BAB III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI ANAK
Nama : An. Y
Usia dan tanggal lahir : 17 th 9 bln (15/06/2005)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Melayu
Tanggal Masuk : 03/02/2023
Tanggal Pengkajian : 07/02/2023
Rujukan : RS Ibnu Sina
No RM : 01118712
Diagnosa Medik : TB Paru

B. KELUHAN UTAMA
1) Saat Masuk Rumah Sakit:
An. Y mengalami sesak nafas sejak tiga minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, sesak semakin terasa berat sejak satu minggu
terakhir sebelum dilakukan pengkajian, selain sesak napas, pasien
juga mengeluhkan batuk namun tidak disertai dahak.
2) Saat ini:
Saat ini An. Y masih mengalami sesak nafas, dan klien mengalami
penurunan berat badan (berat badan sebelum sakit 55 kg, berat badan
saat ini 43 kg, klien sering berkeringat dimalam hari, kesadaran
somnolen, adanya edema pada kaki sebelah kiri mulai dari
pergelangan kaki sampai telapak kaki
.
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami : tidak ada

40
 2) Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan,
namun Ayah dan Ibu An.Y memilki riwayat penyakit TB Paru dan
sudah mengonsumsi obat TB Paru selama 6 bulan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Sedang
2) Tingkat Kesadaran : Somnolen (GCS 12 E4M4V4)
3) Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 109/68 mmHg
 Suhu : 36,3 o C
 Nadi : 85 x/ menit
 Pernapasan : 30 x/ menit
4) Sebelum sakit: Tinggi badan 170 cm dan berat badan 55 kg
Saat ini : Tinggi badan 170 cm dan berat badan 43 kg
5) Pemeriksaan Fisik (Head To Toe):
a) Kepala :
 Rambut : Rambut pasien tampak pendek dan tampak bersih
namun rontok
 Mata : Konjungtiva tampak anemis, tidak ada gangguan
penglihatan, sklera ikterik, terlihat sayu dan sering mengantuk
 Hidung :
Hidung tampak simetris kanan-kiri, tidak ada sumbatan, tidak
ada gangguan penciuman, hidung tampak bersih.
 Mulut :
Kurang bersih, lidah simetris, tidak ada gangguan pengecapan
 Gigi : Kurang bersih, jumlah gigi lengkap
 Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tyroid, tidak
ada kaku kuduk.

41
b) Dada
 Inspeksi
Bentuk dada tidak normal, pengembangan dada tidak simetris
dengan dada sebelah kanan tidak mengembang saat bernapas,
ada penggunaan otot bantu pernapasan, bentuk payudara
simetris
 Palpasi
Terdapat nyeri tekan di dada pasien, pengembangan paru tidak
simetris dengan dada sebelah kanan tidak mengembang saat
bernapas, Tactil Fremitus tidak seimbang
 Perkusi
Paru: redup
Jantung : pekak
 Auskultasi
Paru : terdengar bunyi ronchi
Jantung : irama jantung terdengar beraturan
c) Kulit
Tidak ada luka, tidak ada sianosis, clubbing finger tidak ada, ada
edema, capillarity refill time <2 detik.
d) Abdomen
 Inspeksi
Simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada benjolan
 Palpasi
Nyeri tekan, tidak teraba masa
 Perkusi
Terdengar tympani.
 Auskultasi
Bising usus 13 x / menit
e) Genitalia
Klien terpasang kateter, Tidak ada perdarahan, dan tidak ada
infeksi.

42
 f) Ekstremitas
- Atas : tidak terdapat lesi, bengkak (-)
- Bawah : Tidak terdapat lesi, ada edema di kaki sebelah kiri
mulai dari pergelangan kaki sampai telapak kaki
E. POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

1. An. Y tampak lemah dan tirah baring di tempat tidur

2. Keluarga klien mengatakan An. Y sulit tidur dan sering terbangun

pada malam hari ketika sesaknya timbul

3. Keluarga klien mengatakan sesak yang dirasakan mengganggu

aktivitas sehari-harinya.

