RESUME KASUS GAWAT DARURAT

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH
DESY LESTARI SARAGIH
P1337420921055

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 79 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan: :-
e. Tanggal masuk : 22 April 2022, 19.30 WIB
f. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
g. Nomor registrasi : 034xxx
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 50 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan klien : anak

B. TRIAGE
1. Keluhan
Keluarga klien mengatakan klien sesak napas dan anggota tubuh bagian kiri
mengalami kelemahan.
2. Ttv
TD : 139/82 mmHg RR : 26 x/menit
Suhu : 370C nadi : 98 x/menit
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : terdapat secret pada jalan napas, terdengar suara gurgling.
2. Breathing : pergerakan dada simetris, terdapat suara napas tambahan (ronki)
tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat otot bantu napas, RR : 26 x/menit.
3. Circulation : TD : 139/82 mmHg, suhu : 37 0C, nadi : 98 x/menit, akral hangat,
tidak ada tanda sianosis, CRT <2 detik, tidak terdapat peningkatan JVP.
 4. Disability : pasien datang dengan penurunan kesadaran, GCS : 6, E: 3, V:1, M:2,
pupil isokor, reflek cahaya (+). Ekstremitas kiri mengalami kelemahan.
5. Exposure : tidak terdapat lesi atau jejas..
D. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis
a. Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan minuman,
b. Medikasi : pasien mengkonsumi obat rutin dari dokter. (cefixime 100 mg, vitamin
B1, acetyl, ranitidine, asam traneksamat 500 mg, amplodipine 10 mg)
c. Past illness : klien memeiliki riwayat stroke, hipertensi. Klien tidak memiliki
penyakit DM, jantung. Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan
penyakit yang sama.
d. Last Meal : -
e. Event : pasien sulit diajak bicara. Keluarga klien mengatakan hari ini klien akan
kontrol ke rumah sakit, karena melihat kondisi klien yang mengalami kelemahan
pada anggota tubuh bagian kiri, akhirnya keluarga memanggil ambulan hebat.
Kemudian klien dibawa ke IGD. Salah satu petugas dari ambulan hebat
mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
3,kemudian diobservasi GCS 5. Kemudian GCS terakhir menjadi 6. Klien sudah
terpasang infus, NGT, alat bantu napas NRM.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : simetris, bentuk mesocephal, rambut beruban, rambut pendek.
b. Mata : kotor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteris, pupil isokor.
c. Hidung : simetris, terpasang NGT, alat bantu napas NRM 9 ml/menit
d. Mulut : membran mukosa kering, terdapat secret pada tenggorokan,
e. Telinga : simetris, pendengan (-), kotor
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada :
-Paru-paru : I : simetris, tidak ada luka.
P : tidak ada nyeri tekan.
P : redup
A : ronki
 -Jantung : I : tidak terlihat pembesaran jantung, jantung simetris.
P : tidak ada nyeri tekan.
P : pekak.
A : tidak ada suara jantung tambahan
h. Abdomen : I : datar
A : bising usus 16 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani
i. Kulit : turgor kulit baik, turgor kembali < 2 detik. Warna sawo matang,
kulit kering.
j. Genitalia : jenis kelaminlaki-laki, terpasang kateter.
k. Ekstermitas : terdapat kelemahan ekstermitas
- Atas : terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, kelemahan pada
tangan kiri
- Bawah : tidak ada odem. Kelemahan pada kaki bagian kiri
- Kekuatan otot :
Tangan Tangan
kanan kiri
5 1
Kaki Kaki
kanan kiri
5 0

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan EKG
Hasil : sinus rythem with 1 st degree AV block. Low voltage QRS. Possible inferior
infaret.
- Pemeriksaan CT-Scan
Kesan :Tampak lesi hypodens pada daerah capsula interna crus posterior Sn dengan
HU 22.0
Tak tampak lesi hyperdens dan hypodens pada parenkim otakTak tampak midline
schiffting
 Gambaran SNH di daerah capsula interna crus Posterior Sinistra
F. PROGRAM TERAPI
- Rantidine 25 mg
- Citicoline 500 mg
- Micobalamin 500 mg
- Ringer Laktat 500 ml

G. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah
keperawatan
1. 22 April -DS : keluarga klien mengatakan Sputum dalam Bersihan jalan
2022, klien mengalami sesak napas jumlah yang nafas tidak
19.30 WIB - DO : terdapat gurgling. berlebihan efektif
TD : 139/82 mmHg (D.0001)
RR : 26 x/menit
Suhu : 370C
nadi : 98 x/menit
terpasang NRM 9 liter/menit
GCS :6

2. 22 April DS : keluarga klien mengatakan Penurunan darah Resiko perfusi

2022, klien mengalami sesak napas keotak akibat oklusi serebral tidak
19.30 WIB - DO : terdapat gurgling. atau penyumbatan efektif (D.0017)
TD : 139/82 mmHg
RR : 26 x/menit
Suhu : 370C
nadi : 98 x/menit
terpasang NRM 9 liter/menit
GCS :6
- Penurunan Kesadaran
- CT-Scan: Tampak lesi
 hypodens pada daerah
capsula interna crus
posterior Sn dengan HU
22.0
- Tak tampak lesi
hyperdens dan hypodens
pada parenkim otakTak
tampak midline
schiffting
- Gambaran SNH di
daerah capsula interna
crus Posterior Sinistra

