BAB III

STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU/ICCU

A. PENGKAJIAN
Nama : Tn. M
Pengkajian Keperawatan Pasien di No. RM : 1 – 42 – XX - XX
ICU/ICCU Jenis Kelamin : ( √ ) Laki-Laki
( ) Perempuan
Tanggal : 11 Maret 2019 Jam : 10.00 WITA
Sumber Data :
( ) Pasien ( √ ) Keluarga ( √ ) Lainnya : Data rekam medis
Rujukan :
( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) RS ( √ ) Puskesmas Sungai Tabuk ( ) Dokter
Diagnosis : Combustio Grade IIb 49,5%
Pendidikan Pasien :
( √ ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) D3 ( ) S1 ( ) Lainnya
Pekerjaan Pasien : Penjaga Sekolah

1. Keluhan Utama
Luka bakar.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga klien mengatakan: “Klien sebelumnya belum pernah
masuk rumah sakit, biasanya kalau sakit hanya menggunakan obat
warung karena jarak puskesmas sangat jauh dari rumah. Klien tidak
memiliki alergi terhadap obat dan makanan. Klien merokok dan
tidak pernah mengkonsumsi alkohol.”
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada tanggal 05 Maret 2017 Jam 11.35 WITA, klien datang ke
RSUD Ulin Banjarmasin atas rujukan Puskesmas Sungai Tabuk.
Klien datang dengan keluhan utama luka bakar. Klien mengalami
luka bakar karena ledakan tabung gas 3 Kg saat klien sedang
memasak air. Kejadian terjadi sekitar pukul 07.00 WITA dan klien
baru dibawa ke puskesmas sekitar jam 09.00 WITA karena jarak
puskesmas dan rumah klien jauh.
Saat di IGD RSUD Ulin Banjarmasin, dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital, yaitu TD : 166/91 mmHg, P : 70 x/menit, R : 22
x/menit, T : 37,3 °C, SpO2 : 99 %, kesadaran compos mentis, GCS
E4 V5 M6, luka bakar terdapat pada wajah, dada, seluruh
ekstermitas atas kiri dan kanan, dan pada bagian ekstremitas bawah
kiri dan kanan. Tindakan yang diberikan, yaitu dilakukan
pemasangan IVFD dan dilakukan resusitasi cairan sebanyak 5.555 cc
dalam 8 jam pertama dan 5.555 cc dalam 16 jam kedua. Diberikan
terapi O2 binasal canul 2 Lpm, dilakukan wound toilet, kompres
basah, bula dipecehkan, dilakukan cek laboratorium lengkap,
rontgen thorax, dilakukan pemasangan DC dan dilakukan monitoring
urine klien. Terapi farmakologi yang diberikan, yaitu injeksi
ceftriaxone 2 x 1 g, ranitidine 2 x 50 mg, ketorolac 3 x 30 mg,
tetagram 1 amp (250 IU), drip tramadol 1 amp (100 mg) di aplus
dalam RL 500 cc (20 Tpm).
Pada tanggal 05 Maret 2019 jam 20.0 WITA, klien juga
dilakukan debridement dan nekrotomi di ruang OK RSUD Ulin
Banjarmasin. Pada tanggal 10 Maret 2019, klien kembali dilakukan
debridement di ruang OK RSUD Ulin Banjarmasin.
Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret 2019, didapatkan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital, yaitu TD : 154/87 mmHg, P : 113
x/menit, R : 15 x/menit, T : 38,0 °C, SpO2 : 95 %, kesadaran di ukur
menggunakan ramsay score atau skala sedasi yaitu R6 yang artinya
tidak ada respon, klien terpasang ETT dan ventilator mekanik, NGT,
 IVFD di ekstremitas kanan, tampak pada bagian yang terkena luka
bakar di tutup dengan kasa dan elastic bandage dan terjadi rembesan.
Ekstremitas mengalami edema derajat II. Urine output 1.345 cc/24
jam, balance cairan/ 24 jam +2.090 cc. Hasil perhitungan persentase
luka bakar yaitu Combustio Grade IIb 49,5 %.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan: “Klien tidak memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung. Juga,
tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, TBC, dan hepatitis.”

3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Jalan nafas :
( ) Bersih
( √ ) Sumbatan
Keterangan : Oleh Sekret.
Pernafasan :
RR : 15 x/menit
Penggunaan otot bantu nafas :
( √ ) Ya ( ) Tidak
Terpasang ETT :
( √ ) Ya ( ) Tidak
Terpasang ventilator :
(√ ) Ya ( ) Tidak
Mode : Volume Control-Syncronized Intermitten Mandatory
Ventilation (VC-SIMV)
TV : 450
MV : 5,67
RR : 12 / 16 x/menit
IPL :5
PEEP : 10
 IE : 1:2
FiO2 : 80 %
Peak pressure : 17
ETT : Diameter Kedalaman : 7,5 : 20

Irama :
(√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kedalaman :
(√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Sputum :
( √ ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
Konsistensi
( √ ) Kental ( ) Tidak kental
Suara nafas :
( ) Vesikuler ( ) Wheezing ( √ ) Ronchi
b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer :
Nadi : 113 x/menit
Tekanan darah : 154/87 mmHg
Pulsasi :
( ) Kuat ( √ ) Lemah
Akral :
( √ ) Hangat ( ) Dingin
Suhu : 38,0 ○C
Warna kulit :
( √ ) Kemerahan ( ) Pucat ( ) Cyanosis
Sirkulasi Jantung :
Irama :
( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Bunyi : terdengar jelas S1 dan S2 tunggal
Nyeri dada :
Tidak dapat di kaji.
 Perdarahan :
( ) Ya ( √ ) Tidak Area Perdarahan : -
c. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran :
Kesadaran di ukur menggunakan skala ramsay score atau skala
sedasi, yaitu R6 yang artinya tidak ada respon.

