ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN PPOK
DI RUANG IGD RS PKU AISYIYAH BOYOLALI

DISUSUN OLEH :
NAJWA
SN172062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Tanggal masuk IGD : 15-10-2018 Jam : 20.30
Tanggal Pengkajian : 15-10-2018 Jam : 20.40
Metode Pengkajian : Auto-Allow anamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 85 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Buruh
f. Alamat : Surodadi, Ampel
g. Diagnosa Medis : PPOK
h. No.registrasi : 052XXX
i. Dokter :
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. G
b. Umur : 30 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Surodadi, Ampel
f. Hubungan dengan klien : Anak Kandung
B. HASIL TRIAGE
Kuning
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Terdapat suara napas tambahan wheezing, terdapat sekret yang
tertahan
2. Breathing : Pasien mengatakan sesak napas, napas dangkal & cepat, pola napas
tidak teratur, RR: 28x/m, tampak menggunakan otot bantu napas,
tampak kesulitan bernapas, terpasang O2L/m
3. Circulation : TD: 170/100mmHg, N: 82x/m, S: 36,3°C, CRT<2dtk, akral hangat,
kulit tampak pucat, lembab, tidak ada perdarahan
 4. Disability : Kesadaran CM (Composmentis), GCS : 15 E4 V5 M6, Pupil ±2mm,
isokor, pasien tampak lemah, pasien tampak dibantu oleh
keluarganya saat berpindah tempat
5. Exposure : Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh pasien dari kepala sampai kaki.

D. SECONDARY SURVEY
1. Full set of vital sign
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 170/100 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 82x/ menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan/ isi : Kuat
c. Respirasi
- Frekuensi : 28x/ menit
- Irama : Irreguler
d. Suhu : 36,3o C
Keadaan/penampilan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : CM (Compos mentis)
2. Five Intervention
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : Tidak
b. Pemasangan NGT : Tidak
c. Pemasangan Folley Chateter : Tidak
d. Pengambilan darah untuk cek lab : Tidak
e. Pemasangan Pulse Oximetry : Tidak
3. Give Comfort
Pasien mengatakan tidak nyeri
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Pasien mengeluh batuk-batuk sejak 2 hari yang lalu, dahak
susah keluar dan sesak napas, terasa letih setelah beraktivitas
karena kesulitan bernapas
b. Alergi : Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
c. Medikasi : salbutamol sulfate 2mg 3x1, Omeroxol 30mg 3x1,
chlorphenamine maleate 4mg 2x1
 d. Riw. Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan sudah pernah dirawat inap 2x
dengan penyakit yang sama seperti saat ini
e. Last Meal : Pasien makan terakhir sekitar pukul 18.30 WIB, nasi dan lauk
setengah porsi
f. Event Leading : Pasien mengalami batuk-batuk, dahak susah keluar dialami
sejak 2 hari yang lalu, pasien sudah dibawa berobat ke klinik
tetapi tidak ada perubahan/tidak membaik, pasien juga
merasakan napasnya terasa sesak. Lalu pasien dibawa berobat
ke RS PKU.

5. Head to Toe
a. Kepala
1. Bentuk Kepala : Mesochepal

2. Kulit Kepala : Kulit Kepala bersih, tidak ada lesi

3. Rambut : Tipis, beruban, persebaran ramut merata

a. Muka : Simetris, tidak ada oedem

b. Mata : Simetris, isokor, tidak ada gangguan penglihatan

c. Palpebra :Tidak ada oedem

d. Konjungtiva : Ananemis

e. Sclera : Anikterik

f. Pupil : Isokor

g. Diameter ka/ki : ±2 mm ka/ki

h. Reflek terhadap cahaya : (+)

i. Penggunaan alat bantu pendengaran :Tidak ada

j. Hidung : Simetris, tidak terdapat sekret, polip, & sinusitis

k. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis

l. Gigi : keadaan kotor, terdapat karang gigi, tidak lengkap

m. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.
 b. Leher : Tidak ada Peningkatan JVP, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
& tiroid

