ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasiklien
1) Nama : Tn.J
2) Tempat/tgllahir : Bekasi, 17 April 1986
3) Jeniskelamin : Laki-laki
4) Status kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Tidak bekerja
8) Alamat :Jalan Mawar, No 34
9) Diagnose medis : TB paru

b. Identifikasipenanggungjawab
1) Nama : Ny. M
2) Pekerjaan : Pegawai Swasta
3) Alamat : Jalan Mawar No 34
4) Hubungan : Istri
c. Riwayatkesehatan :
1) Riwayatkesehatansekarang
a) Keluhan utama :
Pasien masuk melalui IGD dengan keluhan utama pasien sesak
nafas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS, demam sejak 3 hari
yang lalu sebelum masuk RS. Nyeri pada dada dan punggung.
 b) Keluhansaatdikaji (PQRST) :
Saat dilakukan pengkajian pada hari Sabtu tanggal 20 Mei 2017
harirawatanke 5, ditemukan keluhan pasien seperti sesak nafas,
batuk berdahak warna kuning kecoklatan, nyeri dada, nafsu makan
pasien menurun dan terjadi penurunan berat badan yang drastis,
pasien susah tidur. TD: 100/70 mmHg, HR: 68x/menit, RR:
28x/menit, suhu: 36,50C, pasien terpasang Oksigen NRM
10liter/menit

2) Riwayatkesehatandahulu
Keluarga mengatakan pernah dirawat di RSUD Painan selama 1
minggu dengan keluhan sesak nafas serta nyeri pada dada dan
punggung.Riwayat OAT tahun 2016 selama 2 bulan dan dihentikan
sendiri oleh pasien, pasien memiliki kebiasaan merokok.Hipertensi (-),
DM (-).

3) Riwayatkesehatankeluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang tinggal serumah
yang pernahmenderita penyakit TB paru, dan penyakit keturunan
lainnya.

d. Polaaktivitassehari-hari (ADL)
1) Polanutrisi
Makan
- Sehat :pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur
dengan porsi sedang
- Sakit : pasien diberi makanan lunak dan makan 3x sehari, pasien
menghabiskan ½ porsi makanan dan minum air putih sebanyak 5
sampai 8 gelas sehari
Minum

- Sehat : minum air putih sebanyak 8 gelas dalam sehari sekitar 1800
 cc
- Sakit : pasien diberi susu sekitar 950 cc sehari
2) Polaeliminasi
- Sehat: BAK pasien lancar lebih kurang 5x sehari. BAB lancar.
- Sakit: pasien BAK lebih kurang 5x sehari, dan BAB 1x 2 hari
dengan konsintensi lembek.
3) Polatidurdanistirahat
- Sehat: pasien tidur 7-8 jam perhari, siang 1-2 jam perhari dan
malam 5-6 jam perhari, kualitas tidur baik.
- Sakit: pasien tidur 8-10 jam perhari, siang 2-3 jam perhari dan
malam 6-7 jam perhari, pasien sering terbangun dimalam hari
karena mengeluhkan sesak nafas.
4) Polaaktifitasdanlatihan
- Sehat: keluarga mengatakan pasien seorang petani dan suka
bekerja,
- Sakit: pasien lebih banyak tidur ditempat tidur saja
1. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :Compos Mentis Cooperatif
b) Tekanan Darah : 100/70 mmHg
c) Nadi : 68 x/menit
d) Pernafasan : 28 x/menit
e) Suhu : 36,5oC

Pemeriksaanhead to toe
a) Kepala :tampak simetris
b) Wajah : tampak pucat
c) Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
d) Hidung : tampak simetrisdan tidak ada pernapasan cuping hidung
e) Telinga : simetris kiri kanan
 f) Mulut&gigi: mukosa bibir kering dantidak terdapat karies gigi
g) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid
h) Dada/ Thorax
Paru-paru
Inspeksi : dinding dada tampak simetris
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi bronkovesikuler, ronkhi
(+) Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari RIC 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama jantung terdengar beraturan
i) Abdomen : tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak ada nyeri
tekan, bising usus (+) 15x/menit
j) Ektemitas
Atas : edema (-), akral dingin, CRT < 2
detik Bawah : edema (-), akral dingin, CRT <
2 detik
h) Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Data Psikologis
a) Status Emosional
Emosional pasien tampak stabil
b) Kecemasan
Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya saat ini
c) Pola Koping
Pola koping pasien tampak cukup baik
d) Gaya komunikasi
Pasien tampak berkomunikasi dengan baik
e) Spiritual
Pasien beragama islam, untuk aktivitas beribadah pasien perlu
dibantu oleh keluarga

