DI
S
U
S
U
N
O
L
E
H
:
N
A
J
W
A
S
N
17
20
62
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 40 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Kuli Bangunan
f. Alamat : Candi, Tangen
g. Diagnosa Medis : Pneumonia
h. No.registrasi : 052XXX
i. Dokter :
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 34 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Candi, Tangen
f. Hubungan dengan klien : Saudara
B. H
A
SI
L
T
RI
A
G
E
K
un
in
g
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Terdapat suara napas tambahan wheezing,
terdapat sekret yang tertahan
2. Breathing : Pasien mengatakan sesak napas, napas dangkal &
cepat, pola napas tidak teratur, RR: 28x/m, tampak
menggunakan otot bantu napas, tampak kesulitan
bernapas, terpasang O2L/m
3. Circulation : TD: 170/100mmHg, N: 82x/m, S: 36,3°C, CRT<2dtk,
akral hangat, kulit tampak pucat, lembab, tidak ada
perdarahan
4. Disability : Kesadaran CM (Composmentis), GCS : 15 E 4 V5 M6, Pupil ±2mm,
isokor, pasien tampak lemah, pasien tampak dibantu oleh
keluarganya saat berpindah tempat
5. Exposure : Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh pasien dari kepala sampai kaki.
D. SECONDARY SURVEY
1. Full set of vital
sign Tanda-tanda
vital :
a. Tekanan darah : 170/100 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 100x/ menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan/ isi : Kuat
c. Respirasi
- Frekuensi : 28x/ menit
- Irama : Irreguler
d. Suhu : 36,6o C
Keadaan/penampilan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : CM (Compos mentis)
2. Five Intervention
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : Tidak
b. Pemasangan NGT : Tidak
c. Pemasangan Folley Chateter : Tidak
d. Pengambilan darah untuk cek lab : Tidak
e. Pemasangan Pulse Oximetry : Tidak
3. Give Comfort
Pasien mengatakan tidak nyeri
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Pasien mengeluh batuk-batuk sejak 2 hari yang lalu, dahak
susah keluar dan sesak napas, terasa letih setelah beraktivitas
karena kesulitan bernapas
b. Alergi : Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
c. Medikasi : salbutamol sulfate 2mg 3x1, Omeroxol 30mg 3x1,
chlorphenamine maleate 4mg 2x1
d. Riw. Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan sudah pernah dirawat inap 2x
dengan penyakit yang sama seperti saat ini
e. Last Meal : Pasien makan terakhir sekitar pukul 18.30 WIB, nasi dan
lauk setengah porsi
f. Event Leading : Pasien mengalami batuk-batuk, dahak susah keluar dialami
sejak 2 hari yang lalu, pasien sudah dibawa berobat ke klinik
tetapi tidak ada perubahan/tidak membaik, pasien juga
merasakan napasnya terasa sesak. Lalu pasien dibawa berobat
ke RS PKU.
5. Head to Toe
a. Kepala
1. Bentuk Kepala : Mesochepal
d. Konjungtiva : Ananemis
e. Sclera : Anikterik
f. Pupil : Isokor
c. Dada :
1) Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, terdapat oto bantu pernapasan
Palpasi : Retraksi dinding dada seimbang, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar wheezing
2) Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tampak iktus kordis di ICS
V Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I – BJ II Normal
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak terdapat distensi
2) Auskultasi : Terdengar bising usus 15x/i
3) Perkusi : Tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : Tidak ada gangguan, tidak terpasang DC
f. Rektum : Tidak ada hemoroid
g. Ektremitas
1) Atas
Kekuatan Otot ka/ki 5
ROM ka/ki : Aktif
CRT ka/ki : Kembali < 2 dtk
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
2) Bawah
Kekuatan Otot ka/ki 5
ROM ka/ki : Aktif
CRT ka/ki : Kembali < 2 dtk
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai/ mengalami penyakit
yang sama seperti pasien. Dan keluarga tidak ada menderita penyakit lain seperti
hipertensi, DM, TB paru, jantung, dll.
F. Pemeriksaan Laboratorium dan Data Penunjang
Pada hasil pemeriksaan rontgen sebelumnya didapatkan kesan penyakit paru
obstruksi kronis.
D. Terapi
Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakodinamik
Senin/ 15- Salbutamol 2mg 3x1 Bronkodilator Membantu
10-2018 sulfate (beta 2- melebarkan saluran
20.40 antagonist) udara pada paru-paru
Omeroxol 30mg Preparat batuk Membantu
(ambroxol HCL) 3x1 & pilek mengencerkan dahak
Chlorphenamine 4mg 2x1 Antihistamin Mengurangi gejala
maleate seperti kemerahan,
gatal, bersin dll. Dan
untuk meredakan
alergi
Nebulizer: 1x2,5mg Salbutamol Obat batuk inhalasi
ventolin+flixotide sulfate
II. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No.CM : 052xxx
Umur : 85 Tahun Dx. Medis : PPOK
No. Ttd/
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Klien
Dx nama
V. EVALUASI