ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

S
DIRUANG IGD RSI MUHAMMADIYAH KENDAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Pembimbing Akademik :

Ns. Triana Arisdiani, M.Kep.,Sp.Kep.M.B

Disusun Oleh:

Nama : Nur Afidah

NIM : SK118041

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AJARAN 2021/2022

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD

Nama Mahasiswa : Nur Afidah

NIM : SK118041

RS : RSI Muhammadiyah Kendal diruang IGD

Tanggal dan jam datang : 30 Juni 2022, jam 03.00 WIB

Klasifikasi : Non Trauma

DATA PASIEN

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 12 Maret 1964 (58 tahun 3 bulan)

No. RM : 00218610

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

ANAMNESIS

Autoanamnesis : Klien tidak sadarkan diri.

Aloanamnesis :Keluarga klien mengatakan semua lemah anggota gerak

lain sejak jam 01.00 nyeri kepala (-) mual (-) muntah (-), lemah anggota gerak
ketika jaga dipos ronda dan berbicara pelo.

TANDA TANDA VITAL

Tekanan Darah : 210/108 mmHg

Nadi : 120 x/menit

Pernafasan : 26 x/menit

Suhu :36,7 0C

SPO2 : 90 %

Skala Nyeri :-

SURVEY PRIMER

A. Airway + Controll Cervical

- Sumbatan :Tidak Ada ( √), Sputum ( ), Darah ( ), Benda Padat, Lainnya:
- Suara Napas :Bersih (√ ), Gurgling ( ), Snoring ( ), Stridor ( )
B. Breathing + Ventilasi
- Terpasang Ventilator :Ya ( ), Tidak ( √)
- Made Fio2 L:E Rate IPL TV PEEP Tidak ( √)
- Pengembangan Dada : Ada / Simetris (√ ), Ada/Asimetris ( ), Tidak Ada
()
- Bradipnea (√ ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ), Cains Stock ( ), Biot ( )
- Frekuensi : 26 x/MenitReguler (√ ), Ireguler ( )
- Menggunakan Otot Tambahan :Ya (√ ), Tidak ( )
- Auskultasi Paru :Vesikuler (), Ronchi ( ), Weezing ( )
- Perfusi Paru : Resonan (), Hiperesonan ( ), Konsolidasi ( )
- Reflek Batuk : Ada ( ), Tidak ( √)
- Keluhan Sesak Nafas : Ada ( √), Tidak Ada ( )
C. Circulation
- Nadi : 120 x/Menit
- Irama Nadi :Reguler (√ ), Ireguler ( )
- Kekuatan : Lemah ( √), Kuat ( )
- Td : 210/108 mmHg
- Akral : Hangat ( √), Dingin ( )
- Warna Kulit : Cianosis ( ), Pucat ( √), Kemerahan ( )
- Capilleri Refill :<3 Detik (√ ), > 3 Detik ( )
- Saturasi O2 : 90%
 - Nyeri Dada :Ya ( ), Tidak ( )
- Karakteristik : Ditusuk-Tusuk ( ), Menyebar ( ), SepertiTerbakar ( ),
Tertimpa Benda Keras ( )
- Perdarahan : Ada ( ) Di. , Tidak Ada (√ )
D. Disability (Deficit Neurologis)
- Tingkat Kesadaran (Kualitatif); Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen
( ), Soporus ( ), Coma ( )
- Tingkat Kesadaran (Kuantitatif) :Gcs: E:2 M: 5 V: 2
- Pupil :Isokor (√ ), An Isokor ( ), Medialis ( )
- Rangsangan Terhadap Cahaya : Ka positif /Kipositif
- Kejang ( ) tidak
- Pello( ) tidak
- Disartia( )
- Disfagia( )
- Afasia( )
- Nilai KekuatanOtot :
111 111

111 111
E. Eksposure + Hipothermia Prevention
- Jejas : Ada ( ) Di , Tidak Ada (√ )
- Suhu : 36,70C
F. FolleyCateter
- Keluar Darah Dari Orivicium Uretra :Ya ( ), Tidak ( √)
- Colok Dubur Ditemukan Prostat Melayang Ya( ), Tidak ( √)
- Terpasang Kateter :Ya ( ) Hari Ke: 1 , Tidak ( )
G. Gastric Tube
- Keluar Darah Dari Telingga( ), Hidung ( )tidakada
- Terdapat Battle Signe ( ), Tidak ( √)
- Lebam Area Orbita( ), Tidak ( √)
- Terpasang Ngt :Ya ( ) Hari Ke : , Tidak (√ )
H. Heart Monitor
Ekg
- Regularity :
- Hr :
- Gelombang P :
- Pr Interval :
- Qrs :
- Gel.Q :
- Gel.T :
- St Segmen :
- Interprestasi / Kesimpulan :

