ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

KLIEN TN. UJ DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

DI RUANG PERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
RSUD MUARA TEWEH

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Profesi Ners di Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

DISUSUN OLEH:
YENIE FARIDAWATI
NIM 113063J123089

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI
BANJARMASIN
TAHUN 2024
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
KLIEN TN. UJ DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
DI RUANG PERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
RSUD MUARA TEWEH

telah disetujui

Banjarmasin, tanggal (angka) bulan (jelaskan) tahun (angka)

Menyetujui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lahan,

( Ermeisi Er Unja, M.Kep ) ( Widya sofha, S. Kep., Ners)

 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU
I. Pengkajian
Nama : Tn. Uj
No. RM : 1033**
Pengkajian Keperawatan Pasien di ICU
Jenis Kelamin : (√ ) Laki-Laki
( ) Perempuan
Tanggal : 09 februari 2024 Jam : 08.00 WIB
Sumber Data :
( ) Pasien ( √ ) Keluarga ( ) Lainnya
Rujukan :
( ) Ya( √) Tidak( )
( ) Dokter : dr. Amsir, Sp. B dan dr. Wirakhmad Tri Setiyadi, Sp. An
Diagnosis :Cidera kepala sedang (GCS 7).
Pendidikan Pasien :
(√ ) SD ( ) SMP( ) SMA( ) D3( ) S1( ) Lainnya
Pekerjaan Pasien :.Wiraswasta ( pedagang )
Usia : 70 tahun

A. Keluhan Utama
Klien masuk RS pada tanggal 8 februari 2024 pukul 16.00 wib
dengan keluhan pingsan tak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan
tunggal, jatuh sendiri saat naik sepeda motor pukul 12.00 wib. Klien sempat
pingsan sebentar, ada keluar darah dari hidung dan mulut, kepala lecet dan
kemudian sadar sebentar hingga pukul 16.00 klien pinsan kembali dan
langsung dibawa ke RS. Riwayat DM (+) HT(+). Tanda vital RR 26 x/m,
SpO2 98 %, HR 88 x/m, BP 205/ 95 mmhg, suhu 36C

B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut anak klien, klien memang terdiagnosa mengalami
peningkatan gula darah dan tekanan darah saat memeriksakan diri ke
puskesmas sejak berusia 67 thn ( 3 thn yang lalu). Klien tidak rutin
memeriksakan diri ke dokter/ puskesmas, hanya ketika ada keluhan saja. Klien
pernah menjalani operasi perforasi usus tahun 2017 di RSUD Muara Teweh.
Klien menjalani masa pemulihan selama 3 bulan. Selain itu klien tidak pernah
menderita penyakit lain.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Februari 2024 pukul 08.00 wib di
ruang ICU RSUD Muara teweh. Pengkajian lebih banyak dilakukan dengan
anak klien karena klien mengalami penurunan kesadaran. Menurut anak klien,
klien memang terbiasa naik seped a motor karena klien adalah pedagang
keliling. Saat pengkajian, kesadaran klien adalah semi koma karena tidak
berespon pada rangsangan verbal dantidak dapat dibangunkan sama sekali.
Namun reflek kornea dan pupil masih baik. GCS 4 E1V1M2, CRT <3 detik,
kluarga menolak pemasangan ventilator, sehingga klien hanya diberi oksigen
10 L/m dengan NRM. Tanda vital RR 28 x/m, SpO2 91 %, HR 90 x/m, BP
166 / 69 mmhg, suhu 36C. Anak mengatakan tidak bisa menyeka dan
mengganti pakaian klien karena banyak alat penunjang terpasang.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien anak tertua dari 6 bersaudara, ibu klien adalah penderita hipertensi.
Adik perempuan ke empat klien adalah penderita hipertensi dan diabetes
mellitus, selain itu ayah dan saudara yang lain tidak ada yang menderita
hipertensi dan DM. Klien menikah dan memiliki 4 anak. Istri klien tidak ada
riwayat hipertensi dan DM. Anak klien tertua menderita hipertensi.
Genogram :

