FORMAT PENGKAJIAN/ RESUME KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Vulnus Laceratum ec Monkey Bite

Pengkajian Keperawatan NO. RM : 419552
Nama : Tn. D
Gawat Darurat Umur : 56 Tahun

Tanggal/ Jam : 21-07-2017 / 15.45 WIB L/P : L BB/TB : Kg/ cm

1. Survey Primer
A. AIRWAY
Bebas

B. BREATHING
RR : 18x /mnt
C. CIRCULATOR
TD : 110/80 mmHg Perdarahan : Terlihat : 0<500cc □ 0>500cc
Nadi : 88 x/mnt Suhu : 35,5°C
Abnormalitas warna kulit : Kebiruan
Capilary refill : <3dtk

D. DISABILITY
Composmentis : Nilai GCS : E: 4, M: 5, V: 6
Total GCS : 15
Pupil : Isokor
 E. EXPOSURE

Laserasi : Ya

Keluhan lain :
• Klien mengalami luka robek dengan dimensi luka (p x l x t) 10 cm x 2 cm x 2 cm
• Klien mengalami perdarahan pada antebrachii 1/3 distal dekstra
2. Survey Sekunder
– Keluhan :
Klien mengeluh nyeri pada lengan bawah
P : Gigitan monyet
Q : Nyeri dirasakan secara terus-menerus
R : antebrachii 1/3 distal dekstra
S:8
T : Nyeri bertambah saat digerakkan
– Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 21 Juli 2017 pukul 14.30 klien sedang di sawah bermain layang-
layang dengan anak-anak sekitar. Saat itu ada monyet lepas dan menyerang
anak-anak yang sedang bermain layang-layang. Klien berusaha menghalau
monyet menggunakan tongkat tetapi si monyet justru menyerang klien dan
menggigit tangan klien. Klien mengalami luka robek dengan dimensi luka (p x l
x t) 10 cm x 2 cm x 2 cm. Klien kemudian di tolong warga dengan cara
membungkus luka dengan kain dan diikat kencang. Kemudian klien langsung
dilarikan ke UGD RSU Aisyiah Ponorogo dan mendapat penanganan darurat.
Ketika kain yang membungkus luka robek dibuka, terlihat klien mengalami
robekan pada pembuluh darah, dan perawat segera melakukan tindakan
penghentian perdarahan dan jahit luka. Klien mendapat 20 jahitan serta
mendapat injeksi anti tetanus. Pasien diperbolehkan pulang dan mendapat
obat oral cefadroxil 500mg dan asam mefenamat 500mg serta pasien
disarankan untuk kontrol.
3. Masalah Keperawatan
Gangguan rasa nyaman dan nyeri ; nyeri
Resiko tinggi infeksi
Kerusakan integritas kulit
Ansietas

4. Tindakan Keperawatan
a) Mengatur posisi tidur : Supinasi
b) Mengatur posisi tidur
c) Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic dan anti septik
d) Mengobservasi tanda-tanda perdarahan interna/eksterna
e) Mengobservasi keadaan jaringan kulit
f) Jahit luka
g) Mengajarkan teknik relaksasi
h) Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik
i) Menjaga keamanan klien dan menciptakan suasana yang terang
j) Injeksi : Tetagam 1 amp/IM jam 16.20 dan Lidocain 3 amp/IC
k) Heacthing : 20 jahitan
KOLABORASI

A. Jenis Infus Fungsi

- -

B. Obat Dosis Fungsi

Cefadroxil 500mg 2x1 Sebagai antibiotik,
menghambat sistesis
mukopeptida pada dinding
sel bakteri.

Asam Mefenamat 500mg 3x1 Mengurangi rasa sakit akibat

peradangan ( bisa pasca
hecting)

C. Lain-lain
-
5. Pemeriksaan Penunjang

Laborat : Tidak,
Rontgen : Tidak,
CT Scan : Tidak,
USG : Tidak.

Hasil pemeriksaan penunjang : -

 ANALISA DATA
Nama : Tn. D No. Reg : 419552
Umur : 56 tahun

No. Tanggal Data Penyebab Masalah

1. 21/07/2017 DS: Monyet Nyeri akut

15.45 Klien mengeluh nyeri ↓
DO: Menggigit manusia
TD : 110/80 mmHg ↓
N : 88x/menit Luka
RR : 18x/menit ↓
S : 35,5 ‘ C Merangsang saraf-saraf
Ekspresi wajah meringis. pada area luka
P : Gigitan monyet ↓
Q : Nyeri dirasakan secara Merangsang pengeluaran
terus-menerus bradikin, prostagladin
R : antebrachii 1/3 distal ↓
dekstra Impuls disampaikan ke SSP
S:8 bagian korteks serebri
T : Nyeri bertambah saat ↓
digerakkan Thalamus
↓
Nyeri akut
2. 21/07/2017 DS: Monyet Resiko tinggi
15.45 Klien mengeluh nyeri ↓ infeksi
DO: Menggigit manusia
Terlihat luka robek dengan ↓
dimensi luka (p x l x t) 10 Terdapat luka terbuka
cm x 2 cm x 2 cm ↓
TD : 110/80 mmHg Kerusakan barier
N : 88x/menit pertahanan primer
RR : 18x/menit ↓
S : 35,5 ‘C Terpapar lingkungan
↓
Resiko tinggi infeksi

3. 21/07/2017 DS: Monyet Kerusakan

15.45 Klien mengeluhkan nyeri
DO:
Terlihat luka robek dengan
dimensi luka (p x l x t) 10
cm x 2 cm x 2 cm
Kulit terlihat kebiruan
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
S : 35,5 ‘C
↓ Integritas kulit
Menggigit manusia
↓
Traumatik jaringan
(Terdapat luka terbuka)
↓
Kerusakan integritas
kulit
4. 21/07/2017 DS: Monyet Ansietas
15.45 Klien mengatakan cemas ↓
DO: Menggigit
Klien terlihat cemas dan bingung manusia
Klien sering bertanya ↓
TD : 110/80 mmHg Luka terbuka
N : 88x/menit ↓
RR : 18x/menit Perdarahan
S : 35,5 ‘C ↓
Kurang informasi
↓
Ansietas
DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN (NANDA)
(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Nyeri akut berhubungan dengan gigitan monyet
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
kerusakan barier pertahanan primer; terpapar
lingkungan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
traumatik jaringan (luka terbuka)
4. Ansietas berhubungan dengan koping kurang
informasi
6. Evaluasi

Jam16.30
S : Klien mengatakan lebih tenang, klien mengatakan nyeri berkurang.
O : Klien terlihat tenang, klien tidak bertanya lagi, luka ditutup dengan
20 jahitan.
A : Masalah Keperawatan : Teratasi sebagian
Diagnosa 1 : Klien mengatakan nyeri berkurang (Teratasi sebagian)
Diagnosa 2 : Luka tertutup dengan 20 jahitan (Masalah teratasi)
Diagnosa 3 : Warna kulit masih terlihat kebiruan (Teratasi sebagian)
Diagnosa 4 : Klien sudah tidak bertanya dan merasa tenang (Teratasi
sebagian)
P :Pantau tanda-tanda vital dan kesadaran
Anjurkan klien untuk kontrol 3 hari sekali
Luka tidak boleh terkena air
Anjurkan diit TKTP
Anjurkan klien untuk minum obat secara teratur