3. Terapi dan pengobatan

 - cairan Nacl 8jam/kolf,
- Ceftriaxon 1x2gr,
- Ranitidine 2x1,
- Dexametason 3x2,
- Vit B6 1x1,
- Combivent 3x1,
- Drip vascon 2,1cc/jam,
- terapi OAT R/H/Z/E=450/300/1000/750mg/dl
2. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
4. DS: Gangguanpertukaran Perubahanmembran
gas alveolar-kapiler
Pasien mengatakan
gelisah
DO: Pasien
tampak
gelisah, pernafasan
pasien tampak tidak
teratur, ekstremitas
teraba dingin,
CRT<2dtk. Hasil
AGD= pH: 7.43,
pCO2: 48 mmHg,
pO2: 160 mmHg.
5. DS : Ketidakefektif Po hiperventilasi
Pasien mengatakan la
an Nafas
nafas terasa sesak
DO : KU=
Lemah,
Pasien tampak sesak,
TD=100/70mmHg,
nadi = 68x/menit,
Pernapasan=
28x/menit,
Suhu=36,5oC, pasien
terpasang O2
10liter/menit dengan
NRM.:
6. DS : Pasien Ketidakefektifan eksu dala jala
mengeluh batuk m n
bersihan jalan dat
berdahak dan sulit
 mengeluarkan napas alveo
dahak
li
DO : Batuk
produktif,
Sekret berwarna putih
kekuning kuningan
 kental sedikit
cair,
TD=100/70mmHg,
nadi =
68x/menit,
Pernapasan=
28x/menit,
Suhu=36,5oC,
pasien
terpasang
O2
10liter/menit
dengan
NRM.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DiagnosaKeperawatan Ditemukanmasalah Dipecahkan

N
o Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan
perubahan

membran
alveolar-kapiler
2. Ketidakefektifan pola
nafas
berhubungan

dengan hiperventilasi
3. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
eksudat dalam
jalan alveoli

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
DiagnosaKeperawatan NOC NIC
o
1 Gangguanpertukaran Setelah Terapi oksigen
. dilakuk h) Pertahank
 an an
gas tindakan kepatenan
berhubungandenganperubahanmemb jalan
ra n alveolar-kapiler nafas
keperawatan i) Berikan
diharapakan oksigen
status tambahan
pernafasan : seperti
pertukaran
gas yang
dengan diperintahk
kriteria an
hasil : j) Monit
or
aliran
e) Tekanan oksigen
parsal k) Monit
oksigen di or
darah efektifit
arteri as
(PaO2) terapi
tidak ada oksigen
deviasi l) Amati
dari tanda-
tanda
kisaran hipovential
normal si induksi
f) Tekanan oksigen
parsial m) Konsultasi
karbondiok dengan
si sa di tenaga
darah arteri kesehatan
(PaCO2) lain
tidak mengenai
ada penggunaa
deviasi n oksigen
tambahan
dari kisaran selama
normal kegiatan
g) Saturasi dan atau
oksigen tidur
tidak ada Monitor
tanda- tanda
deviasi vital
dari
i) Monitor
tekanan
kisaran
darah,
normal
h) Keseimban
nadi,
ga n
suhu
ventilasi
dan dan status
pernafasan
perfusi
dengan
tidak
tepat
j) Monitor
ada
tekanan
deviasi
darah saat
dari kisaran
pasien
normal
berbaring,
Tanda-tanda duduk
vital dan
berdiri
dengan k) sebelum
kriteria hasil : dan setelah
g) Suhu perubahan
tubuh tidak posisi
ada l) Monitor
deviasi dan
laporkan
dari kisaran tanda
normal dan
h) Denyut
nadi radial
tidak
ada

