BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN 1

( NON EMERGENCY )

1. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : An. S
Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Sukaresmi Cisaat
Medrec : 39xxxx
Tanggal Masuk RS : 21 Februari 2023
Alasan masuk RS : Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, BAB cair lebih dari 6
kali yang disertai mual.
B. Initial Survey : Pilih salah
satu Aler ( A ) :
Verbal ( V ) :
Pain ( P ) :
Unrespon ( U ) :
Warna Triase : Kuning
C. Survey Primary
Data Action Respon
Airway Impementasi : Evaluasi :
Subjektif : Jam 08.14 WIB Jam 10.00 WIB
1. Klien mengeluh 1. Memonitor pola 1. Klien tidak
sesak napas ( frekuensi, mengeluh sesak
Objektif :
 1. Bunyi nafas : kedalaman, usaha 2. Klien tidak
Wheezing napas ) terpasang oksigen
2. Kes : Compos 2. Memonitor bunyi ( nasal kanul )
mentis napas tambahan 3. SPO 2 : 99%
3. TTV 3. Memposisikan klien 4. Bunyi napas :
TD : 116/68 mmHg semi fowler Wheezing
R : 21 x/menit 4. Memberikan
N : 98 x/menit oksigen
S : 35,5 ◦c
SPO2 : 98 %
4. Terpasang nasal
kanul 2 liter
DX :
Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
respon alergi
Breathing Implementasi : Evaluasi :
Subjektif : Tidak dilakukan tindakan Tidak dilakukan tindakan
-
Objektif :
1. Pernapasan :
spontan
2. Frekuensi napas ‘:
28 x/menit
3. Bunyi napas
: Wheezing

Circulation Implementasi : Evaluasi :

Subjektif : Jam 08.25 WIB Jam 10.00 WIB
1. Klien lebih rileks
 1. Klien mengatakan 1. Memonitor jumlah 2. Crt < 2 detik
BAB cair 6x pengeluaran 3. Akral teraba
2. Diberikan obat injek hangat
Objektif : ranitidine 4. Tidak adanya
1. Klien tampak lemas 3. Diberikan infus rl sianosis
2. CRT : > 2 detik 30 tpm 3 jam 5. TTV
3. Akral teraba dingin pertama dan 20 TD : 110/75
4. TTV tpm selanjutnya. mmHg
TD : 118/68 mmHg N : 85 x/menit
N : 71 x/menit S : 36,5
S : 36,2 ◦c
5. Terpasang infus
6. Adanya sianosis

DX:
1. Diare berhubungan
dengan inflamasi
gastrointestinal
2. Perfusi periver tidak
efektif berhubungan
dengan penurunan
volume sirkulasi
sekunder akibat
dehidrasi

Disability Interevensi : Evaluasi :

