LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN GANGGUAN

PERNAFASAN PADA KASUSU BRONKRITIS KRONIS
DI RUANG BOGIENVIL RSUP NTB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 53 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Alamat : Kebon Duren
Tanggal MRS : 19 Juni 2013
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2013
No. RM : 515628
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 45 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Alamat : Kebon Duren
Hubungan dengan klien : Cucu
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : sesak
b. Riwayat penyakti sekarang
Klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu, saat sesak
di rumah klien hanya meminum obat yang diberikan oleh Puskesmas
karena sesak dirasakan semakin memberat tidak ada perubahan dari
obat yang diberikan oleh puskesmas. Klien segera dibawah ke RSUP
NTB klien masuk melalui IGD, klien mendapat penangan pemasangan
infus dan pemberian oksigen dan dipindah ke ruang Bogienvil pada
pukul 11.30 wita untuk pernangan lebih lanjut, saat dikaji klien
mengeluh sesak di sertai batuk dan dahak. Klien juga mengeluh
pusing.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti TB, DM dan
hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami oleh klien saat
ini.
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki/perempuan
: Garis keturunan
: Garis pernikahan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Pasien

3. Pengkajian Peristiwa
a. Sistem Pernafasan
1) Subyektif
Klien mengatakan sesak dan batuk dahak
2) Obyektif
Infeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat benjolan, vesa
sebelah kiri dan kanan simetris, pergerakan dada
sebelah kiri dan kanan simetris, respirasi 36 x/mnt,
otot bantu pernafasan
Palpasi : Dilihat dari pergerakan sisi kiri dan kanan simetris
tidak terdapat nyeri tekan pada dada kanan dan kiri,
tidak terdapat massa pada dada dan tidak ada nyeri
tekan pada dada kiri dan kanan.
 Perkusi : Tidak terdapat masa dan nyeri ketuk, batas organ pada
sela iga ke 7
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan whezing
b. Sistem Pencernaan
1) Subyektif
Klien mengatakan mengalami masalah dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi. Klien hanya bisa menghabiskan porsi
makanan yang sudah disediakan oleh rumah sakit. Klien mengeluh
mual muntah frekuensi makan tetap 3 x / hari tapi porsi yang
disediakan tidak habis. Klien tidak mempunyai masalah dalam
BAB frekuensi BAB 1 2 x/hari dengan konsistensi lembek dan
berwarna kuning.
2) Obyektif
Infeksi : bentuk simetris antar kuadran, tidak ada luka bekas
bekas operasi, jaringan parut ,, massa .
Palpasi : tidak terjadi distensi abdomen, tidak ada massa, nyeri
tekan pada epigastrium
Perkusi : terdengar suara timpani saat perkusi
Auskultasi : bising usus normal 8 kali/menit
c. Sistem Pernafasan
1) Subyektif
Klien mengatakan dapat menggerakkan anggota tubuhnya dengan
normal, nyeri kepala .
2) Obyektif
Inspeksi : kesadaran composmentis, Ges, E4V5M6
d. Sistem Muskuluskletal
1) Subyektif
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada otot sendi, tidak
tampak atropi otot, klien mengeluh lemah.
2) Obyektif
Inspeksi : pergerakan tubuh normal, tidak terdapat oedem
tungkai, tidak tampak atrofi otot
Palpasi : kaki dan tangan tidak oedema, tidak ada p
embengkakan dan penurunan gerak sendi, turgor kulit
normal, kekuatan otot normal tidak ada gangguan
mobilisasi.
Tonus otot : 4 4
4 4
e. Sistem Kardiovaskuler
1) Subyektif
 Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri dada sebelah kiri yang
menjalar ke tangan kiri, rahang dan punggung kiri, dada terasa
berdebar.
2) Obyektif
Inspeksi : sianosis , tidak ikterus, bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan vena
jugularis, takikardi , N : 100 x/mnt, TD : 150/100
mmHg.
Perkusi : bunyi ketuk jantung delleses
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler, mur-mur tidak ada,
gullopo tidak ada.
f. Sistem Sensori
1) Subyektif
Klien tidak mengalami gangguan pada panca indra lain
2) Obyektif
Inspeksi : tidak ada gangguan pada indra peraba, penciuman,
penglihatan dan pendengaran
Palpasi : tidak ada masa pada panca indra
g. Sistem imun
1) Subyektif
Klien mengatakan demam dan tidak ada alergi
2) Obyektif
Inspeksi : suhu : 380C, WBC : 19.20 [1043/uL]
Palpasi : akral hangat
h. Sistem hormonal
1) Subyektif
Klien mengatakan tidak menderita penyakit DM, tidak mengeluh
pembesaran tyroid
2) Obyektif
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
i. Integumen
1) Subyektif
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada kulitnya, tidak ada
bintik-bintik, gatal dan kemerahan
2) Obyektif
Inspeksi : tidak ada kerusakan integritas kulit, rambut merata,
warna kulit normal, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
j. Sistem Reproduksi
1) Subyektif
Klien mengatakan BAK 3 4 x/hari, tidak ada nyeri saat BAK
 2) Obyektif
Inspeksi : tidak ada oedema
Palpasi : kandung kemih kosong

