OLEH :
NI NYOMAN TRIA SUNITA
NIM. P07120214020
D-IV KEPERAWATANTINGKAT III, SEMESTER VI
TI A
H US
Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Identitas Pasien :
Nama : Tn. ”Y”
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017
Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan, nyeri pada kaki kiri
dan luka robek pada punggung kaki kiri
Initial survey:
A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -
Warna tiase : Merah Kuning Hijau
Hitam
2. Diagnosa Keperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi :-
BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada
Diagnosa Keperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Skala nyeri : 5
P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika beristirahat
Q : Nyeri Seperti diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Intervensi / Implementasi
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Anjurkan melakukan terapi nafas dalam setiap nyeri datang
Evaluasi
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot : 555
555
555 333
Diagnosa Keperawatan : Vulnus Laceratum
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti
hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki alergi udang.
a. RKS
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan di baypas tadi pagi, kaki kanannya
membentur aspal. Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki kanan dan
luka robek pada punggung kaki.
b. RKK
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan.
a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera
ikterik, Konjungtiva tidak anemis ,pupil isokor
tidak ada nyeri tekan, mata pasien tidak tampak
cekung.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik,
tidak memakai alat bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-), benjolan (-), mukosa
hidung lembab , fungsi penciuman baik.
Mulut dan Gigi : karies gigi (+), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering.
Wajah : Bulat.
4. HASIL LABORATORIUM
Pasien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pasien tidak melakukan pemeriksaan rotgen
6. TERAPI DOKTER
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Hecting dan Perawatan luka
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Cifrofloxacin 2 x 500 mg
Becom-c 1 x 1
B. ANALISIS DATA
6x 1 cm luka tampak
berwarna merah
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C
D. PERENCANAAN
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
Setelah asuhan dilakukan Analgesic Administration
selama keperawatan □ Tentukan lokasi,
diharapkan 1 x 30 menit karakteristik, kualitas,
berkurang nyeri dengan dan derajat nyeri
kriteria hasil : sebelum
NOC: pemberian
Pain L evel □ obat
□ Melaporkan Cek riwayat alergi
gejala nyeri □ terhadap obat
berkurang 2 Memberikan
(010) analgesik Ketorolac
□ Melaporkan 1 amp 30 mg IV
□
lama nyeri Evaluasi efektivitas
berkurang pemberian analgesik
dilepas
E. PELAKSANAAN
Pukul
Evaluasi efektivitas
11.00 pemberian analgesik setelah
WITA dilakukan injeksi
Monitor TTV S : Pasien mengatakan
nyerinya berkurang
Skala nyeri 2 (0-10)
TD :110/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0 C
S: Pasien mengatakan
Memberikan HE kepada paham dengan penjelasan
Pukul
pasien cara merawat jahitan perawat dan akan
11.10 menerapkannya dirumah
luka beserta tanda dan gejala O : pasien tampak
WITA
infeksi kooperatif
S: pasien mengatakan
Pukul
Memberikan informasi paham dengan penjelasan
11.15 perawat dan akan kontrol
kepada pasien jadwal kontrol ke puskesmas saat pada
WITA
dan waktu jahitan harus tanggal 27 Maret 2017 O
: pasien tampak
dilepas
kooperatif
Pukul
Pasien boleh pulang
11.30
WITA
F. EVALUASI
□ Obat-obatan :…………………
Dipulangkan □ KIE
□ Obat pulang
□ Foto rontgen
□ Laboratorium
□ Control Poliklinik\
Pulang paksa □ KIE
□ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul
Minggat Dinyatakan minggat pukul
□ Lapor Satpam
□ Lapor Supervisi
□ Lapor MOD
□ Lapor Humas