Nama Mahasiswa : Efita Adelia Cahyaningrum Nama Pasien : Ny.

I
Tgl Pengkajian : 30 Juni 2021 Umur Pasien : 60 tahun
Jam : 14.45 WIB Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 30 Juni 2021 No.Rekam Medik: 0123XX
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Ny.I usia 60 tahun, beragama islam, mengalami penurunan kesadaran kemudian

dibawa berobat ke dokter umum. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa
dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala,
tidak ada muntah dan tidak ada kejang. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit
Sukoharjo pukul 14.45 WIB. Klien datang di IGD Rumah Sakit Sukoharjo dalam keadaan
tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS
E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR
38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38 ⁰C, dan SaO2
90%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan
di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta
dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di
ICU klien sudah mendapatkan Nasal kanul NRM 8 lpm, Brainact /12 jam, Alinamin F/12
jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT SUKOHARJO

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan :-
Usia : 60 th
Status Pernikahan : Sudah Menikah
No RM : 0123XX
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2021
Alamat :

B. BIODATA PENANGGUNG
JAWAB Nama : Tn.
M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : 40 th
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Gayam, Sukoharjo

C. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

 a) Riwayat Kesehatan Sekarang

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pernah mendapat pengobatan rutin selama 1 tahun dengan sakit yang sama.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway :
 Jalan nafas terpasang ET
 Ada akumulasi sekret di Mulut dan selang ET
 Lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA
2. Breathing :
 RR: 38x/menit
 SaO2 90 %,
 Binasal kanul NRM 8 lpm
 Otot bantu pernafasan (-)
 Cuping hidung (-)
 Ada suara ronchi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat whezing
 Terpasang ventilator dengan mode SIM V, Fi02 70%, PEEP + 5, VT
487
 Suara dasar vesikuler
3. Circulation
 MAP 112
 HR 124x/menit
 SaO2 90%
 Capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat
 Konjungtiva tidak anemis
4. Disability
 Kesadaran : soporokoma
 GCS : E1M2VET
 Reflek cahaya +/-
 Reaksi pupil +/-
 Pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
5. Exposure
 Tidak ada jejas luka
 Suhu 38 ⁰C

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Tidak ada alergi terhadap obat dan makanan tertentu.
3. Pengalaman pembedahan
Tidak ada pengalaman pembedahan.
4. Keadaan umum : Lemah
5. Kesadaran : Soporocoma
6. Tanda-Tanda Vital
TD : 138/98 mmHg,
RR : 38x/mnt
Spo2 : 90 %
HR : 124
Suhu : 38 ⁰C

7. Head To Toe
a) Kepala : bentuk mesocepal, rambut tampak kotor, tidak ada jejas, rambut
hitam, tidak ada oedem
b) Mata : mata simetris, sklera ikterik(-), konjungtiva anemis, pupil
miosis, refleks pupil +/-
c) Mulut : Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
d) Hidung : nafas cuping hidung (-),Terpasang NGT warna keruh, tidak
ada secret di hidung
e) Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
f) Leher :pembesaran kelenjar tiroid (-),kaku kuduk (-)
g) Thoraks
a. Jantung
Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi        : Pekak
Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan
b.        Paru-paru
Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta,
tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi         : Tidak dikaji
Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah
di basal paru kanan
h) Abdomen
Inspeksi              : Datar
Auskultasi          : Bising Usus 11x/menit
Perkusi               : Timpani
Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen
i) Ekstremitas
 Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
j) Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas,
terpasang DC
8. Integumen : warna kullit sawo matang
9. Secondary survey
a) Pola Eliminasi
Saat Dikaji : Pasien terpasang DC, output urine 180 cc,
frekuensi BAB 1x waran kuning kecoklatan konsistensi lunak.
b) Pola Aktivitas
Saat Dikaji : Pasien dibantu oleh perawat dalam berpakaian,
hygiene, eliminasi, mobilitas, kontinen, makan
F. ANALISA DATA
Nama   : Ny. I                                                            No CM : 0123xx
Usia     : 60 tahun                                                       DM       : Stroke Hemoragik

No Tgl/Jam Data Fokus Kemungkinan Etiologi

Masalah
1 30 Juni DS :  - Bersihan jalan napas Akumulasi secret di
2021/ DO : tidak efektif jalan napas
14.45 KU soporokoma, terdapat
WIB secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru
kanan
2 30 Juni DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
2021/ DO: efektif pernapasan (infark
14.45 RR 38x/menit, terdapat serebri pada batang
WIB retraksi intercosta, napas otak etcause
cepat dan dangkal, terpasang intracerebral
ventilator dengan mode P haemoragie)
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%
3 30 Juni DS : - Gangguan Kegagalan proses
2021/ DO: pertukaran gas difusi pada alveoli
14.45 RR 38x/menit, terdapat
WIB retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
 G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama   : Ny. I                                                      No CM : 0123xx
Usia     : 60 tahun                                                       DM       : Stroke Hemoragik

N Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Symtom TTD

O Jam
1 30 Juni DS :  - Bersihan Akumulasi
Bersihan jalan Efita
2021/ DO : jalan napas secret
napas di tidak
14.45 WIB KU soporokoma, tidak jalan napas
efektif
terdapat secret di ET efektif berhubungan
dan mulut, RR dengan adanya
38x/menit, terdengar akumulasi
bunyi ronkhi basah di secret di jalan
basal paru kanan napas, dapat
ditandai
dengan :
1. Adanya
sekret di ET
dan mulut
2.  Terdengar
bunyi ronkhi
basah di
basal paru
kanan
2 30 Juni DS : - Pola napas Depresi Pola napas tidak Efita
2021/ DO: tidak pusat efektif
14.45 WIB RR 38x/menit, terdapat efektif pernapasan berhubungan
retraksi intercosta, (infark dengan depresi
napas cepat dan serebri pada pusat
dangkal, terpasang batang otak pernapasan
ventilator dengan mode etcause (infark serebri
P SIMV dengan FiO2 intracerebra
pada batang
70%, PEEP + 5 dan l
otak etcause
SaO2 100% haemoragie)
intracerebral
haemoragie),
dapat ditandai
dengan :
1. Frekuensi
napas
tinggi RR
38x/menit
2. Terdapat
retraksi
intercosta
3. Napas
cepat dan
 dangkal
3 30 Juni DS : - Gangguan Kegagalan Gangguan
2021/ DO: pertukaran proses pertukaran gas
14.45 WIB RR 38x/menit, terdapat gas difusi pada berhubungan
retraksi intercosta, alveoli dengan
napas cepat dan kegagalan
dangkal, Hasil BGA : proses difusi
PH 7,334; pCO2 pada alveoli,
27;pO2 236,9;HCO3 dapat ditandai
16,3; BE -10,2 dengan dengan :
interprestasi Asidosis 1. Napas cepat
Metabolik dan dangkal,
terkompensasi sebagian RR
38x/menit
2. Hasil BGA :
Asidosis
Metabolik
terkompensas
i sebagian

H. PERENCANAAN

No TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

.
DX
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas 1.      Monitor adanya akumulasi secret dan
klien dapat meningkat dengan kriteria hasil : warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
         Sekret di ET dan mulut berkurang atau 2.      Auskultasi suara napas klien
tidak ada (5) 3.      Monitor status pernapasan klien
         RR dalam batas normal(16-24x/menit) 4.      Monitor adanya suara gargling
(5) 5.      Lakukan positioning miring kanan dan
         Suara ronkhi berkurang atau hilang (5) kiri
6.      Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
7.      Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan
perbandingan berotec : Atroven : NaCl
yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
selama 3x 24 jam diharapkan pola napas 1.      Monitor keadaan umum dan vital sign
klien meningkat dengan kriteria hasil : klien
         Napas adekuat spontan (5) 2.      Pantau status pernapasan klien
         KU dan VS stabil (5) 3.      Pantau adanya retraksi otot intercosta
         Retraksi otot intercosta berkurang (5) 4.      Pertahankan head of bed (30-45⁰)
         Weaning off ventilator (5) 5.      Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi :
 6.      Pertahankan penggunaan ventilator dan
observasi setting ventilator dengan status
pernapasan klien

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :

selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas1.      Monitor keadaan umum dan vital sign
klien dapat meningkat dengan kriteria hasil : klien
         KU dan VS stabil (5) 2.      Observasi status pernapasan klien
         Napas adekuat spontan (5) 3.      Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
         BGA dalam batas normal (5) 4.      Pertahankan head of bed (30-45⁰)
Kolaborasi :
5.      Pantau hasil BGA sesuai indikasi
Pertahankan penggunaan ventilator
dengan oksigenasi yang adekuat

I. IMPLEMENTASI

No Tanggal Implementasi TTD

.
DX
1 30 juni 2021 - Monitor status pernapasan klien Efita
- Monitor adanya suara gargling
- Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1
cc
2 - Monitor keadaan umum dan vital sign klien
- Pantau adanya retraksi otot intercosta

3 - Pantau adanya tanda-tanda hipoksia

- Pertahankan head of bed (30-45⁰)

1 31 juni 2021 - Monitor status pernapasan klien Efita

- Monitor adanya suara gargling
- Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di
jalan napas (ET dan mulut)
- Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1
cc
2
- Monitor keadaan umum dan vital sign klien
- Pantau adanya retraksi otot intercosta
- Monitor saturasi oksigen klien

3 - Pantau adanya tanda-tanda hipoksia

 - Pertahankan head of bed (30-45⁰)
- Pantau hasil BGA sesuai indikasi
Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi
yang adekuat
1 32 juni 2021 - Monitor status pernapasan klien Efita
- Monitor adanya suara gargling
- Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di
jalan napas (ET dan mulut)
- Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1
cc

- Monitor keadaan umum dan vital sign klien

2
- Pantau adanya retraksi otot intercosta
- Monitor saturasi oksigen klien

3 - Pantau adanya tanda-tanda hipoksia

- Pertahankan head of bed (30-45⁰)
- Pantau hasil BGA sesuai indikasi
-Pertahankan penggunaan ventilator dengan
oksigenasi yang adekuat