BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Sepsis merupakan salah satu masalah kesehatan serius yang terjadi di
masyarakat. Sepsis menjadi salah satu dari sepuluh penyebab kematian terbesar di
dunia. Diagnosis awal sepsis seringkali sulit ditegakkan, karena klinis sepsis yang
muncul sangat beragam. Jika sepsis tidak segera ditangani dapat mengakibatkan
kegagalan fungsi organ yang dapat berujung pada kematian. Sepsis adalah penyakit
mengancam jiwa yang disebabkan oleh reaksi tubuh yang berlebihan terhadap
infeksi. Sepsis merupakan respon host terhadap infeksi yang bersifat sistemik dan
merusak. Sepsis dapat mengarah pada sepsis berat (disfungsi organ akut pada curiga
infeksi) dan syok septik (sepsis ditambah hipotensi meskipun telah diberikan
resusitasi cairan). Sepsis berat dan syok septik adalah masalah kesehatan utama, yang
mempengaruhi jutaan orang di seluruh dunia setiap tahun, menewaskan satu dari
empat orang (dan sering lebih).
Sepsis merupakan penyebab kematian ketiga dari 10 penyebab kematian
terbesar secara keseluruhan di Amerika Serikat, setelah penyakit jantung dan
neoplasma ganas. Kejadian sepsis meningkat sesuai dengan bertambahnya usia,
kondisi ini menunjukkan bahwa jumlah kasus akan meningkat di masa mendatang.
Sepsis secara umum terjadi pada sekitar 2% dari semua pasien rawat inap di negara
maju. Sepsis dapat terjadi di antara 6-30% dari semua unit perawatan intensif pasien
(ICU), dengan variasi yang cukup besar karena heterogenitas antara ICU.
Terdapat kemajuan dalam penelitian klinis selama dekade terakhir, namun
sepsis masih tetap memiliki komplikasi yang berpotensi mematikan. Selain itu,
kejadian sepsis meningkat dua kali lipat selama dekade terakhir, seiring dengan
bertambahnya usia pasien yang dirawat di rumah sakit dan meningkatkannya pasien
dicurigai yang masuk ke IGD (Instalasi Gawat Darurat). Sepsis, sepsis berat dan syok
sepsis merupakan komplikasi paling umum pada pasien di IGD dan ICU. Meskipun
terapi antibiotik telah awal, tingkat kematian akibat sepsis tetap tinggi. Tingkat
kematian terkait sepsis tetap tinggi, terutama pada kelompok sepsis berat dan syok
sepsis. Sepsis bersifat dinamis, sindromnya beragam karena ketidakseimbangan dari
proses inflamasi. Pada sepsis, setelah infeksi mikroba terjadi aktivasi respon imun
sistemik dan aktivasi berlebihan dari sel-sel imunitas.

1
 Infeksi bakteri merupakan penyebab terbanyak sepsis, tetapi bakteri
penyebabnya sering tidak teridentifikasi. Kondisi bakteremia yang merupakan
keberadaan bakteri dalam darah dapat ditemukan 50% pada sepsis berat atau syok
sepsis, namun 20−30% di antaranya tidak ditemukan sumber bakteri penyebabnya.
Kultur steril pasien sepsis dapat terjadi di dalam darah, dimana hanya ditemukan
endotoksin maupun eksotoksin saja, sedangkan bakterinya berada di jaringan. Kultur
darah biasanya positif hanya pada sepertiga kasus sepsis. Bakteremia adalah adanya
bakteri yang hidup dalam darah, keadaan ini hanya ditemukan sekitar 50% dari kasus
sepsis berat dan syok septik, sedangkan 20-30% dari pasien ini tidak dijumpai
mikroba sebagai penyebabnya yang diidentifikasi dari sumber manapun.
Infeksi pada sepsis dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif atau gram
positif. Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae merupakan gram
positif yang paling umum ditemukan, sedangkan Escherichia coli, spesies Klebsiella,
dan Pseudomonas aeruginosa mendominasi di antara gram negatif. Infeksi terutama
terjadi pada saluran nafas (40-44%), diikuti oleh infeksi saluran genitourinarius (18%)
dan infeksi intra abdominal (9-14%).
Pasien sepsis yang selanjutnya dapat berkembang menjadi sepsis berat atau
syok sepsis harus sudah diidentifikasi pada penerimaan pertama pasien karena
keterlambatan penilaian derajat sepsis dan pemberian antibiotik dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas di rumah sakit, sedangkan terapi yang diberikan sejak awal
untuk pengobatan sepsis berat dan syok sepsis yang dimulai di IGD dapat mengurangi
angka kematian. Penentuan sepsis dan identifikasi pasien sepsis berat atau syok sepsis
pada saat penerimaan awal pasien di IGD secara signifikan dapat meningkatkan
manajemen terapi sepsis. Saat ini penilaian diagnosis atau prognosis serta pemantauan
sepsis dengan biomarker mengandalkan PCT (Procalcitonin).
Derajat keparahan sepsis dinilai dengan menggunakan sistem skoring.
Sistem skoring banyak diterapkan untuk risiko stratifikasi dan prediksi prognosis pada
pasien sepsis. Beberapa sistem prediksi kematian yang digunakan pada pasien dengan
sepsis berat dan syok septik, yaitu skor APACHE II, skor SAPS II, skor SOFA, skor
MEDS, dan skor REMS.

2
1.2. Tujuan Penulisan
1.2.1. Tujuan Umum
Mampu memahami dan mengaplikasikan teori sepsis, serta asuhan
keperawatan pasien sepsis diruang ICU.
1.2.2. Tujuan Khusus
1. Mampu mengidentifikasi pasien sepsis
2. Mampu mengidentifikasi faktor resiko yang dapat menyebabkan sepsis
3. Mampu menggambarkan patofisiologi terjadinya sepsis
4. Mampu menjelaskan penatalaksanaan sepsis
5. Mampu mengaplikasikan proses keperawatan pada pasien sepsis