F. POLA NUTRISI, CAIRAN DAN ELIMINASI

An.Y tampak terpasang infus, NGT dan kateter, keluarga mengatakan

An.Y tidak ada keluhan BAB dan BAK dan pasien tampak menggunakan

pampers, biasanya BAB 1x sehari dan BAK 6-7x sehari.

G. PSIKOLOGIS

Keluarga klien mengatakan cemas terhadap penyakit An.Y.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal

Darah Lengkap

Hemoglobin 12.3 g/dL 14.0-18.0 g/dL

Leukosit 15.39 x 10^3/µL 4.80-10.80 x 10^3/µL

Trombosit 297 x 10^3/µL 150-450 x 10^3/µL

Eritrosit 4.97 x 10^6/µL 4.70-6.10 x 10^6/µL

43
 Hematokrit 42.3 % 42.0-52.0 %

Kimia Klinik

Albumin 2.3 g/dL 3.2 - 4.5 g/dL

AST/SGOT 54 U/L 10-40 U/L

ALT/SGPT 66 U/L 10-40 U/L

Ureum 26.0 mg/dL 10.7-38.5 mg/dL

Kreatinin 0.34 mg/dL 0.60-1.20 mg/dL

GenXpert Sputum MTB Detected Low

Analisa Gas Darah

pH 7.32 7.35-7.45

pCO2 61 mmHg 34-45 mmHg

pO2 64 mmHg 80-100 mmHg

HCO3 31 mmol /L 22-26 mmol /L

TCO2 33 mmol /L 24-30 mmol /L

BE 5 (-2) – (+2)

SO2C 90 % >95 %

2) Pemeriksaan Radiologi Paru

Didapatkan hasil bahwa terdapat fibro infiltrat pada sebelah kiri,

kesan : TB Paru .

I. MEDIKASI/ OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

 Infus 2A : RL 15 tpm

 Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr

 Injeksi Omeprazole 2x40

44
  Injeksi Dexamethasone 3x7.5 mg

 Infus Paracetamol 3x350 mg

 Injeksi Furosemide 2x10 mg

 Infus Albumin 25% 100 cc

 Furosemide 15 mg 2x1 (pemberian oral)

2. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif: Pola Napas Tidak Efektif
- Keluarga mengatakan An.Y
mengalami sesak saat bernapas
Data objektif:
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak sesak
- Td : 109/68 mmhg
- N : 85x/menit
- S : 36,3° c
- P : 30 x/menit
- An. Y terpasang simple mask
oksigen 4-6 liter/menit
- Hasil Radiologi paru didapatkan
hasil bahwa terdapat fibro infiltrat
pada sebelah kiri, kesan : TB Paru.
- Hasil GenXpert Sputum adalah
MTB Detected Low
- pCO2 = 61 mmHg
- pO2 = 64 mmHg
- HCO3= 31 mmol /L

45
 2. Data subjektif: Intoleransi aktivitas
- Keluarga klien mengatakan An. Y
terbaring lemah,
- Keluarga klien mengatakan An.Y
tertidur terus
- Kelurga mengatakan klien tidak
bisa beraktivitas
Data Objektif:
- klien tampak terlihat lemah di bed
- Klien memiliki kesadaran
Somnolen
- Klien tampak di bantu semua
kegiatan nya
- Klien tampak terpasang kateter
- Klien terpasang NGT
3. Data subjektif: Defisit Pengetahuan
- Keluarga klien mengatakan tidak Tentang TB Paru
pernah mendapatkan pendkes
tentang TB Paru
- Kelurga klien mengatakan tidak tau
cara penularan TB itu bagaimana
Data objektif:
- Keluarga klien tampak bingung
jika ditanya tentang apa itu TB
Paru
- Keluarga klien tampak tidak
memakai masker atau alat
pelindung diri agar tdk tertular TB

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola Napas Tidak Efekif b.d hambatan upaya nafas d.d merasa sesak saat

bernafas (D.0005)

2. Intoleransi aktifitas b.d imobilitas d.d kegiatan aktivitas sepenuhnya

dibantu (D.0056)

3. Defisit Pengetahuan tentang TB Paru b.d kurang terpapar informasi d.d

keluarga tidak pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang TB Paru

(D.0111)