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETERS NILAI RUJUKAN
HGB 15,0 [g/dL] L : 13,0-18,0 P : 11,5-16,5
RBC 5,06 [1046/uL] L : 4,5-5,5 P : 4,0 5,0
HCT 44,4 [%] L : 40,0-50,0 P : 37,0-45,0
MOV 87,7 [fl] 82,0 92,0
MOH 29,6 [Pg] 27,0 31,0
MOHC 33,8 [g/dL] 32,0 37,0
RDW-SD 41,9 [fl] 35 47
RDW-CV 13,3 [%] 11,5 14,5
WBC 19,30 [1043/uL] 4,0 11,0
PLT 382 [1043/uL] 150 400
RDW 12,5 [fl] 9,0 13,0
MPV 11,5 [fl] 7,2 11,1
P-LCR 33,3 [%] 15,0 25,0
POT 0,42 [%] 0,150 0,400

b. Terapi, 19 Juni 2013

1) O2 10 lpM
2) DnP aminopilin 2 amp/8 jam
3) NaCl 10 lpM
4) Combiven / 8 jam
5) Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Terapi 20 Juni 2013
1) Cefotaxim 1 gr / 12 jam
2) Metil P
3) Combiven
Terapi 21 Juni 2013
1) Cefotaxim 1 gr/8jam
2) Metil P
3) Combiven
Terapi 22 Juni 2013
1) Cofotaxim 1 gr / 8 jam
2) Metil P
3) Combicen 1 ampl
Terapi 23 Juni 2013
1) Combiven
2) Cofotaxim
 3) Metil P

ANALISA
N Symptom Etiologi Problem
o
1 DS: Klien mengatakan sesak Reaksi antigen dan Bersihan jalan
antibody
dan batuk bedahk nafas tidak efektif

DO: - Suara nafas whezing
- Penggunaan otot bantu Kontraksi otot polos

pernafasan Bronchospasme
- Respiratori rate :
36x/mnt Obstraksi saluran
2 DS: Klien mengatakan nafas Ketidakseimbanga

badannya demam n nutrisi kurang
Bersihan jalan nafas
DO: - Akral hangat tidak efektif dari kebutuhan
- Suhu tubuh : 380C

- WBC : 19,30 [1043/uL]
Peningkatan sekresi
3 DS: Klien mengatakan tidak Hipertermi
mukas
ada nafsu makan, mual
Peningkatan produksi

mukus
DO: Nyeri tekan pada

epigastrium Kebutuhan nutrisi
menurun

Proses imflamasi

B. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchospasme
yang ditandai dengan klien tampak sesak, suara nafas whezing,
penggunaan otot bantu pernafasan respiratory rate : 36 x/mnt.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan produksi mukus ditandai dengan klien mengeluh
mual, tidak ada nafsu makan, nyeri tekan spigastrium
3. Hipertermi berhubungan dengan proses implamasi ditandai dengan klien
mengatakan demam, akral hangat, suhu 380C, WBC 19,30 [104 3/mL]