SURVEY SEKUNDER

 Kulit Kepala : Luka ( ), Perdarahan ( ), Hematoma ( √), Krepitasi ( )

 Wajah : Sembab Mata ( ), Cedera Cornea ( ), Krepitasi Pada
Hidung ( ), Krepitasi Zygoma ( ), Robek Membrane Timpani ( ),
Hematimpanium ( ), Luksasi Mandi bula ( ), Konjungtiva Anemis (√ )
 Leher : Krepitasi Servical( ), Peningkatan Jpv ( )
 Cor
- Inspeksi :tidak terdapat jejas/luka
- Palpasi : tidak terdapat nyer itekan
- Perkusi : S1 dan S2 pekak
- Auskultasi : tidak terdapat suara murmur
 Pulmo
- Inspeksi : pergerakan dada simetris dan tidakterdapatjejas
- Palpasi : tidak terdapat bunyi krepitasi
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan
 Abdomen
- Inspeksi : tidak terdapat distensi
- Auskultasi : bising usus 18 x/menit
 - Perkusi : timpani
- Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan pada kuadran
 VU : Distensi Urine ( ), Nyeri ( )tidak ada
 Pelvis : Krepitasi( ) tidak ada
 Ekstermitas Atas : Krepitasi( ), Fraktur ( ), Edema( )tidak
 Ekstermitas Bawah : Krepitasi( ), Fraktur ( ), Edema( )
 Bagian Punggung : Nyeri ( ), Krepitasi Vertebra Ke ….( )
 PemeriksaanPenunjang
- USG ( ) Hasil
- Rongent( ) Hasil
- CT-Scan ( ) Hasil
- EKG ( ) Hasil
- MRI ( ) Hasil

DECAP-BTCLS (Sign Of Trauma)

Deformities :

Contusions :

Abrasions :

Punctures :

Penetrations Burns :

Bleading :

Tenderness :

Lacerations :

Swelling :

Lokasi adanya tanda-tanda trauma

Keluhan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorum kimia darah :

USG :

Rontgen :

CT-Scan :

ASKEP MEDIS

DiagnosaMedis : CideraKepala Sedang (CKS)

Nama Dosis Golongan Cara KerjaObat

Obat Obat

Injeksi 50 Antagonis Untuk menstimulasi sekresi asam lambung

Ranitidin mg/12 H2
jam
Injeksi 1g/8 Nootropic Meningkatkan efektivitas dari fungsi
Piracetam jam dan telensefalon otak melalui peningkatan fungsi
neurotonik neurotransmitter kolinergik
/neurotrop
ik
Injeksi 50 Obat keras Meningkatkan jumlah zat kimia otak
Citicolin mg/12 Bernama phosphatidylcholine yang berperan
jam penting dalam melindungi fungsi otak.
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : 30 Juni 2022

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 58 tahun 3 bulan

Ruang : IGD

JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA

KEPERAWATA
N
03.35 DS : Peningkatan Perfusi
Perfusi perifer
WIB - Keluarga pasien tekanan darah perifer tidak
tidak efektif
mengatakan lemah efektif
berhubungan
anggota gerak lain
dengan
sejam jm 01.00
peningkatan
- Bercicara pelo
tekanan darah
DO :
- Ekstermitas tidak
bias digerakan
- Klien tampak tidak
sadarkan diri
- Lemah
- Ttv
T D: 210/108
mmHg
Nadi: 120 x/menit
RR: 26 x/menit
Suhu:36,7 0C
- SPO2 : 90 %
03.40 DS : - Stroke Bersihan
Bersihan jalan
WIB DO : jalan nafas
- Terdapat suara nafas tidak efektif
nafas tidak efektif
tambahan wheezing
berhubungan
- Kesadaran menurun
dengan Stroke
- Ttv
T D: 210/108
mmHg
Nadi: 120 x/menit
RR: 26 x/menit
Suhu:36,7 0C
SPO2 : 90 %
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA HASIL INTERVENSI

