Nama koass :

Tanggal : 28 Agustus 2016

LAPORAN JAGA ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama :R
B. Umur : 4 tahun
C. Jenis Kelamin : Laki-laki
D. No RM : 932751
E. Alamat : Jl. Kedondong Gg. Kemayu, Siak
F. Berat Badan : 15 Kg
G. Pembayaran : BPJS

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Luka di langit – langit mulut

B. Riwayat Penyakit Sekarang

6 jam SMRS pasien kayu, dan terjatuh, kayu mengenai mulut dan
melukai mulut bagian dalam. Mulut berdarah namun tidak mengalir
banyak

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mengalami demam
Tidak ada riwayat trauma sebelumya
Asma(-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung di keluarga
disangkal.

E. Riwayat ekonomi, social, dan kebiasaan

-

F. AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal
M : Tidak ada konsumsi obat rutin, riwayat operasi (-)
P : Riwayat DM, asma, dan penyakit jantung disangkal
L : Pasien terakhir makan dan minum pukul 13.00 WIB
 E : Post luka 6 jam yang lalu

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : komposmentis
3. Tanda tanda vital :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Frekuensi nafas : 22 x/menit
 Suhu : 36,5 oc
4. Status gizi
 BB : 15 kg
 TB : 92 cm

AIRWAY
Clear, pasien dapat mengis, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada
suara napas tambahan, hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada
napas cuping hidung.
Look : tidak tampak kelainan
Evaluate : jarak antara gigi seri atas dan bawah 2,5 jari, jarak antara
dagu dan tulang tiroid 2 jari, jarak antara benjolan tiroid
dan dasar mulut 2 jari
Mallompaty : grade 1
Obstruction : tidak ada sumbatan jalan napas
Neck mobility : leher dapat bergerak bebas

BREATHING
Frekuensi napas : 22 x/menit, regular, bentuk dan gerakkan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot bantu pernapasan
Suara napas : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

BLOOD
Akral : akral hangat, merah, kering
Frekuensi nadi : 88 x/menit
CRT : < 2 detik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik

BRAIN
Kesadaran : Kesadaran komposmentis
 GCS : 15

BLADDER
Produksi urin (+)
Ureum :-
Kreatinin :-

BOWEL
Inspeksi : Perut tampak datar dan simteris, scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani pada semua lapangan abdomen

BONE
Kaku kuduk (-)
Skoliosis (-)
Fraktur maksilofasial (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Kimia darah
HB : 11,6 g/dL Glukosa :-
HT : 34,9 % AST :-
WBC : 12.190 ALT :-
Trombosit : 4,62 x 106 Ureum :-
Kretinin :-
Elektrolit
Na :-
Ca :-
Cl :-

V. DIAGNOSA KERJA : Vulnus Laseratum di Palatum Mole

VI. R ENCANA TATA LAKSANA : Debridement dan Hecting
VII. RENCANA TINDAKAN ANESTESI : (GA-ET)
VIII. STATUS ASA : ASA I E

IX. PERSIAPAN ANESTESI :

Persiapan pasien
 Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA : ET)
  Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain yang ada
atau melekat pada tubuh pasien
 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 22 G dan set
transfusi dengan loading cairan kristaloid, pastikan cairan menetes lancer
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur terlentang
 Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi O2.
Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi 02 pre-operasi

Persiapan alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector);
face mask, tensimeter, sensor saturasi 02, memastikan selang gas 02 dan N20
terhubung ke sumber sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan
isoflurance
 Mempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop + ETT jenis kingking
nomor 6,5; 7; dan 7,5 , guedel, plaster hipafix 2 lembar ukuran 1,5 x 1,5 cm +
2 lembar ukuran 5 x 3 cm, introducer, connector, kotak dan selang suction,
spuit 20 cc
 Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Alat infuse continue

Persiapan obat
 Fentanyl 1 – 3 mcg/kgbb x 15 kg = 30 mcg
 Propofol 1,5 – 2,5 mg/kgbb x 15 kg = 45 mg
 Atracurium besylate 0,5 – 0,6 mg/kgbb x 15 kg = 8 mg
 O2 2 l/menit, N2O 2l/menit, sevoflurane 2vol%
 Paracetamol 15 cc

X. Tahapan Anestesi :
 Premedikasi
Bolus fentanyl 30 mcg

 Oksigenasi
Alirkan O2 2 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan wajah pasien.

 Induksi
Bolus propofol 45 mg, periksa reflek bulu mata hingga negative
 Ventilasi + Injeksi muscle relaxant
  Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara mengekstensikan
kepala pasien, pasang gudel untuk mencegah lidah menyumbat jalan
nafas pasien.
 Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/ menit dan
sevofluirance 2 vol %
 Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding dada dan
saturasi O2
 Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, kemudian lanjutkan
ventilasi manual selama 3-5 menit.

 Laringoskopi
 Lepaskan facemask dan guedel
 Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop
dengan tangan kiri
 Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan,
singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah
pasien hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis

 Intubasi
 Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis
 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
 Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan
dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang
sama kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.
 Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan
udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan
plester.
 Tutup mata pasien dengan plester
 Pasang gudel pada pasien
 Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan
dengan 500 Ml dan RR 12x/ menit

 Maintenance
 O2 2 L/ menit
 N2O 2L/menit
 Sevoflurane 2 vol%

 Terapi cairan

Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg = 40 ml/ jam
 2 ml / kg BB/ jam x 5 kg = 10ml/ jam
 M = 50 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)

Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang.
Sedang : 6 ml/kg BB/ jam -> 90 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

P = M x lama puasa
P = 50 ml/jam x 6 jam = 300 ml

Pemberian cairan durante operasi

Jam I : M + O + ½ P = 50 ml + 90 ml +150ml = 235 ml
Jam II : M + O + ¼ P = 50 ml + 90 ml + 75 ml = 215 ml
Jam III : M + O + ¼ P = 50 ml + 90 ml + 75 ml = 215 ml
Jam IV dan seterusnya : M + O = 50 ml + 90 ml = 140 ml/jam

 Ekstubasi
 Menutup aliran N2O dan sevoflurance
 Alirkan oksigen 6 L/menit
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan
segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit
 Ekstensikan kepala pasien

 Recovery
 Paracetamol 15 cc

XI. Post Operasi

 Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)
 pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
 Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul
 Analgetik post operasi : Paracetamol 3 x 150 mg iv (3x15cc)
 Puasa hingga bising usus positif