c. Dada :
1) Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, terdapat oto bantu pernapasan
Palpasi : Retraksi dinding dada seimbang, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar wheezing
2) Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tampak iktus kordis di ICS V
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I – BJ II Normal
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak terdapat distensi
2) Auskultasi : Terdengar bising usus 15x/i
3) Perkusi : Tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : Tidak ada gangguan, tidak terpasang DC
f. Rektum : Tidak ada hemoroid
g. Ektremitas
1) Atas
Kekuatan Otot ka/ki :5
ROM ka/ki : Aktif
CRT ka/ki : Kembali < 2 dtk
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
2) Bawah
Kekuatan Otot ka/ki :5
ROM ka/ki : Aktif
CRT ka/ki : Kembali < 2 dtk
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai/ mengalami penyakit
yang sama seperti pasien. Dan keluarga tidak ada menderita penyakit lain seperti
hipertensi, DM, TB paru, jantung, dll.
F. Pemeriksaan Laboratorium dan Data Penunjang
Pada hasil pemeriksaan rontgen sebelumnya didapatkan kesan penyakit paru
obstruksi kronis.

D. Terapi
Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakodinamik
Senin/ 15- Salbutamol 2mg 3x1 Bronkodilator Membantu
10-2018 sulfate (beta 2- melebarkan saluran
20.40 antagonist) udara pada paru-paru
Omeroxol 30mg Preparat batuk Membantu
(ambroxol HCL) 3x1 & pilek mengencerkan dahak
Chlorphenamine 4mg 2x1 Antihistamin Mengurangi gejala
maleate seperti kemerahan,
gatal, bersin dll. Dan
untuk meredakan
alergi
Nebulizer: 1x2,5mg Salbutamol Obat batuk inhalasi
ventolin+flixotide sulfate
II. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No.CM : 052xxx
Umur : 85 Tahun Dx. Medis : PPOK