1.3. Ruang Lingkup Penulisan

Penulis membahas tentang definisi, etiologi, patofisiologi, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan medis serta proses keperawatan dari pengkajian hingga
evaluasi terhadap pasien Ms. D dengan sepsis diruang ICU Dewasa Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo. Proses keperawatan dilakukan dari tanggal 15 Juli 2019
hingga 17 Juli 2019.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1.Konsep Medis
2.1.1. Pengertian
Infeksi adalah respon inflamasi tubuh terhadap mikroorganisme.The American
of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)
mendefinisikan sepsis sebagai respon tubuh terhadap infeksi.Istilah lainnya sepsis
adalah klinis yang berasal dari respon inflamasi terhadap infeksi.Secara klinis sepsis
didiagnosis bila adanya infeksi nyata atau curiga infeksi dengan respon sistemik yang
disebut Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Berdasarkan definisinya
sepsis diklasifikasikan dalam beberapa derajat
1. Infeksi
Infeksi adalah masuk dan berkembangnya agen infeksi kedalam tubuh.Istilah
infeksi juga hanya mengacu pada organisme pathogen, tidak pada semua jenis
organisme.Sebagai contoh, pertumbuhan normal flora bakteri yang biasa hadir
di dalam saluranusus tidak dianggap sebagai infeksi. Hal yang sama berlaku
untuk bakteri yang biasanya terdapatdi mulut.
2. Sindrom Respon Inflamasi Sistemik /Systemic Inflamatory Response
Syndrome (SIRS)
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) adalah respon klinis
terhadap rangsangan (insult) spesifik dan non spesifik. Dikatakan SIRS
apabila terdapat 2 atau lebih dari 4 variabel berikut:
 Suhu lebih dari 38°C atau kurang dari 36°C
 Denyut jantung lebih dari 90x/menit
 Frekuensi nafas lebih dari 20x/menit atau tekanan parsial
karbondioksida (PaCO2) kurang dari 32mmHg
 Edema atau balance cairan (+) : 20ml/kgBB selama 24 jam
 Hiperglikemia tanpa riwayat diabetes sebelumnya
 Leukosit lebih dari 12.000/µL atau kurang dari 4.000µL
 Peningkatan procalcitonin plasma
Patogenesis SIRS sebagai respon terhadap insult adalah tubuh akan
menghasilkan sitokin proinflamasi dan substansi vasodilator. Kebocoran

4
 kapiler sistemik merupakan tanda awal inflamasi setelah cedera dan secara
proporsional menunjukkan insult severity.
3. Sepsis
Sepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang dipacu oleh
infeksi.Sindrom inflamasi sistemik dapat terjadi pada pasien tanpa adanya
infeksi, misalnya pada luka bakar, polytrauma atau keadaan awal di
pancreatitis dan pneumonitis kimia.The American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACPP/SCCM) mendefinisikan
sepsis apabila terdapat infeksi dan 2 tanda SIRS.
4. Severe Sepsis (Sepsis Berat)
Severe sepsis berhubungan dengan adanya sepsis dan satu atau lebih gangguan
organ.Severe sepsis adalah sepsis dengan disfungsi organ, hipotensi, aliran
darah tidak cukup (hipoperfusi) untuk satu atau lebih organ menyebabkan
asidosis laktat, penurunan produksi urin, atau perubahan status mental.
5. Syok Sepsis
Syok sepsis didiagnosis dengan adanya severe sepsis dan adanya gagal
sirkulasi akut walaupun telah dilakukan resusitasi cairan.
6. Sindrom Disfungsi Organ Multipel /Multiple Organ Dysfuntion Syndrome
(MODS)
Kehadiran disfungsi organ terjadi pada pasien yang akut sehingga homeostasis
tidak dapat dipertahankan dengan intervensi.Sindrom disfungsi organ multiple
merupakan sumber utama morbiditas dan mortalitas pasien yang dirawat pada
unit intensif dan timbul pada sekitar 15% pasien yang dirawat intensif.

2.1.2. Etiologi
Sepsis disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi
bakteri aerobik, anaerobik, gram positif, gram negatif, jamur dan virus (linda D.U,
2006)
1. Bakteri gram negatif (e.coli, klebsiella Sp, pseudomas Sp, bakteriodes Sp dan
Proteus Sp). Bakteri gram negativ mengandung liposakarida pada dinding sel
yang disebut endotoksin, apabila dilepaskan dan masuk dalam aliran darah
dapat menyebabkan berbagai perubahan biokimia yang merugikan dan
mengaktivasi imun dan mediator biologis yang menunjang timbulnya shock
sepsis.

5
 2. Bakteri gram positif (staphilococus, streptoccus dan pneumococcus). Dimana
bakteri ini melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan
mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.

Penyebab umum sepsis pada orang sehat:

Sumber lokasi Mikroorganisme
Kulit Staphylococcus aureus dan gram positif
bentuk cocci lainnya
Saluran kemih Eschericia coli dan gram negative bentuk
batang lainnya
Saluran pernafasan Streptococcus pneumonia
Usus dan kantung empedu Enterococcus faecalis, Escherecia coli
dan gram bentuk batang lainnya,
Bacteroides fragilis
Organ pelvis Neisseria gonorrhea, anaerob

Penyebab umum sepsis pada pasien yang dirawat:

Masalah klinis Mikroorganisme
Pemasangan kateter Escheria coli, Klebsiella spp, Proteus spp,
Serratia spp, Pseudomonas spp
Penggunaan IV kateter Stapilococcus aureus, Staphilococcus
epidermidis, Klebsiella spp, Pseudomonas
spp, Candida albicans
Setelah operasi: Wound Infection Stapilococcus aureus, E.Coli, anaerobes
Deep Infection (tergantung lokasinya) tergantung lokasi
anatominya
Luka bakar Coccus gram positif, Pseudomonas spp,
Candida albicans
Pasien immunocompromised Semua mikroorganisme diatas

2.1.3. Manifestasi Klinis

Kriteria Diagnostik sepsis menurut ACCP/SCCM th 2001 dan International
Sepsis Definitions Conference, Critical Care Medicine, th 2003 :
a. Variabel Umum

6
 1. Suhu badan inti > 380 C atau <360 C
2. Heart Rate >9O;/menit
3. Tachipnea
4. Penurunan status mental
5. Edema atau balance cairan yang positif > 20ml/kg/24 jam
6. Hiperglikemia > 120 mg/dl pada pasien yang tidak diabetes.
b. Variable Inflamasi
1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
2. Peningkatan plasma C-reactive protein
3. Peningkatan plasma procalcitonin
c. Variabel Hemodinamik
1. Sistolik < 90mmHg atau penurunan sistolik . 40>mmHg dari
sebelumnya.
2. MAP <70mmHg
3. SvO2 >70%
4. Cardiak Indeks >3,5 L/m/m3
d. Variable Perfusi Jaringan
1. Serum laktat > 1mmol/L
2. Penurunan kapiler refil
e. Variable Disfungsi Organ
1. PaO2 / Fi O2 <300
2. Urine output < 0,5 ml/kg/jam
3. Peningkatan creatinin > 0,5 mg/dl
4. INR >1,5 atau APTT > 60 detik
5. Ileus
6. Trombosit < 100.000mm3
7. Hiperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4mg/dl)

2.1.4. Pathway
Agen infeksius EBV DNA, karsinogen, hormone radioaktif,
Lingkungan, Bahan kimia

Invasive mikroorganisme

7
 Pelepasan endotoksin, eksotoksin

Inflamasi

Sirkulasi darah Pelepasan bradikin, Neoplasma Peradangan

pembesaran
Terhirup,
Pengeluaran
menempel
getah
zat-zat
bening
di
cerotinin, histamin, tumor dapat menyumbat
jalan
vasoaktif
napas
prostaglandin getah bening

