PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX

VERSI BAHASA INDONESIA

No : 201810300511039
Nama : Widya Rahmawati
usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : 14-April-2020
Petunjuk:
Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda dalam satu bulan terakhir.
Jawaban anda harus akurat menunjukan kebiasaan tidur Anda pada siang atau malam dalam
satu bulan terakhir. Harap menjawab semua pertanyaan.
1. Dalam satu bulan terakhir, pukul berapa Anda biasanya pergi tidur di malam hari?
Biasanya tidur pada jam 24.00
2. Dalam satu bulan terakhir, berapa lama (menit) biasanya Anda mulai jatuh tertidur
setiap malam? Jumlah menit 20-30 menit
3. Dalam satu bulan terakhir, pukul berapa biasanya Anda bangun di pagi hari? Biasanya
bangun pagi pada jam 05.30
4. Dalam satu bulan terakhir, berapa jam tidur yang sesungguhnya Anda dapatkan setiap
malam? Jumlah jam tidur setiap malam 4 jam
Untuk setiap pertanyaan selanjutnya, pilih salah satu jawaban yang menurut Anda paling
tepat. Harap jawab semua pertanyaan.
5. Selama satu bulan terakhir, seberapa Tidak ada Kurang dari Sekali atau Tiga kali
sering anda memiliki masalah tidur dalam satu sekali dalam dua kali atau lebih
karena anda … bulan seminggu seminggu dalam
terkahir (1) (2) seminggu (3)
(0)

a. Tidak dapat tidur dalam 30 menit 

b. Terbangun di tengah malam atau dini 

hari
c. Terbangun karena ingin ke kamar 
mandi.
d. Tidak dapat bernafas dengan nyaman 

e. Batuk atau mendengkur dengan keras 

f. Merasa terlalu dingin 

g. Merasa terlalu panas 

h. Mengalami mimpi buruk 

i. Mengalami rasa sakit 

j. Alasan lain, harap dijelaskan, Seberapa

sering dalam sebulan terakhir Anda
mengalami kesulitan tidur karena hal
ini

Sangat baik Baik Buruk Sangat buruk

 6. Dalam satu bulan terakhir, bagaimana 
Anda menilai kualitas tidur Anda
secara keseluruhan?
Tidak ada Kurang dari Sekali atau Tiga kali
dalam satu sekali dalam dua kali atau lebih
bulan seminggu seminggu dalam
terkahir seminggu

7. Dalam satu bulan terakhir, seberapa 

sering Anda minum obat (dengan resep
dokter atau di jual bebas) untuk
membantu Anda tertidur ?
8. Dalam satu bulan terakhir, seberapa 
sering Anda mengalami kesulitan
untuk tetap terjaga ketika menyetir,
makan atau melakukan aktivitas sehari-
hari?
Tidak ada Hanya sedikit Agak Masalah
masalah masalah bermasalah yang sangat
besar

9. Dalam satu bulan terakhir, berapa 

banyak masalah yang membatasi
semangat Anda selama ini dalam
menyelesaikan sesuatu hal?

10. Apakah Anda mempunyai pasangan Tidak Pasangan/Te Pasangan/Te Pasangan/Te

tidur atau teman sekamar? punya man ada di man ada di man di
pasangan kamar lain kamar yang tempat tidur
atau teman sama, tetapi yang sama
sekamar tidak satu
tempat tidur


Jika Anda mempunyai pasangan tidur atau Tidak ada Kurang dari Sekali atau Tiga kali
teman sekamar, tanya pasangan/ dalam satu sekali dalam dua kali atau lebih
teman sekamar Anda, berapa kali Anda bulan seminggu seminggu dalam
dalam sebulan terakhir mengalami terkahir seminggu

a. Mendengkur dengan keras

b. Bernafas dengan jeda yang panjang

pada saat tidur.
c. Kaki berkedut atau menghentak pada
saat Anda tidur.
d. Keadaan disorientasi atau kebingungan
saat Anda tidur.
e. Kegelisahan lainnya saat Anda tidur,
harap jelaskan
 Perhitungan Skor Pittsburgh Sleep Quality Index

1. Komponen 1: Kualitas tidur subjektif. Pertanyaan nomor 6

Penilaian pertanyaan nomor 6 score
Sangat baik 0
Baik 1
Buruk 2
Sangatburuk 3
Skor Komponen 1: 2
2. Komponen 2: Latensi tidur. Pertanyaan nomor 2 dan 5a.
Penilaian pertanyaan nomor 2 score
< 15 minutes 0
16-30 minutes 1
31-60 minutes 2
> 60 minutes 3
Penilaian pertanyaan nomor 5a score
Tidak ada dalam satu bulan terakhir 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Jumlah skor pertanyaan nomor 2 dan 5a score

0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Component 2 score: 2
3. Komponen 3: Durasi tidur. Pertanyaan nomor 4.
Penilaian pertanyaan nomor 4 score
> 7 jam 0
6-7 jam 1
5- 6 jam 2
< 5 jam 3
Component 3 score: 2
4. Komponen 4: Efisiensi kebiasaan tidur. Pertanyaan nomor 1,3,4
Tuliskan jumlah jam tidur (pertanyaan nomor 4) : 4 jam
Hitung jumlah jam yang dihabiskan ditempat tidur : 2 jam
Jam bangun tidur (pertanyaan nomor 3) : 05.30
Jam tidur (pertanyaan nomor 1) : 00.00
Jumlah jam yang dihabiskan ditempat tidur : 6 jam

Hitung Efisiensi kebiasaan tidur sebagai berikut:

Jumlah jam tidur X 100% =_______%
Jumlah jam ditempat tidur

Menilai skor komponen 4

Efficiensi kebiasaan tidur score
> 85% 0
75-84% 1
65-74% 2
< 65% 3
Component 4 score: 2
5. Komponen 5: Gangguan saat tidur. Pertanyaan nomor 5b sampai 5j
Pertanyaan nomor 5b sampai 5j dinilai dengan cara skor
Tidak ada dalam satu bulan terakhir 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlahkan Skor 5b sampai 5j:
Menghitung nilai komponen 5
Jumlah Skor 5b sampai 5j score
0 0
1-9 1
10-18 2
19-27 3

Component 5 score: 2
6. Komponen 6: Penggunaan obat tidur Pertanyaan nomor 7
Pertanyaan nomer 7 score
Tidak ada dalam satu bulan terakhir 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Component 6 score: 0
7. Komponen 7: Disfungsi sehari-hari. Pertanyaan nomor 8 dan 9
Pertanyaan nomer 8 score
Tidak ada dalam satu bulan terakhir 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Pertanyaan nomer 9 score
Tidak ada masalah 0
Hanya sedikit masalah 1
Agak bermasalah 2
Masalah yang sangat besar 3
 Jumlah skor pertanyaan nomor 8 dan 9 score
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Component 7 score: 2

Global PSQI Score: jumlah 7 komponen :

Kurang dari sama dengan 5 baik

Lebih dari 5 buruk

Jumlah total score : 12