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan Perawat
22 April 1. Ketidakefektif Setelah dilakukan asuhan 1. Perawatan gawat DESY
2022 an bersihan keperawatan selama 6 jam darurat
19.30 jalan napas diharapkan - Pantau tanda-tanda
WIB berhubungan pemenuhan kebutuhan pasien vital klien
dengan tercukupi yaitu - Pantau tingkat
sputum dalam status pernapasan; kepatenan kesadaran klien
jumlah yang jalan napas dengan kriteria 2. Manajemen jalan
berlebihan hasil : napas (I.01011)
- Produksi sputum menurun - Posisikan pasien
- Tidak ada suara tambahan untuk
(Mengi atau wheezing ) memaksimalkan
- Frekuensi napas normal ventilasi
(12-20) - Berikan oksigen
- Tidak ada sianosis pada klien sesuai
 kebutuhan
- Lakukan menyedot
lendir atau suction
- Monitor respirasi
dan suara
tambahan pada
klien
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi

22 April 2 Resiko Setelah dilakukan tindakan Observasi:

2022 perfusi keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi penyebab
19.30 serebral tidak diharapkan gangguan perfusi peningkatan TIK
WIB efektif serebral teratasi dengan - Monitor tanda atau
berhubungan kriteria hasil sebagai berikut : gejala peningkatan
dengan - Tidak ada TIk
Penurunan gangguan pada - Monitor MAP
darah keotak status sirkulasi Terapeutik:
akibat oklusi psien dengan - Berikan posisi semi
atau indicator. fowler
penyumbatan. - GCS dibatas - Hindari pemberian
(D.0017) normal cairan IV hepotonik
- Cegah terjadinya
kejang
Kolaborasi :
- Kolaborasi dalam
pemberian sedasi dan
anti konvulsan jika
perlu
Kolaborasi pemberian
 diuretic osmosis, jika
perlu

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Kode Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
jam diagnosa Perawat
keperawatan
22 April DX 1 19.30 - memantau tanda- DS : keluarga klien DESY
2022 tanda vital klien mengatakan bahwa
19.30 bersedia dilakukan
WIB pemeriksaan terhadap
klien.
DO :
TD : 139/82 mmHg
RR : 26 x/menit
Suhu : 370C
nadi : 98 x/menit

- memantau tingkat
DS : keluarga klien
kesadaran klien
mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan terhadap
klien.
DO : klien sulit diajak
bicara.
GCS : 6. E : 3, V : 1, M :
2
- memposisikan pasien
untuk DS : keluarga klien
memaksimalkan
 ventilasi mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan terhadap
klien.
DO : kien diposisikaan
- memberikan oksigen
450
pada klien sesuai
kebutuhan DS : keluarga klien
mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
klien.
DO : klien dipasang
- melakukan menyedot okdigen NRM 9
lendir atau suction liter/menit

DS : keluarga klien
mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
klien.
- memonitor respirasi
DO : suction (+), lendir
dan suara tambahan
keluar.
pada klien

DS : keluarga klien
mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
 klien.
- berkolaborasi dengan DO : RR : 22 x/menit
dokter dalam Suara napas tambahan
pemberian terapi berkurang.

DS : keluarga klien
mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
klien.
DO : obat masuk tidak
ada alergi.
Rantidine 25 mg
Citicoline 500 mg
Micobalamin 500 mg

22 April DX 2 19.30 - Memonitor DS:-

2022 tanda-tanda DO: Didapatkan hasil
19.30 vital dan TTV : TD: 139/82
WIB tingkat mmHg, HR: 109 x/menit,
kesadaran RR: 26 x/menit, Suhu :
36,8oC
DS:-
- Mempertahank DO: Melakukan posisi
an posisi semi kepala elevasi 30o
fowler
DS:-
- Melakukan DO: Didapatkan cairan
tindakan suction keluar berupa
suction. secret kentaal.
 - DS:-

J. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam Kode diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
keperawatan SOAP Perawat
22 April Dx. 1 S:- DESY
2022
20.00 WIB O: keadaan umum : klien tampak mengalami
penurunan kesadaran
TD : 139/82 mmHg
RR : 26 x/menit
Suhu : 370C
nadi : 98 x/menit
suction (+)
suara napas tambahan berkurang.
Lendir berkurang.

A: Masalah belum teratasi (ketidakefektifan

berdihan jalan napas)

P : lanjutkan observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Berikan oksigen pada klien sesuai
kebutuhan
- Lakukan menyedot lendir atau suction
- Monitor respirasi dan suara tambahan pada
klien
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
 terapi

22 April DX 2 S: DESY
2022 Sulit terkaji klien dengan kesadaran menurun
20.00 WIB (samnolen)

O:
- Pasien tampak berbaring dengan posisi 30o
- Pasien tampak gelisah dan terpasang restrain.
- Tampak adanya edema di tangan
- TTV : TD: 139/82 mmHg , Nadi 123 x/menit,
SPO2 98%
- CRT < 2 detik

A:
Masalah gangguan perfusi serebral tidak efektif
belum tertasi

P:
Intervensi dilanjutkan