8
2.1.5. Pemeriksaan Penunjang
Peningkatan Limpangitis regional
Beberapa pemeriksaan dapat dijadikan rujukan dalam mendiagnosa sepsis. Merangsang
Iritasi bronkus
ujung saraf
aktivitas
1. Laboratorium
koagulan supresi infeksi bebas
Kegagalan aliran protein
Proses infeksi, demam,
fibrinosis pada sel getah bening
a. Hitung leukosit Tumbuh
malaisedan
Sistem komponen aktif hipotalamus
berkembannya makropag
Microtrombus
Penurunan sel darah putih (leucopenia) dapat terjadi akibat endotoxemia pada
disirkulasi Iritasi pleuraHipotalamus
permulaan sepsis.Peningkatan Netrofil
sel darah putih
meningkat dan(leukositosis) lebih sering
Korteks
HAPserebri
menempel di endotel
dijumpaiaterosklerosis
pada kasus sepsis. vaskuler
Akumulasi cairan
Gangguan
di pleura
termoregulasi
Bronkopneumonia,
Persepsi nyeri
b. Neutrofil
Penimbunan plak
produksi sputum
Hipertermi
Neutrofildi intima arteri
mempunyai peran Vasoaktif pada vaskuler Menekan paru-paru
ganda didalam sepsis.Neutrofil memainkan Nyeri
Sekret meningkat
peranan penting dalam aktivasi endotel dan timbulnya kegagalan
Sel endotel Permeabilitas vaskuler Ekspansi paru turun
Bersihan
Terganggunya
Jalanhormon
Napas
organ.Padasatu sisis sel ini penting untuk kontrol local pertumuhan bakteri,
menyusun
gastrointestinal
Tidak efektif
lapisan dinding
dan oleh karenanya juga Penuruna
untuk perfusi jaringan
mencegah diseminasi Gangguan Pertukaran
bacterial.Sebaliknya,
dalam PD
Gas
Perasaan penuh pada GI,
pada sepsis subletal migrasi neutrofil tidak tertekan dan infeksi bacterial
nafsu makan turun
terbatasi pada kavitas peritoneal, sehingga tidak terdapat mortalitas otot bantu
Berkurangnya Gangguan Perfusi Organ Hiperaktivtas
aliran darah ke ginjal napas
Asam lambung naik
signifikan. jantung
Iskemik/infark Aktivitas saraf simpatis
c. Darah mixed venous Retensi Na dan Air
Mual
naik
Suplai darah ke
Oksigen saturasi vena kava superior 70-75%.
jantung tidak
Angina : Nyeri Penurunan haluaran urin Gang. Integritas
AsuhanKulit
nutrisi kurang
akut
d. Analisa Gasadekuat
Darah Memicu RAS

Peningkatan
Alkalosis respiratorik dan hipoksemia hidrostatsik,
dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap
penurunan protein plasma REM turun
TD turun, Nekrotik hipoalbumin
Aritmia lanjut, hipoksemia,
volume darahasidosis respiratorik dan asidosis metabolic dapat terjadi
turun mekanisme kompensasi.
karena kegagalan Menyerap cairan Gangguan
Intake nutrisi
Istirahat
kurang
dan
Iskemik
Gagal jantung
e. Gula darah serum interstitial dari kebutuhan
tidur tubuh
Suplai O2 turun,
Hiperglikemi
nutrisiyang
turun terjadi menunjukkan
Kelebihan volumegluconeogenesis
cairan dan glikogenelisis
Hipoksia
Penurunan
di dalam hati sebagai respon dari perubahan metabolism sel.
Curah Jantung
Gangguan
f. Elektrolit serum Kontraksi otot napas turun Skin depressan
metabolisme
Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis,
Energi untuk bernapas naik bedrest
perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
Gangguan
g. Asam laktatperfusi Kelelahan akibat Intoleransi Aktivitas
kardiopulmonal penurunan kemampuan
Asam laktat dapat meningkattubuh
akibat
untukasidosis metabolic, disfungsi hati dan
menyediakan
energi hipoksia jaringan.
syok.Peningkatan asam laktat menunjukkan
h. Pemeriksaan pembekuan darah
Terjadi perubahan pada trombosit, dan faktor pembekuan
darah.Trombositosis terjadi di fase akut, yaitu awal respon inflamasi sel.
Trombositopenia menunjukkan DIC karena adanya agregasi trombosit.

1
 i. BUN dan kreatinin
Peningkatan kadar BUN dan kreatinin menunjukkan dengan adanya
dehidrasi, ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau
kegagalan hati.
j. Serum fosfat
Hipofospatesemia terjadi karena peningkatan level sitokinin proinflammatory.
k. C-Reaktin Protein (CRP)
Menigkat pada fase akut sebagai respon hati atas stress sel.
l. Prokalsitonin (PCT)
Peningkatan kadar PCT dalam darah menunjukkan semakin parah reaksi
inflamasi yang terjadi akibat infeksi dari bakteri. PCT dalam darah dapat
digunakan sebagai marker sepsis berat karena PCT memiliki sensitivitas 85%
dan spesifitas 90% dalam membedakan SIRS dan sepsis dibandingkan CRP
dan TNF.
Diagnostic PCT menurut derajat sepsis sebagai berikut :
 Normal <0,05
 Infeksi lokal: 0,05 – 0,5
 Sepsis: 0,5 – 2
 Sepsis berat: 2 – 10
 Syok septik >10
m. Kultur
Kultur dapat berasal dari luka, sputum, urin, maupun darah.Kultur dapat
mengidentifikasi organisme penyebab sepsis.
2. Radiologi
Rontgen dada bagian bawah dan abdomen dapat membantu diagnosis.

2.1.5. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab
infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila
diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau
renjatan. Vasopresor dan inotropik,  terapi suportif terhadap kegagalan organ,
gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host
terhadap infeksi.
1. Resusitasi

2
 Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi,
terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila
diperlukan. Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami
hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg,
urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi,
saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12
mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau
pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 μg/kg/menit).     
2. Eliminasi sumber infeksi
Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya
tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan
implan prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini dilakukan secepat mungkin
mengikuti resusitasi yang adekuat.
3. Terapi antimikroba
Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi
antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis
berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang
memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke
tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan
oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan
endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan
dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya
pada sepsis berat dan gagal multi organ Pemberian antimikrobial dinilai kembali
setelah 48-72 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen
penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi kombinasi lebih baik
daripada monoterapi.