46
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa SLKI
keperawatan (SDKI)
1. Pola Napas Tidak Pola Napas (L.01004)
Efektif b.d hambatan Diharapkan setelah dilakukan tindakan a. Observasi :
upaya nafas d.d merasa keperawat Klien akan menunjukkan
sesak saat bernafas pola nafas membaik dengan kriteria
(D.0005) hasil :
a) Penggunaan otot bantu nafas
menurun
b) Frekuensi pernafasan membaik
c) Tekanan ekspirasi meningkat
d) Kapasitas vital meningkat
e) Tekaranan inspirasi meningkat
f) Dispnea menurun
g) Kedalaman napas membaik
40
SIKI
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi, kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
b. Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
titt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
McGill.
8. Berikan oksigen, jika perlu.
c. Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
 kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Intoleransi aktifitas b.d Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I. 05178)
imobilitas d.d kegiatan Setelah dilakukan intervensi selama
a. Observasi
aktivitas sepenuhnya 2x24 jam,maka toleransi aktifitas dapat
dibantu (D.0056) meningkat, 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan.
a) Saturasi oksigen meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional.
b) Kemudahan dalam melakukan
aktifitas sehari hari-hari meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur.
c) Kekuatan tubuh bagian atas 4. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama
meningkat melakukan aktifitas.
d) Kekuatan tubuh bagian bawah b. Teurapetik
meningkat
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis,. Cahaya, suara, lingkungan)
2. Lakukan latihan rentan gerak pasif dan atau
aktifitas
3. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
4. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan.
c. Edukasi
1. Anjurkan tirah baring.

41
 2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap.
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang.
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
d. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
3 Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan (L.12111) Edukasi Kesehatan (I.12383)
tentang TB Paru b.d Diharapkan setelah diberikan asuhan a. Observasi
kurang terpapar keperawatan selama 2x24 jam maka 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi d.d keluarga status tingkat pengetahuan informasi
tidak pernah meningkatkan, dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
mendapatkan Pendkes a) Perilaku sesuai anjuran meningkat dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
(D.0111) b) Verbalisasi minat dalam belajar sehat
meningkat b. Terapeutik
1. Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
c) Kemampuan menjelaskan
2. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
pengetahuan tentang suatu topik kesepakatan
meningkat 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
d) Perilaku sesuai dengan pengetahuan c. Edukasi
meningkat 1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
e) Pertanyaan tentang masalah yang Kesehatan
dihadapi menurun 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
f) Persepsi yang keliru terhadap
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
masalah menurun

42
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An.Y
Ruangan : Lili infeksius
HARI/TANGGAL/ NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP Paraf
JAM KEPERAWATAN
Kamis/ D.0005 1. Memperkenalkan diri kepada S:
09 Februari 2023/ klien dan keluarga serta - Keluarga klien mengatakan An. Y
09.00 WIB menjelaskan maksud dan tujuan masih sesak napas
2. Mengobservasi pola napas O:
(frekuensi, kedalaman, usaha - Tingkat kesadaran somnolen
napas) - Pasien tampak sesak saat
3. Mengobservasi adanya bunyi bernapas
napas tambahan ( ronkhi) - Frekuensi napas pasien :
4. Memeriksa tanda-tanda vital 39x/menit
pasien - Kedalaman napas dangkal
- Klien terpasang simple mask
oksigen 4-6 liter/menit
- Ada bunyi nafas tambahan klien
yaitu ronchi
- TD: 118/85 mmhg
- S:36°C
- N: 92x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

43
D.0056 1. Mengidentifikasi adanya S:
gangguan fungsi tubuh yang - Keluarga klien mengatakan
mengakibatkan kelelahan dibagian kaki sebelah kiri ada
2. Mengobservasi adanya edema
kelelahan fisik dan kelemahan - Keluarga klien mengatakan
3. Mengidentifikasi pola jam tidur An.Y hanya bisa tidur,
pasien - Keluarga klien mengatakan
4. Memonitoring lokasi dan An.y merasakan sesak
ketidaknyamanan selama O:
melakukan aktifitas - Klien dengan kesadaran
Somnolen,
- Tampak ada edema di kaki,
- Klien tampak sesak
- RR:39x/i
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