Kekuatan otot :
1 1
1 1
d. Sistem Gastrointestinal
Distensi :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Peristaltik :
( √ ) Ya ( ) Tidak Lama : 12 x/menit
Defekasi :
( √ ) Normal ( ) Tidak normal
e. Sistem Perkemihan
Warna :
( ) Bening ( √ ) Kuning ( ) Merah ( ) Kecokelatan
Distensi :
( ) Ya (√ ) Tidak
Penggunaan catheter urin :
( √ ) Ya ( ) Tidak
No. catheter urin : ukuran 18
Jumlah urin : 1.345 cc/24 jam

f. Obstetri dan Ginekologi

Hamil :
(√ ) Tidak : Klien berjernis kelamin laki-laki
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Tidak Ada
h. Sistem Muskuloskeletal dan Integument
Turgor kulit :
(√ ) Tidak elastis pada bagian yang tidak terkena luka bakar
Terdapat luka :
(√ ) Ya :
Luka bakar pada daerah wajah dan leher, dada, ekstremitas atas dan
bawah tertutup kasa + elastic bandage dan terjadi rembesan.

Lokasi luka dan persentase luka bakar :

Kepala =9
Dada =9
Punggung = 4,5
Ekstremitas atas kiri dan kanan =9+9
Ekstremitas bawah kiri dan kanan = 4,5 + 4,5
Total = 49,5 %

Edema :
sde sde
+ +
Pitting edema : Edema derajat II.

Fraktur :
( ) Ya (√ ) Tidak
Kesulitan bergerak :
(√ ) Ya ( ) Tidak
Penggunaan alat bantu :
( ) Ya ( √ ) Tidak
 Alat Invasif yang Digunakan
Drain/WSD :
( ) Ya ( √ ) Tidak

IV Line :
( √ ) Ya : Di ekstremitas kanan bawah
NGT :
( √ ) Ya ( ) Tidak Warna : Jernih, Jumlah : 200 cc/ 4 jam
Dll :
- Terpasang ETT
- Terpasang Ventilator Mekanik

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Psikososial
Riwayat psikososial tidak dapat dikaji karena klien dalam pengaruh obat
sedasi.

Spiritual
Kebiasaan pasien/keluarga untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien mengatakan: “Sekarang hanya bisa berdoa, semoga klien
dapat cepat sembuh.”

5. Resiko Cidera/Jatuh
(√ ) Ya : Total hasil Morse Fall Scale = 30 (Resiko Rendah)

6. Status Fungsional
Aktivitas dan mobilisasi :
( ) Mandiri (√ ) Perlu bantuan : Total Care

7. Skala Nyeri
Nyeri tidak dapat dikaji karena klien diberikan obat sedasi.
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal dan Jenis Hasil
Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
09 Maret 2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 – 18,0 14,4 g/dl Normal
Lekosit 4,0 – 10,5 7,0 ribu/ul Normal
Eritrosit 4,10 – 6,00 4,84 juta/ul Normal
Trombosit 42,0 – 52,0 42,6 % Normal
Hematokrit 150 – 450 122 ribu/ul * Penurunan
hematokrit indikasi
dari defisiensi zaat
besi, pendarahan
organ, gagal ginjal
RDW-CV 12,1 – 14,0 15,0 % * Peningkatan RDW-
CV karena defisiensi
zat besi dan keadaan
inflamasi
MCV, MCH,
MCHC
MCV 75,0 – 96,0 88,0 fl Normal
MCH 28,0 – 32,0 29,8 pg Normal
MCHC 33,0 – 37,0 33,8 % Normal

HITUNG JENIS
Basofil% 0,0 – 1,0 0,0 % Normal
Eosinofil% 1,0 – 3,0 0,0 % * Penurunan eosinofil
terjadi pada kondisi
syok, luka bakar,
infeksi.
Gran% 50,0 – 81,0 76,7 % Normal
Limfosit% 20,0 – 40,0 8,3 % * Penurunan limfosit
Tanggal dan Jenis Hasil
Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
Monosit% 2,0 – 8,0 15,0 % * terjadi karena luka
bakar dan trauma
Peningkatan monosit
Basofil# <1,00 0,00 ribu/ul Normal
Eosinofil# <3,00 0,00 ribu/ul Normal
Gran# 2,50 – 7,00 5,39 ribu/ul Normal
Limfosit# 1,25 – 4,00 0,58 ribu/ul *
Monosit# 0,30 – 1,00 1,05 ribu/ul *

KIMIA
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 3,5 – 5,2 2,9 g/dl * Penurunan albumin
terjadi pada keadaan
luka bakar, infeksi,
asites, dan
perdarahan.
SGOT 5 – 34 52 U/L * Peningkatan SGOT
terjadi pada keadaan
luka bakar dan
trauma
SGPT 0 – 55 87 U/L * Peningkatan SGPT