4. Terapi suportif
a. Oksigenasi

3
 Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan
penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera
dilakukan.
b. Terapi cairan
i. Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%
atau ringer laktat) maupun koloid.
ii. Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik
melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
iii. Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar
Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan
renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih
kontroversi antara 8-10 g/dL.
iv. Vasopresor dan inotropik
Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan
pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor
diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP
60 mmHg atau tekanan darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin
>8μg/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-
8μg/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat
digunakan: dobutamine 2-28 μg/kg/menit, dopamine 3-8 μg/kg/menit,
epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan
milrinone).
v. Bikarbonat
Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat
<9 mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan
hemodinamik.
vi. Disfungsi renal
Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera
diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila
diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan
untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun
secara  evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal
ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.
vii. Nutrisi

4
 Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,
glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan
produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat
resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan
proses katabolisme protein. Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam
amino), asam lemak, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin
viii. Kontrol gula darah
Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan
mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan
insulin untuk mencapai kadar gula darah antara 80-110 mg/dL
dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar
gula darah >115 mg/dL. Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut
dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena
ada risiko hipoglikemia.
ix. Gangguan koagulasi
Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi
dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di
sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas
antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus
menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. Terapi
antikoagulan, berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor
pembekuan bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak terbukti
menurunkan mortalitas.
x. Kortikosteroid
Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison
dengan dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan
renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol.
Keadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi
sepsis.

2.2. Asuhan Keperawatan

2.2.1. Pengkajian

5
 Pengkajian sepsis pada unit intensif menggunakan pendekatan ABCDE. Data
tergantung pada tipe, lokasi dan durasi dari proses infektif dan organ-organ yang
teerkena. Sistem pernafasan adalah sumber yang paling umum infeksi pada pasien
sepsis
1. Airway
a. Riwayat batuk produktif
b. Infeksi jalan nafas atas
c. Kebersihan jalan napas
2. Breathing
a. Takipnea dengan penurunan kedalaman pernafasan
b. RR> 20 x/menit
c. Kaji staturasi oksigen
3. Circulation
a. Tekanan vena central (CVP) < 8mmHg
b. Tekanan rata-rata arteri (MAP) < 65mmHg atau >90mmHg
c. Oksigen saturasi (SpO2) <88%
d. Hb <7,0 g/dl
e. Denyut nadi perifer cepat, lemah, mudah hilang, tachikardi ekstrim HR
>90x/menit
f. Pengisian kapiler >3 detik
g. Suhu > 38°C atau < 36°C
h. Auskultasi: disritmia dan suara S3 dapat mengakibatkan disfungsi miokard
sebagai efek dari asidosis/ ketidakseimbangan elektrolit, bising usus
i. Analisa hasil AGD
j. Laktat serum, PCT, hematologi
4. Disability
a. Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan teknik AVPU (Alert, Voice,
Pain and Unresponsive).
b. Gelisah, ketakutan, disorientasi, delirium
5. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan

2.2.2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

6
 2. Gangguan penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung
3. Gangguan perfusi kardiopulmonal berhubungan dengan gangguan aliran darah
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen
dengan kebutuhan tubuh
6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan intoleransi aktivitas
7. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas
8. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan kelelahan
9. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme
10. Mual berhubungan dengan iritasi gaster
11. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
kurang
12. Kelebihan cairan tubuh berhubungan dengan asupan cairan berlerbihan
13. Gangguan perfusi jaringan renal tidak efektif berhubungan dengan penurunan
perfusi jaringan

2.2.3. Rencana Tindakan

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
jaringan Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
keperawatan selama ….  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
DO:  Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata sayu, tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau untuk mengurangi nyeri,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, menyeringai) mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
- Fokus menyempit berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
(penurunan persepsi waktu, menggunakan manajemen napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
kerusakan proses berpikir, nyeri hangat/ dingin

7
 penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
2. Gangguan penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d
gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump
effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien teratasi  Monitor respon pasien terhadap efek
dengan kriteria hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
8
- Kecemasan
3. Gangguan perfusi kardiopulmonal berhubungan dengan gangguan aliran darah
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
 AGD dalam batas
normal
 Tidak ada distensi vena
leher
 Warna kulit normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac pump
Effectiveness
 Circulation status
 Tissue Prefusion :
cardiac, periferal
 Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama………
ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
 CVP dalam batas
normal
 Nadi perifer kuat dan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Intervensi
NIC :
 Monitor nyeri dada (durasi, intensitas
dan faktor-faktor presipitasi)
 Observasi perubahan ECG
 Auskultasi suara jantung dan paru
 Monitor irama dan jumlah denyut
jantung
 Monitor angka PT, PTT dan AT
 Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
 Monitor status cairan
 Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
 Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
 Instruksikan pada pasien untuk tidak
9
 tambahan simetris
 Tidak ada oedem
perifer dan asites
 Denyut jantung, AGD,
ejeksi fraksi dalam
batas normal
 Bunyi jantung
abnormal tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas
è ketidakseimbangan perfusi exchange
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,
è perubahan membran kapiler- Elektrolit
alveolar  Respiratory Status
DS: ventilation
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….
DO: Gangguan pertukaran pasien
è Penurunan CO2 teratasi dengan kriteria hasi:
è Takikardi  Mendemonstrasikan
è Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan
è Keletihan oksigenasi yang adekuat
è Iritabilitas  Memelihara kebersihan
è Hypoxia paru paru dan bebas dari
è kebingungan tanda tanda distress
è sianosis pernafasan
è warna kulit abnormal (pucat,  Mendemonstrasikan
kehitaman) batuk efektif dan suara
è Hipoksemia nafas yang bersih, tidak
è hiperkarbia ada sianosis dan dyspneu
è AGD abnormal (mampu mengeluarkan
è pH arteri abnormal sputum, mampu bernafas
èfrekuensi dan kedalaman dengan mudah, tidak ada
nafas abnormal pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal
 AGD dalam batas normal
mengejan selama BAB
 Jelaskan pembatasan intake kafein,
sodium, kolesterol dan lemak
 Kelola pemberian obat-obat: analgesik,
anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator
dan diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
kontrol stimulasi lingkungan)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
:  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
 Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
10
  Status neurologis dalam  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan

kebutuhan tubuh
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Intervensi
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,

