N NAMA FORMULIR

O YA TIDAK
1. Check list kelengkapan formular rekam
medis
2 Sampul registrasi medis
3. Data registrasi pasien
4. Catatan masuk dan keluar pasien
5. Persetujuan umum / general consent
6. Pengkajian rawat darurat / TRIAGE
7. Asesmen keperawatan rawat darurat
8. Asesmen medis rawat darurat
9. Komplikasi gawat darurat
10. Surat persetujuan atau penolakan rawat inap
11. Asesmen keperawatan rawat jalan
12. Asesmen kebidanan rawat jalan
13. Asesmen medis rawat jalan
14. Resume medis rawat jalan
15. Tindakan harian keperawatan
16. Rencana tata pelaksanaan terintegritas
17. Formulir monitoring/observasi pasien
18. Pengkajian kebidanan
19. Penapisan ibu bersalin deteksi kemungkinan
20. Assessment awal maternitas pasien rawat
inap.
21. Catatan perekembangan pasien teritegritas
22. Formular catatan persalinan
23. Formulir identitas bayi
24. Partograf
25. Surat keterangan lahir
26. Hasil EKG
27. Hasil USG
28. Formulir pemberian obat
29. Formulir cairan infus
30. Formulir grafik TTV
31. Rekonsiliasi obat
32. Penempelan resep
33. Surat perintah rawat inap
34. Formular edukasi pasien dan keluarga
terintegritas
35. Formulir transfer pasien
36. Formular pindah ruangan / bangsal
37. Informasi Tindakan medis
38. Penyataan persetujuan/penolakan Tindakan
medis
39. Pernyataan pulang perawatan / keluar ruang
perawatan atas permintaan sendiri
40. Surat rujukan/penolakan rujukan
41. Surat pernyataan pembayaran
42. Surat jaminan
43. Surat persetujuan pernyataan pemeriksaan
rapid test antibody SARS-COV-2
44. Surat keterangan covid – 19
45. Surat keterangan perawatan
46. Surat keterangan sehat
47. Surat keterangan sakit
48. Surat keterangan menunggu keluarga sakit
49. Surat kematian