C. Intervensi
 Tujuan dan
No Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji kualitas frekuensi dan 1. Sejauh mana
tindakan kedalaman nafas perubahan kondisi
keperawatan 3 x 24 2. Ajarkan klien batak dan klien
2. Penekanan otot-otot
jam diharapkan jalan nafas dalam yang efektif dada serta abdomen
nfas kembali efektif
membuat batuk lebih
dengan kriteria hasil: 3. Atur posisi tidur klien
efektif
1. Tidak ada suara
setengah duduk (semi 3. Penurunan diafragma
nafas tambahan memperluas dada
2. Tidak fowler)
sehingga nekspansi
menggunakan otot 4. Catat suara nfas tambahan
menurun
bantu pernafasan 4. Mengetahui ada
3. Respirasi dalam 5. Anjurkan klien memakai
pakaian yang longgar rohohi dan whezing
batas normal 20 5. Membantu untuk
x/mnt 6. Kolaborasi dengan tim melonggarkan jalan
4. Tidak mengeluh medis dalam pemberian nafas
sesak dan batuk obat dan O2 6. Pemberian O2 dapat
menurunkan bebas
pernafasan dan
mencegah terjadinya
sianosis
2 Setelah dilakukan 1. Berikan kompres 1. Mengurangi
tindakan dibeberapa bagian tubuh hipertensi
2. Berikan klien banyak 2. Minum air membuat
keperawatan 2 x 24
minum merasa lebih baik dan
jam diharapkan suhu
mencegah dehidrasi
tubuh normal dengan 3. Anjurkan untuk banyak 3. Produksi panas yang
kriteria hasil: istirahat di produksi tubuh
1. Badan tidak
4. Kenakan pakaian yang seminimal mungkin
demam 4. Pakaian yang tebal
2. Suhu tubuh tipis dan hanya
menyebabkan panas
mengenakan seprai atau
normal (36,5- menjadi terperangkap
0
selimut tipis
37,5 C) dapat menyebabkan
3. WBC dalam batas 5. Kolaborasi untuk subu badan naik
normal (4,0-11,0 pemberian obat 5.
4
[10 3/mL]
 Tujuan dan
No Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
3 Setelah dilakukan 1. Kaji faktor yang berperan 1. Menyediakan
tindakan dalam merubah masukan informasi mengenai
keperawatan 3 x 24 nutrisi, anoreksia, mual faktor lain yang dapat
jam diharapkan atau muntah dirubah untuk

kebutuhan nutrisi meningkatkan

masukan oral
terpenuhi dengan 2. Menyediakan makanan
2. Mendorong
kriteria hasil: kesukaan pasien
peningkatan masukan
1. Tidak ada nyeri
3. Ciptakan lingkungan yang nutrisi
tekan pada 3. Faktor yang tidak
menyenangkan selama
epigastrium makan menyenangkan yang
2. Nafsu makan ada
berperan dalam
dan tidak mual,
4. Timbang berat badan menimbulkan
muntah anoreksi dihilngkan
harian
4. Untuk memantau
status cairan dan
nutrisi