11

6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mucous Membranes pakaian yang longgar
Wound Healing : primer dan Hindari kerutan pada tempat tidur
sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Setelah dilakukan tindakan kering
keperawatan selama….. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
kerusakan integritas kulit setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
 Integritas kulit yang derah yang tertekan
baik bisa dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(sensasi, elastisitas, Monitor status nutrisi pasien
temperatur, hidrasi, Memandikan pasien dengan sabun dan air
12
- Kelembaban kulit pigmentasi) hangat
- Obat-obatan  Tidak ada luka/lesi Kaji lingkungan dan peralatan yang
Internal : pada kulit menyebabkan tekanan
- Perubahan status metabolik  Perfusi jaringan baik Observasi luka : lokasi, dimensi,
- Tonjolan tulang  Menunjukkan kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
- Defisit imunologi pemahaman dalam granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
- Berhubungan dengan proses perbaikan kulit infeksi lokal, formasi traktus
dengan perkembangan dan mencegah Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan sensasi terjadinya sedera perawatan luka
- Perubahan status nutrisi berulang Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
(obesitas, kekurusan)  Mampu melindungi vitamin
- Perubahan status cairan kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi mempertahankan Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan sirkulasi kelembaban kulit dan steril
- Perubahan turgor perawatan alami Berikan posisi yang mengurangi tekanan
(elastisitas kulit)  Menunjukkan pada luka
terjadinya proses
DO: penyembuhan luka
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

7. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..pasien
Intervensi
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

13
 adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
8. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan kelelahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
menunjukkan keefektifan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas dibuktikan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dengan kriteria hasil : tambahan
 Mendemonstrasikan  Berikan bronkodilator :
batuk efektif dan suara - ………………………
nafas yang bersih, tidak - ……………………….
ada sianosis dan dyspneu - ………………………
(mampu mengeluarkan  Monitor status hemodinamik
sputum, bernafas dengan  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
mudah, tidak ada pursed Lembab
lips)
 Berikan antibiotik :
 Menunjukkan jalan nafas
…………………….
yang paten (klien tidak
…………………….
merasa tercekik, irama
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas, frekuensi
keseimbangan.
pernafasan dalam rentang
 Monitor respirasi dan status O2
normal, tidak ada suara
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
nafas abnormal)
mengencerkan sekret
 Mampu
mengidentifikasikan dan  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
mencegah faktor yang penggunaan peralatan : O2, Suction,
penyebab. Inhalasi.
 Saturasi O2 dalam batas
normal
 Foto thorak dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Anxiety Control
Sleep Enhancement
 Comfort Level
- Determinasi efek-efek medikasi
14
 kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
9. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
 Pain Level terhadap pola tidur
 Rest : Extent and
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Pattern
 Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tindakan keperawatan
- Kolaburasi pemberian obat tidur
selama …. gangguan pola
tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Jumlah jam tidur
dalam batas normal
 Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
15
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
 kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 Kulit teraba panas/ hangat
10 Mual berhubungan dengan iritasi gaster
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit
perut
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama………..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
 Suhu 36 – 37C
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Comfort level
 Hidrasil
 Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
mual pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Melaporkan bebas dari
mual
 Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas,
urin output normal, TD,
NIC :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik:
 Kelola Antibiotik:
………………………..
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Intervensi
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
16
 HCT normal - Kelola pemberian anti emetik........

11.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
kurang
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding
capacity
 Jumlah limfosit
Intervensi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

17
 12. Kelebihan cairan tubuh berhubungan dengan asupan cairan berlerbihan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural
effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
13.Gangguan perfusi jaringa renal tidak efektif berhubungan dengan penurunan
perfusi jaringan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid
 Pertahankan catatan intake dan output
base balance
 Fluid balance yang akurat
 Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
keperawatan selama ….
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria: urin )
 Terbebas dari edema,  Monitor vital sign
efusi, anaskara  Monitor indikasi retensi / kelebihan
 Bunyi nafas bersih,
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
tidak ada
dyspneu/ortopneu vena leher, asites)
 Terbebas dari distensi  Kaji lokasi dan luas edema
vena jugularis,  Monitor masukan makanan / cairan
 Memelihara tekanan
 Monitor status nutrisi
vena sentral, tekanan
kapiler paru, output  Berikan diuretik sesuai interuksi
jantung dan vital sign  Kolaborasi pemberian obat:
DBN ....................................
 Terbebas dari
 Monitor berat badan
kelelahan, kecemasan
atau bingung  Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari odema
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
18
Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC : NIC :
 Circulation status
 Observasi status hidrasi (kelembaban
 Electrolite and Acid
Base Balance membran mukosa, TD ortostatik, dan
 Fluid Balance keadekuatan dinding nadi)
 Hidration  Monitor HMT, Ureum, albumin, total
 Tissue Prefusion : renal
protein, serum osmolalitas dan urin
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
selama……… retensi (CVP menigkat, oedem, distensi
ketidakefektifan perfusi vena leher dan asites)
jaringan renal teratasi
 Pertahankan intake dan output secara
dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan akurat
diastole dalam batas  Monitor TTV
normal Pasien Hemodialisis:
 Tidak ada gangguan
 Observasi terhadap dehidrasi, kram otot
mental, orientasi
kognitif dan kekuatan dan aktivitas kejang
otot  Observasi reaksi tranfusi
 Na, K, Cl, Ca, Mg,  Monitor TD
BUN, Creat dan Biknat
 Monitor BUN, Creat, HMT dan
dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena elektrolit
leher  Timbang BB sebelum dan sesudah
 Tidak ada bunyi paru prosedur
tambahan  Kaji status mental
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem
 Monitor CT
perifer dan asites Pasien Peritoneal Dialisis:
 Tdak ada rasa haus  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR
yang abnormal dan BB
 Membran mukosa
 Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
lembab
 Hematokrit dbn selama prosedur
 Warna dan bau urin  Monitor adanya respiratory distress
dalam batas normal  Monitor banyaknya dan penampakan
cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
19
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ms. D
b. Umur : 59 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. BB : 60 Kg
e. Tanggal masuk : 06 juni 2019
f. Diagnosa medis : post code blue ec desaturasi ec retensi sputum
ec hap, riwayat stenosis subglotis, sepsis Nama

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Tidak dapat terkaji pasien terpasang tracheostomi
Keluhan saat ini : pasien masuk icu tgl 6 juli 2019 karena sesak nafas
dan desaturasi diruang HCU A, pasien masuk tgl 3
juli 2019 dengan keluhan sesak nafas sejak 10

20
 bulan yang lalu, dilakukan pergantian canul
trakeostomi oleh SPTHT tgl 5 juli 2019.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien terkena tetanus dan dilakukan pemasangan
trakeostomi tahun 1996 hingga saat ini, canul
diganti tiap 33 bulan sekali. Tahun 2014 mulai
terjadi penyempitan ditrakea dirawat di RSP.
Sejak tahun 2018 mulai terasa sesak dan
semakin memberat tiga bulan terkahir SMRS di
rawat di HCU RSCM dilakukan bronkoskopi
terdapat jaringan yang membuat trakea sempit di
bagian distal canul TT dan direncanakan untuk
cryoterapi namun tidak dilakukan karena alatnya
rusak.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Airway
 Terpasang TT no. 8
 Ada stenosis subglotis
 Slem kuning kental, banyak
b. Breathing
 Pola napas on ventilator dengan mode SIMV Pc 12/12, Peep 5
Rrset 12 Fio2 50%
 Tidal volume 268 CmH20
 RR 32x/menit
 Suara napas vesikuler, ronchi +/+, -/-
 Tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
 Irama napas teratur
c. Circulation
 CVP +6-7
 TD 120/68
 HR 86x/mnt