DIABETES Peningkatan GDS

GDS <200,00 213 mg/dl *

GINJAL Peningkatan ureum

Ureum 0 – 50 92 mg/dl * Peningkatan
kreatinin 0,72 – 1,25 1,41 mg/dl * kreatinin
Tanggal dan Jenis Hasil
Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
ELEKTROLIT
Natrium 136 – 145 133 Meq/L * Penurunan natrium
terjadi pada kondisi
gagal jantung dan
penurunan fungsi
ginjal
Kalium 3,5 – 5,1 4,7 Meq/L Normal
Chlorida 98 – 107 97 Meq/L * Penurunan chloride
disebabkan eadaan
luka bakar dan
infeksi
12 Maret 2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 – 18,0 13,1 g/dl * Penurunan
hemoglobin atau
anemia dikaitkan
dengan anemia
defisiensi zat besi,
perdarahan,
penyakit sistemik.
Lekosit 4,0 – 10,5 40,0 ribu/ul * Peningkatan lekosit
menunjukkan adanya
proses infeksi atau
radang akut
Eritrosit 4,10 – 6,00 4,39 juta/ul Normal
Trombosit 42,0 – 52,0 39,8 % * Penurunan trombosit
Dapat terjadi karena
penggunaan obat
Hematokrit 150 – 450 45 ribu/ul * Nilai hematokrit
berbanding lurus
Tanggal dan Jenis Hasil
Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
dengan nilai
hemoglobin,
sehingga penurunan
hematokrit terjadi
pada keadaan yang
sama.
RDW-CV 12,1 – 14,0 15,6 % * Peningkatan RDW-
CV karena defisiensi
zat besi dan keadaan
inflamasi
MCV, MCH,
MCHC
MCV 75,0 – 96,0 90,7 fl Normal
MCH 28,0 – 32,0 29,8 pg Normal
MCHC 33,0 – 37,0 32,9 % * Penurunan MCHC
dapat dijumpai pada
anemia defisiensi zat
besi.
HITUNG JENIS
Basofil% 0,0 – 1,0 0,0 % Normal
Eosinofil% 1,0 – 3,0 0,0 % * Penurunan eosinofil
terjadi pada kondisi
syok, luka bakar,
infeksi.
Gran% 50,0 – 81,0 96,7 % * Peningkatan gran
tejadi karena infeksi.
Limfosit% 20,0 – 40,0 1,8 % * Penurunan limfosit
terjadi karena luka
bakar dan trauma
Monosit% 2,0 – 8,0 1,5 % * Penurunan monosit
Tanggal dan Jenis Hasil
Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
berkaitan dengan
infeksi, reaksi alergi
dan cidera.
Basofil# <1,00 0,00 ribu/ul Normal
Eosinofil# <3,00 0,00 ribu/ul Normal
Gran# 2,50 – 7,00 39,11 ribu/ul *
Limfosit# 1,25 – 4,00 0,72 ribu/ul *
Monosit# 0,30 – 1,00 0,61 ribu/ul Normal

KIMIA
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 3,5 – 5,2 2,0 g/dl * Penurunan albumin
terjadi pada keadaan
luka bakar, infeksi,
asites, dan
perdarahan.
ELEKTROLIT
Natrium 136 – 145 132 Meq/L * Penurunan natrium
terjadi pada kondisi
gagal jantung dan
penurunan fungsi
ginjal
Kalium 3,5 – 5,1 4,8 Meq/L Normal
Chlorida 98 – 107 99 Meq/L Normal
13 Maret 2019
KIMIA
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 3,5 - 5,2 2,3 g/dl * Penurunan albumin
 Tanggal dan Jenis Hasil
Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
terjadi pada keadaan
luka bakar, infeksi,
asites, dan
perdarahan.

Nama : Tn. M
Tanggal : 06 Maret 2019
Jenis Pemeriksaan : Thorax

Foto thorax AP, Supine, simetris, inspirasi kurang, kondisi cukup.

Hasil :
- Tampak corakan bronchovascular normal.
- Tak tampak pelebaran kedua pleural space.
- Kedua diafragma licin dan tak mendatar.
- Cor, CTR < 0,56.
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak.
Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan.
- Besar cor normal (inspirasi kurang)

Tanggal : 06 Maret 2019

Jenis Pemeriksaan : Thorax

Foto thoraks PA
- Cor membesar
- Sinus dan diafragma normal
Pulmo :
- Hilus kasar
- Corakan bronkhovaskuler bertambah
- Tak tampak infiltrat/nodul/konsolidasi
- ETT setinggi VT3
- Skeletal thoracal spine, soft tissue normal
Kesan :
- Cardiomegaly tanpa bendungan paru
- ETT posisi baik
- Tak tampak traumatic wetlung
- Tak tampak fraktur
9. Terapi dan Drug Studi

Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
1. 11 Omeprazole IV Pengobatan Kontraindikasi 1. Sakit kepala. 1. Tetap perhatikan
Maret jangka pendek omeprazole jika 2. Sembelit atau prinsip 12 benar
2019 untuk tukak terjadi reaksi alergi konstipasi. pemberin obat
duodenal, tukak terhadap obat. 3. Diare. 2. Perhatikan indikasi
lambung, refluks 4. Sakit perut. pemberian obat.
esofagitis 5. Nyeri sendi. 3. Observasi efek
6. Sakit samping dari obat.
tenggorokan.
7. Kram otot.
8. Hilang selera
makan
2. 11 Methylprednilson IV 1. Artritis Hipersensitivitas 1. Mual atau sakit 1. Tetap perhatikan
Maret (radang sendi) terhadap perut prinsip 12 benar
2019 2. Rematikr Methylprednilson 2. Pusing pemberin obat
3. Reaksi alergi 3. Hipertensi 2. Perhatikan indikasi
serius 4. Lemas pemberian obat.
4. Kelainan sel 5. Sulit tidur 3. Observasi efek
darah samping dari obat.
5. Gangguan
pada mata
6. Penyakit atau
peradangan
yang
menyerang
kulit, ginjal,
hati, paru, dan
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
usus; lupus;
psoriasis;
7. Gangguan
sistem imun.
3. 11 Furosemide IV Untuk Hipersensitivitas 1. Terasa lemas 1. Tetap perhatikan
Maret mengurangi terhadap 2. Pusing prinsip 12 benar
2019 cairan berlebihan Furosemide 3. Sakit kepala pemberin obat
dalam tubuh atau 4. Penglihatan 2. Perhatikan indikasi
pembengkakan buram, pemberian obat.
(edema) yang 5. Tidak nafsu 3. Observasi efek
disebabkan oleh makan samping dari obat.
beberapa kondisi 6. Berat badan
seperti ginjal turun
(sindrom 7. Mual muntah,
nefrotik), gagal 8. Kulit nampak
jantung, dan menguning
penyakit hati, 9. Telinga terasa
serta terapi berdenging
tambahan pada 10. Nyeri pada
edema serebral badan
atau edema paru. 11. Diare
12. Gangguan
pernapasan
13. Denyut jantung
menjadi cepat
14. Sulit konsentrasi,
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
4. 11 Paracetamol flash Obat analgetik 1. Hipersensitif 1. Mual. 1. Tetap perhatikan
Maret dan antipiretik terhadap 2. Sakit perut. prinsip 12 benar
2019 yang sering parasetamol 3. Kehilangan nafsu pemberin obat
digunakan untuk atau komponen- makan. 2. Perhatikan indikasi
mengatasi sakit komponen lain 4. Gatal. pemberian obat.
kepala, sakit gigi, obat di 5. Ruam. 3. Observasi efek
demam, nyeri dalamnya. 6. Sakit kepala. samping dari obat.
haid, nyeri akibat 2. Gangguan fungsi 7. Urin gelap.
trauma, migrain hati parah. 8.
dan nyeri ringan 3. Gangguang
hingga sedang fungsi ginjal
lainnya. parah.

5. 11 Ondansentron Mengobati mual Hipersensitif 1. Sakit kepala dan 1. Tetap perhatikan

Maret dan muntah terhadap pusing prinsip 12 benar
2019 Ondansentron 2. Mengantuk, pemberin obat
3. Pusing ketika 2. Perhatikan indikasi
berdiri pemberian obat.
4. Mudah 3. Observasi efek
5. Lelah samping dari obat.
6. Konstipasi
7. Sakit perut.
6. 11 Meropenem Antibiotik yang Hipersensitif 1. Konstipasi atau 1. Tetap perhatikan
Maret digunakan untuk terhadap Meropenem sembelit, prinsip 12 benar
2019 menangani 2. Diare pemberin obat
berbagai kondisi 3. Mual dan 2. Perhatikan indikasi
yang diderita muntah pemberian obat.
akibat adanya 4. Peradangan pada 3. Observasi efek
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
infeksi bakteri lidah samping dari obat.
5. Candidiasis oral
atau infeksi
mulut akibat
jamur
6. Pruritus atau
gatal-gatal
7. Ruam
8. Peradangan pada
area bekas
suntikan
9. Flebitis.

7. 11 Vip. Albumin 1. Meningkatkan - 1. Alergi 1. Tetap perhatikan

Maret daya tahan 2. Gatal dan ruam prinsip 12 benar
2019 tubuh pada kulit pemberin obat
2. Meningkatkan 3. Pembengkakan 2. Perhatikan indikasi
kadar albumin pada wajah, pemberian obat.
dan bibir, saluran 3. Observasi efek
hemoglobin nafas, dan samping dari obat.
(Hb) 4. Terkadang sesak
3. Sebagai nafas
nutrisi
tambahan
untuk lansia,
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
ibu hamil, dan
anak. Sesuai
dengan
namanya,
vipalbumin
sangat
berguna bagi
mereka yang
memiliki
kadar albumin
rendah
8. 11 Sucralfat Obat untuk Hipersensitif 1. Mual, muntah, 1. Tetap perhatikan
Maret mengobati tukak terhadap Sucralfat dan tidak enak prinsip 12 benar
2019 pada usus halus perut pemberin obat
2. Konstipasi, 2. Perhatikan indikasi
3. Diare pemberian obat.
4. Gatal-gatal, ruam 3. Observasi efek
pada kulit samping dari obat.
5. Susah tidur
(insomnia)

9. 11 Ringer Laktat Digunakan untuk 1. Bayi yang baru Ekspansi volume 1. Tetap perhatikan
Maret resusitasi cairan lahir kurang dari intravaskular, prinsip 12 benar
2019 dan terapi cairan 28 hari usia sehingga pemberin obat
rumatan, 2. Gangguan ginjal menaikkan preload d 2. Perhatikan indikasi
misalnya pada 3. Retensi natrium an memperbaiki pemberian obat.
pasien syok, luka dan edema perfusi. 3. Observasi efek
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
bakar, atau 4. Terapi digitalis samping dari obat.
gangguan bersamaan
keseimbangan 5. Tingkat kalsium
elektrolit darah tinggi
6. blok AV
7. Gagal jantung
kongestif
8. Gagal jantung
terkompensasi
9. Gangguan ginjal
yang parah
10. Hiperhidrasi
ekstraseluler

