ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PALABUHANRATU

KABUPATEN SUKABUMI PADA TANGGAL 28 JULI 2020

OLEH :

NAMA : ILHAM DWI MAULANA

NIM : C1AA17059

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.B

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PALABUHANRATU

KABUPATEN SUKABUMI PADA TANGGAL 28 JULI 2020

A. Survey Primer
1. Deskripsi pasien
Tn.B berusia 59 tahun datang ke IGD RSUD Palabuhanratu, pukul 16.00 WIB
dengan keadaan penurunan kesadaran GCS 11( E2, M5, V4). Saat dikaji pasien
mengalami penurunan kesadaran , sesak nafas 28 x/menit kadang-kadang henti nafas
sesaat, nadi 105 x/menit, tekanan darah 100/70 mmHg, suara nafas terdengar
snoring, wajah terlihat pucat dan kulit teraba dingin. Pada pemeriksaan airway
didapatkan suara snoring, terasa hembusan nafas dari hidung, , membuka jalan nafas
dengan cara pemasangan OPA, airway clear.
Pada pemeriksaan breathing ditemukan klien terlihat sesak, pergerakan
dinding dada simetris, auskultasi vesikuler, perkusi sonor, frekuensi nafas
28x/menit, maka Dilakukan tindakan pemasangan nasal canul O₂ 4L / menit,
breathing clear.
Pada pemeriksaan circulation ditemukan klien tampak pucat, akral teraba
dingin,, CRT < 2 detik, mukosa bibir kering, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 105x/menit,
Suhu: 36oc, kemudian dilakukan Dilakukan Pemberian resusitasi cairan RL sebanyak
20 tpm, circulation clear.
Pada pemeriksaan disability dilakukan pemeriksaan kesadaran dengan
rangsang suara dan nyeri pada sternum dan dilakukan pemeriksaan pupil, didapatkan
hasil E= membuka mata jika dirangsang dengan suara (2), V= Mengerang (4), M=
Melokalisir nyeri (5). GCS 11 (Delirium).
Pada pemeriksaan exsposure tidak dilakukan karena klien tidak mengalami
trauma. Pada saat dipalpasi dibleder terdapat distensi kandung kemih maka
dilakukan pemasangan folley cateter untuk mengeluarkan urine dan mengontrol
output cairan klien. Klien dipasang Gastric Tube pada hidung (NGT). Nafas tidak
teratur, Nadi teraba sangat cepat, dan untuk observasi lebih lanjut maka dilakukan
pemasangan Heart Monitor. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 105x/menit, RR: 28x/menit,
suhu: 36oc.
 Pada tanggal 28 Juli 2020 pukul 19.30 WIB klien dirujuk ke ruang lumba atas
untuk mendapatkan perawatan lanjutan.
2. Informasi Pra Hospital
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS klien merasakan sesak , sehingga klien
langsung di bawa ke IGD RSUD Pelabuhan Ratu, menggunakan Mobil Pribadi
dalam posisi terlentang.
3. Respon Petugas IGD

Jam Tiba Respon Petugas (Dalam Menit)

Pasien Dokter Perawat Trauma Team

16.00 2 menit 1 menit -

4. Biodata Klien
Nama : Tn.B
Usia : 59 tahun
Alamat : kp.selakopi rt 3 rw 6 desa cidadap kabupaten sukabumi
Diagnosa Medis :-
Tgl masuk : 28 Juli pukul 13.30
5. Pengkajian Dan Resusitation Procces

Data Action Respon

Airway membuka jalan nafas
DS: - dengan cara Tidak ada suara nafas
DO : pemasangan OPA tambahan
 Ada suara nafas
tambahan seperti
snoring
 Terasa suara hembusan
nafas dari hidung

Diagnosa Keperawatan : Kesimpulan:

Bersihan jalan nafas tidak Airway Clear
efektif
Breathing
DS : - Dilakukan tindakan Frekuensi nafas
DO : pemasangan nasal berkurang menjadi 24
 Klien tampak sesak canul O₂ 4L / menit x/menit
 Frekuensi nafas 28
x/menit
 Pergerakan dinding
dada simetris
 Auskultasi vesikuler
 Perkusi sonor

Diagnosa Keperawatan : Kesimpulan :

pola nafas tidak efektif Breathing clear

Circulation
DS : -  Dilakukan Mukosa bibir tampak
DO : Pemberian lembab
 TD : 100/70 mmHg resusitasi cairan
 Nadi : 105x/menit RL sebanyak 20
 Suhu : 36 0C tpm

 Klien tampak pucat

 Akral teraba Dingin
 CRT < 2 detik
 Mukosa bibir kering

Kesimpulan :
Diagnosa Keperawatan :
Circulation clear
Kekurangan volume
cairan
Dissability
DS : - Mengkaji nilai GCS Kesadaran delirium
DO : ( E2, M5, V4)
 Kesadaran pasien
Delirium
 Nilai GCS 11 (E2, M5,
V4)
Diagnosa Keperawatan : Kesimpulan :
Penurunan kesadaran ( E2, M5, V4)

Exposure
DS : -
DO : non trauma - -

Diagnosa Keperawatan :
Exposure Clear
Foley kateter
DS : - Dilakukan Jumlah urine output
DO : pemasangan 200cc
 Terdapat distensi kateterisasi urine
kandung kemih untuk memantau
 Terpasang infus RL 20 output cairan
tpm

Diagnosa Keperawatan : Kesimpulan :

Retensi urine Folley kateter clear

Gastric Tube
DS : -
DO :
 Tidak ada distensi Pukul 16.14 WIB
Kesimpulan :
abdomen Dilakukan
Gastric Tube clear
pemasangan NGT
Diagnosa Keperawatan :

Heart Monitor Pukul 17.00 WIB

DS : - Dilakukan TD : 110/70 mmhg
DO : pemasangan heart N : 110 x/menit
 Nadi teraba Cepat monitor RR : 24x/menit
  Nafas tidak teratur S : 36 0C

Diagnosa Keperawatan : Kesimpulan :

Heart Monitor clear

B. Survey Sekunder
1. Histori AMPLE
A : Klien tidak mempuyai alergi terhadap obat maupun makanan
M : Klien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun dan sebelumnya tidak pernah
dirawat di rumah sakit.
P : Klien tidak mempunyari riwayat penyakit seperti hipertensi dan jantung
L : Klien terakhir makan pagi hari dengan nasi, lauk pauk dan sayur.
E : Kejadian pasien mulai sesak terjadi dirumah klien.

2. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Mata : Mata kiri dan kanan simetris, pupil isokor.
b. Hidung : Lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak terdapat pengeluaran
cairan atau darah, dan terpasang nasal canul.
c. Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau
darah.
d. Mulut : Mukosa bibir kering
e. Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
f. Dada : pergerakan dada simetris, ada suara nafas tambahan seperti Snoring.
RR:28 x/Menit.
g. Abdomen: simetris, ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan.
h. Ekstermitas : simetris, tidak terdapat lesi, akral dingin CRT < 2 detik
i. Genetalia : Bersih, Terpasang DC.
3. Sistem Rujukan
Waktu Rujukan : 28 Juli 2020, 19.30 WIB
Alasan Rujukan : Untuk Perawatan Lebih Lanjut
Tempat Rujukan : Ruang Lumba Atas
Petugas yang Merujuk : Perawat, Mahasiswa dan Portir
Sarana yang dipakai : Blangkar dan O2
Kondisi Pasien : Klien Tampak Sadar dan Sesak, Tekanan Darah 100/70
mmHg, Nadi 90x/Menit, Respirasi 24x/Menit, Suhu 36oC.