KETERANGAN :
 : Garis Keturunan
: Laki-laki

: Tinggal Serumah
: Perempuan

: Klien
: Meninggal

C. Pemeriksaan fisik
1. Sistem pernafasan
Jalan nafas:
( √ ) Bersih ( ) Sumbatan
Keterangan : Klien penurunan kesadaran dan terpasang NRM
Pernafasan:
RR : 28 x/menit
SPO2 : 91%
Irama Napas : ( √ ) reguler ( ) ireguler
Suara napas : Normal
Pola Napas : ( √ ) dispnea
Penggunaan otot bantu nafas : (√ ) tidak
Terpasang NRM 15 l/m
Cupping hidung : (√ ) tidak ( ) ya
Terpasang ETT : ( √ ) tidak
Terpasang ventilator : ( √ ) tidak Keluarga Klien menolak
Irama : ( ) tidak teratur ( √ ) teratur
Kedalaman : ( ) tidak teratur ( √ ) teratur
Perkusi : ( √ ) sonor ( ) hipersonor
Suara paru : ( √ ) vesikuler
Sputum :-
Konsistensi :-
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
2. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Nadi : 112 x/menit
Tekanan darah : 160 / 66 mmHg
 MAP :
Pulsasi : ( ) kuat ( √ ) lemah
( √ ) teratur ( ) tidak teratur
( ) cepat ( √ ) lambat
CRT : ( ) > 2 detik ( √ ) < 3 detik
Akral : ( ) hangat ( √ ) dingin
Suhu : 36 0C
Warna kulit : ( ) kemerahan ( √ ) pucat ( ) cyanosis
Sirkulasi Jantung
Irama : ( ) tidak teratur ( √ ) teratur
Ictus cordis : ( ) terlihat ( √ ) tidak terlihat
PMI : Tidak diperiksa
Perkusi : Tidak diperiksa
Suara Jantung : Tidak diperiksa
Kardiomegali : ( ) ya ( √ ) tidak
Gambaran EKG : Tidak diperiksa
Nyeri dada : ( √ ) tidak
JVP : ( ) meningkat (> 4cm) ( √ ) normal (< 4cm)
Perdarahan : ( √ ) tidak
MasalahKeperawatan: Tidak ada

3. Sistem saraf pusat

Kesadaran : ( ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( √ ) Soporocoma ( ) Koma
GCS :Eye:1 Verbal: 1 Motorik:2 jumlah : 4
Skala Sedasi
Ramsay scale : Tidak diperiksa

Kekuatan otot :1 1
1 1

MasalahKeperawatan: Risiko perfusi serebral tidak efektif

4. Sistem Gastrointestinal
 Distensi : ( √ ) tidak ( ) ya, lingkar perut : Tidak diperiksa
Asites : ( √ ) tidak ( ) ya
Lesi : ( √ ) tidak ( ) ya
Bising Usus : 7 x/menit
Peristaltik : ( ) tidak ( √ ) ya, lama: 7 x/menit
Defekasi : ( ) tidak normal ( √ ) normal
Perkusi : ( √ ) tympani ( ) hipertympani
Hepar : ( ) membesar ( √) tidak
Limpa : ( ) membesar ( √ ) tidak
Kandung kemih : ( ) distensi ( √ ) tidak
Nyeri tekan : ( ) ya ( √ ) tidak

MasalahKeperawatan: Tidak ada

5. Sistem Perkemihan
Warna : ( ) bening ( √ ) kuning ( ) merah ( ) kecokelatan
Distensi : ( √ ) tidak ( ) ya
Penggunaan catheter urin : ( ) tidak ( √ ) ya
No. Catheter urin :.16
Jumlah urin :. 45 cc/ jam
MasalahKeperawatan: Tidak ada.