10. 11 Triofusin Memenuhi Hipersensitif 1. Demam 1. Tetap perhatikan

Maret kebutuhan energi Hiperglikemia, 2. Nyeri pada prinsip 12 benar
2019 total dan parsial asidosis metabolik tempat injeksi, pemberin obat
secara parenteral. 3. Trombosis vena, 2. Perhatikan indikasi
flebitis pemberian obat.
4. ekstravasasi, 3. Observasi efek
dan hipervolemia samping dari obat.
11. 11 RDS 1. Tetani 1. Gangguan ginjal 1. Sembelit 1. Tetap perhatikan
Maret hypocalcemic 2. Retensi natrium 2. Sakit kepala prinsip 12 benar
2019 2. Penyakit dan edema 3. Kehilangan selera pemberin obat
penyimpanan 3. Tingkat kalsium makan 2. Perhatikan indikasi
glikogen darah tinggi 4. Mual pemberian obat.
3. Intoleransi 4. blok AV 5. Muntah 3. Observasi efek
terhadap 5. gagal jantung 6. Sakit perut atau samping dari obat.
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
sukrosa kongestif pembengkakan
4. Gagal 6. gangguan ginjal 7. Hitam tinja
ginjal, Sirosis yang parah 8. Mati rasa atau
hati 7. hipersensitivitas kesemutan di kulit
5. Tes toleransi 8. konsentrasi 9. Kaki atau kaki
glukosa plasma kalium lemah atau berat
6. Kekurangan 9. sirosis hati
kalium
7. Ketidakseimb
angan
elektrolit
8. Kadar natrium
yang rendah
9. Kadar kalium
rendah
12. 11 Morfin Analgesic untuk 1. Hipersensitivitas 1. Bradikardia atau 1. Tetap perhatikan
Maret mengatasi nyeri terhadap morfin. takikardia prinsip 12 benar
2019 yang heba 2. Pasien dengan pemberin obat
2. Hipertensi atau
depresi napas 2. Perhatikan indikasi
hipotensi
dan tidak pemberian obat.
tersedia alat 3. Kolaps 3. Observasi efek
resusitasi. samping dari obat.
3. Asma akut atau 4. Vasodilatasi
berat.
4. Keadaan
hiperkarbia.
5. Dicurigai atau
sudah pasti
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
mengalami ileus
paralitik.

13. 11 Miloz 1. Sedasi Hipersensitif 1. Penurunan laju 1. Tetap perhatikan

Maret 2. Anxiolysis terhadap Miloz pernapasan prinsip 12 benar
2019 3. Amnesia 2. Variasi tekanan pemberin obat
darah 2. Perhatikan indikasi
3. Desaturasi pemberian obat.
4. Apnea 3. Observasi efek
5. Cegukan samping dari obat.
6. Sakit kepala
7. Hipotensi
8. Mual

14. 11 Norepinefrin untuk syok sepsis Hipersensitif 1. Bengkak dan 1. Tetap perhatikan
Maret dan kardiogenik terhadap memar di lokasi prinsip 12 benar
2019 Norepinefrin suntik pemberin obat
2. Sakit kepala 2. Perhatikan indikasi
3. Gelisah pemberian obat.
4. Gangguan irama 3. Observasi efek
jantung samping dari obat.
5. Kematian
jaringan
6. Sesak napas
 Jenis Terapi,
Rute
No Tgl Waktu dan Indikasi Terapi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Terapi
Dosis
15. 11 Ventolin Bronkospasme Hipersensitif 1. Sakit kepala dan 1. Tetap perhatikan
Maret pada asma terhadap Ventolin, pusing. prinsip 12 benar
2019 bronkial, alergi terhadap zat 2. Gangguan tidur pemberin obat
bronkitis kronis & aktif atau insomnia. 2. Perhatikan indikasi
emfisema pemberian obat.
3. Merasa nyeri
3. Observasi efek
pada otot.
samping dari obat.
4. Hidung yang
meler atau
tersumbat.
5. Mulut dan
tenggorokan
terasa kering.
6. Batuk.
7. Suara serak dan
sakit
tenggorokan
B. PATHWAYS KASUS
C. ANALISA DATA
Tanggal Data Etiologi Masalah
11 Maret Data subjektif :
2019 Tim medis mengatakan:
“Klien post luka bakar
dengan cidera inhalasi.”