O KEPERAWA
TAN
1. Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
tidak efektif keperawatan selama 1x3 (I.02079)
berhubungan jam diharapkan perfusi - Monitor ttv
dengan perifer tidak efektif - Identifikasi faktor
peningkatan berkurang dengan kriteria resiko gangguan
tekanan darah hasil: sirkulasi (mis.
Perfusi perife (L.02011) Diabetes, perokok,
- Kelemahan oto orang tua,
dipertahankan hipertensi dan
meningkat 1 kadar kolesterol
ditingkatkan cukup tinggi)
menurun 4 - Monitor panas,
- Tekanan darah kemerahan, nyeri,
sistolik memburuk 1 atau bengkak pada
meningkat cukup ekstremitas
membaik 4 - Hindari pengukuran
- Tekanan darah tekanan darah pada
diastolic memburuk ekstremitas pada
1 meningkat cukup keterbatasan perfusi
membaik 4 - Lakukan
pencegahan infeksi
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah,
antikoagulan, dan
 penurun kolesterol,
jika perlu
- Anjurkan minum
obat pengontrol
tekakan darah
secara teratur
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
nafas tidak keperawatan selama 1x3 (101011)
efektif jam diharapkan bersihan - Monitor pola napas
berhubungan jalan nafas teratasi dengan - Monitor bunyi
dengan Stroke kriteria hasil : napas tambahan
Berihan jalan napas - Berikan oksigen
(L.01001) - Pertahankan
- Wheezing kepatenan jalan
dipertahankan pada napas dengan head
meningkat 1 up
ditingkatkan cukup - Kolaborasi
menurun 4 pemberian
- Dispnea bronkodilator,
dipertahankan pada ekspektoran jika
memburuk 1 perlu
ditingkatkan cukup
membaik 4
- Frekuensi napas
dipertahankan pada
memburuk 1
ditingkatkan cukup
membaik 4
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOS JA IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

IS M
Perfusi 04.0 - Monitor ttv S: - Nur
perifer 0- - Identifikasi faktor O: Afida
tidak 04.1 resiko gangguan - Ttv h
efektif 5 sirkulasi (mis. T D: 210/108
berhubung WIB Diabetes, perokok, mmHg
an dengan orang tua, Nadi: 120
peningkata hipertensi dan x/menit
n tekanan kadar kolesterol RR: 26 x/menit
darah tinggi) Suhu:36,7 0C
- Monitor panas, - SPO2 : 90 %
kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada
ekstremitas
- Hindari
pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan
perfusi
- Lakukan
pencegahan infeksi
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah,
antikoagulan, dan
penurun kolesterol,
 jika perlu
Anjurkan minum
obat pengontrol
tekakan darah
secara teratur
Bersihan 04.1 - Memonitor pola S: -
jalan nafas 5- napas O:
tidak 04.3 - Memonitor bunyi - Terdapat suara
efektif 0 napas tambahan nafas
berhubung WIB - Memberikan tambahan
an dengan oksigen wheezing
Stroke - Mepertahankan - Kesadaran
kepatenan jalan meningkat
napas dengan head - Ttv
up T D: 210/108
- Berkolaborasi mmHg
pemberian Nadi: 120
bronkodilator, x/menit
ekspektoran jika RR: 26 x/menit
perlu Suhu:36,7 0C
SPO2 : 90 %
 EVALUASI KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA PERKEMBANGAN TTD

KEPERAWATAN
05.00 Perfusi perifer tidak S : - Nur
WIB efektif O: Afidah
berhubungan - Ttv
dengan T D: 210/108
peningkatan mmHg
tekanan darah Nadi: 120 x/menit
RR: 26 x/menit
Suhu:36,7 0C
- SPO2 : 90 %
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

05.00 Bersihan jalan S: - Nur

WIB nafas tidak efektif O: Afidah
berhubungan - Terdapat suara nafas tambahan
dengan Stroke wheezing
- Kesadaran meningkat
- Ttv
T D: 210/108
mmHg
Nadi: 120 x/menit
RR: 26 x/menit
Suhu:36,7 0C
SPO2 : 90 %
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi