ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

DI IGD RS PURWODADI

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

TEMPAT PRAKTIK : IGD

TGL PENGKAJIAN : 1 JULI 2021

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : TN. S
2. Umur : 60 tahun
3. Alamat : Purwodadi
4. Agama : Islam
5. Tgl masuk : 1 Juli 2021
6. NO. RM : 349XXX
7. Bangsal : IGD

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Respon : Delirium
2. Airway (jalan nafas) + control servical
a. Jalan nafas : tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Bunyi nafas : ada bunyi nafas tambahan crekles
c. Control servical : tidak ada trauma
d. Biomekanikal trauma : tidak ada
3. Breathing (pernafasan + control ventilasi)
1. Pulse oksimetri : 89 %
2. Inspeksi : RR = 30 x/menit, tidak ada jejas/luka
Ekspansi thorak kanan dan kiri : tidak simetris, menggunakan otot bantu pernapasan,
pernapasan cuping hidung.
3. Auskultasi
Dada kanan : suara tambahan crackels
Dada kiri : vesikuler
4. Perkusi
Dada kanan : sonor
Dada kiri : sonor
5. Palpasi
Dada kanan : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
 Dada kiri : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi

4. Circulation + Control Perdarahan

a. Perdarahan : tidak ada perdarahan
b. Peristaltik usus : 12 x/mnt
c. Nadi : 90 x/mnt
d. Capilarry refill : 2 detik
e. Akral : dingin
f. Sianosis : terdapat sianosis
5. Disability
a. GCS :E:2M:3V:2 (7)
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor
2) Reflek cahaya : +/+
3) Dilatasi : tidak ada
c. Motorik
1) Kekuatan tonus otot :
2 2
2 2

2) Lateralisasi motorik : tidak ada

6. Eksposure ( Cek semua bagian tubuh )
Klien tidak mengalami hipertermi
7. Folley Cateter : tidak terpasang DC
8. Gastric tube : tidak terpasang NGT
9. Heart Monitor
TTV :
TD : 90 / 70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 30 x/mnt
SPO2 : 89 %
Suhu : 37 0 C

C. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesa kompak
a. Keluhan : Klien tampak gelisah dan kesulitan bernafas.
b. Obat : Keluarga mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat
c. Makanan : Keluarga mengatakan sebelum kejadian klien makan dengan sayur dan
lauk
d. Penyakit : Keluarga mengatakan klien memiliki penyakit paru – paru.
 e. Alergi : Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan
obat
f. Kejadian :Keluarga mengatakan klien sesak nafas dan di bawa ke IGD RS
Purwodadi
2. Head to Too Examination ( BTLS )
a. Kepala
B : Mesochepal
T : Tidak ada benjolan dan pembesaran kepala
L : Tidak ada luka di kepala
S : Tidak merasa pusing
b. Leher
B : Tidak ada pembesaran JVP
T : Tidak ada benjolan dan pembesaran tiroid maupun getah bening
L : Tidak ada luka pada leher
S : Tidak ada luka pada leher
c. Thoraks
B : Tidak simetris
T : Tidak ada benjolan
L : Tidak ada jejas dan luka pada dada klien
S : klien mengatakan tidak ada nyeri dada
d. Abdomen
B : Datar
T : Tidak ada edema pada perut
L : Tidak ada luka
S : Tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis
B : Tidak terdapat fraktur
T : Tidak terdapat pembengkakan
L : Tidak ada luka
S : Tidak ada nyeri pada pelvis
f. Ekstremitas
1) Atas
B : Simetris
T : tidak terdapat pembengkakan
L : Tidak ada jejas/luka
S : Tidak terdapat krepitasi
2) Bawah
B : Simetris
T : Tidak ada pembengkakan
L : Tidak ada jejas/luka
S : Tidak terdapat krepitasi
 3. Vital Sign
a. Frekuensi Nadi : 90 x/mnt
b. Frekuensi Darah : 90/70 mmHg
c. Frekuensi Pernafasan : 30 x/mnt
d. Suhu : 37 0C
e. SPO2 : 89 %
4. Finger in every orifice ( Colok semua lubang )
a. Mulut : Tidak ada perdarahan
b. Hidung : Tidak ada polip dan perdarahan
c. Telinga : Tidak ada perdarahan
d. Anus : Tidak ada perdarahan
5. Pemeriksaan tambahan
Rapid antigen : Negatif
AGD : PH: 7,33, PO2: 76 mmHg, PCO2: 56 mmHg, HCO3: 30 mEq/L
Rontgen : Thorak anterior terlihat plak warna putih diparu dekstra.
6. Persiapan Rujuk : Klien dipindahkan ke bangsal ICU
D. REEVALUASI
TN.S 60 tahun datang ke IGD RS Purwodadi pada hari kamis, 1 Juli 2021 pukul 12.00
WIB, klien mengalami kesulitan bernafas kemudian dibawa ke IGD RS Purwodadi dan
setiba di IGD klien mendapat tindakan perawatan.
Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, bunyi nafas crackels, tidak ada
tanda trauma servikal, dan tidak ada tanda-tanda trauma Basis Cranii
Breathing : Pernafasan sesak, ekspansi thorak kanan dan kiri tidak simetris, ada
suara nafas tambahan crackels, RR : 30 x/mnt, SPO2 : 89 %.
Circulation : tidak ada perdarahan,akral dingin, nadi : 90 x/mnt, terdapat sianosis
Disability : GCS : E 2 M 3 V 2, kesadaran : delirium, pupil : isokor, ada reflek cahaya,kekuatan
tonus otot
3 3
3 3

