FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

STIKes IMC BINTARO

Nama Mahasiswa : Riska Andini

INFORMASI UMUM

Nama: Tn. S Usia 55 Tahun

Tanggal Lahir: 05 juni 1967 Jenis Kelamin: laki-laki
Suku Bangsa: indonesia Tanggal Masuk: 09-07-2022
No. Rekam Medis: 1333419

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)
Pekerjaan: wiraswasta
AktivitasWaktu luang : memancing
Perasaan bosan / tidak puas : jarang
Kebiasaan tidur: tidak tentu (kadang cepat, kadang tengah malam baru pulas)
Rasa segar saat bangun: ya
Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati :
Pernapasaan: cepat
Massa / tonus otot : kuat
Postur : tegakTr
emor : tidak
Kekuatan: normal

SIRKULASI

Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : Hipertensi : tidak ada
Ekstremitas : Kesemutan : jarang Kebas : jarang
Batuk / hemoptisis : ada
Perubahan frekuensi / jumlah urine : tidak ada
Tanda ( Objektif)
TD : 117/72 mmHg Nadi: 83x/menit
Jantung (palpasi) :
Bunyi jantung : Irama : lup-dup
Bunyi napas : ronki
Ekstremitas : suhu : 36.5oC
Membran mukosa : cukup kering Bibir : cukup kering
Konjungtiva : anemis Sklera : tidak ikterik

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Faktor stres : keungan dan perbedaan pendapat
Cara menganangani stres : sabar dan beristigfar, tarik nafas dalam
Status hubungan : menikah
Agama : islam Kegiatan keagamaan : beribadah (sholat)
Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai ) :
Tenang : ya Cemas: ya
Marah: tidak Menarik diri: tidak
Takut: ya Mudah tersinggung: tidak

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)
Pola BAB :normal 1-2x/hari
Karakter fases : normal BAB terakhir: tadi pagi (sedikit keras)
Pola BAK : normal
Karakter urine : kuning

Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan: ya Lunak / keras : lunak
Bising usus : normal

MAKANAN / CAIRAN

Gejala (Subjtektif)
Diit biasa (tipe) : MB
Jumlah makanan pr hari : 3x
Mual / muntah : jarang
Nyeri ulu hati / salah cerna : nyeri uluhati
Disembuhkan oleh : obat nyeri dan terapi non frmakologis
Berat badan biasa : 55kg Perubahan berat badan: 50kg

Tanda (Objektik)
Berat badan sekarang: 50kg Tinggi badan : 170cm Bentuk tubuh : tegap
Turgor kulit : elastis Kelembaban / kering membran mukosa : cukup kering
Bunyi napas : ronki

NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)
Lokasi: dada hingga uluhati
intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri ): 4
Frekwensi : hilang timbul (memberat ketika batuk)
Faktor-faktor pencetus : penyakit lain
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : terapi obat dan non farmakologis
Tanda (Objektif)
Respon emosional : gelisah

PERNAFASAN

Gejala (Subjektif)
Penggunaan alat bantu pernafasan : nasal kanul Oksigen : 3 lpm
Tanda (Objektif)
Pernafasan : Frekwensi : 27x/menit
Bunyi nafas : ronki
Karakteristik sputum : kuning dan berbau

INTERAKSI SOSIAL
Status perkawinan : menikah Lama :30 tahun
Hidup dengan : istri dan anak
Bicara jelas / tidak Jelas : jelas
Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium:
- Hemogoblin: 10.2
- Leukosit: 8140
- Eritrosit: 3.67
- Hematokrit: 30
- Trombosit: 329
- Netrofil segmen: 78
- Ceratinin darah: 2.34
- Gds:144
- Natrium: 143
- Kalium: 3.67
Therapy saat ini (tulis dengan rinci) :
1. Bronkodilator 2x1
2. Ceftriksone 2x1gr
3. Infus RL 20 tpm
4. Omeprazole 2x1
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. S USIA: 55 Tahun

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS:
- Pasien mengatakan sesak Bersihan jalan napas tidak Sekresi yang tertahan
napas sejak 3 hari SMRS efektif
- Batuk berdahak sejak 1 bulan
SMRS berwarna kuning dan
berbau

DO:
- Pasien tampak cemas
- Pasen tampak sesak
- Sputum berlebih
- Suara napas ronki
- TD: 117/72 mmHg, RR:
27x/menit, N: 83x/menit,
SPO2: 97%, S: 36.5oC

