LAPORAN KASUS GADAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN ASMA BRONKIAL DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT
PUSKESMAS SIGENTI

OLEH:

Nur Ulyah, S.Kep

NPM : 1490102135

SEKOLH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 46

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani Sumber Informasi : Pasien Alamat : Desa Malanggo

TRIAGE P1 V P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak napas

Mekanisme Cedera : Pasien mengalami sesak napas

disertai batuh sudah 2 hari

Orientasi ( Tempat, Waktu dan Orang) : baik

AIRWAY Diagnosa Keperawatan

PRIMER SURVEY

Kriteria Hasil : ...........

Jalan Nafas : Terdapat sekret
Obstruksi : Tidak ada Intervensi :
Suara Nafas : Wheezing
Keluhan Lain : Tidak ada

BREATHING Diagnosa Keperawatan :

Gerakan Dada : Simetris Kriteria Hasil : ......

Asimetris Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Tidak teratur Intervensi :
Retraksi Otot dada : Ada
Sesak Nafas : Ada RR : 30x/mnt

Keluhan Lain : Tidak ada

CIRCULATION DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nadi : Teraba Kriteria Hasil : .........
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik Intervensi :
Pendarahan : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada

DISABILITY DIAGNOSA KEPERAWATAN

Respon : verbal Kriteria Hasil : ......
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik 6 Intervensi :
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Ada
Keluhan Lain : Tidak ada
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas : Tidak Kriteria Hail :....

Contusio : Tidak
Intervensi :
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada
SECONDARY
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan
SURVEY
Riwayat Penyakit Saat ini : Pasien sudah 2 hari mengalami Kriteria Hasil :
sesak napas disertai batuk berdahak, dahak dirasakan susah
keluar, sesak dirasakan semakin memburuk ketika beraktivitas,
pasien hanya berbaring di tempat tidur
Alergi : Debu Intervensi :
Medikal : tidak ada
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Asma
Makan Minum Terakhir : jam 8 pagi
Even /Perestiwa Penyebab : tidak diketahui
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
SpO2 : 90%
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inpeksi : tidak tedapat edema atau pun perdarahan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Intervensi :
Dada :
Inpeksi : terdapat retraksi dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar bunyi wheezing

Abdomen :
Inpeksi : tidak ada distensi abdomen
Palpasi : tidak teraba adanya penumpukan dan nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi :Bising usus (+)

Pelvis :

Inpeksi : bentuk pelvis simetris

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah :
Inpeksi : CRT< 2 detik,
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Punggung :
Inpeksi : tidak terdapat jejas atau laserasi
Palpasi : tidak terdapat edema

Neurologis :
Fungsi sensorik : terganggu
Fungsi motorik : mengalami kelemahan pada ektremitas
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan :
RONTGEN Kriteria Hasil
Tidak dilakukan Intervensi : 1. ....
2. ....

ENDOSKOPI
Tidak dilakukan
Hasil : .....

THERAPHY
- IVFD RL 20 tpm
- O2 3 lpm
- Ventolin 2,5 : Nacl 2,5 / Nebulizer
- Ambroxol 3x 1
Tanggal Pengkajian : 14/05/2022 Tanda Tangan Pengkaji :
Jam : 10:00
Keterangan

Nama Terang : Nur Ulyah

 PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI
Katagori & Sub Katagori
Katagori Subkatagori Data Subjektif & Objektif
Respirasi DS:
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mnagtakan sesak disertai batuk berdahak
DO:
- RR: 30 x menit
- SpO2 : 90%
Fisiologi - Terpasang O2 3 lpm
- Terdengar bunyi napas wheezing
Sirkulasi Tidak ada keluhan
Nutrisi & Cairan Tidak ada keluhan
Eliminasi Tidak ada keluhan
Aktivitas & Istirahat DS:
- Pasien mengatakan sesak semakin memburuk ketika berkativitas
DO:
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- SpO2 : 90%
- Pasien kelemahan pada ekstremitas
Neurosensori Tidak ada keluhan
Reproduksi & Tidak ada keluhan
Seksualitas
Nyeri & Kenyamanan Tidak ada keluhan

Psikologi Integritas Ego Tidak ada keluhan

Pertumbuhan & Tidak ada keluhan
Perkembangan
Kebersihan diri Tidak ada keluhan
Perilaku
Penyuluhan & Tidak ada keluhan
pembelajaran
Relasional Interaksi sosial Tidak ada keluhan
Lingkungan Keamanan & Proteksi Tidak ada keluhan
 ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keperawatan
DS: Faktor Iritan(debu, asap, infeksi) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Pasien mengeluh sesak pada paru-paru menyebabkan
- Pasien mnagtakan sesak disertai batuk Jalan napas kaku dan
berdahak Brokospasme, produksi sekret
DO: meningkat terjadi penumpukan
- RR: 30 x menit sekret
- SpO2 : 90%
- Terpasang O2 3 lpm
- Terdengar bunyi napas wheezing
DS: Faktor Iritan pada paru-paru Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan sesak semakin menyebabkan Jalan napas kaku
memburuk ketika berkativitas dan Brokospasme, penyempitan
DO: jalan napas, kerusakan
- Pasien tampak hanya berbaring di pertukaran gas, suplai O2 dalam
tempat tidur tubuh menurun, kelemahan atau
- SpO2 : 90% keletihan
- Pasien kelemahan pada ekstremitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas 1. Observasi
gangguan suplai oksigen tindakan keperawatan (I. 01011) - Polan napas,
(bronkospasme), penumpukan sekret, selama 2 x 24 jam 1. Observasi kedalaman dan
sekret kental ditandai dengan : diharapkan bersihan o Monitor pola napas usaha pernapasan
DS: jalan napas teratasi (frekuensi, dapat menunjukkan
- Pasien mengeluh sesak dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha penurunan saturasi
- Pasien mnagtakan sesak disertai 1. Bersihan jalan napas oksigen
napas)
batuk berdahak meningkat - Bunyi napas
o Monitor bunyi napas
DO: tambahan mis
tambahan (mis. wheezing, ronkhi
- RR: 30 x menit Gurgling, mengi, menindikansikan
- SpO2 : 90% weezing, ronkhi adanya penyempitan
- Terpasang O2 3 lpm kering) saluran pernapasan
- Terdengar bunyi napas o Monitor sputum - Sputum yang
wheezing (jumlah, warna, berwarna kuning
aroma) atau disertai darah
2. Terapeutik menunjukkan
o Posisikan semi- adanya obstruksi
Fowler atau Fowler jalan napas
o Berikan minum
2. Terapeutik
- Duduk tinggi
hangat memungkinkan
o Berikan oksigen, jika ekspansi paru dan
perlu memudahkan
3. Edukasi pernapasan
o Anjurkan asupan - Air hangat
cairan 2000 ml/hari, membantu
jika tidak mencairkan dahak
kontraindikasi. sehingga mudah
o Ajarkan teknik batuk keluar
efektif - Memaksimalkan
4. Kolaborasi bernapas dan
o Kolaborasi
menurunkan kerja
napas
pemberian
 bronkodilator, 3. Edukasi
ekspektoran, - Hidrasi membantu
mukolitik, jika perlu. menurunkan
kekentalan secret
- Batuk efektif akan
mengangkat seluruh
sekret yang ada,
memudahkan jalan
napas
4. Kolaborasi
- Merelaksasikan otot
halus dan
menurunkan spasme
jalan nafas, mengi,
dan produksi
mukosa.
2 Intoleransi Aktivitas b.d. kelemahan Setelah dilakukan tindakan A. Manajemen Energi (I. 1. Observasi
fisik ditandai dengan : keperawatan 2x24 jam 05178) - Untuk mengetahui
DS : diharapkan Toleransi 1. Observasi gangguan fungsi
- Pasien mengatakan sesak aktivitas membaik o Identifkasi gangguan tubuh yang dialami
meningkat ketika melakukan (L.05047) fungsi tubuh yang pasien akibat
aktivitas mengakibatkan kelelahan
DO : kelelahan 2. Terapeutik
- Pasien tampak lemas 2. Terapeutik - Untuk memberikan
- Aktivitas tampak dibantu oleh o Sediakan lingkungan rasa nyaman kepada
keluarga nyaman dan rendah pasien
- Aktivitas dilakukan di tempat tidur - Untuk melatih gerak
stimulus (mis.
cahaya, suara, mobilisasi pasien
kunjungan) selama sakit
o Fasilitas duduk di sisi 3. Edukasi
tempat tidur, jika - Aktivitas secara
tidak dapat bertahap
berpindah atau menimialkan resiko
berjalan kelelahan saat
3. Edukasi beraktivitas
o Anjurkan melakukan - Untuk meningkatkan
 aktivitas secara kewaspadaan
bertahap perawat dalam
o Anjurkan memantau kondisi
menghubungi pasien
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Implementasi
Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Sabtu/14 Mei 1 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2022/ 12.00 R/ R : 32x/menit, tidak menggunakan otot-otot pernapasan
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
R/ Bunyi napas Wheezing
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
R/ Sputum berwarna putih, cukup banyak
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
R/ Pasien lebih suka berbaring dengan posisi semifowler
5. Berikan minum hangat
R/ Pasien merasa lebih mudah mengeluarkan dahak setelah minum
air hangat
6. Berikan oksigen,
R/ terpasang O2 3 liter/menit
7. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
R/ Pasien dan kelurga paham untuk banyak minum air
8. Ajarkan teknik batuk efektif
R/ Pasien paham tentang cara menggunakan teknik batuk efektif
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
R/ ventolin 2,5 ml/8 jam/Nebulizer
Sabtu/14 Mei 2 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2022/ 12.00 R/ Kelelahan diakibatkan kurang suplai O2 dalam tubuh
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
R/ Pasien mengalami kelelahan saat beraktivitas sehingga dibantu oleh
keluarga
3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
R/ Pasien ingin lingkungan yang nyaman agar dapat beristirhat
4. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
R/ Pasien ingin melakukan aktivitasnya seperti makan, berdoa, dan berpakaian
di tempat tidur.
5. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
R/ Pasien paham untuk melakukan aktivitas secara bertahap, berhenti ketika
mulai sesak
6. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang

R/ Pasien paham untuk menghubungi perawat jika ada keluhan tentang

kelelahan atau sesak
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Sabtu/14 Mei 1 S:
2022/ 13.30 - Pasien mengeluh sesak
- Pasien mnagtakan sesak disertai batuk berdahak
O:
- RR: 30 x menit
- SpO2 : 90%
- Terpasang O2 3 lpm
- Terdengar bunyi napas wheezing
A : Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1, 2, 3, 4, 6 dan 9
Sabtu/14 Mei 2 S:
2022/ 14.00 - Pasien mengatakan sesak meningkat ketika melakukan aktivitas
O:
- Pasien tampak lemas
- Aktivitas tampak dibantu oleh keluarga
- Aktivitas dilakukan di tempat tidur
A : Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 3, 5 dan 6