PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Ny. G
Usia, Jenis Kelamin 68 (Th/Bulan); L/P (Perempuan)
Tgl masuk RS 20 November 2020
Diagnosa medik Stroke Hemoragic

Keluhan utama :
Riwayat kesehatan pasien.
Pasien datang di IGD Rumah Sakit Daerah Sragen pada tanggal 11 Juli 2012 pada pukul 12.10
WIB dengan keluhan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset di kamar mandi,
mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu,
pasien tidak dapat berkomunikasi.Keluarga pasien mengatakan inimerupakan pertama kalinya
pasien dibawa ke Rumah Sakit karena stroke. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi sejak ±10 tahun.Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, Asma dan Hipertensi.

Survey primer :
Airway :
Terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernafas, suara nafas ronkhi
Breathing
Terlihat pengembangan dada, teraba hembusan nafas, pasien kesulitan bernafas, RR 28x/menit,
irama nafas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu rongga dada dalam pernapasan,
napas cepat dan pendek.
Circulation
TD : 230/110 mmHg, N: 124xm/menit, terdengar suara jantung tambahan, capillary refille <3
detik, akral hangat.
Dissability
GCS = E2 M2 V4 (8), Kesadaran sopor, keadaan umum lemah, pasien mengalami penurunan
kesadaran, keluarga mengatakan saat di rumah bicara pelo
Exposure
Rambut kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat hematoma, tidak terdapat luka pada tubuh
pasien

Pengkajian sekunder:
- Alergi : pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman obat-obatan dan debu
- Medikasi : pasien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan mengkonsumsi obat-
obatan stroke
- Pertinent medical history : keluarga mengatakan pasien belum pernah di rawat di RS
dengan penyakit yang sama sebelumnya, psien memiliki riwayat hipertensi 10 tahun yang
lalu.
- Lastmeal : keluarga mengatakan pasien terakhir makan jam 09.00 dengan nasi, sayur,
dan lauk pauk.
- Event : selama di rumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat dikarenakan
kondisi pasien yang lemah
Program terapi
- O2 nasal 4 lpm
- Infus RL 20tts/ menit
- Injeksi citicolin 500mg/12 jam
- Injeksi furosemide 40 mg/12 jam
- Injekai ceftriaxone 1 gr/ 24 jam
- Pemasangan DC dan NGT
- EKG : sinus tachycardia
- GDS : 152mg/dL
Analisa Data
Data subjektif Data objektif Etiologi Masalah keperawatan
- - TD 230/110 Perdarahan Perfusi serebral tidak
mmHg intracerebral efektif
- N : 124x/menit
 - RR 28x/menit
- S : 36,4 C
- Pasien mengalami
penurunan
kesadaran,
- kesadaran sopor
- KU lemah
- GCS : E2VM4
- - RR : 28x/menit, Penurunan Pola nafas tidak efektif
- GCS:E2V2M4, kesadaran
- Napas pendek dan
cepat
- Pasien tampak
sesak nafas
- Irama napas tidak
teratur
- Suara nafas
ronkhi,
- Tampak adanya
penggunaan otot
bantu pernapasan.
- - Pasien tampak Penurunan Resiko aspirasi
lemah, kesadaran
- GCS: E2V2M4,
- kesadaran pasien
spoor
- RR: 28x/menit,
- nafas cepat dan
pendek
- terdapat secret
dimulut
Diagnosa Keperawatan
1. perfusi serebral tidak efektif bd perdarahan intraserebral
2. pola nafas tidak efektif bd penurunan kesadaran
3. resiko aspirasi bd penurunan kesadaran

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
Keperawatan
Perfusi serebral tidak Setelah dilakukan
efektif bd perdarahan tindakan keperawatan
intraserebral perfusi jaringan otak
dapat tercapai secara
optimal dengan
Kriteria Hasil : pasien
tidak gelisah, TTV dalam
batas normal ((TD: sistole
< 130, Diastol < 85
mmHg, S: 36,5 - 37,5 °C,
RR: 18-24 x/menit, N: 60-
100 x/menit), komunikasi
jelas, GCS E4V5M6,
kesadaran composmentis.
Pola nafas tidak Setelah dilakukan
efektif bd penurunan tindakan keperawatan
kesadaran pola nafas menjadi
efektif.
Kriteria Hasil : RR dalam
batas normal
(16-24x/mnt), irama
napas teratur, bunyi nafas
vesikuler, tidak ada
penggunaan otot bantu
nafas
Resiko aspirasi bd Setelah dilakukan
penurunan kesadaran tindakan keperawatan
tidak terjadi aspirasi pada
pasien
Kriteria Hasil : dapat
Bernafas dengan mudah,
Frekuensi pernafasan
normal 16-20
Mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi.
Intervensi
1. kaji keadaan umum dan TTV,
2. berikan posisi kepala lebih tinggi 30º,
3. catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus,
4. anjurkan pasien bed rest total
5. ciptakan lingkungan yang nyaman
dan batasi pengunjung,
6. kolaborasi dengan dokter pemberian
terapi
1. Kaji karakteristik pola nafas
(frekuensi, kedalaman, irama)
2. Kaji adanya penggunaan otot bantu
pernafasan,
3. Berikan posisi kepala lebih tinggi 30º,
4. Ajarkan relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian
O2
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
2. Pelihara jalan nafas
3. Lakukan suction bila diperlukan,
4. Haluskan makanan yang akan
diberikan
5. Haluskan obat sebelum pemberian