deviasi
dari

kisaran
normal
 i) Tingkat gejala
pernafasan hipoterm
tidak ia dan
hiperter
ada mia
deviasi m) Monitor
keberadaan
dari kisaran nadi
normal
j) Irama dan
pernafasan kualitas
tidak nadi
ada n) Monitor
deviasi irama

dari kisaran dan

normal tekanan
k) Tekanan jantung
darah o) Monitor
sistolik suara
tidak
paru- paru
ada Monitor
deviasi
warna
dari kisaran kulit, suhu
normal dan
l) Tekanan
darah kelembaban
diastolik identifikasi
tidak
kemungkinan
ada
deviasi penyebab
perubahan
dari kisaran
normal tanda-tanda
vital
2 Ketidakefektifan pola Setelah Manajemen
. nafas dilakukan
berhubungan dengan hiperventilasi tindakan jalan nafas
keperawatan i) Bersihkan
diharapkan jalan
status nafas
dengan
pernafasan :
teknik chin
ventilasi
lift atau jaw
dengan thrust
kriteria sebagai
hasil : mana
e) Frekuensi mestinya
pernafasan j) Posisikan
tidak pasien
ada deviasi untuk
dari memaksima
kisaran lk an
normal ventilasi
f) Irama k) Identifikasi
kebutuhan
aktual/pote
nsi al
pasien
untuk
 pernafasan memasukka
tidak n alat
membuka
ada deviasi jalan nafas
l) Lakukan
dari fisioterapi
kisaran dada
normal
g) Suara sebagai
perkusi mana
nafas tidak mestinya
m) Buang
secret
ada deviasi dengan
memotivasi
dari pasien
kisaran untuk
normal melakukan
h) Kapasitas batuk
vital atau
tidak menyedot
ada lender
n) Instruksika
deviasi n
dari bagaimana
agar
dari
bias
kisaran
melakukan
normal
batuk
efektif
o) Auskulta
si suara
nafas
p) Posisikan
untuk
meringank
an sesak
nafas
Terapi oksigen
h) Pertahank
an
kepatenan
jalan
nafas
i) Siapkan
peralatan
oksigen
 dan berikan
melalui
system
humidifier
j) Berikan
oksigen
tambahan
seperti

yang
diperintahk
an
k) Monitor
 aliran
oksig
en
l) Monitor
efektifit
as
terapi
oksigen
m) Amati
tanda-
tanda
hipovential
si induksi
oksigen
n) Konsultasi
dengan
tenaga
kesehatan
lain
mengenai
penggunaa
n oksigen
tambahan
selama
kegiatan
dan atau
tidur
3 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah Manajem
. nafas berhubungan dengan eksudat dilakukan en jalan
dalam jalan alveoli tindakan nafas
keperawatan i) Bersihkan
diharapakan jalan
status nafas
pernafasan : dengan
kepatenan teknik
jalan nafas chin lift
atau jaw
dengan thrust
sebagai
kriteria hasil
mana
:
mestinya
g) Frekuensi j) Posisikan
pernafasan pasien
tidak untuk
ada memaksim
deviasi al kan
ventilasi
 k) Identifikasi
dari kisaran kebutuhan
normal aktual/pote
h) Irama ns ial
pernafasan pasien
tidak untuk
memasukk
ada an
deviasi

dari
 kisar alat
an membu
norm ka jalan
al nafas
i) Kemampua l) Lakukan
n untuk fisioterapi
mengeluark dada
a n secret sebagai
tidak ada mana
deviasi mestinya
dari m) Buang
secret
kisaran dengan
normal memotivasi
j) Suara pasien
nafas untuk
tambahan melakukan
tidak ada batuk
k) Dispnea atau
dengan menyedot
aktifitas lender
ringan n) Instruksika
n
tidak ada bagaimana
l) Penggunaa agar
n otot bias
bantu melakukan
pernafasan batuk
tidak ada efektif
o) Auskulta
si suara
nafas
p) Posisikan
untuk
meringank
an sesak
nafas
Monitor
pernafas
an
i) Monitor
kecepatan,
irama,
kedalaman
dan
kesulitan
bernafas
j) Catat
pergerakan
dada,
catat
ketidaksim
etr isan,
penggunaa
n otot
bantu
pernafasan
dan
retraksi
 otot
k) Monitor
suara

