ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN PADA Tn.C DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DROWING DI RUANG IGD
Diajuakan untuk memenuhi tugas keperawatan kegawat daruratan
Dosen pembimbing : Ns. Siti Aminah,M.Kep

Disusun Oleh :
1. Alysha Okta Safa E.0105.20.002
2. Azhar Nurul Istiqomah E.0105.20.007
3. Dikin E.0105.20.013
4. Hendryani Fiesta Widya E.0105.20.019
5. Ilma Anugrah Herlianti E.0105.20.021
6. Restu Supriatna E.0105.20.034

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

TAHUN AKADEMIK 2021-2022

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
A. Kasus
Seorang laki-laki bernama Tn C berusia 17 tahun dibawa ke IGD Rumah Sakit
dengan keluhan utama tenggelam (drowning) di kolam renang. Berdasarkan keluhan
anamnesis dari keluarga pasien, pasien tenggelam 20 menit yang lalu. Saat diangkat
dari kolam renang, pasien dalam kondisi tidak sadarkan diri. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan pasien tampak lemah, kesadaran GCS E2V2M3, tekanan darah 90/50
mmHG, laju nadi 140x/menit, frekuensi napas 28x/menit, napas tampak lemah,
saturasi oksigen 80%, suhu tubuh 34,7 oC. bibir dan mukosa pasien tampak sianosis,
terdengar suara berkumur (gargling). Auskultasi paru terdengar rhonki kasar di kedua
hemothoraks. Abdomen tampak distensi, ekstremitas pasien tampak keriput dan
teraba dingin. EKG Sinus Takikardia normoaksis. Setelah pemeriksaan EKG, pasien
tiba-tiba apnoe
B. Data Pasien
Nama : Tn.C No Rekam Medis :
Jenis Kelamin : Laki Laki Tanggal Lahir : Umur : 17 Tahun
……/……/……..
Nama Keluarga:
Agama:
Pekerjaan:
Alamat Rumah:
Diagnosa Medis:

C. Primary Survey
Waktu Kedatangan: Transportasi: Kondisi datang:
Klien datang ke IGD Klien datang ke igd
rumah sakit rumah sakit dengan
keluhan tenggelam,klien
tenggelam 20 menit yang
lalu saat diangkat kondisi
klien tidak sadarkan
diri,pada saat dilakukan
pemeriksaan klien
tampak lemah
Tindakan Pre Hospital : □ CPR, □ O2, □ Infus, □ Bidai, □ Bebat, □ Kateter urin dll

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus
Unrespon Merah Non trauma

Keluhan Utama: Klien Tenggelam

Tanda dan gejala:
DS :
 1. Keluarga klien mengatakan klien tenggelam 20 menit yang lalu
2. Keluarga mengatakan saat diangkat klien dalam kondisi tidak sadarkan diri
DO :
1. Klien tampak lemah
2. GCS Somnolen E2V2M3
3. TTV :
4. Bibir dan mukosa tampak sianosis
5. Terdengar suara berkumur (gargling)
6. Terdengar ronkhi kasar di kedua hemotoraks
7. Abdomen tampak distensi
8. Ekstermitas klien tampak keriput dan teraba dingin
9. EKG sinus takhikardia normoaksis
10. Klien mengalami apnea
Onset/ Awal Kejadian:
Klien tenggelam di kolam renang sekitar 20 menit yang lalu
Lokasi:
Kolam renang
Durasi:
20 menit yang lalu
Karakteristik:
-
Faktor yang meringankan:
-
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
-
Faktor Pencetus:
Klien tenggelam di kolam renang
Riwayat Penyakit Dahulu:
-
Riwayat alergi:
-
TTV: TD 90/50mmHg HR 140x/mnt RR 20x/mnt Suhu 34,7°C

Airway
-Paten:
-Obstruksi: pangkal lidah jatuh/ sputum/ darah/ spasme/ benda asing
Breathing
-Pergerakan Dada: Simetris/ asimetris
-Pola Nafas: apnea
-Bunyi Nafas: Ronkhi
-Irma pernafasan: Regular/ireguler
-Tanda Distress Pernafasan: Penggunaan otot bantu/ Retraksi dada/ interkosta/
cuping hidung
-Jenis Pernafasan : Pernafasan dada/ pernafasan perut

SPO2: 80%
Circulation
-Irama Jantung: regular/ ireguler
-Kekuatan: Kuat
-Akral: dingin
 -Pucat: ya
-Sianosis: ya
-CRT:
-Turgor kulit: Baik/ sedang/ jelek
-Edema: Tidak ada
-Perdarahan: Tidak ada

