LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PASIEN DENGAN ISPA

DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
BANJARMASIN

RELATED LEARNING EXPERIENCE (RLE) IV

DI SUSUN OLEH

NAMA MAHASISWA
NADIA

NIM
113063C118025

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
2020-2021
 LEMBAR PERSETUJUAN PRESEPTOR

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pasien dengan di Unit Gawat Darurat Rumah
Sakit Suaka Insan Banjarmasin disusun oleh Nadia, 113063C118025. Laporan asuhan
keperawatan ini telah diperiksa dan disetujui oleh Preseptor Akademik dan Preseptor Klinik.

Banjarmasin, 02 Desember 2021

Preseptor Akademik

Dyah Trifianingsing,S.Kep.,Ners.,M.Kep

Preseptor Klinik

Destriana Dewi Puspitasari,S.Kep.,Ners

Mengetahui
Kaprodi Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Sr. Margaretha Martini, SPC, BSN, MSN

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN

Nama Pengkaji : perawat Nadia

Tanggal Pengkajian : 02 desember 2021
Jam Pengkajian : 07 : 30
A. Biodata pasien
Nama : An. S
Jenis kelamin :L
Pendidikan : Tk besar
Pekerjaan : Pelajar
Usia : 5 Th
Status Pernikahan :-
No. RM : xxxxxx
Diagnosa Medis :-
Alamat : kom. Griya Gg. Permata Blok A

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama :-
Jenis Kelamin :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien:-
Alamat :-
C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan:
( ) benda asing
( ) darah
( ) bronkospasme
( √ ) sputum
( ) lendir
( ) Bebas/ tanpa sumbatan
Suara nafas:
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Stridor
Suara napas tambahan (Ronchi) +/+
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

2) Breathing (pernafasan)
Sesak, dengan
( ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
( ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 25x/mnt
Irama : ( ) teratur ( √ ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam (√ ) dangkal
Batuk : ( ) produktif ( √ ) non produktif
 Sputum : ( ) ada ( √) tidak ada
Warna:
Konsistensi :
Bunyi nafas:
( ) ronchi
(√ ) wheezing
( ) crakles
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi : 141x/mnt
Irama : ( ) teratur ( √ ) tidak teratur
Denyut : ( ) lemah ( √ ) kuat
TD : 100/60 mmHg
Ektremitas: ( √) hangat ( ) dingin
Warna Kulit: ( √ ) cyanosis ( ) pucat ( ) kemerahan
Nyeri dada: ( ) ada ( √) tidak ada
Karakteristik nyeri dada:
( ) menetap
( ) menyebar
( ) seperti ditusuk tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT : ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Edema : ( ) iya ( √ ) tidak
Lokasi edema:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan:
BAK: 5 x/ hari
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak ( √) sedang
Warna : (√ ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya ( √ ) tidak
BAB: 2-3 x/ hari
Diare:
( ) iya
(√ ) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : ( √ ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Mukosa : ( √ ) lembab ( ) kering
Suhu: 36,5 0C
Masalah Keperawatan :

4) Dissability
Tingkat kesadaran:
 ( √ ) composmentis
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
( ) isokor
( ) anisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
(√ ) positif
( ) negatif
Kiri
( √ ) positif
( ) negatif
GCS: EyeVerbalMotorik= E4 V5 M6
(GCS pada pasien tersebut normal tidak ada masalah dalam merespon)
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/ kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartria
( ) berlendir
Nilai kekuatan otot:
5 5
5 5

( kekuatan otot pasien normal)

Refleks:
Babisnky;
Patella:
Bisep/ trisep:
Brudynsky:
Masalah Keperawatan : -
5) Eksposure
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan dengan
pencegahan hipotermi
Masalah Keperawatan : -
D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama (Bila nyeri, pengkajian PQRST)
P : nyeri pada bagian perut
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : rasa sakit berfokus pada satu sisi bagian perut
S : skala nyeri 2
T : dua hari sebelum masuk RS
2) Tidak ada alergi terhadap obat, makanan tertentu
3) Medikasi/ pengobatan terakhir
4) Event of injury/ penyebab injury
5) Tidak pernah adanya pembedahan
6) Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 1 bulan batuk, tidak ada demam, perut terasa sakit dan nyeri duhari
sebelum masuk RS
7) Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
8) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan wajah
Rambut : warna hitam (tidak rontok,tidak mudah dicabut,tidak kusam) tumbuh
merata
Kepala : Keadaan kulit kepala bersih (tidak ada peradangan atau benjolan),
massa tidak ada
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih,reflek
pupil mengecil ketika diberikan rangsangan cahaya,tidak terdapat
oedem palpebra,ketajaman penglihatan : klien dapat melihat dengan
baik.
Telinga : Bentuk telinga simetris,tidak terdapat serumen, tidak ada peradangan,
ketajaman pendengaran klien baik.
Hidung : bentuk simestris, tidak ada sekre, tidak terpasang oksigen, fungsi
penciuman baik.
Mulut : tidak stanosis, keadaan kering platum lunak.
Gigi : Baik

b. Leher
Deviasi/ simetris, cidera cervikal
kelenjar thyroid
kelenjar limfe
Trakea
JVP
c. Dada
Dada simetris, bunyi nafas tambahan (Rohci) +/+,tipe pernafasan dan perut,
bunyi jantung lub dup, tidak tampak iktus cordis, tidak terdapat nyeri dada,
keadaan payudara normal simestris.
 d. Abdomen
Bentuk simestris, bissing usus tidak terkaji, tidak terdapat asites, tidak ada
massa, tidak mengalami hepatomegali, spenomegali, dan nyeri.
e. Ekstremitas
Luka : ( ) iya ( √ ) tidak
Dalam : ( ) iya ( √ ) tidak
Perdarahan : ( ) iya ( √ ) tidak
Deformitas :-
Kontraktur :-
Nyeri : dua hari sebelum masuk ada nyeri bagian perut
Krepitasi :-

f. Kulit/ Integumen
Mukosa : ( ) lembab ( √ ) kering
Kulit: ( ) bintik merah ( ) jejas ( ) lecet-lecet ( ) luka
E. Peneriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologi
Foto tohorax
2) Pemeriksaan darah/ urin/ feses
Rapid antigen (-) dan cek darah
3) Pemeriksaan EKG
Tidak ada pemeriksaan EKG