21
  Suhu 37,3 °C
 CRT <3 detik
 Akral hangat, tidak ada sianosis, SPO2 100%
d. Disability
 Kesadaran DPO
 Norephineprine 0,1mcg/kg/mnt
 Midazolam 1mg/jam
 MgSo4 0,5gr/jam
 Fluimucyl 3x400mg (po)
 Ibuprofen 3x400mg(po)
 NaCl caps 3x500mg(po)
 CaCo3 3x500mg(po)
 Omeprazol 2x20 mg (po)
 D6 – levofloxacin 1x750mg(iv)
 Metochlorpamide 3x10 mg
 Inhalasi combivent /6jam
 Enteral : MC 15x 50cc
e. Exposure
 Abdomen tidak teraba distended, abdomen teraba supel
 Terpasang CVC subclavia dextra,
 Terpasang folley cateter & NGT
 diuresis 1,3 cc/kgBB/jam

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Rontgen thorax
 Tgl 15/7/19 : infiltrat di lapang bawa paru kanan tampak
berkurang, tidak ada tampak pneumothorak maupun empisema
subkutis.

b. Pemeriksaan laboratorium
 Hb 9,6 g/dl
 Ht 25,4 %
 Eritrosit 2,89 10^6/ul
 Leukosit 27,72 10^3/ul

22
  Neutrofil 81,2 %
 Trombosit 318 10^3/ul
 Natrium 128 mEq/l
 Kalium 5,5 mEq/l
 Clorida 99,5 mEq/l
 SGOT 7 U/l
 SGPT 25 U/l
 Ureum 53,0 mg/dl
 Creatinin 1,2 mg/dl
 GDS 138 mg/dl
 eGFR 49,6
 Na/K/Cl 128/5,5/119,5
 Ca Darah 99,5
 Ca Ion 0,73
 Mg 1,62
 AGD
 pH 7,618
 pCO2 29,8
 pO2 127
 BE 9,3
 HCO3 30,8
 SaO2 99,4
 SvO2 81,4
 Lactat (tgl 15/7/2019) 1,1
 Laju endap darah (tgl 14/7/19) 15 mm

c. Kultur
 Hasil kultur sputum (05/07/2019)
 Pseudomonas aeruginosa
 Hasil kultur sputum (14/07/2019)
 Klebsiella pneumonia

B. ANALISA DATA
Data Masalah keperawatan
23
 a) ronchi +/+ Gangguan pertukaran gas
b) Terpasang mode ventilator PC 12/12,
RRset 12, PEEP 5, FiO2 50%, TV
268, RR 32
c) AGD
 pH 7,618
 pCO2 29,8
 pO2 127
 BE 9,3
 HCO3 30,8
 SaO2 99,4
 SvO2 81,4
d) Rontgen thorak:
Tgl 15/7/19 : infiltrat di lapang bawa
paru kanan tampak berkurang, tidak
ada tampak pneumothorak maupun
empisema subkutis.
a) sputum kuning kental , banyak Bersihan jalan nafas tidak efektif
b) ronhi +/+
c) rontgen thorak :
Tgl 15/7/19 : infiltrat di lapang bawa
paru kanan tampak berkurang, tidak
ada tampak pneumothorak maupun
empisema subkutis.
a) Suhu 37,3 Infeksi
b) Leukosit 27,72 10^3/ul
c) Laju endap darah 15 mm
d) Hasil kultur :
Sputum (05/7/2019) :
Pseudomonas aeruginosa
Hasil kultur sputum (14/07/2019)
Klebsiella pneumonia
a) TD belum stabil TDS per 24 jam Resiko Penurunan Curah jantung
108-120 mmHg, TDD per 24 jam
terakhir 62-90 mmHg
b) N-epi 0,06 mikrogram/kgbb/menit
titrasi
c) Cvp 5-6 CMH20
d) Hb 9,6
e) Produksi urin 0,7 cc/kgBB/jam

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas

24
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Infeksi
4. Resiko Penurunan Curah Jantung

25
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
kurangnya suplai oksigen ke
jaringan
2 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan kekentalan sekresi
paru
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam tercapai
ventilasi dan oksigen yang adekuat
dengan kriteria hasil:
- AGD normal
- SpO2 monitor 100%
- RR= 12-20x/menit
- Ronchi berkurang
- Tidak terdapat sianosis
- Akral hangat
Setelah dilakukan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan jalan nafas kembali
efektif dengan kriteria hasil:
- Pernafasan normal
- Ronchi -/-
- Dapat mengeluarkan sputum
tanpa kesulitan
- Produksi sputum berkurang
Mandiri :
- Pertahankan kepatenan jalan nafas,
tempatkan pada posisi nyaman
- Pantau frekuensi dan kedalaman pernafasan
- Auskultasi bunyi nafas, awasi bunyi
wheezing pada area yang mengalami
penurunan atau kehilangan ventilasi
- Rubah posisi tiap 2 jam
Kolaborasi :
- Pertahankan pemberian bantuan ventilasi
mekanik
- Cek AGD, laktat darah secara berkala
- Pantau rontgen dada berkala
tindakan Mandiri:
- Kaji warna, kekentalan dan jumlah sputum
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi karakteristik bunyi nafas
- Berikan posisi semi fowler
- Lakukan fisiotherapi dada dan fibrasi dada
- Lakukan suction sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
- Berikan oksigen sesuai terapi
- Berikan terapi nebulizer

3 perluasan infeksi setelah dilakukan tindakan mandiri:

26
 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, - Cuci tangan 5 momen
kegagalan tubuh untuk diharapkan infeksi berkurang dengn - Batasi penggunaan alat atau prosedur
mengenal atau mengatasi kriteria hasil: invasif jika memungkinkan
infeksi, prosedur invasif, - Pasien bebas dari sekresi - Pantau suhu tubuh
nosocomial purulen - Awasi tanda-tanda infeksi pada tempat
- Suhu afebris pemasangan alat invasif atau luka
- Hasil laboratorium dalam operasi
batas normal kolaborasi:
- Dapatkan spesimen darah, sputum
untuk pewarnaan gram, kultur, dan
sensitivitas
- Berikan obat antimikrobal sesuai
indikasi
- Pantau hasil laboratorium secara
berkala
4 Resiko Penurunan Curah setelah dilakukan tindakan Mandiri:
Jantung keperawatan selama 3x24 jam, - Observasi TD dan MAP
diharapkan Resiko penurunan curah - Observasi produksi urin
jantung tidak terjadi dengan kriteria - Observasi CRT dan CVP
hasil: Kolaborasi:
- TD pasien Stabil - Kolaborasi pemeriksaan Laktat dan
- MAP normal PCT
- Produksi urin normal - Kolaborasi dalam melakukan titrasi
- CVP normal Norepineprine
- CRT <3 detik
- Laktat normal
- PCT normal

