71

Lampiran 5

KUISIONER

The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Nama (inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin : P/L

Isilah Pertanyaan berikut dengan tanda (x) dengan pengalaman anda selama sebulan ini

No. Pertanyaan
1. Jam berapa anda mulai tidur malam ?
2. Berapa menit anda membutuhkan waktu untuk dapat tertidur di malam hari?

3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

4. Berapa menit anda terjaga sebelum bangun dari tempat tidur ?
5. Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1X 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur pernah seinggu seminggu seminggu
anda?
a. Tidak mampu tertidur selama
30 menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau
Pgi sekali
c. Terbangun untuk ke kamar
mandi
d. Terganggu pernafasan
e. Batuk atau mendengkur terlalu
keras
f. Merasa kedenginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasa kesakitan atau nyeri
j. Alasan lainnya..
6. Seberapa sering anda
mengkonsumsi obat untuk
membantu agar anda dapat tertidur
(resep/bebas) ?
 72

7. Berapa sering anda tidak dapat

menahan kantuk ketika bekerja,
makan atau aktifitas lainnya ?
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8. Seberapa besar antusias anda ingin
menyelesaikan masalah yang anda
hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9. Bagaimana anda menilai kualitas
tidur anda sebulan ini ?