D. Implementasi
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil
.
Rabu, 19 1 12.0 1. Mengobservasi 1. Keadaan umum klien
Juni 2013 0 keadaan umum klien berat
2. Mengatur posisi klien 2. Klien merasa lebih
setengah duduk nyaman dengan
dengan posisinya
3. Memberikan O2 10 lpM
3. Klien masih tampak
4. Mengobservasi TTV sesak
4. TTV:
TD : 150/100 mmHg
N : 100 x/menit
S : 380C
RR : 36 x/menit
14.0 1. Menobservasi keadan 1. Keadaan umum
0 umum klien klien baik
2. Mencatat suara nafas 2. Suara nfas tambah
tambahan whezing
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil
.
3. Menganjurkan klien 3. Klien memakai
memakai pakaian yang pakaian yang
longgar longgar
18.0 4. Memberikan terapi 4. Terapi :
sesuai instruksi a. Drip aminopilin 2
0
amp/8 jam
b. NaCl 10 tpm
c. Cevotaxin
d. Combiven
e. Metil P
18.3 5. Mengobservasi TTV 5. TTV
TD : 150/100 mmHg
0
S : 380C
N : 102 x/mnt
RR : 36 x/mnt
20.0 1. Mengobservasi keadaan 1. Keadaan umum
0 umum klien klien berat
01.0 2. Memberikan terapi 2. Terapi
0 sesuai instruksi Combiven 1 amp/8
jam
Metil P
06.0 3. Mengobservasi TTV 3. TTV:
TD : 150/100 mmHg
0
S : 37,80C
N : 100 x/mnt
RR : 36 x/mnt
2 13.0 1. Menganjurkan untuk 1. Klien hanya
0 banyak istirahat beraktivitas ditempat
tidur
2. Mengenakan pakaian
2. Klien menggunakan
yang tipis
pakaian yang tipis
15.0 Mengompres klien dengan Klien di kompres
0 air hangat dibagian aksila suhu
tubuh : 380C
3 12.3 1. Mengnjurkan makan 1. Klien tampak
0 sedikit tapi sering mengerti dengan
penjelasan perawat
2. Mengkaji faktor yang
2. Klien mengatakan
berperan dalam
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil
.
merubah masukan mual
nutrisi
14.3 1. Mengobservasi asupan 1. Klien hanya bisa
0 makanan yang masuk menghabiskan
porsi makanan yang
disediakan rumah
2. Menganjurkan makan
sakit
sedikit tapi sering 2. Klien mengerti dan
akan berusaha
3. Mengkaji faktor yang meningkatkan nfasu
berperan dalam makannya
3. Klien mengatakan
merubah masukan
masih mual
nutrisi
Kamis, 1 08.0 1. Mengobservasi 1. k/u sedang
2. Perban infus menjadi
20 Juni 0 keadaan umum
2. Merawat luka infus lebih bersih
2013
3. Mengajarkan tehnik 3. Klien tampak
batuk dan nfas dalam kooperatif dan mau
yang efektif melakukan yang
4. Menganjurkan klien
diajarkan
minum air hangat 4. Klien mengerti dan
5. Memberikan terapi
mau minum air
sesuai indikasi
hangat
6. Mengkaji tanda-tanda
5. Terapi : cefotaxim,
vital
metil P, combiven
6. TTV
TD : 130/100 mmHg
S : 37,80C
N : 92 x/mnt
RR : 32 x/mnt
14.0 1. Mengganti cairan infus 1. NaCl 10 tpm
2. Memberikan terapi 2. Terapi : Cefotaxim,
0
sesuai instruksi metil P.
3. Mengatur posisi klien 3. Klien tampak lebih
setengah duduk nyaman
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil
.
20.0 1. Mengobservasi 1. Keadaan umum
0 keadaan umum sedang
2. Memberikan terapi 2. Terapi
01.0
sesuai instruksi
0
06.0 3. Mengobservasi tanda- 3. TTV:
TD : 130/100 mmHg
0 tanda vital
S : 37,50C
N : 100 x/mnt
RR : 32 x/mnt
2 08.0 1. Mengobservasi suhu 1. Suhu tubuh k lien :
0 tubuh klien 37,80C
2. Menganjurkan untuk 2. Klien tampak di
kompres hangat kompres
14.0 1. Mengobservasi suhu 1. Suhu tubuh klien :
0 tubuh klien 37,50C
3 08.1 1. Mengobservasi asupan 1. Klien mengatakan
5 makanan yang masuk belum ada nafsu
makan, klien
menghabiskan
porsi makanan yang
2. Menganjurkan makan
disediakan
sedikit tapi sering
2. Klien mengatakan
akan berusaha
meningkatkan nafsu
makannya
4 14.1 Mengobservasi asupan Klien mengatakan
0 makanan yang masuk masih belum ada nafsu
makan
20.3 Menganjurkan klien Klien mangatakan akan
0 makan sedikit tapi sering berusaha meningkatn
nafsu m akan
Jumat, 1 08.0 1. Mengobservasi 1. k/u sedang
22 Juni 0 keadaan umum 2. Perban infus menjadi

