Seorang wanita berusia 59 Tahun, dibawa ke UGD sebuah rumah sakitoleh tim PSC 119,

dikarenakan jatuh dari kamar mandi dan tidak sadarkandiri, pasien riwayat perjalanan pulang
dari bisnisnya di Singapore 2 mingguyang lalu, pada pemeriksaan fisik didapatkan data :

A. Primary Survey
1. Airway (A) : Terdapat bunyi stridor RR: 34 x/menit, HR: 118x/menit, saturasi O2 80%.2.
2. Breathing (B) : Klien terpasang rebreathing mask 10 L, perubahanirama dan frekuensi
nafas, pergerakan dinding dada simetris, adaretraksi dinding dada, pH: 7, 28, pCO2: 29,4
mmHg, pO2: 76 mmHg,saturasi O2: 80%.3.
3. Circulation (C) : Konjungtiva klien tampak anemi, tidak adasianosis, tidak ada suara bruit
pada leher, nadi karotis teraba lemah,akral hangat CRT > 2 detik4.
4. Disability (D) : Kesadaran klien sopor GCS 6 (E2V2M2), pupilisokor, reflek cahaya
positif kanan dan kiri, kekuatan otot dan ROMtidak terkaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
B. Survey Sekunder
1. Exposure (E) : Terdapat hematom di dahi2.
2. Fluid, faranheit (F) : Tidak ada udem pada klien, turgor kulit > 2detik, klien terpasang
infus asering 500 ml/24 jam, RL 500 ml/24 jam, terpasang DC dengan jumlah urine 2000
ml, terpasang NGTuntuk melihat cairan (tidak ada cairan pada saat pengkajian),terpasang
cup nilai 4 mmHg, kulit tampak berkeringat (diaporesis),akral teraba hangat3.
3. Get vital sign (G) : TD: 80/60 mmHg, HR: 118 x/menit, saturasi O2: 80%, RR: 34
x/menit, Suhu: 41oC, EKG sinus takikardia
4. Head to toe, history (H)
a. Kepala : Ada hematom di dahi
b. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya ka +/ki +, fungsi penglihatan tidak terkaji
karena klien mengalami penurunan kesadaran.
c. Hidung : Terpasang NGT untuk menampung cairand.
d. Mulut : Tukosa bibir tampak kering,
e. Telinga : Tidak ada gangguan
f. Leher: : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidakada peningkatan JVP7)
g. Dada : ada retraksi dinding dada, pergerakandinding dada simetris8)
h. Abdomen : terdapat benjolan pada perut sebelah kanan, bising usus 12 x/menit9)
 i. Genetalia : terpasang DC (dower cateter)10)
j. Ekstremitas : kekuatan otot dan ROM tidak terkajikarena klien mengalami
penurunankesadaran\
5. Data penunjang
1. Radiologi : Ada gambaran GGO bilateral, PenebalanSeptum, adanya Gambaran Crazy
Mozaik,Pasien harussegera dilakukan early intubasi
2. Uji diagnostik analisa darah: pCO2: 29,4 mmHg, pO2\\: 76mmHg
3. Terapi
1. Saturasi O2 80%2)
2. Terpasang infus asering 500ml/24 jam3)
3. Ringer Laktat 500ml/24 jam.
No Data Fokus Masalah
1 Ds :Pasien jatuh dari kamarmandi dan tidak sadarkandiri KetidakEfektifan perfusi
Do: jaringan perifer
1. Kesadaran : Sopor
2. GCS 6 (E2,V2,M2)
3. Terdapat hematoma didahi
4. Konjungtiva tampakanemis
5. Nadi karotis terabalemah,
6. Akral hangat
7. CRT > 2 detik
8. TD: 80/60 mmHg, R:118cx/menit Suhu: 41oC
9. Uji diagnostik analisadarah:
10. pCO2: 29,4mmHg, pO2: 76 mmHg
2 Ds: Gangguan pertukarangas
Pasien jatuh dari kamarmandi dan tidak sadarkandiri
Do:
1. Terdapat bunyi strido
2. RR: 34 x/menit,
3. Ada retraksi dinding Gangguan
pertukarangasdada
4. pH: 7, 28, pCO2: 29,4 mmHg, pO2: 76 mmHg
5. Saturasi O2: 80%.
6. Pasien memiliki riwayat perjalanan pulang dari
bisnisnya di Singapore 2minggu yang lalu.
7. EKG sinus takikardia
8. Klien terpasangrebreathing mask 10 L
Radiologi :
adagambaran GGO bilateral,Penebalan Septum,adanya
Gambaran CrazyMozaik
3 Ds : Hipertermia
Pasien jatuh dari kamarmandi dan tidak sadarkandiri
Do:
1. Suhu: 41oC
2. Akral teraba hangat
3. Kulit tampak berkeringat(diaporesis)
4. Klien terpasang infusasering 500 ml/24 jam,RL
500 ml/24 jam,
5. Terpasang DC dengan jumlah urine 2000 ml
Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan saturasi

