Kuesioner Penelitian

I. Data Umum Responden

1. No. Responden : …………………………

2. Unit Bangsal Kerja saat ini bekerja :…………………………..
3. Umur Responden : a. 20 – 35 tahun
b. > 35 tahun
4. Lama Kerja : a. 1 - 4 tahun
b. > 5 tahun
5. Jadual Shift Kerja dalam 1 minggu terakhir :
a. Shift Pagi b. Shift Sore c. Shift Malam
6. Kebiasaan Merokok :
a. Merokok b. Pernah merokok dan telah berhenti
c. Tidak merokok
7. Kebiasaan minum minuman yang mengandung kafein dan penyegar
sebelum tidur

Jenis Minuman Ya Tidak

Kopi
The
Ekstra Jos
Kratindeng
Kuku Bima Energi
Power F

II. Kuesioner Gangguan Pola Tidur (PSQI)

S = Sering
K = Kadang
TP = Tidak pernah

No Pertanyaan S K TP
.
1. Saya beristirahat tidur dalam 1 hari biasanya memakan
waktu < 7 atau 8 jam/hari
2. Setiap pulang dari kerja saya bisa langsung tertidur
3 Saya membutuhkan waktu 30 menit untuk dapat tertidur
 sejak berbaring
4 Pada tidur malam saya terbangun di tengah malam
5 Ketika tidur saya tidak mampu bernafas dengan leluasa
6 Ketika tidur saya mengorok atau batuk
7 Saya merasakan segar setelah bangun tidur
8 Ketika tidur saya mimpi buruk
9 Saya merasakan nyeri pada tubuh saya
10 Ketika beraktifitas saya merasakan mengantuk yang
teramat sangat
11 Agar dapat tidur biasanya saya mengkonsumsi Obat tidur
(CTM, ………..) agar mempermudah masuk tidur
12 Dalam seminggu terakhir ini saya merasakan mudah letih
dan sulit berkonsentrasi
13. Ketika akan tidur saya merasakan pegal-pegal otot dalam
seminggu terakhir ini