nafas
tambahan
l) Monitor
pola nafas
m) Auskultasi
suara
nafas,
catat

area
dimana
terjadi
penurunan
atau

tidak
adanya
ventilasi
dan
keberadaan
suara

nafas
tambahan
n) Kaji
perlunya
penyedotan
pada
jalan nafas
dengan
auskultasi
suara
nafas ronki
di paru
o) Monitor
kemampuan
batuk efektif
pasien
p) Berikan
bantuan
terapi

nafas jika
diperlukan
 (misalnya
nebulizer)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DiagnosaKeperawatan TindakanKeperawatan Paraf
o
1 Gangguanpertukaran - memberikan terapi
.
oksigen sesuai
gas
order: Oksigen
berhubungandenganperubahanmembr
a n alveolar-kapiler NRM
 10liter/me
nit
- mengukur tanda-
tanda vital pasien,
monitor vital sign.
- Cek hasil
AGD
2. ketidakefektifan pola - memposisikan
nafas pasien untuk
berhubungan dengan hiperventilasi memaksimalkan
ventilasi
- auskultasi suara
nafas pasien
- mengajarkan cara
batuk efektif
- mengajarkan
tekhnik
nafas dalam
3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas - posisikan pasien
berhubungan dengan eksudat jalan untuk
nafas alveoli memaksimalkan
ventilasi
- monitor
pernafasan pasien
- monitor
keefektifan pasien
dalam batuk
efektif.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tg DiagnosaKeperawatan EvaluasiKeperawatan Paraf
l
1. Gangguanpertukaran S : keluarga
mengatakan pasien
gas
berhubungandenganperubahanme masih gelisah
mb ran alveolar-kapiler O : pasien tampak
gelisah, akral dingin,
pucat, AGD:
A : masalah
belum
 teratasi
P :intervensidilanjutkan