27
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/jam No. DX Implementasi Evaluasi

Tanggal 1.  Mengobservasi TTV S: Tidak dapat dikaji
15/7/19  Mengobservasi suara nafas O:
 Memberikan posisi nyaman  Kesadaran DPO
dengan kepala head up 30  ronchi +/+
 Mencatat frekuensi dan kedalaman  Terpasang mode ventilator SIMV PC 12/12, RR 12, PEEP
pernafasan 5, FiO2 50%
 Monitoring hasil AGD  AGD
 Mempertahankan pemberian  pH 7,618
bantuan ventilasi mekanik  pCO2 29,8
 Berkolaborasi memberikan therapy  pO2 127
 BE 9,3
 HCO3 30,8
 SaO2 99,4
 SvO2 81,4
 infiltrat di lapang bawa paru kanan tampak berkurang, tidak
ada tampak pneumothorak maupun empisema subkutis.
A: gangguan pertukaran gas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 observasi TTV
 Observasi suara nafas
 Beri posisi nyaman dengan head up 30
 Catat frekuensi dan kedalaman nafas
 Kolaborasi pemeriksaan AGD
 Kolaborasi dengan dokter untuk terapi lainnya

2  Mengobservasi suara nafas S : Tidak dapat dikaji

28
  Mengobservasi produksi sputum O:
(warna,jumlah,konsistensi)  Kesadaran DPO
 Melakukan mobilisasi/massage  sputum kuning kental , banyak
 Melakukan ROM  ronhi +/+
 Memberikan nebulizer A : Gangguan bersihan jalan nafas belum teratasi
 Melakukan suction sesuai P : Intervensi dilanjutkan
kebutuhan  Observasi suara nafas dan karakteristik bunyi nafas
 Lakukan suction sesuai kebutuhan
 Atur posisi nyaman
 Lakukan mobilisasi
 Observasi produksi sputum
 Berikan inhalasi
3  Melakukan tindakan cuci tangan 5 S : tidak dapat dikaji
momen O:
 Mengukur suhu  Kesadaran DPO
 melakukan perawatan CVC,  Suhu 37,1
trakeostomi,  Leukosit 27,72 10^3/ul
 mengganti balutan CVC, TT  Neutrofil 81,2 %
 Melakukan oral hygiene  Laktat 1,1
 memberikan terapi injeksi  Laju endap darah 15
antibiotik sesuai jadwal pemberian  Terpasang CVC subclavia dextra, kemerahan (-), pus (-),
aspirasi line berjalan lancer.
 Daerah sekitar pemaasangan trakesotomi masih tampak
basah, tampak banyak rembesan slem dari sekitar luka
trakeostomi.
 Antibiotik : D6 Levofloxacin 1x750 mg drip 1 jam
A: masalah infeksi belum teratasi
P:
 Lakukan tindakan cuci tangan 5 momen

29
  Ukur suhu
 lakukan perawatan CVC, TT, Kateter
 ganti balutan CVC, TT
 berikan terapi injeksi antibiotik sesuai jadwal pemberian
4  melakukan observasi hemodinamik S: Tidak dapat dikaji
 melakukan observasi produksi urin O :
 menghitung balance cairan per 3  Akral hangat, CRT <3 detik, CVP 7 cmH20, MAP 78-88
jam mmHg, TDS 99-118 mmHg, TDD 68-88 mmHg, HR
 mengukur CVP per jam 88x/menit
 melakukan kolaborasi dalam  N-epi 0,06 mikro/KgBB/Menit
memberikan titrasi Norepineprin  Diuresis 0,7 cc/kgBB/Jam
 Balance cairan +356/6 jam
 Laktat 1,1
A : Resiko Penurunan Curah jantung
P:
 Observasi k/u dan hemodinamik
 Ukur cvp
 Balance cairan
 Kolaborasi pemberian therapy
 Observasi produksi urin

Tanggal/jam No. DX Implementasi Evaluasi

Tanggal 1.  Mengobservasi TTV S: Tidak dapat dikaji
16/07/19  Mengobservasi suara nafas O:

30
  Memberikan posisi nyaman  Kesadaran DPO
dengan kepala head up 30  ronchi +/+
 Mencatat frekuensi dan kedalaman  Terpasang mode ventilator SIMV PC 12/12, RR 12, PEEP
pernafasan 5, FiO2 50%
 Monitoring hasil AGD  AGD
 Mempertahankan pemberian  pH 7,559
bantuan ventilasi mekanik  pCO2 40,5
 Berkolaborasi memberikan therapy  pO2 181,5
 BE 14
 HCO3 36,5
 SaO2 99,7
 SvO2 82
 infiltrat di lapang bawa paru kanan tampak berkurang, tidak
ada tampak pneumothorak maupun empisema subkutis.
A: gangguan pertukaran gas beum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 observasi TTV
 Observasi suara nafas
 Beri posisi nyaman dengan head up 30
 Catat frekuensi dan kedalaman nafas
 Kolaborasi pemeriksaan AGD
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy
2  Mengobservasi suara nafas S : Tidak dapat dikaji
 Mengobservasi produksi sputum O:
(warna,jumlah,konsistensi)  Kesadaran DPO
 Melakukan mobilisasi/massage  sputum kuning kental , banyak
 Melakukan ROM  ronhi +/+
 Memberikan nebulizer A : Gangguan bersihan jalan nafas belum teratasi
 Melakukan suction sesuai P : Intervensi dilanjutkan

31
 kebutuhan  Observasi suara nafas dan karakteristik bunyi nafas
 Lakukan suction sesuai kebutuhan
 Atur posisi nyaman
 Lakukan mobilisasi
 Observas produksi sputum
 Kolaborasi pemberian inhalasi
3  Melakukan tindakan cuci tangan 5 S : tidak dapat dikaji
momen O:
 Mengukur suhu  Kesadaran DPO
 melakukan perawatan CVC,  Suhu 36,9
trakeostomi,  Leukosit 27,72 10^3/ul
 mengganti balutan CVC, TT  Neutrofil 81,2 %
 Melakukan oral hygiene  Laktat 1,5
 memberikan terapi injeksi  Terpasang CVC subclavia dextra, kemerahan (-), pus (-)
antibiotik sesuai jadwal  Terpasang TT
pemberian  Antibiotik : D7 Levofloxacin 1x750 mg drip 1 jam
A: infeksi belum teratasi
P:
 Lakukan tindakan cuci tangan 5 momen
 Ukur suhu
 melakukan perawatan CVC, TT, Kateter
 mengganti balutan CVC, TT
 memberikan terapi injeksi antibiotik sesuai jadwal
pemberian
4  melakukan observasi S : Tidak dapat dikaji
hemodinamik O:
 melakukan observasi produksi  Akral hangat, CRT <3 detik, CVP 6 cmH20, MAP 80-92
urin mmHg, TDS 92-140 mmHg, TDD 60-80 mmHg, HR
 menghitung balance cairan per 3 81x/menit

