ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN A DI IDG RSUD

SYAMSUDIN SH

LAPORAN
Tugas ini diajukan untuk memenuhi EARLY EXPOSURE IV (DARING)
Mata Kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan (GADAR)
Dosen : Rosliana Dewi, SKp., M.HKes, M.Kep

Oleh :

Nama: Dita Purnamasari

Nim: C1AA18034

KELOMPOK 4
3B
PROGAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DI IGD RSUD SEKARWANGI

Tgl pengkajian : Kamis, 22 Juli 2021

Pengkaji : Dita Purnamasari

1. Deskripsi klien
Klien datang ke IGD Rumah Sakair Bunut pada pukul 10:45 dengan penurunan
kesadaran, berespon hanya jika dirangsang nyeri saja, klien tampak pucat dan sesak
nafas, tampak luka jahitan di kepala bagian belakang dengan perdarahan, akral dingin dan
CRT < 2 detik.
Pada pemerikasaan Airway pada pukul 11:00 di dapatkan bahwa klien tampak
pucat dan suara nafas snoring. Di lakukan pemasangan OFA oleh Br. A karena terdapat
suara snoring pada jalan nafas klien, airway clear sementara.
Selanjutnya pada pukul 11:10 melakukan pemeriksaan breathing, terdapat retraksi
dinding dada, RR 30x/mnt, vesikuler, tidak ada krepitasi pada tulang iga, pergerakan
dada simetris, di pasangkan saturasi O2 76%, klien di pasangkan NRM 12 lt/mnt dan di
posisikan supinasi, breathing clear sementara.
Pada pukul 11: 30 di lakukan pemeriksaan sirkulasi, nadi 115, TD 110/80, akral
dingin, pucat, CRT < 2 detiiterdapat luka jahitan di kepala bagian belakang dengan
perdarahan serta rembesan pada kassa, terjadi perdarahan, di lakukan balut tekan selama
10 menit, perdarahan berkurang dan dapat di control. Setelah itu di lakukan pemasangan
infus RL 2000 cc/24 jam, dan di pasangkan kateter urine, dan urine keluar 100cc.
Pada pemeriksaan disability pada pukul 12:00, di dapatkan bahwa klien masaih
dalam keadaan penurunan kesadaran, pupil isokor kekuatan otot 3/3/3/3, tidak ada tanda
lateralisasi, skala nyeri 8, pasien hanya berespon jika di rangsang nyeri. GCS E2, V2,
M5, kesadaran somnolen. Pada tahap exposure tidak di temukan luka yang terlewat dan
hanya luka jaitan di kepala bagian belakang, pemeriksaan di lakukan dengan menghindari
hipotermi pada klien.
 2. Informasi prehospital

Menurut keluarga klien mengalami penurunan kesadaran lalu dibawa ke IGD RSUD
SAMSYUDIN SH (BUNUT)

3. Respon petugas IGD

Klien langsung dibawa keruang tindakan dan dilakukan tindakan pengkajian primer ABCDE.

4. Biodata klien

Nama : Tn H

Usia : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat :Selaawi Selabintana

No RM: 000XXX

5. Survey primer
 DATA ACTION RESPON

Airway
Terdapat suara gurgling san Melakukan tindakan Setelah di lakukan
klien tampak pucat maka suction dan tindakan jalan nafas
dilakukan Suction, lalu suara pemasangan OFA normal.
berubah menjadi snoring Kesimpulan :
sehingga dilakukan pemasangan Airway Clear Sementara
OFA.
DS :
Klien tidak dapat di kaji
DO :
Suara nafas gurgling dan
snoring

Diagnosa : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Breathing
terdapat retraksi dinding dada, Melakukan tindakan Setelah dilakukan
RR 30x/mnt, vesikuler, tidak pemasangan NRM tindakan respirasi
ada krepitasi pada tulang iga, 12 lt/mnt dan di normal.
pergerakan dada simetris, di posisikan supinasi Kesimpulan :
pasangkan saturasi O2 76% . Breathing Clear
DS : Sementara
Klien tidak dapat di kaji
DO :
- Klien tidak sadar
- RR : 20x/ menit

Diagnosa : Pola nafas tidak

efektif

Circulation
nadi 115, TD 110/80, akral Setelah dilakukan
Melakukan tindakan
dingin, pucat, CRT < 2 tindakan CRT< 2 detik,
pemasangan
detiiterdapat luka jahitan di akral dingin dan sirkulasi
pemasangan infus
kepala bagian belakang dengan normal.
RL 2000 cc/24 jam,
perdarahan serta rembesan pada Kesimpulan:
dan di pasangkan
kassa, terjadi perdarahan, di Circulation Clear
kateter urine, dan
lakukan balut tekan selama 10 Sementara
6. Survey Sekunder
1) Riwayat AMPLE :
A. Survey Sekunder
1. Riwayat MIST (Mekanisme Injuri Symptom)
-
2. Riwayat AMPLE
Alergi :-
Medikasi :-
Past illness :-
Last Meal :-
Event :-

3. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala : simetris, ada nyeri tekan pada kepala bagian belakang, ada
oedema bekas jahitan di kepala
b. Wajah : wajahnya simestris terlihat pucat
c. Mata : kedua matanya simetri, tidak dapat membuka mata secara spontan
d. Hidung : lubang hidung simetris keduanya terdapat pernapasan cuping
hidung,tidak ada pengeluaran cairan pada hidung
e. Telinga : kedua telinga simetris, tidak terdapat mengeluaran cairan atau
darah.
f. Mulut : mukosa bibir kering, pucat terpasang alat bantu Oropharyngeal
Airway (OPA)
g. Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjaran getah bening, teraba
nadi karotis.
h. Abdomen : simetris, turgor kulit elastic, bersih.
i. Dada : bentuk dada simetris,terdapat suara tambahan gurgling dan
snoring
j. Ekstremitas :
1) Ekstremitas atas : kedua tangan simetris akral teraba dingin,CRT >2 detik ,
terpasang infus ditangan
2) Ekstremitas bawah : kedua kaki simetris, akral teraba dingin, CRT >2 detik.
 k. Genetalia : Terpasang kateter

4. Prosedur Diagnostik
I. Ringer Laktat (RL) dosis yang diberikan 20 tpm dengan cara pemberian IV

5. Proses Tujukan
-

PEMBAHASAN

Proses keperawatan yang di lakukan pada Tn H dengan kondisi penurunan kesadaran,

diduga mengalami SHI (severa head injury) atau cedera kepala berat. Dengan tanda-tanda
penurunan kesadaran, terdapat otorhea, hematom, terdapat suara tambahan seperiti snoring,
terdapat bekas jahitan luka di kepala klien Semua Tindakan yang di lakukan pada Tn H
sudah sesuai dengan teori.
 Pada tahap penanganan Airways pada kasus Tn H teradapat klien tampak pucat dan suara
nafas snoring. Di lakukan pemasangan OFA oleh Br. A karena terdapat suara snoring pada
jalan nafas klien. Tindakan yang di lakukan pada Tn.H sudah sesuai dengan teori.

Pada tahap penanganan breathing pada kasus Tn. H klien terdapat retraksi dinding dada, RR
30x/mnt, vesikuler, tidak ada krepitasi pada tulang iga, pergerakan dada simetris, di
pasangkan saturasi O2 76%, klien di pasangkan NRM 12 lt/mnt dan di posisikan supinasi,.
Tindakan yang di lakukan pada Tn.A sudah sesuai dengan teori.
Pada tahap circulation pada kasus Tn H didapatkan data nadi 115, TD 110/80, akral
dingin, pucat, CRT < 2 detiiterdapat luka jahitan di kepala bagian belakang dengan
perdarahan serta rembesan pada kassa, terjadi perdarahan, di lakukan balut tekan selama 10
menit, perdarahan berkurang dan dapat di control. Setelah itu di lakukan pemasangan infus
RL 2000 cc/24 jam, dan di pasangkan kateter urine, dan urine keluar 100cc Tindakan yang
di lakukan pada Tn.A sudah sesuai dengan teori.
Pada tahap disability pada kasus Tn H didapatkan data Tn. H dengan dalam keadaan
penurunan kesadaran, pupil isokor kekuatan otot 3/3/3/3, tidak ada tanda lateralisasi, skala
nyeri 8, pasien hanya berespon jika di rangsang nyeri. GCS E2, V2, M5, kesadaran
somnolen. Tindakan yang di lakukan pada Tn.A sudah sesuai dengan teori.
Pada tahap penanganan exposure pada kasus Tn. H dilakukan dengan tindakan
pemeriksaan fisik
Pada pemasangan folley catheter dilakukan karena Tn H mengalami distensi kandung
kemih. Tindakan yang di lakukan pada Tn.H sudah sesuai dengan teori.
Pada tahap penanganan gastric tube pada kasus Tn H tidak dilakukan karena tidak ada
masalah keperawatan. Tindakan yang dilakukan pada Tn H sesuai dengan teori.
Pada pemeriksaan Heart Monitor, tidak dilakukan karena detak jantung masih normal.
Tindakan yang di lakukan pada Tn H sudah sesuai dengan teori.
 DAFTAR PUSTAKA
http://repo.stikesperintis.ac.id/965/1/69%20DESI%20DIANA%20SARI.pdf
https://stikespanakkukang.ac.id/assets/uploads/alumni/80fff032cf16b7278d38665c2240
7e75.pdf
https://docplayer.info/106665-Bab-ii-kegawatan-pada-airway-breathing-circulation-
dissability.html
http://eprints.ums.ac.id/22064/17/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf
http://repository.poltekeskupang.ac.id/1356/1/KTI%20AMANDA.pdf
https://www.academia.edu/24350814/A_B_C_D_E_DALAM_KEGAWAT_DARURAT
AN