RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN KASUS VULNUS

EXCORIASI EXTREMITAS BAWAH DEXTRA DI IGD
RUMAH SAKIT UMUM UNDATA PALU

OLEH :
DZUL ADHAN GHIFARI
NIM : PO7120421053

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

…………………………………… ……………………………….

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama : Dzul Adhan Ghifari
Asal kampus : Poltekkes kemenkes Palu
Tempat praktik : UPT RSUD UNDATA PALU
Tanggal : 11 April s/d 28 April 2022
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. R
Umur : 38 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : kaili
Status perkawianan : Kawin
Pekerjaan : swasta
Alamat : Kampung lere
Tanggal Masuk RS : 14-04-2022
Jam masuk : 16.20 WITA
No. Reg : 01047585
Tanggal Pengkajian : 14-04-200
Diagnosa Medik : Vulnus Excorasi Extremitas Bawah Dextra
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur :42 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : kaili
Hubungan dgn pasien : Sepupu
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung lere

II. Status Kesehatan

1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas atau obstruksi jalan nafas
b. Breathing + Ventilation :
- R: 22 x/menit tidak ada hambatan upaya napas
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
- Terdapat pendarahan pasif pada luka ± 3cc
- TD : 125/80 mmHg
- N : 84x/menit
- Spo2 : 99 %
d. Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
- Tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS 15
(E:4,V:5,M:6).
e. Exposure :
- Suhu : 36,5 oC
- Terdapat terdapat vulnus excoriasi pada bagain patella hingga
pedis, terdapat contusio pada bagian costa 8, vulnus excoriasi
pada bagian digiti.
f. Folley Catheter :
- Klien tidak terpasang folley cateter
g. Gastric Tube :
- Klien tidak terpasang gaster tube
h. Heart Monitor :
- Tidak dilakukan pemeriksaan EKG
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Persistem :
- Ekstremitas atas
 Inspeksi : terdapat luka lecet akibat gesekan pada jari
tangan kiri,
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area luka
- Extremitas bawah
  Inspeksi : terdapat luka lecet akibat gesekan pada
area kulit patela dan tibia vibula yang ukuran panjangnya
±10 cm dan lebarnya ±6 cm dari dermis hingga epidermis
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area luka dan
sekitarnya.

b. Pemeriksaan Tanda Vital :

c. Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SPO2 : 99%
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
- KU sedang
- Klien mengatakan luka akibat terseret diaspal ,nyeri seperti
terbakar pada kaki sebelah kanan dengan skala nyeri 7 yang
dirasakan secara terus menerus.
- Klien tampak meringis
A (Allegy) :
- klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat-
obatan ataupun makanan
M (Medication) :
- klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat
sebelumnya
P (Past History) :
- klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk
rumah sakit.

L (Last Oral Intake) :

 - klen mengatakan terakhir makan nasi, sayur dan ikan
sewaktu sahur
E (Event Leading):
- klien mengatakan kecelakaan terjadi hari ini didepan
pertamina pukul 16 .00 karena ditabrak dari samping dan
klien terseret ±2 meter dari tempat kejadian.

3. Pemeriksaan Rontgen:
a. Foto manus :
- Tidak dilakukan foto manus
b. Thoraks(ap) :
- Tidak dilakukan foto thoraks
c. Pelvis(ap) :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
Tidak dilakukan pemeriksaan darah
5. Penatalaksanaan
- Melakukan pengukuran tanda – tanda vital :
TD : 125/80 mmHg
N: 84 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,5 oC
SPO2 : 99%
- Pemasangan infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 30 ml iv/8 jam
- Injeksi Ceftroaxone 1gr iv/12 jam
- IMelakukan perawatan luka
6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : klien mengtakan trauma langsung akibat Nyeri Akut
benda tajam dan gesekan
nyeri pada kaki sebelah
kanan trauma pada kulit
Do : Kontuinitas jaringan
- Ku sedang terputus
- Terdapat luka lasersi kulit
vulnus excoriasi
Nyeri akut
pada bagian kulit
patella dan tibia
vibula.
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 7
2 Ds : trauma langsung akibat Kerusakan
benda tajam dan gesekan
- Klien mengatakan ada integritas
luka pada kaki kanan trauma pada kulit kulit dan
nya Kontuinitas jaringan jaringan
Do : terputus
- Terdapat luka
vulnus excoriasi lasersi kulit