Data objektif :
- Klien tampak sesak
- Ada suara napas Ketidakefektifan
tambahan (ronchi) bersihan jalan
- R : 15 x/menit napas
- Ada sputum warna
putih dan konsistensi
kental
- Klien post luka bakar
dengan cedera inhalasi
(alis dan bulu hidung
terbakar)
11 Maret Data subjektif : Luka bakar grade IIb Hambatan
2019 Tim medis mengatakan: 49,5% dan mengalami ventilasi
“Klien mengalami cidera inhalasi spontan
penurunan bernapas ↓
secara spontan.” Penurunan fungsi
pernapasan
Data objektif : ↓
- Klien tampak sesak Penggunaan otot bantu
- Klien menggunakan otot napas
bantu pernapasan ↓
- TTV : Dyspnea
TD : 154/87 mmHg ↓
P : 113 x/menit Metabolism tubuh
R : 15 x/menit meningkat
 T : 38,0 °C ↓
SpO2 : 95 % Keletihan dalam
- Kesadaran di ukur bernapas
menggunakan skala
ramsay score atau skala
sedasi yaitu R6 yang
artinya tidak ada respon
11 Maret Data subjektif : Luka bakar grade IIb Kelebihan
2019 Tim medis mengatakan: 49,5% dan mengalami volume cairan
“Hasil Balance cairan cidera inhalasi
klien menunjukkan tanda ↓
postif yang artinya input Permeabilitas kapiler
lebih banyak meningkat
dibandingkan dengan ↓
output.” Cairan berpindah ke
jaringan intertisial
Data objektif :
- TTV :
TD : 154/87 mmHg
P : 113 x/menit
- Edema derajat II
- Klien mengalami luka
bakar grade IIb 49,5%
- Klien tampak sesak
- Asupan melebihi
haluran (balance cairan
+ 2.090)
- Hasil lab :
Albumin = 2,9 g/dl
Ureum = 92 mg/dl
Keratinin = 1,41 mg/dl
Natrium = 133 Meq/L
Kalium = 4,7 Meq/L
 Chloride = 97 Meq/L
11 Maret Data subjektif : - Faktor Resiko: Resiko infeksi
2019 - Pertahanan tubuh
Data objektif : - primer yang tidak
adekuat (kerusakan
integritas kulit)
- Prosedur invasive

D. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
(sekret berlebihan) dan spasme jalan napas (cidera inhalasi).
2. Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernapasan dan
faktor metabolik karena luka bakar.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (luka
bakar)
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
(kerusakan integritas kulit) dan prosedur invasive.
E. NURSING CARE PLAN
Diagnosa Keperawatan 1 :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas (sekret berlebihan) dan spasme jalan napas (cidera inhalasi).
Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
11 Setelah dilakukan 1. Kaji suara napas, 1. Adanya takipnea 1. Mengkaji suara napas, Jam : 14.00 WITA
Maret tindakan keperawatan adanya suara napas dan takikardi adanya suara napas
2019 selama 1 x 24 jam, tambahan dan merupakan indikator tambahan dan adanya S :
jalan napas menjadi adanya awal terjadinya penggunaan otot bantu Tim medis
efektif dengan kriteria penggunaan otot distress pernapasan. napas. mengatakan: “Klien
hasil: bantu napas. Hasil : baru saja dilakukan
1. Menunjukkan jalan Ada suara napas tambahan suction dan
napas yang paten (ronchi) dan penggunaan nebulisasi.”
(tidak ada suara otot bantu napas.
napas abnormal, (Jam 10.00 WITA) O:
frekuensi napas - Sesak sedikit
dalam rentang 2. Monitor status 2. Status oksigenasi 2. Memonitor status oksigen berkurang
normal) oksigen klien. berguna untuk klien dengan melihat SpO2 - Masih ada suara
2. Tidak ada dyspnea mengetahui kadar klien. napas tambahan
3. Klien mampu oksigen dalam Hasil : (ronchi)
bernapas dengan darah. SpO2 : 95% - Masih
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
mudah (Jam 10.00 WITA) menggunakan
4. Tidak ada otot bantu napas
penumpukkan 3. Posisikan klien 3. Posisi head up 30° 3. Memposisikan klien untuk - R : 17 x/menit
secret untuk atau posisi semi memaksimalkan ventilasi. - SpO2 : 97 %
memaksimalkan fowler Hasil : - Klien diberikan
ventilasi. meningkatkan Klien diberikan posisi semi posisi semi
ekspansi dada fowler. fowler
sehingga (Jam 10.10 WITA)
menurunkan kerja A:
pernapasan. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
4. Lakukan 4. Suction dilakukan 4. Melakukan suctioning. teratasi sebagian
suctioning. untuk mencegah Hasil :
obstruksi jalan napas Dilakuan suction tertutup P :
oleh secret. pada ventilator. Lanjurkan intervensi
(Jam 10.20 WITA) 1. Kaji suara napas,
adanya suara
5. Kolaborasi dalam 5. Obat bronkodilator 5. Berkolaborasi dalam napas tambahan
pemberian berguna untuk pemberian bronkodilator. dan adanya
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
bronkodilator. membuka saluran Hasil : penggunaan otot
napas diparu-paru. Diberikan nebulisasi bantu napas.
ventolin 2,5 mg. 2. Monitor status
(Jam 09.00 WITA) oksigen klien.
3. Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi.
4. Lakukan
suctioning.
5. Kolaborasi dalam
pemberian
bronkodilator.
Diagnosa Keperawatan 2 :
Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernapasan dan faktor metabolik karena luka bakar.
Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
11 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Adanya takipnea 1. Mengobservasi tanda-tanda Jam : 14.00 WITA
Maret tindakan keperawatan tanda vital setiap 1 dan takikardi vital setiap 1 jam.
2019 selama 1 x 24 jam, jam. merupakan indikator Hasil : S:
Hambatan ventilasi awal terjadinya TD = 154/87 mmHg Tim medis
spontan dapat teratasi distress pernapasan. P = 113 x/menit mengatakan: “Klien
dengan kriteria hasil: R = 15 x/menit mengalami
1. Respon ventilasi T = 38,0 °C penurunan bernapas
mekanis: (Jam 10.00 WITA) secara spontan.”
Pertukaran alveolar
dan perfusi 2. Pantau keefektifan 2. Kondisi fisiologis 2. Memantau keefektifan O :
jaringan di dukung ventilasi mekanik pernapasan klien ventilasi mekanik pada - Sesak tampak
oleh ventilasi pada kondisi klien. yang memburuk kondisi klien. berkurang
mekanik. mengindikasikan Hasil : - Masih
2. Tanda vital dalam tidak efektifnya Mode telah disetting dengan menggunakan otot
rentang normal penggunaan tepat dan sesuai keadaan bantu pernapasan
3. Status pernapasan ventilasi atau mode klien. - TTV :
ventilasi: ventilasi. (Jam 10.00 WITA) TD : 150/84
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
pergerakan udara 3. Pantau adanya efek 3. Memantau secara 3. Memantau adanya efek mmHg
keluar-masuk paru yang merugikan dini agar dapat yang merugikan dari P : 98 x/menit
adekuat. dari ventilasi mencegah terjadinya ventilasi mekanik. R : 17 x/menit
4. Kadar AGD dalam mekanik. komplikasi dan agar Hasil : T : 37,7 °C
rentang normal. dapat menentukan Tidak ada atau belum ada SpO2 : 97 %
intervensi efek dari penggunaan - Kesadaran R6
selanjutnya. ventilasi mekanik seperti
penurunan cardiac output, A :
hopotensi. Hambatan ventilasi
(Jam 10.10 WITA) spontan teratasi
sebagian
4. Lakukan hygiene 4. Hygiene mulut 4. Melakukan hygiene mulut
mulut secara rutin. dilakukan untuk secara rutin. P:
mencegah terjadinya Hasil : melakukan oral Lanjutkan intervensi
infeksi karena hygine. 1. Observasi tanda-
penggunaan (Jam 09.00 WITA) tanda vital setiap
ventilasi mekanik. 1 jam.
2. Pantau
5. Kolaborasi dalam 5. AGD berguna untuk 5. Intervensi belum dilakukan. keefektifan
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
pemeriksaan AGD. mengetahui jumlah ventilasi mekanik
oksigen dan pada kondisi
karbondioksida klien.
dalam darah. 3. Pantau adanya
efek yang
6. Kolaborasi dalam 6. Terapi sedative dan 6. Berkolaborasi dalam merugikan dari
pemberian obat analgesic narkotik pemberian obat sedative ventilasi
sedative dan berguna untuk dan analgesic narkotik. mekanik.
analgesic narkotik. mengatasi nyeri dan Hasil : 4. Lakukan hygiene
kecemasan klien. Diberikan Morfin 2 mg/jam mulut secara
dan miloz 3 mg/jam, rutin.
intravena menggunakan 5. Kolaborasi dalam
syrine pump. pemeriksaan
AGD.
6. Kolaborasi dalam
pemberian obat
sedative dan
analgesic
narkotik.
Diagnosa Keperawatan 3 :
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (luka bakar)
Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
11 Setelah dilakukan 1. Kaji status 1. Perubahan pada 1. Mengkaji status Jam : 14.00 WITA
Maret tindakan keperawatan hemodinamik. tekanan darah, nadi, hemodinamik.
2019 selama 3 x 24 jam, irama jantung, suhu Hasil : S:
kelebihan volume merupakan TD = 154/87 mmHg Tim medis
cairan dapat teratasi parameter indikasi P = 113 x./menit mengatakan: “Hasil
dengan kriteria hasil: perubahan status T = 38,0 °C Balance cairan klien
1. Status cairan atau Irama jantung teratur masih menunjukkan
hemodinamik elektrolit. (Jam 10.00 WITA) tanda postif.”
stabil.
2. Klien terbebas dari 2. Kaji lokasi dan 2. Mengetahui derajat 2. Mengkaji lokasi dan luas O :
edema dan luas edema. edema yang terjadi. edema dengan melakukan - TTV :
anasarka. pitting edema. TD: 150/84 mmHg
3. Intake dan output Hasil : P : 98 x/menit
klien seimbang. Saat dilakukan pitting - Edema derajat II
edema di daerah tibia - Asupan melebihi
didapatkan Edema derajat haluran (balance
II. cairan + 325/6
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
Pada ekstremitas atas jam)
derajat edema tidak dapat
dikaji karena tertutup elastic A :
bandage. Kelebihan volume
(Jam 10.00 WITA) cairan tidak teratasi

3. Pertahankan 3. Catatan yang akurat 3. Mempertahankan catatan P :

catatan intake dan berguna untuk intake dan output yang Lanjutkan Intervensi
output yang akurat. mengevaluasi terapi akurat. 1. Kaji status
yang diberikan dan Hasil : hemodinamik.
untuk mengetahui Pencatatan intake dan 2. Kaji lokasi dan
keadaan klien. output serta perhitungan luas edema.
balance cairan dilakukan 3. Pertahankan
setiap 1 jam sekali. catatan intake dan
Balance cairan/24 jam : output yang
+2090 akurat.
(Jam 10.00 WITA) 4. Berikan terapi
cairan sesuai
4. Berikan terapi 4. Terapi cairan yang 4. Memberikan terapi cairan instruksi.
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
cairan sesuai tidak sesai instruksi sesuai instruksi. 5. Kolaborasi dalam
instruksi. dapat memperburuk Hasil : pemeriksaan
keadaan klien. Klien diberikan terapi laboratorium.
cairan Inf. Asering 2.500 6. Kolaborasi dalam
cc/24 jam, Inf. triofusin pemberian
2.500 cc/24 jam, Inf. RDS diuretic.
2.500 cc/24 jam.
Pemberian dikukan
meggunakan bantuan alat
infus pump.
(Jam 10.20 WITA)

