Konsep Asuhan Keperawatan VAP Bundle

Kasus
1. Pada suatu pagi di UGD RS A datang seseorang pasien dengan inisial Tn.G 70 th
dengan keluhan sesak, mudah lelah, batuk berdahak, demaam mengigil nyeri pada
dada hingga uluhati,
Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut ditemukan RR: 35 xmenit, S: 34,5 0C,
N: 120x/menit, TD: 80/50 mmHg, tampak adanya penggunaan otot bantu nafas,
ditemukan adanya peningkatan asam lambung, bisig usus 25x/menit, disertai hasil
penurunan drastis nilai trombosit yaitu 50 mcL, disertai adanya penurunan
kesadaran GCS E : 2 V: 4 M: 4 (delirium), CRT > 2 detik.
2.3.1 Pengkajian Kritis
No Pengkajian 6 B Keterangan
1 Brain Adanya penurunan kesadaran GCS E : 2 V: 4 M: 4
(delirium), reflek pupil isokor.
2 Blood Trombosit 50 mcL, CRT > 2 detik. S: 34,5 0C , N:
120x/menit. TD : 80/50 mmHg
3 Breath Tampak adanya penggunaan otot bantu nafas RR:
35x/menit, adanya sesak, nyeri dada
4 Bowel Adanya peningkatan asam lambung, bising usus
25x/menit
5 Bledder Tidak ada gangguan
6 Bone Kekuatan otot 3333/3333

2.3.2 Diagnosa
1. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan ditandai
dengan Tampak adanya penggunaan otot bantu nafas RR: 35x/menit, adanya
sesak, nyeri dada
2. Nyeri Akut berhubungan dengan adanya agen pencedera Fisiologis ditandai
dengan frekuensi nadi meningkat, pasien tammpak meringis, terjadinya
perubahan tekanan darah, pola nafas berubah
 2.3.3 Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Itervensi (NIC)

1 Pola nafas tidak Se Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi

efektif selama ………. Diharapkan mampu
mempertahankan keluar masuknya
udara dari dan ke dalam paru secara
spontan tanpa hambatan. Dengan
kriteria hasil:
- Frekuensi pernafasan dalam
rentang normal 12-20x/menit atau
16-24x/menit
- Irama pernafasan reguler
- Hasil rontgen dada tidak
menunjukan adanya tanda-tanda
abnormalitas
- Tidak adanya penggunaan otot
bantu pernafasan
- Tidak adanya suara nafas
tambahan
- Tidak adanya retraksi dinding
dada abnormal
- Tidak adanya dispnea saat
istirahat
- Tidak adanya dispnea saat latihan
2 Nyeri Akut Setelah diberikan tindakan
keperawataan selama ... x .. jam
Diharapkan dapat mempertahankan
nyeri yang terkontrol . Dengan kriteria
hasil:
- Mampu mengenali kapan
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
Nursing Treatment
- Lakukan pengkajian pada sistem
respirasi
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Jaga ventilasi tetap adekuat
- Berikan tehnik distraksi nafas
dalam
Edukasi
- Jelaskan terkait penyebab dan
kondisi saat ini
Kaloborasi
- Kaloborasikan dengan dokter
terkait pemberian terapi O2
sesuai kebutuhan
Observasi
- Observasi skala nyeri
- Observasi respon nyeri non
verbal
Nursing treatment
 terjadinya nyeri
- Melaporkan nyeri yang terkontrol
- Mengenali apa yang terkait dengan
gejala nyeri
- Observasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kuaalitas,
intensitas nyeri.
- Lakukan pengkajian nyeri
P,Q,R,S,T.
Edukasi
- Informasikan kepada keluarga
Kolaborasi
- Kolaborasikan terkait dengan
pemberian analgetik.

Konsep Asuhan Bronchial Toilet

Kasus
1. Pada suatu pagi di UGD RS A datang seseorang pasien dengan inisial Tn.J 40 th
dengan keluhan sesak, mudah lelah, batuk berdahak, demam mengigil nyeri pada
dada, Adanya penurunan kesadaran GCS E : 2 V: 4 M: 4 (delirium), reflek pupil
isokor.
Setelah dilakukan pengkajian diketahui memiliki riwayat merokok dan baru
berhenti beberapa hari terakhir saat mengatakan kondisinya terasa menurun, dari
hasil pemeriksaan ditemukan adanya suara ronkhi, dengan RR 30x/ menit, N :
120x/ menit, TD : 90/60 mmHG, S : 37,5 ketidakmampuan batuk efektif.
2.4.1 Pengkajian Kritis
No Pengkajian 6 B Keterangan
1 Brain Adanya penurunan kesadaran GCS E : 2 V: 4 M: 4
(delirium), reflek pupil isokor.
2 Blood S: 37,5 0C ,
TD : 90/60 mmHg, N : 120x/ menit
3 Breath RR: 30x/menit, adanya sesak, nyeri dada, batuk
berdahak, adanya suara ronchi
4 Bowel Tidak ada gangguan
 5 Bledder Tidak ada gangguan
6 Bone Kekuatan otot 3333/3333

2.4.2 Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas ditandai
dengan adanya sesak, nyeri dada, batuk berdahak, adanya suara ronchi, RR:
30x/menit
2.4.3 Intervensi

No Dx Keperawatan NOC NIC

1 Bersihan Nafas Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi
Tidak Efektif selama ………. Diharapkan saluran - Monitor pola nafas
trakeobronkial yang terbuka dan - Monitorbunyi nafas
lancar untuk pertukaran udara. - Monitor karateristik sputum
Dengan kriteria hasil : Nursing Treatment
- Mampu mengeluarkan secret - Pertahankan kepatenan jalan
secara mandiri nafas
- Tidak terganggunya irama - Posisikan semi fowler atau flower
pernafasan sesuai kebutuhan
- Frekuensi pernafasan dalam - Berikan minuman hangat
rentang normal 12-20 atau 16- - Lakukan fisioterapi dada
24x/menit Edukasi
- Tidak adanya suara nafas - Ajarkan tehnik batuk efektif
tambahan Kaloborasi
- Tidak adanya pernafasan cuping - Kaloborasikan dengan dokter
hidung terkait pemberian
- Tidak adanya akumulasi sputum bronkodilator/mukolitik.