oksigen.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia jaringan
3. Hipertermia berhubungan dengan penyakit

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Ketidakefektifan Tekanan sistol ○Monitor adanya daerah ○Mengetahui
perfusi jaringan dan diastol tertentu yang hanya peka keefektifan fungsi
berhubungan berada dalam terhadap saraf
dengan penurunan rentang yang panas/dingin/tajam/tumpul ○Mempermudah
saturasi oksigen diharapkan titik ○Monitor adanya Paretes memberikan
tidak ada tanda- ○Batasi gerakan kepala, leher intervensi
tanda dan punggung selanjutnya
peningkatan ○Kolaborasi pemberian ○Mencegah
tekanan analgesik terjadinya
intrakranial komplikasi
○Untuk menahan
rasa sakit berlebih

Gangguan Memelihara Posisikan pasien untuk ○Memaksimalkan

pertumbuhan gas kebersihan paru- memaksimalkan ventilasi asupan oksigen
berhubungan paru dan bebas ○ lakukan fisioterapi dada jika dalam tubuh
dengan hipoksia dari tanda perlu ○Mengetahui fungsi
jaringan distress ○ auskultasi suara nafas catat otot-otot pernapasan
pernapasan adanya suara tambahan ○Mengetahui
○ monitor respirasi dan status adanya suara
Tanda-tanda O2 gangguan saluran
vital dalam ○catat pergerakan dada amati pernapasan
rentang normal kesimetrisan, penggunaan otot ○Mengetahui
tambahan, retrasi adanya perubahan
Status neurologis ototsupraclaviculardan respirasi dan status
 dalam batas intercostal O2 pasien
normal ○Monitor pola napas ○Mengetahui
brapdipena/takiperna adanya kelainan
○Auskultasi bunyi jantung, pada otot pernafasan
jumlah, Irama, dan denyut ○Mengetahui pola
jantung nafas pasien
○Mengetahui
adanya kelainan
pada jantung pasien

Hipertermi Suhu dalam nilai 1. Suhu setiap 2 jam sekali 1. Untuk mengetahui
berhubungan normal yaitu 2. Memonitor warna dan suhu perubahan suhu
dengan penyakit 36°C sampai kulit pasien
37°C 3. Monitor tekanan darah, nadi 2. Mengetahui
Nadi dan dan pernafasan perfusi pada kulit
pernapasan 4. Monitor penurunan pasien
dalam rentang kesadaran 3. Untuk memantau
normal Selimuti pasien kondisi klien atau
Tidak adanya 5. Kompres pasien pada lipat mengidentifikasi
perubahan warna paha dan aksila masalah dan
kulit dan tidak 6. Kolaborasi pemberian mengevaluasi respon
pusing antiseptik pasien terhadap
Merasa nyaman intervensi
4. Mengetahui
kesadaran pasien
5. Menyesuaikan
suhu tubuh pasien
6. Membantu
mengembalikan
suhu tubuh pasien
7. Untuk
menurunkan
hipertermi