6. Obstetri & Ginekologi

Tidak dikaji
MasalahKeperawatan: Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Perdarahan : Tidak ada
MasalahKeperawatan:Tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal & Integument

Turgor kulit : ( ) tidak elastis( √ ) elastis
Terdapat luka : ( ) tidak ( √ ) ya,
Lokasi luka:luka lecet di kepala
 Fraktur : ( √ ) tidak ( ) ya,
Kesulitan bergerak : ( ) tidak ( √ ) ya, penurunan kesadaran.
Edema : Tidak ada
Lainnya :
Klien mengalami penurunan kesadaran setelah terjatuh dari sepeda motor.
MasalahKeperawatan: gangguan mobilitas fisik

9. Alat invasif yang digunakan

Drain/ WSD : ( √ ) tidak ( ) ya
IV Line : ( ) tidak ( √ ) ya Lokasi: lengan kanan, terpasang baik
NGT : ( ) tidak ( √ ) ya, terpasang baik warna bening
NRM O2 terpasang 10 L/m
Lainnya :
Dokter akan melakukan pemasangan ventilator, tetapi keluarga menolak.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

D. Riwayat psikososial & spiritual

Psikososial
Su mber : Anak Klien
( √ ) Tidak ada gangguan psikologi ( ) Ada gangguan psikologi
Hubungan keluarga harmonis : ( ) tidak ( √ ) ya
Spritual
Kebiasaan keluarga/ pasien untuk mengatasi stres dari sisi spiritual:
Klien dan keluarga menjalankan kegiatan ibadah dengan baik.
E. Resiko cedera/ jatuh
( ) tidak ( ) ya
Morse Fall Scale :
Kriteria Skor
 Riwayat jatuh Ya : 25 0
kurang dari 3 Tidak : 0
bulan terakhir
Diagnosis lainnya Ya : 15 0
Tidak : 0
Bantuan berjalan Furnitur : 30 0
Crutch, walker : 15
Tidak tirah baring, dapat berjalan, bantuan
minimal : 0
IV line Ya : 20 20
Tidak : 0
Cara Berjalan Terganggu : 20 20
Lemah : 10
Normal : 0
Status Mental Lupa keterbatasan : 15 15
Mengetahui kemampuan diri : 0
TOTAL 55
Catatan :
0 – 24: resiko jauh ringan
25-50 : resiko jatuh sedang
>51: resiko jatuh tinggi

Kriteria Skor
Usia Lebih dari 80 tahun : 0 1
Lebih dari 60 tahun : 1
Kurang dari 60 tahun : 2
Riwayat jatuh Tidak pernah : 0 0
<1 bulan : 1
>1 bulan : 2
Pirawat sekarang : 3
Aktivitas Mandiri : 0 2
Dibantu sebagian : 1
Dibantu penuh : 2
Mobilitas Mandiri : 0 4
Dengan alat bantu berpindah : 1
Koordinasi/keseimbangan buruk : 2
Dibantu sebagian : 3
Dibantu penuh : 4
Defisit Sensori Kacamata bukan bifokal : 0 4
Kacamata bifokal : 1
Kacamata multifokal : 2
Gangguan pendengaran : 3
Katarak/Glukoma : 4
Tidak dapat melihat : 5
Kognisi Orientasi baik : 0 4
Kesulitan untuk mengerti perintah : 1
 Gangguan memori : 2
Kebingungan : 3
Disorientasi : 4
Pola BAB/BAK Teratur : 0 1
Inkontinensia urin/feces : 1
Nokturia : 2
Urgensi frekuensi : 3
Pengobatan >4 jenis : 0 1
Anti hipertensi/ hipoglikemia/ antidepresan :
1
Sedasi/ psikotropika/narkotika : 2
Infus epidural/spinal : 3
Komorbiditas DM/Jantung/Stroke/ISK : 0 0
Gangguan saraf pusat/parkinson : 1
Paska bedah 0-24 jam : 2
TOTAL 17

F. Status fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi : ( ) mandiri ( √ ) perlu bantuan
Skala Ketergantungan : ( ) mandiri ( √ ) total care ( ) patial care
Skala Aktivitas : Tingkat 4
Keterangan:
SkalaAktivitas Keterangan
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan
peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan

Resiko Dekubitus ( Skala Norton)

Item Deskription Score
Keadaan Fisik Baik 4 √
Cukup 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kesadaran Compos Mentis 4
Apatis 3
Sopor 2 √
Stupor/ Koma 1
Aktivitas Mandiri 4
 Dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Berbaring 1 √
Mobilitas Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1 √
Inkoninensia Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering 2
Inkontinensia urin dan alvi 1 √
TOTAL 9

Catatan :
< 14 : Resiko tinggi
< 12 : Resiko sedang
>14 : Resiko rendah
- Pakaian dan pampers klien belum diganti
- Klien belum di seka/ dimandikan
G. Skala Nyeri
Nyeri :
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
1) Hasil pemeriksaan penunjang
Jenis
Hari/Tanggal Hasil Nilai Normal Analisa
Pemeriksaan
Laboratoriu
m Produksi Hb dalam tubuh
Tanggal, Hemoglobin 11,2 gr/dl 13,5-17,5 gr/dl menurun bisa disebabkan
08/02/2024 oleh anemia defisiensi
besi. Kondisi ini terjadi
karena tubuh kekurangan
zat besi yang merupakan
komponen penting untuk
menghasilkan
haemoglobin.

Leukosit : 16.200/ mm³ 4.500 – 11.500 mm³ Leukosit meningkat

menandakan adanya
infeksi virus, bakter atau
parasit

Eritrosit 3,91 Juta 4,0-5,40 juta Eritrosit menurun karena

kadar sel darah merah di
dalam tubuh berkurang
dibawah kisaran normal.
Trombosit 215.000/ mm³ 150.000-450.000 / mm³ Dalam batas Normal

Hematokrit 32,6 % 40-48 % Hematocrit menurun

menandakan bahwa
jumlah sel darah merah di
dalam tubuh sedang
berkurang.

MCV 83,4 fL 80,0-94,0 fL Dalam batas Normal

MCH 28,6 pg 26,0-32,0 pg Dalam batas Normal

MCHC 34,4 g/ dL 32,0-36,0 g/ dL Dalam batas Normal

segmen 88 % 50-70 % Segmen meningkat

biasanya menandakan
adanya infeksi dan
peradangan

Limfosit 3 % 20-40 % Kadar limfosit yang

rendah bisa menandakan
adanya malnutrisi atau
masalah pencernaan.

Monosit 9 % 1-6 % . Kadar Monosit yang

meningkat menendakan
adanya infeksi virus,
bakteri atau parasit
CT 04”30” 9-15 menit Kadar CT rendah terjadi
karena klien menglami
cedera kepala dan
menjalani terapi
antikoagulasi agar tidak
ada penggumpalan darah
di otak

BT 03”00” 1-6 menit Dalam batas Normal

Gula darah 362 mg/ dl < 140 mg/ dl Klien adalah penderita
acak DM. gula darah
meningkat karena DM
tidak terkontrol

SGPT 13 U/L ≤ 41 U/L Dalam batas Normal

Creatinin 0,7 mg/ dl 0,9-1,3 mg/dl Kadar creatinie rendah

karena salah satunya
factor usia, adanya
penurunan massa oto
ginjal akibat penuaan.

HBsAG Non reaktif Non reaktif Normal

 2) Terapi dan Drug studi
Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Cara Kerja Efek Samping Konsiderasi Perawat

inj Terapi antasida dan Hati hati untuk Omeprazole bekerja Efek samping yang mungkin muncul Pre :
Omeprazole antiulkus pilihan untuk pasien yang menurunkan asam lambung antara lain adalah: - Mengkaji riwayat
40 mg kondisi berikut yang tidak diketahui dengan cara menghambat pemakaian obat lambung
dapat menerima peroral hipersensitif pompa proton yang  Mual sebelumnya
 Lemas
yaitu ulkus duodenum, terhadap obat ini. berperan besar dalam - Sebaiknya diberikan
 Sakit kepala
ulkus gaster, esophagitis produksi asam lambung.  Batuk pertama kali agar
ulseratif dan sindrom Selain itu, juga membantu  Insomnia mencegah nyeri lambung
zollinger- Ellison. proses penyembuhan  Perut kembung akibat obat selanjutnya
jaringan lambung atau  Konstripasi Post :
kerongkongan yang rusak Peningkatan enzim hati - Observasi efek samping
akibat iritasi asam obat
lambung. - Observasi efek terapi obat.