2013 2. Merawat luka infus bersih

3. Memberikan terapi 3. Terapi : cefotaxim,
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil
.
sesuai instruksi combiven
4. Mengobservasi TTV 4. TTV:
TD : 150/100 mmHg
S : 36,80C
N : 88 x/mnt
RR : 28 x/mnt
3 08.0 1. Mengobservasi asupan 1. Klien mengatakan
0 makanan yang masuk sudah bisa
menghabiskan
setengah porsi dari
makanan yang
2. Menganjurkan makan disedikan
sedikit tapi sering 2. Klien akan selalu
berusaha
meningkatkan nafsu
makannya
1 14.0 1. Mengganti cairan infus 1. NaCl 10 tpm
0
18.0 2. Memberikan terapi 2. Terapi : cefotaxim,
0 sesuai instruksi metil P, combiven
18.1 3. Mengobservasi TTV 3. TTV:
0 TD : 140/100 mmHg
S : 36,60C
N : 84 x/mnt
RR : 26 x/mnt
20.0 1. Mengobservasi 1. k/u sedang
0 keadaan umum 2. klien mengatakan
2. Menganjurkan klien sesaknya berkurang,
batuk dan nafas yang batuk kadang-
efektif kadang, dahak
kadang-kadang
3. memeberikan terapi 3. Terapi : Metil P.
sesuai instruksi
06.0 4. Mengobservasi TTV 4. TTV:
0 TD : 160/90 mmHg
S : 36,60C
N : 86 x/mnt
RR : 24 x/mnt
3 14.2 1. Mengobservasi asupan 1. Klien mengatakan
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil
.
0 makanan yang masuk sudah bisa
menghabiskan 1
porsi makanan yang
2. Menganjurkan makan
disediakan
sedikit tapi sering 2. Klien mengatakan
nafsu makannya
sudah kembali
20.0 1. Mengobservasi asupan 1. Klien mengatakan
0 makanan yang masuk sudah bisa
menghabiskan 1
porsi makanan yang
disediakan. Klien
mengatakan tidak
mual lagi
Sabtu, 23 1 08.0 1. Mengobservasi keadaan 1. k/u sedang
Juni 2013 0 umum
2. Terapi : combiven
2. Memberikan terapi
sesuai instruksi 3. TTV :
3. Mengobservasi TTV TD : 130/90 mmHg
S : 36,50C
N : 88 x/mnt
RR : 22 x/mnt

14.0 1. Mengganti cairan infus 1. NaCl 10 tpm

0 2. Mengkaji batuk dan 2. Klien mengatakan
pernafasan klien tidak sesak lagi,
batuk kadang-kadang
3. Memberikan terapi 3. Terapi : combiven
sesuai instruksi
4. Mengobservasi TTV 4. TTV:
TD : 140/100 mmHg
S : 36,70C
N : 84 x/mnt
RR : 23 x/mnt
01.0 1. Memberikan terapi 1. Terapi : combiven
0 sesuai instruksi
06.0 2. Mengobservasi TTV 2. TTV:
 Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Hasil
.
0 TD : 150/90 mmHg
S : 36,80C
N : 82 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Minggu, 1 08.0 1. Mengobservasi keadaan 1. k/u baik
24 Juni 0 umum
2013 2. Memberikan terapi 2. terapi : tidak ada
sesuai instruksi 3. TTV:
3. Mengobservasi TTV TD : 130/90 mmHg
S : 36,60C
N : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
14.0 1. Memberikan terapi 1. Terapi : tidak ada
0 sesuai instruksi
2. TTV:
2. Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg
S : 36,60C
N : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
20.0 1. Mengobservasi keadaan 1. k/u baik
0 umum
2. Terapi : tidak ada
2. Memberikan terapi
sesuai instruksi 3. TTV:
3. Mengobsrevasi TTV TD : 130/90 mmHg
S : 36,80C
N : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt

E. Evaluasi
Hari/Tg Dx Jam Evaluasi
l
Senin, 1 09.00 S: Klien mengatakan tidak sesak lagi, batuk masih
25 Juni tapi kadang-kadang, dahak tidak ada
O: - Frekuensi nafas 20 x/mnt
2013
- Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
lagi
- Tidak ada suara nafas tambahan lagi
whezing
A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas
teratasi sebagian
 P: Intervensi dihentikan, pasien pulang
2 S: Klien mengatakan tidak demam lagi
O: - k/u baik
- Suhu : 36,80C
A: Masalah keperawatan hipertermi teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 S: Klien mengatakan tidak mual, muntah lagi
O: - tidak ada nyeri tekan diepigastrium
- k/u baik

A: Masalah keperawatan nutrisi kurang dari

kebutuhan teratasi
P: Intervensi dihentikan