F. TERAPI MEDIS
Infus d5 ½ Ns = 15 tpa, injeksi ventolin 3cc
Analisa data :

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS : Orang tua pasien Teripeksi virus dan bakteri Kersihan jalan nafas tidak
mengatakan kurang efektif
lebih 1 bulan batuk Saluran nafas terifeksi saat
DO : Batuk berdahak batuk
BB : 17 Kg
T : 36,5 ⸰c Tubuh memproduksi banyak
HR : 142x/menit lendir
R : 25x/menit
Spo2 : 95%
Infus DO ½ NS
Nebu ventolin 3 cc

2 DS : Kurang Informasi Kurang Pengatahuan

- Orang tua pasien Orang tua tentang ISPA
mengatakan kurang
 lebih 1 bulan
mengalami batuk
dan pola makan nya
berkurang sehingga
berat badan anak
nya sebelum masuk
22 kg.
- Orang tua nya
mengatakan sangat
bingung harus
gimana untuk
mengatasi batuk
anak nya tersebut.
DO :
- Orang tua tampak
kebingungan
- Orang tua pasien
selalu kwatir
- Orang tua selalu
bertanya keadaan
anaknya
- Orang tua selalu
prosedur apa yang di
lakukan kepada anak
nya.

G. Diagnosa keperawatan
a. Bersihan pola nafas tidak efektif b/d penumpukan sekre
b. Defisit pengetahuan b/d kurangnya informasi

No Dioagnosa Intervensi Rasional

keperawatan

1 Bersihan pola nafas - berikan nebu lizer - Untuk membantuk

tidak efektif b/d - Observasi tanda-tanda vital
penumpukan sekre - Dengarkan bunyi suara nafas
tambahan
- Arahkan pasien untuk posisi
semi fowler agar leher tidak
mengeluarkan sekre
- Mengetahi kondisi
pernapasan pasien
- Sebagai dasar dalam
mengambil intervensi
 tertekuk
- Kalaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat golongan
ekspetoran dan antibiotik.
selanjutnya.
- Mengindari penekana
pada jalan nafas untuk
meminimalkan
penyempitan jalan nafas
- Untuk mengurangi batuk
pilek yang menganggu
pernafasan.

2 Defisit pengetahuan - Kaji pemahaman keluarga - Mengetahui ingkat

b/d kurang informasi mengenai informasi ISPA.
- Berikan Promosi kesehatan
mengenai ISPA kepada orang
tua pasien.
pemahana klien sangat
dengan kualitas kesehatan.
- Menanmbah pengetahuan
kelurga tentang ISPA.

- Berikan kesempatan kepada - Meningkatkan

keluarga bertanya.
- Tanyakan kembali tentang
pengetahuan dan informasi
yang sudah dijelaskan.
pemahaman keluarga
tentang informasi
sebelumnya.
- Mengetahui sebagaimana
jauh dan tingkat
pemahaman keluarga
dalam memahami
informasi mengenai ISPA.

H. IMPEMENTASI DAN EFALUASI

Hari/tgl/jam No diagnosa Tidkan Evaluasi

keperawatan keperawatan

Kamis, 02 1 Mengovservasi S : Orangbtua

desember 2021 TTV pasien
08 : 45Wita mengatakan
(Dinas pagi ) kodisi
anaknya,
batuk kurang
lenih 1 bulan
tidak ada
demam, dua
hari sebum
 masuk RS ada
nyeri perut.
O:
BB : 17 Kg
T : 36,5 ⸰c
HR :
142x/menit
R : 25x/menit
Spo2 : 95%
A : Batuk
terdengar
suara
1 Mengaskultasi tambahan
bunyi nafas Ronchi
tambahan
P : Lanjut
intervensi
S:
O : Masih
1 terdapat rohci
10:25 Wita Memberikan posisi A : Batuk
semi fowler masih belum
teratasi
P : lanjut
intervensi
berikutnya

S : Pasien
mengatakan
1 lebih nyaman
duduk.
Berikan nebulizer O : Pasien
tampak
nyaman
A : Batuk
sedikit
berkurang
P : Lanjut
intervensi
berikutnya

S:
O : Saat
terpasang
nebu lizer
pasien agak
sedikit
menangis, dan
setelah selesai
pasien terlihat
 sedikit
nyaman dan
batuk nya
agak sedikit
reda.
A. Batuk agak
sedikit
berkurang
P : lanjut
intervensi

Kamis, 02 2 Menjelaskan S : Orang tua

desember 2021 prosedur perawatan pasien
08 : 45Wita yang akan mengatakan
(Dinas pagi ) dilakukan ke pasien paham dan
pada orang tua bisa
dimengerti
tentang
penyakit
anaknya
O : orang tua
pasien tampa
paham
A : Orang tua
mulai
memahami
P : lanjut
intervensi