Subjektif : - -
-
Objektif :
1. compos mentis
2. GCS : 15
 ( E4V5M6 )
3. Kekuatan otot
5 5
5 5
Exprosure:
- Tidak ada cedera
- Tidak ada fraktur
Folley Kateter : Implementasi : Evaluasi :
- Dapat buang - -
air dengan
mandiri
- Tidak terpasang
kateter
Gastric tube : Implementasi : Evaluasi :
- Dapat makan - -
dan minum
dengan mandiri
- Tidak dilakukan
pemasangan NGT
Heart Monitor : Implementasi : Evaluasi :
Subjektif : Jam 08.30 WIB Jam 10.00 WIB
1. Klien mengatakan 1. Melakukan 1. Sinus rhythm
nyeri dada pemasangan EKG 2. Irama ileguler
Objektif :
1. Irama ireguler
D. Survey Secondary
1. Riwayat kesehatan
1) RKD : Keluarga pasien mengatakan sempat masuk rumah sakit kurang lebih 2
bulan yang lalu dan dirawat selama 2 hari karena asma. Keluarga pasien
mengatakan saat dirawat sebelumnya pasien didiagnosa asma
2) RKS : Sejak 2 hari yang lalu pasien mengatakan nyeri ulu hati seperti di tusuk
tusuk hilang timbul dan berkurang ketika beristirahat dan bab cair sebanyak 6x
dalam sehari yang disertai dengan mual dan nyeri dada.
3) RKK : Keluarga pasien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit asma
tetapi ada yang memiliki riwayat penyakit yang dialami an. S dan tidak memiliki
riwayat penyakit menular.
2. Riwayat dan mekanisme trauma : -
3. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih, rammbut berwarna hitam, tidak ada
lesi, dan tidak teraba massa pertumbuhan rambut merata.
Mata : Kelopak mata simetris, konjungtiva tampak tidak ikterik, sklera tidak
anemis, pupil kiri dan kanan positif.
Telinga : Bentuk telinga simetris, kartilago fleksibel, telinga tampak bersih tidak
ada serumen, tidak ada cairan yang keluar.
Hidung : Hidung tampak bersih, tidak ada secret, bentuk hidung simetris, tidak
ada polip, tidak ada peradangan sinus, tidak ada nyeri tekan.
Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering, jumlah gigi lengkap, tidak ada stomatitis,
ada nya karies gigi.
Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, warna kulit wajah sama dengan
warna kulit lainnya, wajah tampak meringis kesakitan.
Leher : Bentuk wajah simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
2) Dada /Thoraks paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : irama nafas tidak teratur, terdengar suara tambahan mengi / whezzing
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal, ictus cordis tidak tampak, adanya sianosis, crt >2
detik
Palpasi : Tidak ada benjolan, akral teraba dingin
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung lup-dup
3) Abdomen
Inspeksi : Perut tampak simetris, cubitan pada perut >2 detik
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran organ, adanya nyeri
tekan Perkusi : Suara perut timpani
Auskultasi : Bising usus kurang lebih 20x/menit
4) Pelvis tidak terkaji
5) Perineum dan rektum tidak terkaji
6) Genetalia tidak terkaji
7) Ekstremitas
Status sirkulasi : crt >2 detik, akral teraba dingin,
Keadaan injury : tidak ada
Kekuatan otot : 55
55

8) Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak mengalami penurunan kesadaran GCS 15 (V4E5M6 )
Fungsi motorik : tidak mengalami kelemahan otot
E. HASIL LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Paket DHF
- Hemoglobin 14.7 g/dl 14 - 18
- Lekosit 9.970 /mm3 4.000 – 10.000
- Trombosit 322.000 /mm3 150.000 –
400.000
- Hematokrit 46 % 41 - 53
IMUNOSEROLOGI
Rapid Antigen ( - ) Negatif

F. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Infus rl 30 tpm 3 jam pertama dan 20 tpm selanjutnya. Melalui IV
2. Ranitidine 1 amp melalui IV

G. DAFTAR DIAGNOSA
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan respon alergi
2. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal
3. Perfusi periver tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume
sirkulasi sekunder akibat dehidrasi

H. RENCANA TINDAK LANJUT :

1. Tujuan rujukan : ruang rawat inap Arafah 2
2. Kondisi klien saat di rujuk :
- Klien terpasang infus rl 20 tpm
- Klien tidak mengalami sesak tidak terpasang ngt
- Klien di lakukan pemeriksaan ekg dengan irama
ireguler dan sinus rytme
- Kesadaran klien compos mentis GCS 15 ( V4E5M6)
 - TTV
TD : 110/75 mmHg
N : 85x/menit
R : 22x/menit
S : 36,5
SPO2 :
- Akral teraba hangat
- Crt <2 detik
- Tidak ada sianosis
- Nyeri ulu hati berkurang
3. Informed consent jika dilakukan pembedahan : kien tidak ada rencana pembedahan.
4. Nama dokter yang merujuk : Perawat wawan
5. Informasi yang disertakan : Hasil EKG, Ronsen dan Lab

Mengetahui,

Sukabumi, 1 Maret 2023

Pembimbing CI Lahan
 ASUHAN KEPERAWATAN 2
( EMERGENCY )

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : jl. Pelabuan
Medrec : 46xxxx
Tanggal masuk : 25 Februari 2023
Alasan masuk : Kecelakaan
Diagnosa medis : Cedera kepala ringan & open fraktur femur complete
B. Initial Survey : pilih salah satu dibawah
Alert ( A ) :
Verbal ( V ) :
Pain ( P ) :
Unrespon ( U ) :
Warna triase : Merah
C. Survey Primary
Data Action Respon
Airway Implementasi : Evaluasi :
Subjektif : Tidak dilakukan pembukaan Tidak dilakukan
1. Keluarga jalan napas pembukaan jalan
mengatakan tidak napas
ada kesulitan
bernapas
Objektif :
1. Pernapasan spontan
2. Upaya napas tidak
ada
3. Bunyi napas
vesikuler
4. Benda asing di
jalan napas tidak
ada.