44
Jumat/ D.0005 1. Memonitoring pola napas S:
10 Februari 2023/ (frekuensi, kedalaman, usaha - Keluarga klien mengatakan An .
12.00 WIB napas) Y masih sesak napas
2. Memonitoring bunyi napas O :
tambahan ( ronkhi) - Pasien tampak sesak saat
3. Memberikan semi fowler pada bernapas
pasien - Frekuensi napas pasien :
4. Memeriksa tanda-tanda vital 30x/menit
pasien - Kedalaman napas dangkal
- Klien masih terpasang simple
mask oksigen 4-6 liter/menit
- Ada bunyi nafas tambahan klien
yaitu ronchi
- rochi
- TD: 109/68 mmhg
- S :36,3°C
- N: 85x/i
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

14.00 WIB D.0056 1. Mengobservasi edema pada kaki S:

sebelah kiri pasien
2. Mengobservasi kelemahan fisik
pasien
3. Mengajarkan keluarga tentang
mengubah posisi pasien dengan
memiringkan pasien ke kanan
- Keluarga klien mengatakan
dibagian kaki masih ada edema
- Keluarga klien mengatakan
An.Y masih terbaring lemah dan
sebagian besar aktivitas dan
kebutuhan An. Y dibantu oleh

45
 dan kiri selama beberapa menit keluarga
4. Membuat kontrak waktu dengan - Keluarga klien mengatakan
keluarga pasien untuk paham dengan yang diajarkan
memberikan pendkes sore ini mahasiswa
(informed consent) - Keluarga klien mengatakan
bersedia sore nanti dilakukan
pendkes tentang TB paru
O:
- Klien dengan kesadaran
Somnolen,
- Tampak ada edema di kaki
sebelah kiri
- Keluarga klien tampak
memperhatikan bagaimana cara
memiringkan An.Y ke kanan
dan kiri selama beberapa menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

15.00 WIB D.0111 1. Menyediakan materi dan media S:

pendidikan kesehatan tentang - Keluarga klien mengatakan
TB Paru sudah mengerti tentang TB Paru
2. Menjelaskan faktor risiko yang terkhusus cara tertularnya TB
dapat mempengaruhi Kesehatan Paru dan pencegahannya
3. Mengajarkan perilaku hidup O:
bersih dan sehat serta - Keluarga klien tampak paham
pencegahan TB Paru dan dapat menjelaskan kembali

46
 4. Mengajarkan strategi yang dapat apa yg di sampaikan tentang TB
digunakan untuk meningkatkan Paru
perilaku hidup bersih dan sehat A: Masalah teratasi
serta perilaku mencegah P : Intervensi dipertahankan
tertularnya TB Paru pada
keluarga maupun orang-orang di
sekitar
5. Memberikan kesempatan untuk
keluarga untuk bertanya
Sabtu/ D.0005 1. Memonitoring pola napas S:
11 Februari 2023/ (frekuensi, kedalaman, usaha - Keluarga klien mengatakan An .
10:00 WIB napas) Y masih sesak
2. Memonitoring bunyi napas
tambahan (ronkhi) O:
3. Mengatur posisi semi fowler - Pasien tampak sesak RR : 29x/i
pada pasien - Klien masih terpasang simple
4. Memeriksa tanda-tanda vital mask oksigen 4-6 l/i
pasien - Ada bunyi nafas tambahan klien
rochi
- TD: 110/65 mmhg
- S:36,9°C
- N: 85x/i
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

47
D.0056 1. Mengobservasi edema pada kaki S:
pasien - Keluarga klien mengatakan
2. Mengobservasi kelemahan fisik dibagian kaki masih ada edema
yang dialami pasien - Keluarga klien mengatakan
3. Mengubah posisi pasien dengan paham dengan yang diajarkan
memiringkan pasien ke kanan mahasiswa
dan kiri selama beberapa menit - Keluarga mengatakan aktivitas
dan kebutuhan An.Y dibantu
keluarga
O:
- Klien dengan kesadaran apatis
- Tampak masih ada edema di kaki,
- Keluarga klien tampak
memperhatikan bagaimana cara
memiringkan An.Y ke kanan dan
kiri selama beberapa menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi

48