ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA PADA Ny.

DOSEN PENGAMPU:
THERESIA IVANA, MSN

DISUSUN OLEH:
NADIA
(113063C118025)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

2021
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Lansia

Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

Program Studi Ilmu Keperawatan dan Ners Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

Nama : Nadia
Alamat : Jln. Bandarmasih kompleks DPR
NIM : 113063C118025
Tanggal Pengkajian : 10 November 2021
Identitas Diri Klien
Nama (inisial) :Tn.A
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : MTS
Pekerjaan : Narik becak
Sumber Informasi : Responden
Keluarga yang dapat dihubungi : Istri
Diagnosis Medis (bila ada) :
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama :pegal
2. Kronologi keluhan :
a. Faktor Pencetus : Karena narik becak
b. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
c. Lamanya : 2-3 jam
3. Alasan masuk panti : Klien masih tinggal dirumah
4. Tanggal masuk panti :-
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Imunisasi : Tidak Ada
2. Riwayat Alergi : Tidak Ada
3. Riwayat Kecelakaan : Klien mengatakan pernah ditabrak mobil 20 Tahun yang lalu
 4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Tidak pernah masuk Rumah Sakit
5. Riwayat Pemakaian Obat : Paracetamol, ampixilin dan Jamu
Riwayat Kesehatan Keluarga (termasuk riwayat psikososial dan spiritual)

1. Orang terdekat dengan klien : Istri

2. Masalah yang mempengaruhi klien : Masalah Ekonomi
3. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan (√) Lain-lain: Berdoa dan bercerita
kepada suami
4. Persepsi klien tentang penyakitnya :
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini
Dapat menikmati hidup bersama keluarga dan dapat memenuhi kebutuhan hidup
mereka
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di panti
Klien tidak masuk panti
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti
Klien tidak masuk panti
5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas keagamaan/ kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Klien mengatakan menganut agama islam, rajin beribadah pergi ke langgar
b. Kegiatan keagamaan/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama di panti
Klien tidak masuk panti
c. Percaya adanya kematian
Klien mengtakan percaya adanya kematian
Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x/hari
b. Nafsu makan : Baik
c. Jenis makanan : Nasi+sayur+lauk
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak Ada
e. Alergi makanan/ pantangan : Tidak ada
f. Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan
g. Berat badan dan tinggi badan : BB: 63 Kg, TB: 165 cm
2. Eliminasi
a. Berkemih
Frekuensi : Kurang lebih 5x/hari
Warna : kuning
Keluhan yang berhubungan dengan berkemih :Tidak Ada
b. Defekasi
Frekuensi : 1x/hari
Waktu : Pagi hari
Konsistensi : Lembek
 Warna : Kuning kecoklatan
Bau : Berbau
Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Tidak Ada
Pengalaman pemakaian laksatif/ pencahar : Tidak Ada
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi : 2 atau 3 kali/hari
Pemakaian sabun : Ya
b. Kebersihan mulut
Frekuensi : 3x/hari
Waktu : Setiap mandi
 c. Cuci rambut
Frekuensi : 3x/hari
Pemakaian sampo : Ya
d. Gunting kuku
Frekuensi : Jika kuku terasa sudah Panjang maka akan di potong
4. Istirahat dan tidur
a. Lamanya tidur (jam / hari) : 6 Jam
b. Tidur siang : Ya
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga : Tidak Ada
b. Jenis dan frekuensi :-
c. Kegiatan waktu luang : Tidur
d. Keluhan waktu beraktivitas : Terasa capek dan pegal pada tubuh

(√ ) Pergerakan tubuh ( ) Mengenakan pakaian

( ) Bersolek ( ) Mandi
( ) sesak napas setelah beraktivitas ( ) Lain-lain
6. Kebiasaan
a. Merokok : Iya
Frekuensi :2
bungkus/hari
Jumlah : 2 bungkus
Lama pakai : Sejak Remaja
b. Minuman keras : Tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-
c. Ketergantungan obat : Tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Tanda-tanda vital :
TD ; 130/ 80 mmHg, N ; 68x/ menit, R ; 23x/ menit, S ; 37,5°C
3. Kepala :
Kepala klien tampak simetris, tidak terdapat kelainan maupun benjolan kepada kepala klien.
4. Mata :
Klien tidak menggunakan kacamata, tampak simetris
5. Hidung :
Hidung klien tampak normal dan simetris, ada lender karena klien sedang flu
6. Telinga :
Telinga klien normal
7. Mulut dan bibir :
Mulut dan bibir klien tampak normal dan simetris, tidak ada kelainan pada mulut dan
bibir klien.
8. Leher :
Leher klien tampak normal tidak terdapat benjolan pada leher klien
9. Dada :
Dada klien tampak simetris, taktil premitus normal, tidak terdapat kelainan pada dada
 klien.
10. Abdomen :
Abdomen klien normal, tidak terdapat kelainan pada abdomen klien.
11. Genitalia :
Klien mengatakan tidak ada kelainan bentuk pada alat genetalia klien
12. Ekstremitas :
Klien mengtakan sakit pada pergelangan kaki kanan karena kecelakan

Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari
yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan,
kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil berpindah
dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
Jawaban Klien (A), klien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri tanpa bantuan
dari orang lain.
Keterangan:

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak mampu melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.
 Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatri bentuk singkat dari Yesavage (1983)
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? V
2. Sudahkan anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? V
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? V
4. Apakah anda sering merasa bosan? V
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? V
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? V
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu? V
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari V
daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak V
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup saat ini? V
12. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna V
dengan keadaan anda sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? V
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? V
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik V
daripada anda?
Ya: 6
Tidak : 9
Dari hasil di atas jawaban yang sesuai klien skornya 6, sehingga hasilnya klien
menunjukkan kemungkinan depresi
Keterangan:
Skor: Hitung jumlah jawaban yang sesuai indikasi (tanda ”V”)
Setiap jawaban yang sesuai diberi nilai 1 (satu)
Interpretasi:
Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Tujuan: penilaian defisit otak organik pada klien lansia
Perlu diingat ini adalah status kuesioner mental umum, dan jawaban pertanyaan cenderung bias
berdasarkan buadaya, usia dan pendidikan
Ijinkan satu kesalahan jika subjek hanya memiliki pendidikan sekolah dasar
Biarkan satu kesalahan jika subjek memiliki pendidikan sekolah tinggi
Ajukan pertanyaan 1-10 dalam daftar ini dan catat semua jawaban
Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 1
2. Apa hari minggu itu? 1
3. Apa nama tempat ini? 1
4. Berapakah nomor telepon anda? (jika mereka memiliki telepon)
5. Apa alamat jalan menuju rumah anda? 1
6. Berapa umur anda? 1
7. Kapan anda lahir? 1
8. Siapa presiden Indonesia sekarang? 1
9. Siapa nama ibu anda? 1
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, 1
semua jalan ke bawah

Jumlah kesalahan:1 1
Hasil SMPSQ jumlah kesalahan klien 1, maka hasinya utuh, intelektual klien masih berfungsi
Skoring:
0-2 kesalahan : utuh, intelektual berfungsi
3-4 kesalahan : penurunan intelektual
mild
5-7 kesalahan : penurunan intelektual moderat
8-10 kesalahan : penurunan intelektual parah
Sumber:
Pffeifer, E. 1975. A Short Portable Mental Status Questionnaire for the Assessment of Organic
Brain Deficit in Elderly Patients. Journal of American Geriatrics Society. 23, 433-41
Morse Fall Scale (MFS)
Skala Jatuh dari Morse
Nama : Tn.A Usia : 60
Panti/ Wisma : Tanggal :
Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 0
dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan:
- Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini terpasang infus/ Tidak 0 0
cairan intravena pada lansia? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bedrest. Immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Hasil penilaian MFS: 0, maka tindakan yang diberikan adalah tindakan dasar
Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan risiko standar
Risiko tinggi > 51 Intervensi pencegahan risiko tinggi
Analisa data
Data Subjektif: Masalah keperawatan:
Gangguan rasa nyaman: nyeri akut

Data Objektif:
- Klien tampak sedikit pincang
- Klien sedikit meringis
TTV :
- TD = 130/ 90 mmHg
- N = 67 x/ menit
- R = 23 x/ menit
- S = 37,3°C

Diagnosis Keperawatan

Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan

Hasil yang diharapkan
(NOC)
12/11/2021 Nyeri akut berhubungan dengan NOC
agen cedera biologis
     Pain Level,
     Pain control
     Comfort level

Kriteria Hasil :
     Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
     Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
     Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
     Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Intervensi Keperawatan
Tanggal Tindakan Keperawatan Rasional
 (NIC)
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Observasi reaksi non-verbal
dari ketidaknyamanan
3. Mengajarkan pada klien dan
keluarga untuk memberikan
kompres air hangat rebusan
serai pada area yang terasa
nyeri serta ajarkan teknik
relaksasi
4. Kontrol lingkungan
terapeutik
5. Kolaborasi pemberian obat
bersama dokter
1. Mengidentifikasi rasa nyeri
yang dirasakan klien secara
komprehensif menggunakan
pengkajian OPQRST.
2. Menganalisa skala nyeri
yang dirasakan klien
3. Agar klien mampu
mengontrol rasa nyeri yang
dirasakan
4. Agar klien merasa aman
dan nyaman serta
menghindarkan faktor
pencetus nyeri lainnya seperti
kebisingan, suhu ruangan, dan
pencahayaan.
5. Agar tindakan medis dan
tindakan keperawatan
diberikan kepada klien
dengan benar dan tepat

Evaluasi:

S : Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan berkurang namun masih terasa
O:
- Klien tampak kurang meringis kesakitan dari sebelumnya
- Klien tampak sedikit rileks dan nyaman
- Klien tampak tidak gelisah
- Klien melaporkan merasa nyaman setelah dilakuakn tindakan
A : Masalah pada klien belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan