil uji coba satu pusat yang
menunjukkan penurunan mortalitas (hasil sekunder) dengan pengobatan esmolol
pada populasi pasien ini sangat menarik [ 79 ], tetapi penghambat beta sebaiknya
belum digunakan sebagai bagian dari perawatan klinis rutin. Komunitas
perawatan intensif telah belajar bahwa kehati-hatian harus dilakukan sebelum
secara luas mengadopsi strategi pengobatan dari pusat tunggal, studi tidak buta
dengan kematian kelompok kontrol yang tinggi dan efek pengobatan yang besar
[ 88 ]. Uji coba multicenter yang lebih besar diperlukan untuk memvalidasi
temuan ini, serta untuk mengeksplorasi mekanisme kerja beta-blocker. Apakah
mereka bertindak hanya untuk mengurangi detak jantung dan dengan demikian
berpotensi meningkatkan kinerja jantung atau apakah mereka memiliki efek non-
jantung lainnya? Sebagai catatan, esmolol mengubah transkripsi gen imun pada
hewan model syok septik [ 89 ], menunjukkan bahwa mekanisme kerjanya bisa
lebih dari sekadar menurunkan detak jantung. Interaksi antara beta-blocker dan

21
vasopresor / inotrop baru (misalnya, selepresin, angiotensin-II, levosimendan)
juga harus dieksplorasi.

Belajar bahwa kehati-hatian harus dilakukan sebelum secara luas

mengadopsi strategi pengobatan dari pusat tunggal, studi yang tidak di blind
dengan kematian kelompok kontrol yang tinggi dan efek pengobatan yang besar 88.
Uji coba multicenter yang lebih besar diperlukan untuk memvalidasi temuan ini,
serta untuk mengeksplorasi mekanisme kerja beta-blocker. Apakah mereka
bertindak hanya untuk mengurangi detak jantung dan dengan demikian berpotensi
meningkatkan kinerja jantung atau apakah mereka memiliki efek non-jantung
lainnya. Sebagai catatan, esmolol mengubah transkripsi gen imun pada hewan
model syok septik89, menunjukkan bahwa mekanisme kerjanya bisa lebih dari
sekadar menurunkan detak jantung. Interaksi antara beta-blocker dan vasopresor /
inotrop baru (misalnya, selepresin, angiotensin-II, levosimendan) juga harus
dieksplorasi.

Darah

Sepsis dan penyakit inflamasi lainnya menyebabkan anemia melalui

berbagai mekanisme. Perdarahan dan pengambilan sampel darah berkontribusi,
tetapi eritropoesis yang terganggu penting terutama pada penyakit kritis “kronis”
dan selama pemulihan. Kekurangan zat besi, baik absolut maupun fungsional,
dapat berkontribusi, dan penggantian tampaknya logis. Hepcidin, yang
menghalangi penyerapan zat besi di usus dan mendorong penyerapan zat besi ke
dalam makrofag, diatur naik dalam kondisi inflamasi 90. Namun, percobaan baru-
baru ini pada pasien trauma tidak menemukan manfaat dari terapi besi intravena 91,
sedangkan bukti saat ini tidak mendukung penggunaannya selama penyakit kritis.
Percobaan IRONMAN yang sedang berlangsung (ACTRN12612001249842)
dapat memberikan jawaban, setidaknya untuk populasi ICU umum yang anemia.
Profil risiko-untuk-manfaat terapi besi intravena selama sepsis memerlukan
penelitian di masa depan, karena potensi manfaat dari peningkatan eritropoiesis

22
dapat diimbangi dengan peningkatan infeksi yang terkait dengan terapi besi.
Pengukuran hepsidin adalah indikator potensial dari defisiensi zat besi yang
sebenarnya selama penyakit kritis yang dapat memberikan pendekatan pengobatan
yang tepat untuk terapi, dan uji coba masa depan harus mengeksplorasi
penggunaannya sebagai biomarker potensial untuk memandu terapi. Ada juga uji
coba antagonis hepcidin yang sedang berlangsung pada anemia kronis, dan ini
mungkin perlu diselidiki selama penyakit kritis.

Transfusi darah tetap menjadi pengobatan yang paling efektif untuk

anemia selama penyakit kritis, tetapi risiko dari darah alogenik tetap menjadi
perhatian. Data terbaru meyakinkan. Sebuah meta-analisis dari RCT tidak
menemukan peningkatan risiko infeksi dengan transfusi liberal, bahkan ketika uji
coba dibatasi pada pasien perawatan kritis92. Meskipun kemungkinan secara
biologis dari efek lesi penyimpanan sel darah merah yang penting, ABLE dan
RECESS mengatakan uji coba tidak menemukan manfaat dari penggunaan
eksklusif darah segar dalam perawatan kritis (termasuk sepsis) dan populasi bedah
jantung.

RCT ini bertentangan dengan studi observasional, dan menunjukkan

bahwa produk darah yang saat ini dipasok secara inheren aman. Tinjauan
sistematis terbaru menunjukkan keamanan estrictive transfusi memicu untuk
kebanyakan pasien, termasuk yang sakit kritis. Kebanyakan RCT berkualitas
tinggi menggunakan pemicu hemoglobin 70 g / L, tetapi ketidakpastian tetap ada
kapan harus menggunakan ambang yang lebih tinggi. Namun RCT terbaru
memberikan beberapa petunjuk. Percobaan baru-baru ini pada pasien dengan syok
septik tidak menemukan perbedaan hasil antara pemicu hemoglobin 70 vs. 90 g /
L, termasuk kebutuhan untuk dukungan organ dan laju kejadian iskemik.
Percobaan ini konsisten dengan kurangnya efek yang terlihat pada percobaan
terapi terarah tujuan awal yang diprotokolisasi42, menunjukkan bahwa
menggunakan sel darah merah untuk meningkatkan pengiriman oksigen tidak
efektif pada sepsis. Pengecualian yang mungkin adalah syok septik dini dengan
23
bukti yang jelas dari pengiriman oksigen yang tidak memadai [saturasi O2 vena
sentral rendah (ScvO2)] sebuah temuan yang relatif jarang dalam tiga percobaan
EGDT baru-baru ini. Meta-analisis data pasien individu yang direncanakan dari
tiga percobaan dapat memberikan jawaban.

Ketidakpastian masih ada untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular

bersamaan karena hal ini telah dikeluarkan dalam banyak percobaan. Beberapa
data spesifik untuk sepsis, meskipun terdapat kemungkinan fisiologis untuk risiko
cedera miokard yang lebih besar dari ketidakseimbangan suplai-permintaan
koroner terutama pada syok septik di mana takikardia dan hipotensi diastolik
dapat mengganggu aliran darah koroner. Sebuah tinjauan sistematis terbaru dari
RCT yang melibatkan pasien dengan penyakit kardiovaskular kronis, yang
mencakup beberapa percobaan perawatan kritis, juga menyarankan tingkat yang
lebih tinggi dari sindrom koroner akut dengan praktik restriktif. Jelas, masih ada
ketidakpastian apakah pemicu hemoglobin 70 g / L paling aman untuk pasien
septik dengan penyakit jantung iskemik bersamaan. Pasien seperti itu kurang
terwakili dalam sebagian besar uji perawatan kritis dan berisiko tinggi. Panduan
National Institute for Health and Care Excellence (http://www.nice.org.uk/) untuk
transfusi darah menjadikan penelitian masa depan di bidang ini sebagai
rekomendasi penelitian utama untuk masa depan.

Perspektif

Proses perawatan dan pengobatan pasien dengan sepsis telah meningkat pesat
selama beberapa dekade terakhir melalui fokus klinis, investigasi dan organisasi
yang ekstensif. Di banyak bidang terapeutik dan diagnostik, masih ada penelitian
yang sedang berlangsung untuk memfasilitasi perbaikan lebih lanjut dalam
beberapa tahun mendatang (Tabel 3 ). Prakarsa pendidikan dan penelitian
kolaboratif oleh masyarakat ilmiah dan kelompok akademis, dan prakarsa
organisasi global termasuk Kampanye Sepsis yang Bertahan Hidup, Aliansi
Sepsis Global, dan Hari Sepsis Dunia, semuanya telah memainkan peran utama

24
dan harus terus melakukannya. Inisiatif ini dijalankan oleh kolega kami yang
berdedikasi

Tabel 3 Proses terpilih untuk perbaikan segera dalam perawatan sepsis

Area terapeutik Proses

Definisi Proses berulang yang berkelanjutan,
yang harus menantang dan
memodifikasi definisi
Mikroorganisme dan bimarker Pengujian diagnostik dan stratifikasi
pasien yang digerakkan oleh omics
Antibiotik Pemantauan obat terapeutik untuk
lebih banyak antibiotic
Pemicu dan target hemodinamik Pengujian protokol yang digerakkan
oleh PvaCO2 dan penanda gangguan
mikrosirkulasi
Cairan Pengujian volume cairan yang
berbeda dan larutan kristaloid yang
berbeda
Vasopresor dan inotropik Pengembangan dan pengujian non-
katekolamin
Darah Menguji strategi transfusi yang
berbeda dalam subkelompok berisiko
tinggi menguji suplementasi zat besi

masyarakat. Kita semua dapat berkontribusi dengan mengambil bagian aktif

dalam organisasi ini atau aktivitas mereka sebagai pendukung atau simpatisan
nasional, regional atau lokal. Bersama-sama, kami menawarkan potensi yang
sangat besar; namun, terserah kita sebagai individu dalam komunitas perawatan
kritis untuk membuat perbedaan, karena sangat tidak mungkin orang lain akan
melakukannya untuk kita. Upaya kolaboratif sangat diperlukan jika perbaikan
ingin terus dilakukan dan menjadi benar-benar global, sehingga pasien dengan

25
sepsis di seluruh penjuru dunia dapat memperoleh manfaat dari perbaikan
tatalaksana yang diperoleh saat ini dan yang akan datang.

26
Daftar Pustaka

Anders P, Anthony C. et al. Sepsis: frontiers in diagnosis, resuscitation

and antibiotic therapy. Intensive Care Med (2016) 42:1958–1969.

27