Askep Klinis Pada Ny.T Dengan Diagnose Medis Penurunan Kesadaran e.

c
Hipertensi Emergency Yang Terpasang Invasive Ventilator Mekanik Di
Ruang ICU RS X

1. PENGKAJIAN
Identitas pasien
Nama : Ny.T
Umur : 45thn
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : islam
Tgl masuk : 8 juni 2022
Alasan masuk : penurunan kesadaran
Diagnose : penurunan kesadaran ec hipertensi emergency

Identitas keluarga
Nama : Tn. S
Umur : 30 th
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Hub.dengan pasien : menantu

AIRWAY
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : stupor
Upaya bernafas : ada
Benda asing di jalan nafas : tidak ada

BREATHING
Fungsi pernafasan
Frekuensi pernafasan : 30x/menit
Kelainan dinding thoraks : tidak ada
Hembusan nafas : ada dengan frek 30x/menit

CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : stupor , E :1 V:2 M: 2
TD : 183/113 mmhg
Nadi : 99x/menit
Akral : hangat
 DISABILITY
Pemeriksaan neurologis
GC S ( E:1 V:2 M:2 ) :5

PEMERIKSAAN FISIK
Pernafasan : Vesikuler
Penglihatan : baik
Pendengaran : baik
Pengecapan : baik
Penciuman : baik
Bicara : ada gangguan
Peningkatan TIK : tidak ada
Integritas kulit : kondisi bersih
Pakai alat bantu ; lain – lain
Hygiene : bersih
Seksualitas ; tidak ada kelainan
Aktivitas/istirahat : lama tidur sekitar 6-7 jam dan aktivitas dengan alat bantu
Muskulus skeletal : tegap

2. ANALISA DATA
a. Data
DS :
-
DO :
 TTV
TD : 183/113 mmhg
N : 99x/menit
R : 30x/menit
S : 39,4 C
SPO2 : 90%
 Terpasang ventilator mekanik (F1O2 : 50 %)
 Pasien mengalami penurunan GCS : 5 (E:1 V:2 M:2)

Etiologi
 Depresi pusat pernafasan
Masalah
 Pola nafas tidak efektif ( D.0005)
b. Data
DS : -
DO :
TTV
TD : 183/113 mmhg
N : 99x/menit
R : 30x/menit
S : 39,4 C
SPO2 : 90%
 Terpasang ventilator mekanik
 Pasien mengalami penurunan GCS : 5 (E:1 V:2 M:2)
 Tingkat kesadaran : stupor
 Pasien mengalami kelemahan otot pada ekstremitas atas dan bawah
 Akral hangat
 Inj. Citicolin 2x 500mg / iv
Etiologi
 Hipoksia jaringan
Masalah
 Perfusi jaringan serebral tidak efektif (D.0017)

c. Data
DS : -
DO :
 TTV
TD : 183/113 mmhg
N : 99x/mnt
RR : 30x/mnt
SB : 39,4 C
 Terpasang IVFD RL 14 TPM
 PCT drips 1 gr / 8 jam
 Akral hangat
 Balance cairan/24 jam
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter tetap
Etiologi
 Proses penyakit
Masalah
 Hipertermi (D.0130)
3. DIAGNOSA PENYAKIT
a. Pola Nafas Tidak Efektif
b. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
c. Hipertermi

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif
 Manajemen jalan nafas
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas
3. Posisikan pasien semi fowler
4. Berikan oksigen (Ventilator)
5. Kolaborasi dengan Dokter

b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif

 Menajemen peningkatan tekanan intracranial
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Monitor status pernafasan
4. Monitor intake dan output cairan
5. Cegah terjadinya kejang
6. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sedasi

c. Hipertermi
 Manajemen hipertermi
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor haluaran urine
3. Berikan cairan oral per NGT
4. Lakukan pendinginaneksterenal (kompres dingin) pada dahi dan aksila
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV
 5. IMPLEMENTASI ( BESERTA EVALUASI FORMATIF)
N Tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi formatif
o keperawat
an
1. Rabu Pola nafas 1. Manajemen jalan nafas Ds : -
8 Juni tidak  Memonitor pola nafas Do :
2022 efektif  Memonitor bunyi nafas  TTV
Jam  Memeposisikan pasien semifowler TD : 183/113 mmhg
13.55  Memberikan oksigen (Ventilator) N : 99x/menit
 Kolaborasi dengan Dokter R : 30x/menit
S : 39,4 C
SPO2 : 90%
 Terpasang ventilator
mekanik
(F1O2 : 50 %)
 Pasien mengalami
penurunan GCS : 5 (E:1 V:2
M:2)
 Tingkat kesadaran : stupor

