REFLEKSI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.S DENGAN TUBERKULOSIS PARU

DI RUANG IGD RSUD RAA SOEWONDO PATI

(Minggu ke 1)

Di susun Guna Memenuhi Stase KGD

Disusun Oleh :
RIFKI RIZQI RIANA PUTRI
201503048

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2015
 REFLEKSI KASUS PADA TN.S DENGAN TUBERKULOSIS PARU
DI RUANG IGD DI RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : RIFKI RIZQI RIANA PUTRI
NIM : 201503048

IDENTITAS PEMBIMBING
Pembimbing Klinik :
Pembimbing Akademik :

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien
Nama Tn.S, usia 49 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan petani, pendidikan
terakhir SD, agama islam, suku jawa, status kawin, alamat Jangkungharjo 8/1,
No.CM 722313, tanggal masuk 8 Desember 2015. Diagnosa medis Tuberkulosis
Paru.

1.2 Penanggung Jawab

Nama Ny.S, usia 45 tahun, jenis kelamin permpuan, pekerjaan buruh, pendidikan
terakhir SD, agama islam, suku jawa, status kawin, alamat Jangkungharjo 8/1,
karangayar, hubungan dengan pasien adalah istri

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama : sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati pada tanggal 8 Desember
2015, jam 23.00 WIB, dengan rujukan dari klinik Mardi Sutoro. Pasien
mengeluhan sesak nafas, disertai batuk lama sudah 4 bulan, batuk berdahak
tetapi dahak tidak bisa keluar. Di IGD RSUD RAA Soewondo Pati dilakukan
pemeriksaan vital sign TD 90/60 mmHg, HR 110x/m, S 38 oC, RR 30x/menit,
SPO2 89%. Kesadaran CM, GCS E4 M6 V5. Pasien mendapat terapi berupa
infus D5 20 tpm, O2 8 L melalui NRM, injeksi ceftriaxone 1gr, ranitidin 50mg,
bat oral paracetamol 500mg. Pada pukul 01.30 WIB, pasien dipindahkan ke
Ruang Melati 2.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu :
Keluarga mengatkan Tn.S memiliki riwayat pengobatan TB Paru terapi hanya 2
bulan pada tahun 2014.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, penyakit
menular ataupun keturunan pada keluarganya.
e. Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat ataupun makanan.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer (8 Desember 2015)
1) Airway : terdengar suara ronkhi di lapang paru kanan dan kiri.
2) Breathing : pasien sesak, batuk, RR 30x/menit, irama ireguler, frekuensi dalam
ekspansi dada tidak penuh, pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan,
pasien tampak sesak, ada nafas cuping hidung. Tn.S mendapat terapi O2 8 L
melalui Nasal Kanul.
3) Circulation : akral hangat, TD 90/60 mmHg, HR 110x/menit, RR 30 x/menit
(irama ireguler, frekuensi dalam) T 380 C, kulit pucat.
4) Disability : kesadaran compos mentis dengan GCS E4 M6 V5.
b. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan Fisik 8 Desember 2015)
TTV : TD 90/60 mmHg, HR 110x/menit, RR 30 x/menit, T 380 C.
2) Pemeriksaan Head to toe
Dada : thorak (paru-paru)
I : simetris, tidak ada benjolan, ekspansi dada tidak penuh, terdapat otot
bantu pernafasan.
Pal : tidak terdapat nyeri, vokal fremitus teraba sama kanan kiri.
Per : sonor pada kedua lapang paru,
A : terdapat ronkhi baik di lobus kanan dan kiri paru
Jantung
I : simetris, tidak ada benjolan, iktus cordis terlihat.
P : letak iktuscordis teraba di intercosta 4 mid klavikula sinistra, tidak ada
benjolan.
P : redup pada intercosta ke 4 parasternum sampai dengan intercosta ke 4
mid klavikula sinistra.
A : terdapat bunyi S1 dan S2 reguler
Genitalia : terpasang DC, urin berwarna seperti warna teh 400cc.
Kulit : kulit pucat, turgor kulit lembab, CRT 3 dtk, berkeringat terus.
Abdomen : kembung.

4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium Darah
Tanggal 8 Desember 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 8.6 g/dl 12.0 - 15,0
Hematokrit 32.0 % 36 - 47
Trombosit 157 10^3/ul 150 - 400
Lekosit 8.2 10^3/ul 4.0-12.0
Gula Darah 134 mg/dl >= 200
SGOT 66 u/L 15 40
SGPT 11 u/L 10 - 40

b) Foto Thorax
Tanggal 13 Oktober 2015
Kesan : Peradangan paru disertai efusi pleura bilateral, dengan :
1. Primer : proses spesifik, pnumonia
2. Sekunder : pulmonal nodul metastasis, subp pleura metastasis.
 5. Program diet maupun pengobatan terkait
Tanggal 8 Desember 2015
Terapi obat yang di dapat pasien : Infus D5, 20 tpm. Injeksi Ceftriaxon1gr, Ranitidin
50 mg. Obat oral Paracetamol 500mg. O2 8 L melalui NRM

B. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, Penumpukan Bersihan jalan
warna dahak berwarna hijau pekat. Sekret pada jalan nafas inefektif
DO : nafas
- TTV BP 90/60mmHg, HR 110x/menit (irama reguler,
kuat), RR 30x/menit (irama ireguler, frekuensi dalam),
T: 36 C, SPO2 89%.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas.
Auskultasi bunyi nafas pasien terdengar ada ronkhi,
batuk produktif, dahak tidak bisa keluar.
2 DS: Pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan Pola nafas
DO: suplai O2 dari inefektif
- TTV BP 90/60mmHg, HR 110x/menit (irama reguler, kebutuhan tubuh
kuat), RR 30x/menit (irama ireguler, frekuensi dalam),
T: 36 C, SPO2 89%.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas,
Auskultasi bunyi nafas pasien terdengar ada ronkhi,
batuk produktif, dahak tidak bisa keluar.
- Foto thorak : Peradangan paru disertai efusi pleura.

C. PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Pola napas inefektif b.d ketidakefektifan suplai O2 dari kebutuhan tubuh.
2. Bersihan jalan nafas inefektif b.d akumulasi sputum pada saluran pernafasan bawah

D. NCP
Tanggal : 8 Desember 2015
Jam No. Intervensi
NOC
Dx NIC Activity
23.10 1 Setelah dilakukan tindakan selama 1x60 Status 1. Kaji status pernafasan pasien
WIB menit diharapkan pola nafas kembali respirasi 2. Kaji ketidak efektifan
efektif. pernafasan
NOC : 3. Beri posisi yang nyaman
- Pasien tidak mengalami sesak nafas 4. Kolaborasi pemberian
- RR: 18-24x/menit (reguler) Oksigen dan obat
- Memperlihatkan pengembangan
toraks yang penuh tanpa gejala
pernapasan dangkal.
- Secret hilang berkurang
23.10 1 Setelah dilakukan tindakan selama 1x60 Status 1. Kaji pernafasan irama,
WIB menit diharapkan tidak terjadi gangguan pernafasan frekuensi, dan gerakan dada
bersihan jalan nafas alan nafas kembali ventilasi 2. Kaji karakteristik secre
efektif. 3. Auskultasi paru bunyi nafas
 NOC : tambahan
- Pasien tidak mengalami sesak nafas 4. Bantu pasien untuk batuk
- Status pernafasan tidak terganggu, efektif dan nafas dalam
- Batuk hilang 5. Beri posisi semi fowler
- Tidak ada ronkhi 6. Kolaborasi pemberian obat
- RR: 18-24x/menit (reguler)

E. IMPLEMENTASI
Tanggal : 8 Desember 2015
No.
Jam Tindakan Respon TTD
Dx
23.20 I,2 Memonitor vital sign DS : -
WIB DO : BP 90/60mmHg, HR 110x/menit (irama
reguler, kuat), RR 30x/menit (irama ireguler,
frekuensi dalam), T: 36 C, SPO2 89%.
23.20 1 Memberikan oksigen seuai DS :-
WIB indikasi DO : Pasien terpasang NRM O2 8l
23.30 1,2 Pemberian terapi Injeksi DS : pasien mengatakan bersedia disuntik dan
WIB Ceftriaxone 1gr, Ranitidin 50 minum obat
mg. Obat oral Paracetamol DO : Obat telah dimasukkan lewat IV, pasien
500mg mengalami nyeri dan tidak ada tanda alergi.
Obat oral telah diminum pasien.
23.35 2 Mengaukultasi suara nafas, catat DS : pasien bersedia
WIB DO : terdengar suara ronkhi di lobus kanan kiri
adanya suara tambahan.
paru
23.45 1,2 Memposisikan pasien semi DS : pasien mengatakan posisinya lebih
WIB fowler untuk memaksimalkan nyaman dari sebelumnya
ventilasi DO : pasien nampak lebih rileks, RR :
26x/menit

F. PROGRES REPORT
Tanggal: 8 Desember 2015
Jam No.Dx Evaluasi
01.30 2 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas
WIB O: - TTV BP 130/90 mmHg, HR 80 x/menit (irama reguler, kuat), RR 28
x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal), T: 36 C. Spo2 90%
- Pemeriksaan fisik pasien tampak sesak nafas, terlihat menggunakan otot
bantu pernafasan, auskultasi bunyi nafas pasien terdengar ada ronkhi
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Kaji status pernafasan dan penyebabnya, beri posisi
nyaman
01.30 1 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas, batuk berdahak
WIB O: - TTV BP 110/80 mmHg, HR 90 x/menit (irama reguler, kuat), RR 28
x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal), T 37 C, Spo2 90%
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, auskultasbunyi nafas pasien
terdengar ada ronkhi, batuk produktif, dahak belum bisa keluar.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Kaji status pernafasan, batuk, karakteristik sekret.
ajarkan batuk efektif
 Tanda tangan Pembimbing Klinik

Tanda tangan Mahasiswa

( )
Tanda Tangan Pembimbing Akademik

( Astuti Ambarwati )

( )