Exposure : Tidak ada luka/jejas

Folley Cateter : Klien tidak terpasang DC
Gastric Tube : Klien tidak terpasang NGT
Heart Monitor :
TD : 90 / 70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 30 x/mnt
SPO2: 89 %
Suhu : 37 0 C

E. ANALISA DATA
 Hari/Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD
Kamis, 01 Ds : - Pola nafas tidak efektif
Juli 2021 Do : ( D.0005)
- Pasien tampak gelisah dan
kesulitan bernafas
- Terdapat suara tambahan
crackles diparu sebelah
kanan
- Foto rontgen didapatkan
Thorax anterior terlihat
plak warna putih diparu
dekstra.
- Menggunakan otot bantu
pernafasan Henik
- Pernafasan cuping hidung
- RR: 30 x/menit
- SPO2: 89%

Ds : - Gangguan Pertukaran Gas

Do : ( D. 0003 )
- Sianosis
- Akral dingin
- AGD PH: 7,33
- PO2: 76 mmHg
- PCO2: 56 mmHg
- HCO3: 30 mEq/L
- Nadi : 90 x/menit

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif ( D. 0005 )
2. Gangguan pertukaran gas ( D. 0003 )

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tg Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Intervensi TTD

l (SDKI) Hasil (SLKI) (SIKI)
Kamis, Pola nafas tidak Pola nafas Manajemen jalan nafas Heni
 01 juli efektif (L.01004) (I.01011) k
2021 (D.0005) Setelah dilakukan Observasi
tindakan - Monitor pola nafas
keperawatan 1 x 30 - Monitor bunyi nafas
menit diharapkan Terapeutik
bersihan jalan nafas - Pertahankan kepatenan
teratasi. jalan nafas
Kriteria Hasil: - Posisikan semi fowler
1. Penggunaan otot atau fowler
bantu nafas - Berikan Oksigen
menurun
2. Pernafasan
cuping hidung
menurun
3. Frekuensi nafas
membaik
4. Ekskursi dada
membaik

Heni
Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi k
pertukaran gas (L.01003) (I.01014)
(D.0003) Setelah dilakukan Observasi
tindakan - Monitor frekuensi, irama,
keperawatan 1 x 30 kedalaman dan upaya
menit pertukaran nafas
gas pada membran - Monitor pola nafas
kapiler dalam batas - Palpasi kesimetrisan
normal. ekspansi paru
Kriteria Hasil: - Auskultasi bunyi nafas
1. PCO2 dalam - Monitor saturasi oksigen
batas normal - Monitor nilai AGD
(33-34 mmHg) - Monitor hasil X-ray
2. PO2 dalam batas toraks
normal (80-100 Terapeutik
mmHg) - Dokumentasi hasil
3. PH dalam batas pemantauan
normal (7,37-
7,45)

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Tindakan Respon Hasil TTD

DX
Dx 1 Kamis, 01 Juli Memonitor TTV S: - Henik
 2021 O:
TD: 90/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37oC
SPO : 89 %

Pemberian S: -
oksigen NRM O: Klien terpasang NRM 12 lpm

Memberikan S: -
infuse ciran Rl 20 O: Klien terpasang infus RL
tpm 20tpm

Dx 2 Kamis, 01 Juli Memonitor S:- Henik

2021 pemeriksaan gas O: AGD PH: 7,33, PO2: 76
darah. mmHg, PCO2:56 mmHg

I. EVALUASI KEPERAWATAN

N Hari / Tanggal Evaluasi TTD

O
1 Kamis, 01 Juli 2021 S : - Henik
O: kesadaran : Delirium, GCS : E 2, M 3, V 2
Terpasang NRM 12 lpm
TD : 90 / 70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 30 x/mnt
SPO2 : 89 %
Suhu : 35 0 C
AGD PH: 7,33, PO2: 76 mmHg, PCO2: 56
mmHg, HCO3: 30 mEq/L

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (pasien pindah ke ruang ICU)