2. ketidakefektifan pola S: pasien

nafas mengatakan nafas
berhubungan dengan masih terasa sesak O:
hiperventilasi pasien tampak sesak,
RR: 28x/menit,
pasien terpasang
oksigen NRM
10liter/menit
A : masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
3. Ketidakefektifan bersihan jalan S: pasien
nafas berhubungan dengan mengatakan
eksudat dalam jalan alveoli dahaknya susah keluar
O: pasien tampak
batuk berdahak, pasien
tampak memaksakan
batuk,
batuk
produktif
berwarna
kuning kecoklatan
A: masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
4. Gangguanpertukaran S : keluarga
mengatakan pasien
gas
masih gelisah
berhubungandenganperubahanme
O : pasien tampak
mb ran alveolar-kapiler gelisah, akral dingin,
pucat, AGD:
A : masalah belum
teratasi
P :intervensidilanjutkan
 5. ketidakefektifan pola S: pasien
nafas mengatakan nafas
berhubungan dengan masih terasa sesak O:
hiperventilasi pasien tampak sesak,
RR: 28x/menit,
pasien terpasang
oksigen NRM
10liter/menit
A : masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
6. Ketidakefektifan bersihan jalan S: pasien
nafas berhubungan dengan mengatakan
eksudat dalam jalan alveoli dahaknya susah keluar
O: pasien tampak
batuk berdahak, pasien
tampak memaksakan
batuk,
batuk
produktif
berwarna
kuning kecoklatan
A: masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
22/ 7. Gangguanpertukaran S : keluarga
5 mengatakan pasien
gas
masih gelisah
berhubungandenganperubahanme
O : pasien tampak
mb ran alveolar-kapiler
gelisah, akral dingin,
pucat, AGD:
 A : masalah belum
teratasi
P :intervensidilanjutkan
8. ketidakefektifan pola S: pasien
mengatakan
nafas
nafas masih terasa
berhubungan dengan
sesak O: pasien tampak
hiperventilasi
sesak,
 RR: 29x/menit, pasien
terpasang oksigen
NRM 10liter/menit
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
9. Ketidakefektifan bersihan jalan S: pasien
nafas berhubungan dengan mengatakan
eksudat dalam jalan alveoli dahaknya susah keluar
O: pasien tampak
batuk berdahak, pasien
tampak memaksakan
batuk,
batuk
produktif
berwarna
kuning kecoklatan
A: masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
23/ 10. Gangguanpertukaran S : keluarga
5 mengatakan pasien
gas
masih gelisah
berhubungandenganperubahanme
O : pasien tampak
mb ran alveolar-kapiler
gelisah, akral dingin,
pucat, AGD:
A : masalah belum
teratasi
P :intervensidilanjutkan
11. ketidakefektifan pola S: pasien
nafas berhubungan dengan mengatakan nafas
hiperventilasi masih terasa sesak O:
pasien tampak sesak,
RR: 25x/menit,
pasien terpasang
oksigen NRM
10liter/menit
 A : masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
12. Ketidakefektifan bersihan jalan S: pasien
nafas berhubungan dengan mengatakan
eksudat dalam jalan alveoli dahaknya susah keluar
O: pasien tampak
batuk berdahak, pasien
tampak memaksakan
batuk,
batuk
produktif
berwarna
kuning kecoklatan
A: masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
24/ 13. Gangguanpertukaran S : keluarga
5 mengatakan pasien
gas
masih gelisah
berhubungandenganperubahanme
O : pasien tampak
mb ran alveolar-kapiler
gelisah, akral dingin,
pucat, AGD:
A : masalah belum
teratasi
P :intervensidilanjutkan
14. ketidakefektifan pola S: pasien
nafas berhubungan dengan mengatakan nafas
hiperventilasi masih terasa sesak O:
pasien tampak sesak,
RR: 23x/menit,
pasien terpasang
oksigen NRM
10liter/menit
A : masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
 15. Ketidakefektifan bersihan jalan S: pasien
nafas berhubungan dengan mengatakan
eksudat dalam jalan alveoli dahaknya susah keluar
O: pasien tampak
batuk berdahak, pasien
tampak memaksakan
batuk,
batuk
produktif
berwarna
kuning kecoklatan
A: masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
3. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasiklien
10) Nama :Ny. D
11) Tempat/tgllahir : Pesisir, 01 januari 1962
12) Jeniskelamin : Perempuan
13) Status kawin : Kawin
14) Agama : Islam
15) Pendidikan : SMP
16) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
17) Alamat :Limau Asam Pasar Baru Bayang Kab. Pesisir
Selatan
 18) Diagnose medis : TB paru DO

b. Identifikasipenanggungjawab
 5) Nama : Ny.T
6) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7) Alamat :Limau Asam Pasar Baru Bayang Kab. Pesisir
Selatan
8) Hubungan : Adik kandung

c. Riwayatkesehatan :
4) Riwayatkesehatansekarang
c) Keluhanutama :
Pasien masuk melalui Poliklinik RSUP Dr. M.Djamil Padang pada
hari rabu tanggal 17 Mei 2017 pukul 12.30 WIB, dengan kesadaran
kompos mentis kooperatif, keadaan umum lemah, disertai dengan
keluhan utama pasien batuk berdarah, pasien sesak nafas, dan nyeri
pada dada, TD: 100/70 mmHg, HR: 98 x/menit, RR: 24 x/menit,
Suhu: 37,1 oC.

d) Keluhansaatdikaji (PQRST) :
Saat dilakukan pengkajian pada hari sabtu, tanggal 20 Mei 2017
harirawatanke 4, dengan kesadaran kompos mentis kooperatif,
keadaan umum sedang, pasien mengeluh sesak nafas, nyeri dada,
batuk produktif masih terdapat bercak darah, makan pasien habis ¼
porsi, keringat malam dan susah tidur. TD: 110/70 mmHg, HR:
73x/menit, RR: 26 x/menit, suhu: 36,8oC. Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter/menit.