Inj Ceftriaxone Obat ini merupakan Tidak dianjurkan Ceftriaxone bekerja Efek samping yang mungkin muncul Pre :
1 gr antibiotik golongan diberikan pada menghambat dinding sel antara lain adalah: - Mengkaji riwayat alergi
sefalosporin yang pasien dengan bakteri. Cara kerjanya atau hipersensitivitas
digunakan untuk kondisi : dengan mengonhibisi  Bengkak area penyuntikan - Observasi apabila klien
 Panas dingin
mengatasi penyait infeksi sintesis dinding sel bakteri. sedang dipasang infus
 Hipersensitivitas  Diare
bakteri.  Batuk kalsium, atau dalam
 Bayi premature
 Sesak nafas pengobatan dengan
 Nyeri dada walfarin, dan
 Sakit tenggorokan aminoglikosida sebaiknya
tidak digunakan
bersamaan
Post :
- Observasi efek samping
obat
inj ketorolac Antinyeri yang sering Seharusnya hati-hati Ketorolac bekerja aktif Efek samping yang mungkin muncul Pre :
30 mg digunakan untuk diberikan pada klien dengan menghambat antara lain adalah: - Mengkaji riwayat alergi.
meredakan peradangan dengan diabetes produksi substansi alami - Menggunakan prinsip 12
dan nyeri mellitus, edema, tubuh yang dapat  Masalah pencernaan seperti mual, benar dalam pemberian
muntah, diare, atau sembelit
penyakit ginjal, menyebabkan perdarahan obat.
 Kembung
penyakit hati berat,  Pusing - Menjelaskan efek samping
LSE, asma dan  Sakit kepala obat.
penyakit lambung.  Mengantuk Post :
 Berkeringat
 Telinga berdering - Observasi efek samping
obat.
- Observasi efek terapi obat.
Observasi tanda-tanda
alergi.

Inj Piracetam Pengobatan infark Hindari konsumsi Piracetam berikatan pada Beberapa efek samping yang umum Pre :
3 gr serebral Piracetam Pada kepala fosfolipid sehimgga terjadi antara lain: - kaji riwayat pemakaian
hipersensitifitas melindungi struktur ppiracetam sebelumnya.
terhadap piracetam membrane lamellar dengan  Insomnia
dan gangguan ginjal membentuk kompleks obat  Vertigo
berat fosfolipid. Hal tersebut  Mual
berperan pada peningkatan  Muntah Post :
stabilitas membrane,  Agitasi
 Dermatitis - Observasi efek samping
sehingga protein membrane
 demam obat.
dan trans membrane dapat Observasi efek terapi obat.
mempertahankan fungsi
secara maksimal.

Parasetamol Analgetk Antipiretik yang Hindari konsumsi Sebagai analgesic, Beberapa efek samping yang umum Pre :
1000 mg berfungsi menurunkan parasetamol pada parasetamol menghambat - kaji riwayat pemakaian
(Enteral) demam serta meredakan orang yang memiliki prostaglandin dengan cara terjadi antara lain: parasetamol sebelumnya.
nyeri ringan hingga hipersensitivitas atau berperan sebagai substrat
sedang alergi parasetamol. dalam siklus peroksida  Trombositopenia
enzim COX-1 dan COX-2  Leukopenia
dan menghambat  Nyeri dan sensasi terbakar pada Post :
peroksinitrit yang area penyuntikan.
 Mual - Observasi efek samping
merupakan activator enzim
 Muntah obat.
COX. Sebagai antipiretik
 Sembelit Observasi efek terapi obat.
parasetamol menghambat
peningkatan konsentrasi  insomnia
prostaglandin di system
saraf pusat dan cairan
serebrospinal yang
disebabkan oleh pirogen.