2. Rabu Perfusi 1. Menajemen peningkatan TIK Ds : -

8 Juni jaringan  Mengidentifikasi penyebab Do :
2022 serebral peningkatan TIK  TTV
Jam tidak  Memonitor tanda/gejala peningkatan TD : 183/113 mmhg
13.55 efektif TIK N : 99x/menit
 Memonitor status pernafasan R : 30x/menit
 Memonitor intake dan output cairan S : 39,4 C
 Mencegah terjadinya kejang SPO2 : 90%
 Mengatur ventilator agar PaCO2  Terpasang ventilator
optimal mekanik
 Kolaborasi dengan dokter untuk  Pasien mengalami
pemberian obat sedasi penurunan GCS : 5 (E:1 V:2
M:2)
 Tingkat kesadaran : stupor
 Pasien mengalami
kelemahan otot pada
ekstremitas atas dan bawah
 Akral hangat
 Inj. Citicolin 2x 500mg / iv

3. Rabu Hipertermi 1. Manajemen hipertermi : DS : -

8 juni  Memonitor suhu tubuh DO :
2022  Memonitor haluaran urine  TTV
Jam  Memberikan cairan oral TD : 183/113 mmhg
13.55 per NGT N : 99x/mnt
RR : 30x/mnt
  Melakukan
pendinginaneksterenal
(kompres dingin) pada dahi
dan aksila
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit IV
SB : 39,4 C
 Terpasang IVFD RL 14 TPM
 PCT drips 1 gr / 8 jam
 Akral hangat
 Balance cairan/24 jam
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter tetap

6. EVALUASI SUMATIF

NO Hari/tanggal/jam Diagnose keperawatan Evaluasi

1 Kamis 9 juni 2022 Pola nafas tidak efektif S: -
Jam 09.00 O:
 TTV
TD : 183/113 mmhg
N : 99x/menit
R : 30x/menit
S : 39,4 C
SPO2 : 90%
 Terpasang ventilator mekanik
(F1O2 : 50 %)
 Pasien mengalami penurunan
GCS : 5 (E:1 V:2 M:2)
 Tingkat kesadaran : stupor

A : pola nafas tidak efektif

P:
1. monitor pola nafas
2. monitor bunyi nafas
3. posisikan pasien semifowler
4. berikan oksigen (Ventilator)
5. Kolaborasi dengan Dokter
2 Kamis 9 juni 2022 Perfusi jaringan serebral S:
Jam 12.00 tidak efektif O:
TTV
TD : 183/113 mmhg
N : 99x/menit
R : 30x/menit
S : 39,4 C
SPO2 : 90%
 Terpasang ventilator mekanik
 Pasien mengalami penurunan
GCS : 5 (E:1 V:2 M:2)
 Tingkat kesadaran : stupor
 Pasien mengalami kelemahan otot
 pada ekstremitas atas dan bawah
 Akral hangat
 Inj. Citicolin 2x 500mg / iv

A : perfusi jaringan serebral tidak efektif

P:
1. identifikasi penyebab peningkatan
TIK
2. monitor tanda/gejala peningkatan
TIK
3. monitor status pernafasan
4. monitor intake dan output cairan
5. cegah terjadinya kejang
6. atur ventilator agar PaCO2 optimal
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat sedasi

3 Kamis 9 juni 2022 hipertermi S:-

Jam 19.00 O : TTV
TD : 183/113 mmhg
N : 99x/mnt
RR : 30x/mnt
SB : 39,4 C
 Terpasang IVFD RL 14 TPM
 PCT drips 1 gr / 8 jam
 Akral hangat

A : hipertermi
P :
1. monitor suhu tubuh
2. monitor haluaran urine
3. berikan cairan oral per NGT
4. lakukan pendinginaneksterenal
(kompres dingin) pada dahi dan
aksila
5. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit IV