2. DS:
- Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
dada hingga ke ulihati
- Nyeri hilang timbul dan
memberat saat batuk

DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Frekuensi nadi meningkat

Diagnosa keperawatan:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN: Tn. S
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
NO
KEPERAWATAN HASIL
1. (D.0001)
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan perawatan
tidak efektif b.d selama 1x24 jam diharapkan
sekresi yang tertahan bersihan jalan napas meningkat
dengan kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum
menurun
- Ronki menurun
- Pola nafas membaik
- Frekuensi nafas
membaik
2. (D. 0077)
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan perawatan
pencedera fisiologis selama 1x24 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil:
- Keluhan nyeri
berkurang
- Meringis berkurang
USIA: 55 tahun
INTERVENSI
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor salturasi oksigen
Terapeutik:
- Ajarkan etika batuk dan bersin
- Ajarkan etika batuk efektif
- Berikan oksigen
Edukasi:
- Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspetoran
- Kolaborasi pemberian
bronkodikator
Observasi:
- Identikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, skala
dan respon nyeri non verbal
Terapeutik:
- Anjurkan teknik non
farmakologisnuntuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi kenyamanan lingkungan
Edukasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN: Tn. S USIA : 55 tahun

TANGGAL & DX
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN
N0
HASIL

- TTV: TD 117/76 mmHg, N 92x/menit,

S 36.5oC, SPO2 96%
09/07/2022 - Memberikan obat bronkodiatoe 2x1
(D. 0001) - Memberikan terapi obat ceftriaxsone
Bersihan jalan napas tidak efektif 2x1 gr IV
- Omepazole 2x1
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
batuk efektif

1.

(D. 0077) - Kaji skala nyeri

Nyeri akut - Anjurkan teknin non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memberikan obat analgetik

- TTV: TD 118/80 mmHg, N 82x/menit,

S 36.5oC, SPO2 97%
- Memberikan obat bronkodiatoe 2x1
10/07/2022
- Memberikan terapi obat ceftriaxsone
(D. 0001)
2x1 gr IV
Bersihan jalan napas tidak efektif
- Omepazole 2x1
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
batuk efektif
2.

- Kaji skala nyeri

- Anjurkan teknin non farmakologis untuk
(D. 0077)
mengurangi rasa nyeri
Nyeri akut
- Memberikan obat analgetik

3. 11/07/2022
(D. 0001) - TTV: TD 118/80 mmHg, N 82x/menit,
Bersihan jalan napas tidak efektif S 36.5oC, SPO2 97%
 - Memberikan obat bronkodiatoe 2x1
- Memberikan terapi obat ceftriaxsone
2x1 gr IV
- Omepazole 2x1
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
batuk efektif

- Kaji skala nyeri

- Anjurkan teknin non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(D. 0077)
- Memberikan obat analgetik
Nyeri akut

EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN: Tn. S USIA: 55 tahun

TGL KODE NDx EVALUASI / SOAP

09/07/2022 (D. 0001) S: pasien mengeluhkan sesak napas dan batuk

Bersihan jalan napas berdahak
tidak efektif O: pasien tampak lemas dan sesak, terpasang A:
bersehan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S: pasien mengeluhkan nyeri dada hingga uluhati

(D. 0077) O: pasien tampak lemah, terdapat nyri tekan pada
Nyeri Akut epigastrium abdomen supel
A: nyeri akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

10/07/2022 (D. 0001) S: pasien mengatakan sesak napas berkurang dan

Bersihan jalan napas batuk masih berdahak
tidak efektif O: pasien tampak lemas dan sesak, terpasang nasal
kanul 2lpm (lepas-pasang), produksi sputum putih
kental
A: bersehan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S: pasien mengeluhkan nyeri berkurang saat batuk

(D. 0077) O: skala nyeri: 3
Nyeri Akut A: nyeri akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

11/07/2022 (D. 0001) S: pasien mengatakan sesak napas berkurang dan tadi
Bersihan jalan napas malam sudah bisa lepas nasal kanul
tidak efektif O: pasien tampak segar, salturasi oksigen 99%
A: bersehan jalan napas tidak efektif sudah teratasi
P: intervensi dihentikan

(D. 0077) S: pasien mengatakan nyeri berkurang

Nyeri Akut O: skala nyeri: 1
A: nyeri akut sudah teratasi
P: intervensi dihentikan