N- N-acetylcysteine adalah Hindari konsumsi Dalam kasus keracunan Beberapa efek samping yang umum Pre :
acetylcysteine obat yang digunakan N-acetylcysteine parasetamol, N- terjadi antara lain: - kaji riwayat pemakaian N-
untuk mengencerkan pada orang yang acetylcysteine bekerja acetylcysteine
memiliki  Mual
dahak pada beberapa dengan meningkatkan kdar sebelumnya.
hipersensitivitas  Muntah
kondisi, selain itu N- atau alergi N- glutathione yaitu - Hindari pemberian
acetylcysteinejuga antioksidan yang dapat  Sakit maag bersamaan dengan codeine
acetylcysteine
memiliki sifat antioksidan menetralkan senyawa  Demam dan nitrogliserin
yang dapat melindungi beracun.  Ruam kulit
liver darikerusakan saat Post :
terjadi keracunan
parasetamol. - Observasi efek samping
obat.
- Observasi efek terapi obat.
-
 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Tidak dapat dinilai Cedera Kepala Pola nafas tidak efekif
DO
Kerusakan sel otak meningkat
- Penurunan Kesadaran
Meningkatkan tahanan
- Kesadaran : Koma
vaskuler sistemik dan TD
- GCS 4 : E1V1M2
Menurunkan tekanan
- Saturasi oksigen 91 %
pembuluh darah pulmonal
- RR 28 x/m
Kebocoran cairan kapiler
- Terpasang NRM 15
l/mnt Oedema paru

Difusi O2 terhambat

2. DS: Tidak dapat dinilai Cedera Kepala Risiko perfusi serebral

DO: tidak efektif
Kerusakan sel otak meningkat
- Penurunan Kesadaran
Gangguan autoregulasi
- Kesadaran : Koma
- GCS 4 : E1V1M2 Menurunkan aliran darah ke
otak dan O2 menurun
- Pupil Anisokor
Asam laktat meningkat

Oedema otak
3. DS: Tidak dapat dinilai Cedera Kepala Defisit perawatan diri :
DO: mandi dan toiletting
Kerusakan sel otak meningkat
- Penurunan Kesadaran
Gangguan autoregulasi
- Kesadaran : Koma
- Pakaian dan pampers Menurunkan aliran darah ke
otak dan O2 menurun
klien belum diganti
- Klien belum di seka/
Penurunan kesadaran
dimandikan
I. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan SDKI)
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis ( cidera kepala)
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif dengan factor risiko cidera kepala
3. Defisit perawatan diri : mandi dan tolileting berhubungan dengan gangguan neurologis
( cidera kepala ).
II. Perencanaan (Berdasarkan SLKI dan SIKI)
Dx Kep : 1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis ( cidera
kepala)
No Tujuan & Kriteria Intervensi
masalah
1. Tujuan : 1. Kaji Pola Nafas
Pola nafas membaik 2. Kaji klien, apkah ada fraktur servikal & vertebra. Bila
dalam 1x24 jam dalam ada hindari memposisikan kepala ekstensi & hati2 dalam
Kriteria Hasil: mengatur posisi bila ada cedera vertebra.
1.Dispnea menurun 3. Pastikan jalan nafas tetap terbuka & kaji adanya sekret.
2. Frekuensi nafas Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir.
membaik 4. Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dlm
3. Saturasi oksigen bernafas.
membaik 5. Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala
sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30 derajat.
6. Pemberian oksigen sesuai program.
Dx Kep : 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif dengan factor risiko cidera kepala
No Tujuan & Kriteria Intervensi
masalah
1. Tujuan : 1. Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi
Perfusi Serebral “midline.
meningkat dalam 1x24 2. Hindari hal2 yg dapat menyebabkan terjadinya
jam dalam Kriteria Hasil: peningkatan tekanan intrakranial.
1.Tingkat kesadaran 3. Pembalikan posisi dari samping ke samping
meningkat 4. Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya
2. Gelisah menurun tekukan pada anggota badan, fleksi.
3. Tekanan darah sitolik 5. Berikan pelembek tinja.
dan diastolic membaik 6. Ciptakan lingkungan yang tenang
 7. Pemberian obat2an sesuai program.
8. Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk
mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.