5) Riwayatkesehatandahulu
Keluarga mengatakan pasien pernah minum OAT tahun 2016 selama 4
bulan dan dihentikan sendiri oleh pasien.Keluarga mengatakan pasien
belum pernah dirawat di RS.Hipertensi (-), DM (+).
 6) Riwayatkesehatankeluarga
Keluarga mengatakan pasien pernah minum OAT tahun 2016 selama 4
bulan dan dihentikan sendiri oleh pasien.Keluarga mengatakan pasien
belum pernah dirawat di RS.Hipertensi (-), DM (+).
d. Polaaktivitassehari-hari (ADL)
5) Polanutrisi
Makan
- Sehat : Pasien mengatakan saat sehat makan 3x sehari dengan nasi,
lauk, sayur dengan porsi sedang dan
- Sakit: pasien diberi makanan biasa Diit DM tipe II, pasien
menghabiskan ¼ porsi makanan saja,
Minum
- Sehat : minum air putih 8-10 gelas perhari,
- Sakit : minum air putih sebanyak 8 gelas sehari.

6) Polaeliminasi
- Sehat: BAK pasien lancar lebih kurang 7x sehari, pasien BAB
lancar.
- Sakit: pasien BAK lebih kurang 4x sehari, dan BAB 1x 2 hari
dengan konsintensi lembek.

7) Polatidurdanistirahat
- Sehat: pasien tidur 8-9 jam perhari, siang 2 jam perhari dan malam
6-7 jam perhari, kualitas tidur baik.
- Sakit: pasien tidur 11 jam perhari, siang 3 jam perhari dan malam 8
jam perhari, pasien sering mengeluh berkeringkat pada malam hari.

8) Polaaktifitasdanlatihan
- Sehat: Saat sehat keluarga mengatakan pasien seorang ibu rumah
tangga, pasien dapat melakukan kegiatan serta aktivitas sendiri,
 - Sakit: ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :Compos Mentis Cooperatif
b) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
c) Nadi : 73 x/menit
d) Pernafasan : 26 x/menit
e) Suhu : 36,8oC

Pemeriksaanhead to toe
k) Kepala :tampak simetris
l) Wajah : tampak pucat
m) Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
n) Hidung : tampak simetrisdan tidak ada pernapasan cuping hidung
o) Telinga : simetris kiri kanan
p) Mulut&gigi: mukosa bibir kering dan tidak terdapat karies gigi
q) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid
r) Dada/ Thorax
Paru-paru
Inspeksi : dinding dada tampak simetris
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi bronkovesikuler, ronkhi (+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari RIC 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama jantung terdengar beraturan
s) Abdomen : tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak ada
nyeri tekan, bising usus (+) 15x/menit
 t) Ektemitas
Atas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Data Psikologis
f) Status Emosional
Emosional pasien tampak stabil
g) Kecemasan
Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya saat ini
h) Pola Koping
Pola koping pasien tampak cukup baik
i) Gaya komunikasi
Pasien tampak berkomunikasi dengan baik
j) Spiritual
Pasien beragama islam, untuk aktivitas beribadah pasien perlu dibantu
oleh keluarga

6. Terapi dan pengobatan

Terapi pengobatan pada Ny.D diberikan

- cairan NaCl 12jam/kolf,

- Ranitidin 2x1,
- Dexametason 3x2,
- Combivent 3x1,
 - terapi OAT R/H/Z/E=400/350/950/600mg/dl
4. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
7. DS: Pasien Eksu dala jal
mengeluh dat m an
batuk berdahak dan bersihan jalan nafas alveol
i
sulit mengeluarkan
dahak
DO: pasien tampak
batuk produktif,
sekret berwarna