Breathing Implementasi : Evaluasi :

Subjektif : Jam 14.24 WIB Jam 19.00 WIB
1. Keluarga 1. Memberikan oksigen 1. SPO 98%
mengatakan klien nasal kanul 2 liter 2. Tidak
kecelakaan dan 2. Posisi semi fowler terpasang
tidak sadrakan diri oksigen nasal
Objekif : kanul 2 liter
1. Klien tampak 3. RR : 22x/menit
Sesak
2. Pernapasan
spontan 3. SPO 2 :
94%
4. Hembusan napas :
ada
5. adanya
retraksi
dinding dada
6. RR : 28x/menit

Dx :
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
adanya retraksi dinding
dada, sesak napas.

Circulation Implementasi Evaluasi

Subjektif : Jam 14.24 WIB Jam 19.00 WIB
1. Keluarga 1. Tingkat kesadaran : 1. Tingkat
mengatakan klien menurun kesadaran :
tidak sadarkan diri 2. Infus pemplon Somnolen
Objektif : 3. Diberikan obat injek 2. CRT <2 detik
1. Perdarahan : ranitidine dan 3. TTV
adanya perdarahan ketorolak TD : 128/78
dalam 4. Memberikan posisi mmHg
2. Crt <2detik semi fowler N : 89 x/menit
3. TTV 5. Memonitor tekanan S : 36,2◦C
TD : 127/76 mmHg darah R : 22x/menit
N : 86x/menit 6. Memonitor 4. Akral teraba
S : 36◦c penurunan tingkat hangat
R : 22x/menit kesadaran 5. Luka tertutup
4. Akral teraba hangat dilakukan bidai
5. Ada luka tertutup di 6. Luka terbuka
paha : fraktur femur dibersihkan
dextra
6. Luka terbuka pada
Palpebra,
antebrachii,
pergelangan dan
femur.

Dx : -
Disability Implementasi : Evaluasi :
Subjektif : Jam 14.30 WIB Jam 15.00 WIB
1. Keluarga 1. Dilakukan 1. Refleks
mengatakan klien pengecekan reflek babinski : +/+
tidak sadarkan diri babinski 2. Adanya lesi
karena kecelakaan 2. Mengidentifikasi pada wajah,
Objektif penyebab tangan dan
1. Kesadaran peningkatan TIK ( kaki.
: Somnolen misalnya lesi,
GCS 8 ( E2V2M4) gangguan
2. Refleks Fisiologis metabolisme, edema
: Reflek biseps & serebral :
triseps : +/+ 3. Memonitor
3. Refleks Patologis tanda/gejala
Refleks babinski ( peningkatan TIK (
plantar ) : +/+ misalnya tekanan
4. Kekuatan darah meningkat,
otot 5 5 tekanan nadi
5 5 melebar, bradikardi,
pola napas ireguler )
DX:
Resiko perfusi serebral
tidak efektif berhubungan
dengan penurunan
kesadaran

Exposure Implementasi : Evaluasi :

Subjektif : Jam 15.05 WIB Jam 19.00 WIB
1. Keluarga klien 1. Bidai masih
mengatakan klien terpasang
 kecelakaan 1. Melakukan 2. Luka teerbuka
menabrak mobil pembidaian pada bersih dan
Objektif : ekstremitas dextra ditutup
1. Adanya jejas 2. Membersihkan luka
bagian leher kiri terbuka dan menutup
belakang telinga,
paha kiri
2. Submandibula
Luka lecet : 1x1 cm
Luka terbuka :
2x0,1 cm
3. Palpebra
Luka terbuka :
3x01 cm
4. Antebrachii
Luka lecet
Luka terbuka
: 1x0,1 cm
5. Femur
Luka terbuka : 5
x 1 cm
6. Open fraktur femur
complete
Dx:
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
pembatan gerak ( fraktur )
Folley Kateter Intervensi : Evaluasi :
Tidak terpasang kateter - -
Gastrik Tube : Intervensi : Evaluasi :
- -
 Tidak dilakukan
pemasangan NGT
Heart Monitor : Intervensi : Evaluasi :
Tidak dilakukan - -
pemeriksaan ekg

D. Survey Secondary
1. Riwayat Kesehatan
1) RKD : Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien mengalami kecelakaan
juga dan fraktur pada pergelangan tangan kanan
2) RKS : Keluarga klien mengatakan klien kecelakaan menabrak sebuah mobil
angkot dan sudah tidak sadarkan diri dengan luka luka pada daerah wajah,
tangan dan kaki.
3) RKK : Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga tidak mengalami riwayat
penyakit yang sama.
2. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala tampak kotor dan berbau, rambut berwarna hitam,
tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata
Mata : Kelopak mata simetris, konjungtiva tidak ikterik, sklera merah, adanya
luka pada palpebra.
Telinga : Bentuk telinga simetris, kartilago fleksibel, telnga tampak kotor, tidak
ada cairan yang keluar
Hidung : Tidak ada secret, bentuk hidung simetris, tidak ada
polip. Mulut dan gigi : Mukosa bibir lembab
Wajah : Bentuk wajah simetris, adanya luka pada wajah, warna kulit sama
dengan warna tubuh lainnya
Leher : Tidak ada trauma servical
2) Dada / Thoraks paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada lesi
 Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Irama napas
teratur, Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Bunyi pekak/datar
Auskultasi : Bunyi jantung lup-dup
3) Abdomen
Inspeksi : Perut tampak smetris, cubitan pada perut <2 detik
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran organ
Perkusi : Suara peut timpani
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
4) Pelvis tidak terkaji
5) Perinium dan rektum tidak terkaji
6) Genetalia tidak terkaji
7) Ekstremitas
Status sirkulasi : Crt <2 detik, akral teraba hangat
Keadaan Injury : Open fraktur femur dextra
Kekuatan otot :
55
55

8) Neurologis
Fungsi sensorik : Mengalami penurunan kesadaran GCS 8 ( V2E2M4)
Fungsi motorik : Adanya fraktur

E. Terapi yang diberikan

Nama Dosis Rute
Ranitidine 50 mg IV
 Ketorolac 10 mb IV

F. Daftar Diagnosa
1. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadran
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatan gerak ( fraktur )
G. Data penunjang
H. Rencana Tindak lanjut
1. Tujuan rujukan : RSUD R. SYAMSUDIN S.H
2. Kondisi klien saat dirujuk :
1) Tidak ada sumbatan jalan napas
2) Terpasang nasal kanul
3) Jenis pernapasan spontan
4) Terpasang infus pemplon
5) Telah dilakukan dilakukan pembidaian
6) Kesadaran : Somnolen
7) GCS : 8 ( V2E2M4)
8) Akrala teraba hangat
9) TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36◦c
R : 22 x/menit
3. Informed Consent : Klien harus dilakukan pembedahan
4. Dokter yang merujuk : Perawat Deni
5. Transportasi : Ambulance
6. Informasi yang di seretakan : ronsen
LAMPIRAN :

Mengetahui,

Sukabumi, 1 Maret 2023

Pembimbing CI Lahan
 ASUHAN KEPERAWATAN IGD PADA An. S DAN Tn. A
DENGAN DIAGNOSA DYSPEPSIA DISERTAI DEHIDRASI
DAN OPEN FRAKTUR FEMUR DEXTRA
RSI ASSYIFA SUKABUMI

Disusun Oleh :

INRI SINGKONA
NIM : 42010420058

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN YAPKESBI SUKABUMI
Jl. Subang Jaya No.12 A Telp ( 0206 ) 245256 Kota Sukabumi
Tahun 2023