Dx Kep : 3. Defisit perawatan diri : mandi dan tolileting berhubungan dengan

gangguan neurologis ( cidera kepala ).
No Tujuan & Kriteria Intervensi
masalah
1. Tujuan : 1. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan untuk mandi
Perawatan diri meningkat 2. Identifikasi kebiasan BAK/BAB
dalam 1x24 jam dalam 3. Monitor kebersihan diri
Kriteria Hasil: 4. Monitor integritas kulit
1.Kemampuan mandi 5. Jaga privasi selama memandikan pasien
meningkat 6. Jaga privasi selama proses eliminasi BAK BAB
2.Kemampuan 7. Bantu memandikan dan mengganti pakaian klien
mengenakan pakaian 8. Bantu membersihkan alat bantu (popok) setelah
3. Kemampuan ke toilet BAK/BAB
(BAB/ BAK)

III. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi
1. Pola nafas tidak efektif 08.15 1. Mengkaji Pola Nafas S : Tidak dapat
berhubungan dengan 2. Mengkaji status dinilai
gangguan neurologis pernafasan O:
( cidera kepala) kedalamannya, usaha -Terpasang
dlm bernafas. NRM 15 l/m
3. Memberikan posisi - RR 20 x/m
kepala sedikit ekstensi -saturasi
dan tinggikan 15 – 30 oksigen 90 %
derajat. A: Masalah
4. Memberian oksigen belum teratasi
sesuai program. P: Lanjutkan
 intervensi 1-4
Risiko perfusi serebral 09.20 1. Meninggikan posisi S : Tidak dapat
tidak efektif dengan kepala 15 – 30 derajat dinilai
factor risiko cidera dengan posisi “midline.. O:
kepala Menciptakan lingkungan -Bed diatur
yang tenang posisi semi
2. Membemberian obat2an fowler
sesuai program. -saturasi
3. Memasangan NGT oksigen 90 %
- NGT
terpasang
-Inj. Piracetam
3 gr sudah
diberikan
A: Masalah
belum teratasi
P: Ulangi
intervensi 1-2
Defisit perawatan diri : 08.30 1. Menjaga privasi selama S : Tidak dapat
mandi dan tolileting memandikan pasien dinilai
berhubungan dengan 2. Menjaga privasi selama O:
gangguan neurologis proses eliminasi BAK -Klien sudah
( cidera kepala ). BAB di seka
3. Membantu memandikan -Pakaian sudah
dan mengganti pakaian diganti
klien - Popok sudah
4. Membantu diganti
membersihkan alat bantu -Kesadaran
(popok) setelah masih semi
BAK/BAB koma
A: Masalah
Sebagian
teratasi
 P: Ulangi
intervensi 1-4

IV. Catatan Perkembangan

Hari/ Masalah /Dx Kep Jam Perkembangan Paraf
Tanggal
Jumat, 1.Pola nafas tidak efektif S : Tidak dapat di nilai
9februari berhubungan dengan O:
2024 gangguan neurologis - Kesadaran menurun
( cidera kepala) menjadi koma
- Pupil Midriasis
2.Risiko perfusi serebral 09. - Henti nafas
tidak efektif dengan 15 - Henti Jantung
factor risiko cidera - HR (-)
kepala - RR (-)
- DNR
3. Defisit perawatan diri : A :CKB dengan cardiac arrest
mandi dan tolileting Kalien dinyatakan meninggal
berhubungan dengan pukul 09.26 wib
gangguan neurologis P : hentikan intervensi
( cidera kepala ).