ASKEP UJIAN

KEPERAWATAN ICU/ICCU

Nama : Ani latin

Bangsal : ICU
Hari/Tgl : Rabu/05-08-09

Inisial pasien : An. S

Umur : 10 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pucung Kidul
Diagnosa medis : Post craniotomy a/i SOL

PRIMARY SURVEY
1. Breath (pernapasan)

RR 49x/mnt, bentuk dada simetris, ada retraksi dinding dada, ada cuping hidung,
terpasang mayo, SPO2 100%, terpasang NRM 8 l/mnt, terdapat ronkhi kering

2. Blood (kardiovaskuler)

TD 94/49 mmHg, MAP 58 mmHg, N 154 x/mnt, S 35,30C, ada sianosis di ekstremitas,
konjungtiva anemis, akral dingin, nadi teraba lemah, capillary refill > 3detik

3. Brain (Persyarafan)
GCS E4M4V2, pasien somnolent, tidak ada kejang
4. Bladder (perkemihan)
terpasang DC, jumlah urin 100/3jam cc, warna urin kuning

5. Bowel (pencernaan)

terpasang NGT, Bising usus 10 x/mnt, tidak ada asites dan hepatomegali, muntah (-),
mual (-), melena (+)

6. Bone (muskuloskeletal)

tidak terdapat fraktur, nyeri sendi, tidak terjadi kiposis, lordosis, dan skoliosis, terdapat
luka bekas operasi craniotomy di bagian belakang kepala (occipital), terdapat luka di
telinga bagian kiri (luka tekan), turgor kulit jelek, akral dingin, terpasang IVFD sodium
klorida pada kaki kanan

ANALISIS DATA

Data Masalah Etiologi

DS : - Pola napas tidak efektif Kelelahan otot pernapasan
DO : (takikardi)
 RR 49x/mnt
 ada retraksi dinding dada
 ada cuping hidung
 terpasang mayo
 SPO2 100%
 terpasang NRM 8 l/mnt
 terdapat ronkhi kering
 sianosis di ekstremitas

DS : - Gangguan perfusi jaringan Penurunan konsentrasi Hb

DO : serebral, perifer (SOL, melena)
 Hb 6,1 g/dl
 RR 49 x/mnt, TD 94/49
mmHg, S 35,30C
 Akral dingin
 Sianosis di ekstremitas
 Capillary refill >3 detik
 Turgor kulit jelek
 Pasien somnolent
 Muka pasien pucat
 Nadi lemah
 Terpasang NRM 8 l/mnt
 mukosa kering
DS : - Kerusakan integritas kulit Tirah baring lama
DO :
 pasien somnolent
 GCS E4M4V2
 terdapat luka tekan pada
bagian telinga kiri
 ROM pasif
 S 35.30C
 terdapat luka post op
craniotomy
 turgor kulit jelek

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot pernapasan (takikardi)
2. Gangguan perfusi jaringan serebral, perifer b.d penurunan konsentrasi Hb (SOL, melena)
3. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf

keperawata
n
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, status respirasi Managemen jalan nafas :
pasien paten (airway patency) dengan skala :  Buka jalan napas, gunakan teknik chin
1 : sangat berat lift atau jaw thrust bila perlu.
2 : berat  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
3 : sedang ventilasi
4 : ringan  Identifikasi pasien perlunya
5 : tidak ada pemasangan alat napas buatan.
Yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :  Pasang mayo bila perlu.
 Keluarkan secret dengan batuk atau
indikator awal tujuan
suction
1 2 3 4 5
Tidak ada 5 x  Auskultasi suara napas, catat adanya
demam suara tambahan.
 Lakukan suction pada mayo.
Frekuensi 2 x  Berikan bronkodilator bila perlu.
pernapasan  Berikan pelembab udara.
normal  Atur intake cairan untuk
Irama napas 2 x
mengoptimalkan keseimbangan.
iregular
 Monitor respirasi dan status o2.
Pengeluaran 2 x
sputum
(sekresi) pada
jalan napas
Bernapas 2 x
mudah
Berbicara 2 x
secara adekuat
 Tidak 2 x
didapatkan
penggunaan
otot-otot
tambahan
Tidak 1 x
didapatkan
retraksi
dinding dada