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

Senin/ 15-10- DS : pasien mengeluh batuk-batuk Ketidakefektifan Sekresi yang

2018 sejak 2 hari yang lalu, dahak bersihan jalan napas tertahan
20.40 susah keluar, & sesak napas (00031)
DO :
 Pasien tampak menggunakan
oto bantu napas
 Pasien terlihat kesulitan
bernapas, napas dangkal &
cepat
 Pola napas tidak
teratur/irreguler
 TTV, RR: 28x/m , TD:
170/100mmHg, N:82x/m, S:
36,3°C
 Terdapat suara napas
tambahan wheezing
 Terdapat sekret yang tertahan
 Terpasang O2 3L/m
DS : pasien mengeluh letih setelah Intoleransi aktifitas Ketidakseimbang
beraktifitas karena kesulitan (00092) an antara suplai
bernapas & kebutuhan
DO : oksigen
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak dibantu oleh
keluarganya saat berpindah
tempat
Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. Sekresi yang tertahan
2. Intoleransi aktifitas b.d. Ketidakseimbangan antara suplai & kebutuhan oksigen
III. RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
Hari/Tgl/Jam
Dx (NOC)
Senin/ 15- Setelah dilakukan tindakan
10-2018 keperawatan selama 1x60
20.40 menit diharapkan bersihan
jalan napas pasien menjadi
efektif. Dengan kriteria
hasil:
Status Pernapasan :
kepatenan jalan napas
(0410)
I
 Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret dari 5. Instruksikan pasien
skala 2 menjadi skala 3
 Penggunaan otot bantu
pernapasan dari skala 2
menjadi skala 3
 Frekuensi pernapasan
dari skala 3 menjadi
skala 4
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x60
menit diharapkan pasien
bertoleransi terhadap
aktifitas. Dengan kriteria
hasil:
II
Toleransi terhadap
aktifitas (0005)
 Frekuensi pernapasan
ketika beraktifitas dari
skala 3 menjadi skala 4
 Kemudahan bernapas
Intervensi Ttd/
(NIC) nama
Airway management Najwa
1. Observasi keadaan
pasien
2. Auskultasi suara napas
3. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi
4. Pastikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
melakukan batuk
efektif
6. Kolaborasi pemberian
terapi
Manajemen energi Najwa
1. Observasi adanya
pembatasan pasien
dalam beraktifitas
2. Monitor status
kardiorespirasi pasien
selama kegiatan
3. Anjurkan aktifitas fisik
sesuai dengan
kemampuan pasien
4. Bantu pasien untuk
duduk di samping
 ketika beraktifitas dari
skala 3 menjadi skala 4
 Kemudahan dalam
melakukan ADL dari
skala 3 menjadi skala 4
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Jam Implementasi
Dx
Senin/ 15-10- I Mengobeservasi keadaan
2018 pasien
20.45
I Memonitoring status
pernapasan dan
oksigenasi
I Mengauskultasi suara
napas pasien
I Memposisikan pasien
dengan posisi semi
fowler
I Berkolaborasi
memberikan terapi
nebulizer
I Mengajarkan pasien
melakukan batuk efektif
tempat tidur, jika tidak
memungkinkan untuk
berpindah atau berjalan
Ttd/
Respon Klien
nama
S: pasien mengatakan batuk- Najwa
batuk, dahak susah keluar, &
sesak napas
O: pasien tampak
menggunakan otot bantu
napas, terlihat kesulitan
bernapas, RR: 28x/m
S: pasien mengatakan sesak Najwa
napas
O: terpasang O2 3L/m
S: pasien bersedia Najwa
diauskultasi
O: terdengar suara wheezing
S: pasien mengatakan nyaman Najwa
dengan posisi sekarang &
sesak napas sedikit berkurang
O: pasien tampak rileks
S: pasien mengatakan Najwa
batuknya mulai berkurang
O: pasien bernapas dengan
nyaman, nebulizer:
ventolin+flixotide 1x2,5 mg
S: pasien mengatakan baru Najwa
mengetahui cara batuk efektif

II Mengobservasi adanya
pembatasan pasien dalam
beraktifitas
II Memonitor sistem
kardiorespirasi pasien
selama kegiatan
II Menagjurkan aktifitas
fisik sesuai dengan
kemampuan pasien
II Membantu pasien untuk
duduk di samping tempat
tidur jika tidak
memungkinkan
berpindah/berjalan
O: pasien tampak mampu
melakukan batuk efektif
S: pasien mengatakan letih Najwa
setelah beraktifitas karena
sulit bernapas
O: pasien tampak lemah
S: pasien mengatakan sesak Najwa
napas
O: pasien tampak dispnea
selama aktifitas, RR: 28x/m
S: pasien mau mendengar Najwa
anjuran dari perawat
O: pasien tampak paham
dengan penjelasan perawat
S: pasien bersedia dibantu Najwa
O: pasien tampak dibantu
keluarga saat
berpindah/berjalan

V. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Ttd/ nama

Senin/ 15-10- I S: Najwa

2018  Pasien mengatakan batuknya sudah
21.30 berkurang
 Pasien mengatakan sesak napas sudah
berkurang
O:
 RR: 26x/m
 Tidak tampak otot bantu napas
 Pasien tampak nyaman dan rileks
 Pasien belum mampu mengeluarkan
dahak dengan efektif
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Interveni dilaanjutkan: pasien diberikan
pengobatan rawat jalan
II S: Najwa
 Pasien mengatakan sedikit mampu
beraktifitas dengan bantuan keluarga
 Pasien akan beraktifitas sesuai dengan
kemampuan fisik
O: pasien tampak beraktifitas dengan bantuan
keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Interveni dilaanjutkan: pasien diberikan
pengobatan rawat jalan