32
 jam  N-epi 0,1 mikro/KgBB/Menit
 mengukur CVP per jam  Diuresis 0,6 cc/kgBB/Jam
 melakukan kolaborasi dalam  Balance cairan +520/6 jam
memberikan titrasi Norepineprin  Laktat 1,5
A : Resiko Penurunan Curah jantung belum teratasi
P:
 Observasi k/u dan hemodinamik
 Ukur cvp
 Balance cairan
 Kolaborasi pemberian therapy
 Observasi produksi urin

Tanggal/jam No. DX Implementasi Evaluasi

Tanggal 1.  Mengobservasi TTV S: Tidak dapat dikaji
17/07/19  Mengobservasi suara nafas O:
 Memberikan posisi nyaman  Kesadaran DPO
dengan kepala head up 30  ronchi +/+

33
  Mencatat frekuensi dan kedalaman  Terpasang mode ventilator SIMV PC 12/12, RR 12 , PEEP
pernafasan 6, FiO2 50%
 Monitoring hasil AGD  AGD
 Mempertahankan pemberian  pH 7,560
bantuan ventilasi mekanik  pCO2 35
 Berkolaborasi memberikan therapy  pO2 140,9
 BE 9,6
 HCO3 31,8
 SaO2 99,4
 SvO2 88,2
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
 observasi TTV
 Observasi suara nafas
 Beri posisi nyaman dengan head up 30
 Catat frekuensi dan kedalaman nafas
 Kolaborasi pemeriksaan AGD
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy
2  Mengobservasi suara nafas S : Tidak dapat dikaji
 Mengobservasi produksi sputum O:
(warna,jumlah,konsistensi)  Kesadaran DPO
 Melakukan mobilisasi/massage  sputum kuning kental , banyak
 Melakukan ROM  ronhi +/+
 Memberikan nebulizer A : Gangguan bersihan jalan nafas belum teratasi
 Melakukan suction sesuai P : Intervensi dilanjutkan
kebutuhan  Observasi suara nafas dan karakteristik bunyi nafas
 Lakukan suction sesuai kebutuhan
 Atur posisi nyaman
 Lakukan mobilisasi

34
  Observas produksi sputum
3  Melakukan tindakan cuci tangan 5 S : tidak dapat dikaji
momen O:
 Mengukur suhu  Kesadaran DPO
 melakukan perawatan CVC,  Suhu 37,3
trakeostomi,  Leukosit 27,72 10^3/ul
 mengganti balutan CVC, TT  Neutrofil 81,2 %
 Melakukan oral hygiene  Laktat 1,5
 memberikan terapi injeksi  Laju endap darah 15
antibiotik sesuai jadwal pemberian  Terpasang CVC subclavia dextra, kemerahan (-), pus (-)
 Terpasang TT
 Antibiotik : D8 Levofloxacin 1x750 mg drip 1 jam
A: infeksi belum teratasi
P:
 Lakukan tindakan cuci tangan 5 momen
 Ukur suhu
 melakukan perawatan CVC, TT, Kateter
 mengganti balutan CVC, TT
 memberikan terapi injeksi antibiotik sesuai jadwal
pemberian

4  melakukan observasi S: Tidak dapat dikaji

hemodinamik O:
 melakukan observasi produksi  Akral hangat, CRT <3 detik, CVP 8 cmH20, MAP 80-100
urin mmHg, TDS 100-150 mmHg, TDD 60-80 mmHg, HR
 menghitung balance cairan per 3 82x/menit
jam  N-epi 0,1 mikro/KgBB/Menit
 mengukur CVP per jam  Diuresis 0,8 cc/kgBB/Jam

35
 melakukan kolaborasi dalam  Balance cairan +282/6 jam
memberikan titrasi Norepineprin  Laktat 1,5
A : Penurunan Curah jantung belum teratasi
P:
 Observasi k/u dan hemodinamik
 Ukur cvp
 Balance cairan
 Kolaborasi pemberian therapy
 Observasi produksi urin

36
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien bernama Ny. D dirawat di RS Cipto Mangunkusumo, pasien masuk pada

tanggal 06 Juli 2019. Sebelum masuk rumah sakit pasien ada keluhan sesak nafas 10 bulan
terakhir, ada riwayat tetanus dan tracheostomy tahun 1996, tahun 2014 terdapat
penyempitan dijalan nafas dilakukan bronkoskopi dan dilaser di RSP, Tahun 2018 mulai
terasa sesak nafas, sesak nafas makin memberat tiga bulan terakhir SMRS. Pasien masuk
RSCM tgl 3/7/2019 dirawat diruang HCU. Pasien dilakukan pergantian canul TT di
RSCM tanggal 5/7/2019, tanggal 6 juli 2019 pasien mengalami sesak nafas dan desaturase
pasien dipindah rawat icu jam 19.00. tanggal 13 juli 2019 pasien dilakukan tindakan
trakeoskopi tampak ada jaringan granulasi pada distal canul (80%) , jaringan granulasi
memenuhi bronkus kanan.
Dari hasil pengkajian tanggal 15 juli 2019 didapatkan data Hemodinamik TDS
108-120 mmHg, TDD 62-96 mmHg dengan topangan Norepineprin 0,06
mikro/kgBB/menit. Terpasang TT,slem + warna kuning kental banyak, ronchi +/+,
terpasang ventilator PC 12/12, RRset 12, PEEP 5, FiO2 50%, TV 268, RR 32. Hasil
laboratorium AGD pH 7,618, pCO2 29,8 pO2 127, BE 9,3 HCO3 30,8, SaO2 99,4, SvO2
81,4, leukosit 27.000, Diuresis 0,7 cc/kgBB/jam, cvp 5-6 cmH20.
Dari hasil Analisa data didapatkan diagnose keperawatan Gangguan pertukaran
gas, Bersihan jalan nafas tidak efektif, Infeksi, Resiko Penurunan Curah Jantung.
Dilakukan tindakan mandiri keperawatan dan kolaborasi selama tiga hari namun belum
tercapai hasil yang maksimal oleh karena kondisi penyakit yang dialami pasien.

37