pada bagian kulit kerusakan integritas

patella dan tibia kulit dan jaringan

vibula.
- Nampak bagian
dermis dan
epidermis kulit

7. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit dan jaringan b.d efek trauma
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
NO Dagnosa Keperawatan
SLKI SIKI
1. Ds : klien mengtakan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Code : 1.08238
nyeri pada tangan kiri selama 1x 8 jam diharapkan pengalaman 1. identifikasi PQRST
Do : sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Ku sedang kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
mengurangi nyeri
- Terdapat luka open dengan onset mendadak atau lambat dan
ftaktur pada jari 3 2. ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
berintensitas ringan hingga berat dan konstan
dan 4 tangan kiri. mengurangi rasa nyeri
menurun.
- Klien tampak Dengan Keriteria hasil: 3. Kolaborasi pemberian analgetik
meringis
- Keluhan nyeri menurun (1-3)
- Skala nyeri 8
- Klien tidak tampak meringis
2. Ds : Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Perawatan luka
- Klien mengatakan selama 1x 8 jam diharapkan keutuhan kulit dan Code : I.14564
1. Monitor karakteristik luka (drainase,
ada luka pada tangan jeringan meningkat
warna, ukuran, bau)
kirinya. Dengan kriteria hasil :
2. Lepaskan balutan dan plester secara
Do :
- Kerusakan jaringan menurun
- Terdapat luka - Kerusakan lapisan kulit menurun perlahan
terbukan dan 3. Bersikan dengan cairan NaCl atau
tonjolan tulang pada pembersi non toksik, sesuai kebutuhan
jari 3 dan 4 tangan 4. Anjurkan mengkonsumsi makan tinggi
kiri. kalium dan protein
- Bentuk luka tidak 5. Kolaborasi pemberian antibiotik jika
beraturan. perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Waktu
NO Tindakan keperawatan Respon pasien/Hasil (S,O) Tanda tangan
(tanggal/jam )
1. 14-04-2022 Jam : 20.40
S:
16.40 1. Mengidentifikasi PQRST - Klien mengatakan nyerinya
Hasil : Klien mengatakan nyeri seperti berkurang
teriris pada tangan sebelah kiri denganO :
skala nyeri 8 yang dirasakan secara terus
- Skala nyari 5
menerus.
16.45 - Klien tampak tidak meringis
2. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relksasi napas
16.50 dalam.
4. Melakukan pemberian analgetik
Hasil :
- Inj Ketorolac 30 ml
2. 14-04-2022 Jam : 07.45

16.50 S:
1. Memonitor karakteristik luka
- klien mngatakan nyeri saat di
(drainase, warna, ukuran, bau)
bersikan lukanya
Hasil : luka mengalami pendarahan,
ukuran luka ±2 cm
O:
16.55 2. melepaskan balutan dan plester secara
- luka mengalami pendarahan ±3
perlahan
ukuran luka panjang ±10cm dan
Hasil : membuka pakain area luka
lebar ±6 cm
klien
- luka tampak lebih bersih dari
3. memersikan dengan cairan NaCl atau
sebelumnya
pembersi non toksik, sesuai
kebutuhan
hasil : luka tampak lebih bersih dari
sebelumnya.
4. menganjurkan mengkonsumsi makan
tinggi kalium dan protein

17.20
5. melakukan pemberian antibiotik
hasil :
- inj Ceftriaxone 1 gr iv/12 jam