Tidak 2 x
didapatkan
napas pendek

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, pasien akan Monitor TIK (status neurologis)
menunjukan perfusi jaringan cerebral, perifer adekuat dengan
 Kaji dan pantau TTV
skala :
1 : sangat berat  Kaji ukuran, bentuk, kesimetrisan dan
2 : berat reaktivitas pupil
3 : sedang  Kaji adanya sakit kepala, tingkat
4 : ringan kesadaran dan orientasi
5 : tidak ada  Pantau status neurologis teratur
Yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut : dengan skala koma Glasgow
indikator awal tujuan
 Perhatikan hal berikut : muntah, sakit
1 2 3 4 5
TTV pada 2 x kepala (konstan, peningkatan
batas yang intensitas, makin parah dengan
diharapkan gerakan atau mengedan)., perubahan
Tidak 5 x yang jelas (contoh: Letargi, gelisah
didapatkan
 kejang ,nafas kuat, gerakan yang tidak
Tidak ada 4 x
bertujuan, dan perubahan fungsi
tanda-tanda
mental)
PTIK
Peningkatan 2 x
kesadaran Manajemen sensasi perifer
Hb dalam 3 x  Pantau adanya parestesi (mati rasa,
batas normal kesemutan)
Akral hangat 2 x
 Pantau status cairan termasuk asupan
Turgor kulit 2 x
baik dan haluaran
tidak ada 2 x  Pertahankan parameter hemodinamik
sianosis (misalnya tekanan arteri sistemik) dlm
Muka tidak 2 x rentang yg diharapkan
pucat
 Berikan obat-obatan untuk
meningkatkan volume intravaskuler
sesuai permintaan
 Tinggikan bagian kepala tempat tidur
0 sampai 45 derajat, bergantung pada
kondisi pasien dan permintaan medis
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, integritas Manajemen daerah penekanan
jaringan : kulit dan membrane mukosa baik dengan skala :  Pakaikan pasien pakaian yang longgar
1 : sangat berat
 Hindari kerutan pada tempat tidur
2 : berat
3 : sedang  Jaga kebersihan kulit pasien
4 : ringan  Mobilisasi pasien
5 : tidak ada
 Monitor adanya kemerahan pad akulit
Yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :
indikator awal tujuan  Monitor status nutrisi pasien
 1 2 3 4 5  Mandikan pasien dengan air hangat
Bebas lesi 3 x
jaringan
Tidak ada 3 x
nyeri pada
kulit yang
mengalami
gangguan
turgor kulit 2 x
baik
Suhu tubuh 3 x
normal
IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam No dx Implementasi Respon Paraf

Rabu/05-08-09
15.00 1,2,3  Mencuci tangan sebelum berinteraksi dengan
pasien
1,2,3  Memonitor keadaan umum pasien  Kesadaran somnolent,
1,2,3  Memonitor TTV GCS E4M4V2
 RR 49x/mnt, TD 94/49
mmHg, MAP 58 mmHg,
N 154 x/mnt, S 35,30C,
SPO2 100%,
2  Memantau adanya peningkatan TIK  Pasien tidak muntah

16.00 2  Memberikan transfusi darah 50 cc  Darah masuk 50 cc/jam

1,2,3  Memberikan obat antasida lewat NGT ditambah air  Obat masuk 10 cc dan air
putih putih 40 cc
1,2,3  Memonitor TTV  TD 90/48 mmHg, MAP
55 mmHg, RR 52 x/mnt,
N 160 x.mnt

1,2,3  Memberikan obat kalnex, ceftadizime, vit K  Injeksi masuk lewat slang
17.00 1,2,3  Memonitor TTV  TD 89/45 mmHg, RR 52
1,2  memposisikan pasien x/mnt, N 159 x/mnt
 mengganjal kepala bagian
samping pasien dengan
kain agar kepala pasien
lurus (tidak miring kiri
terus)
 Mensuction lewat mulut dan mayo  Sekresi keluar banyak
18.00 1  Memonitor TTV  TD 92/53 mmHg, RR 50
1,2,3 x/mnt, N 158 x/mnt

19.00 1  Mensuction lewat mulut dan mayo  Sekresi keluar banyak

1,2,3  Memonitor TTV  TD 90/53 mmHg, RR 55
x/mnt, N 163 x/mnt

20.00 1,2,3  Memonitor TTV  TD 85/45 mmHg, RR 53

x/mnt, N 163 x/mnt
1  Memonitor status oksigenasi  Pasien terpasang NRM 8
l/mnt

21.00 1,2,3  Memonitor TTV  TD 84/46 x/mnt, RR 50

x/mnt, N 164 x/mnt S
36,10C
3  Mengganti linen kotor  Linen bersih
3  Mengganti pampers (popok) klien  Popok diganti
1,2,3  Mengganjal kepala bagian bawah pasien  Mengganjal kepala pasien
dengan kain
EVALUASI

DX 1

S:-

O:

 TD 84/46 x/mnt, RR 50 x/mnt, N 164 x/mnt, S 36,10C

 GCS E4M4V2
 Sekresi keluar banyak
 pasien terpasang NRM 8 l/mnt
 antasida dan air putih masuk 50 cc
 injeksi kalnex, ceftadizime, vit K masuk

A :
indikator awal saat ini tujuan
1 2 3 4 5
Tidak ada demam 5 5 x

Frekuensi pernapasan normal 2 2 x

Irama napas iregular 2 2 x
Pengeluaran sputum (sekresi) pada jalan napas 2 3 x
Bernapas mudah 2 2 x
Berbicara secara adekuat 2 2 x
Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan 2 2 x
Tidak didapatkan retraksi dinding dada 1 2 x

Tidak didapatkan napas pendek 2 2 x

P : lanjutkan intervensi airway suction, oxygen therapy

DX 2
S:-
O:
 Pasien tidak muntah
 Darah masuk 50 cc/jam
 TD 84/46 x/mnt, RR 50 x/mnt, N 164 x/mnt, S 36,10C
 GCS E4M4V2
 antasida dan air putih masuk 50 cc
 injeksi kalnex, ceftadizime, vit K masuk
A:
indikator awal saat tujuan
ini 1 2 3 4 5
TTV pada batas yang diharapkan 2 3 x
Tidak didapatkan kejang 5 5 x
Tidak ada tanda-tanda PTIK 4 5 x
Peningkatan kesadaran 2 2 x
Hb dalam batas normal 3 3 x
Akral hangat 2 2 x
Turgor kulit baik 2 2 x
Tidak ada sianosis 2 2 x
Muka tidak pucat 2 2 x

P : lanjutkan intervensi Monitor TIK (status neurologis) dan Manajemen sensasi perifer

DX 3
S:-
O:
 Kepala bagian samping pasien diganjal dengan kain agar kepala pasien lurus (tidak miring
kiri terus)
 Linen tempat tidur pasien bersih
 Popok diganti
 TD 84/46 x/mnt, RR 50 x/mnt, N 164 x/mnt S 36,10C

A:
indikator awal saat tujuan
ini 1 2 3 4 5
Bebas lesi jaringan 3 3 x
Tidak ada nyeri pada kulit yang mengalami gangguan 3 3 x
turgor kulit baik 2 2 x
Suhu tubuh normal 3 5 x

P : Lanjutkan intervensi Manajemen daerah penekanan