Disability
-Tingkat Kesadaran: Somnolen
-Nilai GCS : E2M3V2 = 7
-Pupil : isokor/ anisokor
respon cahaya, Diameter:
-Ekstremitas: Ekstermitas klien tampak keriput dan teraba dingin
-Kekuatan otot:
-Fraktur: Tidak ada
Lokasi:
-Paralisis: Tidak ada
Lokasi:
Eksposure
-Adanya trauma pada daerah:
-Adanya Jejas/ luka pada daerah:
-Ukuran Luka:
-Kedalaman Luka
Lain lain

D. Secondary Survey
Diagram Tubuh: Pemeriksaan Head to toe:

S: a. Kepala
DS : -
1. Keluarga klien mengatakan klien b. Mata
tenggelam 20 menit yang lalu -
2. Keluarga mengatakan saat c. Hidung
diangkat klien dalam kondisi -
tidak sadarkan diri d. Mulut
DO : Bibir dan mukosa pasien tanpak
1. Klien tampak lemah sianosis.
2. GCS Somnolen E2V2M3 e. Leher
3. TTV : -
4. Bibir dan mukosa tampak sianosis f. Dada/thoraks
5. Terdengar suara berkumur -
(gargling) g. Jantung
6. Terdengar ronkhi kasar di kedua EKG sinus Takikardia
hemotoraks normoaksis.
7. Abdomen tampak distensi h. Paru Paru
8. Ekstermitas klien tampak keriput Saat di lakukan auskultasi paru
dan teraba dingin terdengar rhonki kasar di kedua
9. EKG sinus takhikardia hemothoraks.
 normoaksis i. Abdomen
10. Klien mengalami apnea Abdomen tanpak distensi.
A: j. Ekstermitas
- Ekstermitas pasien tanpak keriput
M: dan teraba dingin.
- k. Genitalia
P: -
- l. Neurologis
L: Fungsi sensorik: -
- Fungsi motoric: saat di lakukan
E: pemeriksaan fisik di dapatkan
Klien masuk ke igd rumah sakit akibat pasien tanpak lemah.
tenggelam di kolam renang sekitar 20
menit yang lalu

E. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil:
Darah Lengkap
Kimia klinik
GDS
AGD
BUN
Kreatinin
Kultur urin Sinus takikardia normoaksis
EKG
Foto thorax
Dan lain lain

Tindak lanjut: KRS/ MRS/ Pulpak/ DOA/ operasi/ pindah/ lain lain

F. Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/ obat yang diberikan Dosis/ rute pemberian
G. Asuhan Keperawatan
a) Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Bersihan Jalan
Napas Tidak
DO: Efektif
1. Terdengar suara
berkumur
(gargling)
2. Terdengar
ronkhi kasar di
kedua
hemotoraks
3. RR 28x/ menit

2 DS: Pola Napas

Tidak Efektif
DO:
1. Apnea
2. Respirasi
28x/menit

3 DS : Hipotermi
1. Keluarga klien
mengatakan
klien tenggelam
20 menit yang
lalu
2. Keluarga
mengatakan saat
diangkat klien
dalam kondisi
tidak sadarkan
diri

DO :
1. Klien tampak
lemah
2. Bibir dan
mukosa tampak
sianosi
3. Ekstermitas
tampak keriput
dan dingin
4. S : 34,7°C
b) Intervensi Keperawatan
No Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan Jalan Setelah di lakukan 1. MANAJEMEN JALAN NAFAS
Napas Tidak tindakan keperawartan Observasi:
Efektif selama 8 jam , maka 1. Monitor pola napas (frekuensi,
bersihan jalan napas kedalaman, usaha napas)
meningkat dengan 2. Monitor bunyi napas tambahan
kreteria hasil: (mis. gurgling, mengi, wheezing,
1. frekuensi napas ronkhi kering)
membaik 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
3. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
4. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigen, jika perlu.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspetoran,mukoliti
k,jika perlu
2 Pola Napas Setelah di lakukan 1. PEMANTAUAN RESPIRASI
Tidak Efektif tindakan keperawatan Observasi
selama 8 jam,maka 1. Monitor frekuensi nafas
pola nafas membai 2. Monitor pola nafas
 dengan kriteria hasil : 3. Auskultasi bunyi nafas
1. Frekuensi nafas Terapeutik
membaik 1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai dengan kondisi klien
Edukasi
1. Informasikan hasil pemantauan
jika perlu
3 Hipotermi Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 8 jam,maka
termolegulasi membaik
dengan kriteria hasil :
1. Takhipnea
menurun
2. Suhu tubuh
membaik
3. Tekanan darah
membaik

c) Implementasi Keperawatan
Diagnosis Waktu Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan Keperawatan (SOAP)