5. Kolaborasi dalam 5. Hasil BUN, 5. Berkolaborasi dalam

pemeriksaan kreatinin, kadar pemeriksaan laboratorium.
laboratorium. elektrolit, Hasil :
hemoglobin, dan Klien diambil sampel darah
hematocrit oleh petugas laboratorium.
membantu dalam (Jam 08.15 WITA)
mengindikasikan
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
status cairan.

6. Kolaborasi dalam 6. Obat diuretic 6. Berkolaborasi dalam

pemberian diuretic. berfungsi
membuang
kelebihan garam dan
air dalam tubuh.
pemberian diuretic.
Hasil :
Diberikan furosemide 20
mg, intravena.
(Jam 09.00 WITA)
Diagnosa Keperawatan 4:
Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (kerusakan integritas kulit) dan prosedur invasive.
Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
11 Selama dalam masa 1. Observasi tanda- 1. Indikator timbulnya 1. Mengobservasi tanda-tanda Jam : 14.00 WITA
Maret perawatan, infeksi tanda vital. infeksi melalui vital dengan cara
2019 tidak terjadi dengan peningkatan suhu mengobservasi suhu, nadi, S : -
kriteria hasil : tubuh. pernapasan, dan tekanan
1. Klien bebas dari darah pada monitor. O:
tanda dan gejala Hasil : - Luka bakar klien
infeksi. T = 38,0 0C tertutup kasa dan
2. Jumlah leukosit P = 113 x/menit elastic bandage.
dalam batas R = 15 x/menit - Terjadi rembesan
normal BP = 154/87 mmHg pada elastic
(Jam 10.00 WITA) bandage.

2. Kaji tanda-tanda 2. Mengetahui secara 2. Mengkaji tanda-tanda A :

infeksi. dini jika terjadi infeksi dengan cara Infeksi tidak terjadi
infeksi atau tidak. menginspeksi keadaan luka
bakar klien. P:
Hasil : Lanjutkan intervensi
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
Luka bakar klien tertutup 1. Observasi tanda-
kasa dan elastic bandage. tanda vital.
Terjadi rembesan pada 2. Kaji tanda-tanda
elastic bandage. infeksi.
(Jam 10.10 WITA) 3. Pertahankan
teknik aseptic
3. Pertahankan teknik 3. Teknik aseptic dapat 3. Mempertahankan teknik saat sebelum dan
aseptic saat mencegah terjadinya aseptic saat sebelum dan sesudah
sebelum dan infeksi nasokomial. sesudah melakukan melakukan
sesudah melakukan tindakan. tindakan.
tindakan. Hasil : 4. Periksa area luka
Mencuci tangan sebelum bakar secara
dan sesudah melakukan rutin.
tindakan kepada klien. 5. Lakukan
(Jam 10.10 WITA) perawatan luka
dengan teknik
4. Periksa area luka 4. Berguna untuk 4. Memeriksa area luka bakar aseptic.
bakar secara rutin. mengtahui keadaan secara rutin dengan cara 6. Batasi
luka klien. menginspeksi dan pengunjung bila
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
mempalpasi. perlu.
Hasil : 7. Kolaborasi dalam
Area luka bakar tertutup pemeriksaan
elastic bandage dan terjadi laboratorium atau
rembesan. pemeriksaan
(Jam 10.15 WITA) kultur bakteri.
8. Kolaborasi dalam
5. Lakukan 5. Perawatan luka 5. Intervensi tidak dilakukan pemberian
perawatan luka membantu karena perawatan luka antibiotik SOD.
dengan teknik meningkatkan dilakukan oleh dokter bedan
aseptic. proses plastic dan dilakukan
penyembuhan luka wound toilet.
dan menggunakan
teknik aseptic untuk
menghindari dari
terjadinya infeksi

6. Batasi pengunjung 6. Mencegah 6. Membatasi pengunjung.

bila perlu. kontaminasi silang Hasil :
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
atau infeksi silang Pengunjung dibatasi dan
dari pengunjung. hanya 2 orang yang boleh
mengunjungi secara
bergantian.
(Jam 10.15 WITA)

7. Kolaborasi dalam 7. Peningkatan leukosit 7. Berkolaborasi dalam

pemeriksaan merupakan indikator pemeriksaan laboratorium
laboratorium atau terjadinya infeksi atau pemeriksaan kultur
pemeriksaan kultur dan pemeriksaan bakteri.
bakteri. kultur bakteri Hasil :
diperlukan agar Dilakukan pemeriksaan
dapat memberikan laboratorium. Klien diambil
terapi antibiotic sampel darah oleh petugas
yang tepat. laboratorium.
(Jam 08.15 WITA)
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi TTD
Hasil
8. Kolaborasi dalam 8. Antibiotik dapat 8. Berkolaborasi dalam
pemberian membunuh kuman pemberian antibiotik SOD.
antibiotik SOD. pathogen penyebab Hasil :
penyakit. Diberikan Meropenem 1 g,
intravena.
(Jam 09.00 WITA)