putih kekuningan
bercampur dengan
darah, RR:
26x/menit, pasien
tampak sesak nafas.
8. DS : Gangguan Po hiperventilasi
Pasien la
mengatakan nafas Nafas
terasa sesak
DO : KU= Lemah,
Pasien tampak sesak,
TD=110/70mmHg,
nadi = 73
x/menit,
Pernapasan=
26x/menit,
Suhu=36,8oC,
pasien
terpasang
O2
3liter/menit
9. DS : Ketidakseimbang Intak nutris tid
pasien an e i ak
mengatakan tidak nutrisi kurang dar adeku
i at
nafsu makan, makanan kebutuhan tubuh
terasa tidak enak
DO : pasien tampak
 pucat, makanan
habis
¼ porsi, pasien
tampak
lemah,

konjungtiva anemis,
Hb: 11.5 g/dl
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 DiagnosaKeperawatan Ditemukanmasalah Dipecahkan
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
eksudat dalam
jalan alveoli
2. Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan

dengan
hiperventilasi
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi
tidak adekuat

H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
DiagnosaKeperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi
o hasil
1. bersihan jalan nafas Setelah Manajemen jalan
berhubungan dengan nafas
eksudat dalam jalan dilakukan tindakan q) Bersihkan jalan
alveoli keperawatan
nafas dengan
diharapakan
status teknik chin lift
pernafasan : atau jaw thrust
pertukaran
gas sebagai mana
dengan mestinya

kriteria hasil : r) Posisikan

i) Tekanan parsal pasien untuk
oksigen di darah memaksimalka
arteri (PaO2) n ventilasi
tidak ada deviasi s) Identifikasi
dari kisaran kebutuhan
normal aktual/potensial
j) Tekanan parsial pasien
karbondioksisa di untuk
darah memasukkan
alat
arteri (PaCO2)
tidak ada deviasi
dari kisaran
normal
k) Saturasi oksigen membuka jalan
tidak ada deviasi nafas
dari kisaran t) Lakukan
normal fisioterapi dada
l) Keseimbangan sebagai mana
ventilasi mestinya
dan perfusi u) Buang
tidak ada secret dengan
deviasi dari memotivasi
kisaran normal pasien
untuk
Tanda-tanda vital melakukan
dengan kriteria
hasil : batuk atau
m) Suhu tubuh tidak menyedot
ada deviasi dari lender
kisaran normal v) Instruksikan
n) Denyut nadi bagaimana
radial tidak ada agar bias
deviasi dari melakukan
kisaran normal batuk efektif
o) Tingkat w) Auskultasi
pernafasan tidak suara nafas
ada deviasi dari x) Posisikan
kisaran normal untuk
p) Irama pernafasan meringankan
tidak ada deviasi sesak nafas
dari kisaran Monitor
normal pernafasan
q) Monitor
q) Tekanan darah
kecepatan,
sistolik tidak ada
irama,
deviasi dari
kedalaman
kisaran normal
r) Tekanan darah
diastolik tidak dan kesulitan
ada deviasi dari bernafas
kisaran r) Catat
normal
pergerakan
dada,
catat
 ketidaksimetrisa
n
, penggunaan
otot bantu
pernafasan dan
retraksi otot
s) Monitor suara
nafas tambahan
t) Monitor pola
nafas
u) Auskultasi
suara nafas,
catat area
dimana terjadi
penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan
keberadaan
suara nafas
tambahan
v) Kaji perlunya
penyedotan
pada jalan
nafas dengan
auskultasi
suara nafas
ronki di paru
w) Monitor
kemampuan
batuk

efektif pasien
Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan
(misalnya
nebulizer)
2. Gangguan pola nafas Setelah Manajemen jalan
berhubungan nafas
dilakukan tindakan q) Bersihkan jalan
dengan hiperventilasi keperawatan
nafas dengan
diharapkan
status teknik chin lift
pernafasan : atau jaw thrust
ventilasi dengan
sebagai mana
kriteria mestinya
hasil :
i) Frekuensi r) Posisikan

pernafasan pasien untuk

tidak ada memaksimalka

deviasi n ventilasi

dari kisaran s) Identifikasi

normal kebutuhan

j) Irama pernafasan aktual/potensial

tidak ada deviasi pasien

dari kisaran untuk

normal memasukkan

k) Suara perkusi alat membuka

nafas tidak ada

jalan nafas
deviasi dari
t) Lakukan
kisaran normal
fisioterapi dada
l) Kapasitas vital
sebagai mana
tidak ada deviasi
mestinya
dari dari kisaran
u) Buang
normal
secret dengan
memotivasi
pasien
untuk
melakukan
batuk atau
menyedot
lender
v) Instruksikan
bagaimana
agar bias
melakukan
batuk efektif
w) Auskultasi
suara nafas
x) Posisikan
untuk
meringankan
sesak nafas
Terapi oksigen
o) Pertahankan
kepatenan
jalan nafas
p) Siapkan
peralatan
oksigen dan

berikan melalui
system
humidifier
q) Berikan
oksigen
tambahan
seperti yang
diperintahkan
r) Monitor
aliran oksigen
s) Monitor
efektifitas

terapi oksigen
t) Amati
tanda- tanda
hipoventialsi
 induksi oksigen
u) Konsultasi
dengan

tenaga
kesehatan
lain
mengenai
penggunaan
oksigen
tambahan
selama
kegiatan dan
atau tidur
3. Ketidakseimbangan Nafsu makan Manajemen
nutrisi kurang dari Kriteria Hasil : nutrisi
kebutuhan tubuh a) Hasrat/keinginan a) Tentukan
berhubungan dengan untuk status gizi
intake nutrisi tidak makan meningkat pasien
adekuat b) Energi untuk dan
makan meningkat kemampuan
c) Intake pasien
makanan adekuat untuk
d) Intake memenuhi
nutrisi adekuat kebutuhan gizi
e) Intake b) Identifikasi
cairan adekuat adanya
alergi atau
intoleransi
makanan
yang dimiliki
pasien
c) Instruksikan
pasien
mengenai
kebutuhan
nutrisi (diet)
d) Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
diet yang
 dibutuhkan
e) Ciptakan
lingkungan
yang optimal
pada saat
mengkonsumsi
makan (
misalnya
: bersih, santai,
dan bebas dari
bau

yang
 menyegat)
f) Lakukan dan
bantu pasien
terkait
perawatan
mulut sebelum
makan
g) Anjurkan
pasien untuk
duduk pada
posisi tegak
saat makan jika
memungkinkan
h) Monitor kalori
dan
asupan
makanan
i) Monitor
kecendrungan
penurunan
berat badan

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DiagnosaKeperawatan TindakanKeperawatan Paraf
o
1 bersihan jalan nafas - posisikan pasien
.
berhubungan dengan eksudat untuk memaksimalkan
jalan nafas alveoli ventilasi
- monitor pernafasan pasien
- monitor keefektifan
pasien dalam batuk
efektif.
2 Gangguan pola nafas - memposisikan
.
berhubungan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
dengan hiperventilasi
- auskultasi suara nafas
pasien
- mengajarkan cara batuk
efektif
- mengajarkan tekhnik
nafas
dalam
 3. Ketidakseimbangan nutrisi - mengidentifikasi adanya
kurang dari kebutuhan tubuh alergi atau intoleransi
berhubungan dengan intake makanan
nutrisi tidak adekuat - kolaborasi dengan ahli
gizi tentang diet yang
dilakukan
- monitor
kecenderungan
berat badan

J. EVALUASI KEPERAWATAN
Tg DiagnosaKeperawatan EvaluasiKeperawatan Paraf
l
bersihan jalan S: pasien mengatakan
nafas berhubungan dahaknya susah keluar
dengan eksudat dalam O: pasien tampak batuk
jalan alveoli berdahak, pasien
tampak memaksakan
batuk, batuk produktif,
pasien tidak mampu
batuk efektif
A: masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Gangguan pola nafas S: pasien
berhubungan dengan mengatakan nafas
hiperventilasi masih terasa sesak O:
pasien tampak sesak,
RR: 26x/menit,
pasien terpasang
oksigen 3
liter/menit
A : masalah belum
teratasi
 P : intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan nutrisi S: pasien
kurang dari kebutuhan mengatakan tidak
tubuh berhubungan nafsu makan
dengan O: pasien tampak
intake nutrisi tidak adekuat lemah,
pucat,

pasien
menghabiskan makan ¼
porsi
A: masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan