SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

Nama : ____Tn. K____

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA DEWASA
Tgl.Lahir : 12/12/1996 -L
DI RUANG INTENSIF
No RM : XXX
Tgl : _04/05/2020
Jam : 09:00 WIB Sumberdata : ( ) Pasien, ( ) Orang tua ( √ )Lainnya Rekam Ruangan : _
Medis

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( √ ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha,
( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) PAUD, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP, ( √ ) SMA, ( ) Perguruan Tingii
Kewarganegaraan : ( √) WNI :
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Tn. K mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia mempunyai keluhan Demam, sesak nafas dan perut
kembung sejak sehari akhirnya di antar ke IGD.

Diagnosa medis saat ini : Sepsis

Keluhan Utama: Hipertermi, sesak napas, dan perut kembung

Riwayat Keluhan/Penyakit Saat ini:

Pasien mengeluh demam, sesak nafas dan perut kembung sejak satu hari dari pemeriksaan fisik
sebelumnya di temukan keadaan umum : tampak sakit sedang, CM Tanda Vital : TD : 105/61 mmHg,
HR : 115x/menit, Suhu : 40,2ᵒC RR: 26 x/menit. Terdapat Bunyi jantung I-II : Murmur-galop- paru
Vesikuler, rh -/-. Abdomen lemas , H/L ‘,NT(+) epigastrium, BU (+).
Dari hasil laboratorium : Hematologi : Hb 12,6 ; Ht 37; L 16100 ; Tr; 2111. 000; Malaria (-); Widal (-);
SGOT 41;SGPT ; 38; alk phospatase;87; Ur 58; Cr 1,4; GD; 179; AGD ; Ph ;7,37; pO2: 86 ;5; pCO2
40,9; HCO3 23,3; sat 96; BE – 1,8 Laktat 2,12.
Thorax foto ; pleuropneumonia kiri.

Alasan Masuk Ruang Intensive

Pasien masuk ICU jam 09.30 KU : Sakit berat, Napas sesak dengan oksigen kanul 51/m. TTV : TD
100/60; HR 124x/menit ; RR 40x/menit S; 39ᵒC, Sat 92%, Jtg: BJ I-II Murni Murmur-,galop- Paru :
Vesikuler , rh+/+ Abd; distensi >>. Akral dingin, Sianosis -

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat MRS sebelumnya ? ( )Tidak, ( √ ) Ya. Lamanya : 7 hr, alasan : Demam, sesak nafas dan
perut kembung.
Riwayat dioperasi ? ( √)Tidak,
Riwayat Kelainan Bawaan : ( √ ) tidak
Riwayat Alergi : ( √ ) tidak
( )Obat, jelaskan : tidak ada data
( )Makanan, jelaskan : tidak ada data
( )lain- lain, jelaskan : tidak ada data
PROSEDUR INVASIF
( )Infus intra vena, di pasang di: . Tangan kanan
( )Central line (CVP), di pasang di: Tangan kiri
( )Tracheostomy, di pasang di: Tidak ada.
( ) ETT/ventilator di pasang di: Tidak ada.
( ) Lain-lain : Tidak ada.
1
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( √ ) tidak diketahui, ( ) Suspect, ( ) diketahui : ( )
MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( )Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-
Resistent Organisme
Pneumonia : ( ) tidakdiketahui ( ) diketahui: ( ) HCAP, ( ) HAP,
( ) VAP
DATA BIOLOGIS
Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( √ ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Antopometri : BB 75.Kg, TB = 180.cm, Lingkar kepala = 53cm, Lingkar lengan atas = 25cm
Lingkar perut =112cm
Tanda-tanda vital :
Suhu : 39ᵒ0C , Pernafasan: 40x/menit, Nadi :124 x/menit, Takanan Darah :100/60 mmHg
MAP :73.. Skala nyeri:. 4/10

Keadaan Umum tampak.. = Tampak sakit berat , sesak napas terpasang oksigen kanul 51/m
PRIMARY SURVEY
A. Airway
 Bebas √ Tersumbat
Trachea di tengah: √Ya  Tidak
 Assesment :
Jalan napas tidak efektif terdengar bunyi jantung 1,II Murmur- galop

 Resusitasi
Oksigen kanul 5 l/m
 Re-evaluasi :

B. Breathing
Dada simetris : √Ya  Tidak Sesak nafas : √Ya 
Tidak
Respirasi :26x/menit. x/mnt Krepitasi :  Ya 
Tidak
Suara nafas :
Kanan :  Ada :  Jelas  Menurun  Ronchi Kiri : √
Ada :  Jelas  Menurun √ Ronchi
 Wheezing,  Tidak Ada  Wheezing,  Tidak Ada

Saturasi O2 :86,5.%
Pada:  Suhu ruangan √ Nasal canule 51.l/m)
 Assesment :
RR 40X/Menit , HR 124x /menit tampak sesak napas

 Resusitasi :
.Diberikan oksigen Nasal Canul 51/ml

 Re-evaluasi : settelah di berikan oksigen Nasal Canul 51/ml, RR 38x /menit

C. Circulation
Tensi : 100/60mmHg Nadi :124 x/mnt
MAP : 73 mmHg √ Lemah
Suhu Axilla : 39 ºC

2
 Temperatur kulit : √ Panas
Gambaran kulit : √ Normal

 Assesment :
Saturasi pasien 92%, HR 124x/menit, RR 40x/menit dan tekanan darah 100/60 mmHg. Akral
dingin tidak ada sianosis. Pada pukul 11. 00 pasien mengalami penurunan kesadaran SpO2 85%
RR 14x/menit tekanan darah turun menjadi 80/40mmHg .
 Resusitasi :
Dilakukan Loading RL 300cc, di ulang lagi 200 cc. TD tidak meningkat HR 130x/menit .
Diberikan Voluven 250cc+250cc. Pasien di pasang CVP dan di ukur18 cm H2O karena Tekanan
Darah beum meningkat kemudian pasien di berikan inotropik dob 5-1-ug/kg/m dan Vasopreson
noradrenalin 0,1-0,3ug/kg/m.

 Re-evaluasi :
Tekanan darah mulai naik 90/40 mmhg dan HR 120x/menit .
D. Disability
√ Pain response
GCS :
Kuantitatif: E(1.) V (1) M (1)
Kualitatif : Somnolen
 Assesment :
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
 Cepat  .........  .........
 Konstriksi  .........  .........
 Lambat √ 1 mm  1 mm
 Dilatasi  .........  .........
 Tak bereaksi  .........  .........

SECONDARY SURVEY
SISTEM RESPIRASI
Jalan Nafas : ( ) Paten ( √ ) Tidak Paten
Obstruksi : ( ) Lidah ( √ ) Cairan ( ) Benda Asing ( ) Tidak Ada
Suara Nafas : ( ) Snoring ( √ ) Gurgling ( ) Stridor( ) Tidak ada
Nafas : ( ) Spontan ( √ ) Tidak Spontan
Pola Nafas : ( ) Teratur (√ ) Tidak Teratur
Jenis : (√ ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cyene Stoke ( )
Lain:..............................
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Stidor ( ) Wheezing (√ ) Ronchi
Sesak Nafas : (√ ) Ada ( ) Tidak Ada
Cuping hidung : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : (√ ) Ada ( ) Tidak Adasss
Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak ada
Sputum : ( ) Ya , Warna:.................., Konsistensi:..................... Volume:.................. Bau:
( ) Ya ( ) Tidak
Alat bantu nafas: ( ) ETT ( ) Trakeostomi
( ) Ventilator : Mode:.Volure control (jelaskan mode ventilator yang digunakan, mulai dari RR,
PEEP dll)
Oksigenasi : 85lt/mnt ( √ )Nasal kanul ( )Simpel mask ( )Non RBT mask ( )RBT Mask ( )
Head box ( )Tidak ada
Keluhan lain : pasien mengalami penurunan kesadaran(Tuliskan keluahan pasien yang lain baik
objektif atau subjektif, jika ada)

3
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
SISTEM KARDIOLOGI
Pucat : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Sianosis : ( ) Ya (√ ) Tidak
CRT : ( ) < 2 detik ( √ ) > 2 detik
Akral : ( √ ) Dingin
Pendarahan : ( √ ) Tidak
Turgor : (√ ) Elastis ( ) Lambat
Diaphoresis : ( √) Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Tidak ada data
Suara jantung: ( ) Normal ( √ ) Tidak normal
COR:
Inspeksi:
Ictus cordis Tida terlihat cyanosis Tidak ada cianosis epistaksis
Palpasi:
Ictus cordis tidak teraba, capillary refill time ≤ detik, thrill tidak ada edema tidak ada
Perkusi:
Terdengar: pekak
Batas-batas jantung:
Atas ics 2 Kiri
Bawah Ics 5 Kanan
Auskultasi:
Bunyi jantung I terdengar murmur ICS 4, 5.
Bunyi jantung II terdengar galopdi ICS 2 kanan kiri
Bunyi jantung tambahan: murmur dan gallop .
Keluhan lain : Tidak ada (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Gangguan pertukaran gas
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( ) Composmentis ( ) Delirium ( √ ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Koma
GCS : ( √) Eye 1 ( √ ) Verbal 1 (√ ) Motorik 1
Pupil : ( ) Isokor ( √ ) Unisokor ( ) Pinpoint ( ) Medriasis
RefleksCahaya : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Refleks fisiologis : (√ ) Patela (-) ( ) Lain-lain : .............
Refleks patologis : ( √ ) Babinzky (-) ( ) Kernig (+/-) ( ) Lain-lain.............
Bicara : ( ) Lancar ( ) Cepat ( ) Lambat Ansietas  : ( ) Ada ( √ )
Tidak ada
Keluhan lain :... Tidak ada (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika
ada)
Masalah Keperawatan : penurunan kesadaran
SISTEM URINARY
Nyeri pinggang : ( ) Ada ( √ ) Tidak dapat dikaji
Nyeri BAK : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Inspeksi:
Distensi regio hipogastrika Tidak ada
BAK : ( ) Lancar ( ) Inkontinensia ( ) Anuri ( ) oliguri
Frekuensi BAK : ( √ ) Tidak ada
Kateter : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada, Urine output: Tidak ada
Total Balance : Tidak ada data
Palpasi:
Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada
Perkusi:
4
Regio hipogastrika terdengar tidak ada
Nyeri ketuk daerah costovertebral angle kanan tidak ada dan kiri tidak ada

Keluhan lain tidak ada (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawata : Tidak ada masalah keperawatan
SISTEM PENCERNAAN
Nafsu makan : (√ ) Menurun
Keluhan : ( √) Mual ( ) Muntah ( ) Sulit menelan
Makan : Frekuensi 1 porsi dengan Jumlah : 1/4
Minum : Frekuensi. Jumlah : Perut kembung : ( √ ) Ya
BAB : ( ( √) Tidak
Mulut: bibir lembab., stomatitis. Tidak ada lidah.........., gingivitis Tidak ada , gusi berdarah tidak ada..,
tonsil. Tidak ada pembesaran
Gigi: caries Tida ada , gigi tanggal.
tidak terpasang NGT hari ke-
Abdomen: bentuk abdomen Tidak ada pembengkakan , bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah
vena Tidak ada, spider naevi tidak ada
distensi abdomen tidak ada
Anus : hemorrhoid tidak ada , fissure tidak ada fistula tidak ada tanda – tanda keganasan tidak ada
Auskultasi:
Bising usus . 14 x/menit, lemah/kuat
Palpasi:
Hepar teraba/tidak teraba, nyeri tekan. Tidak ada Limpa teraba/tidak teraba, nyeri
tekan. Tida ada
Nyeri tekan di regio/kuadran Tidak ada . Nyeri lepas di regio/kuadran ..
Tidak ada
Perkusi:
Terdengar.. Pekak
Keluhan lain : Pasien mengeluh perut kembung. Hasil Rontgen Abdomen : Abdomen 3 posisi : ileus
paralitik. DD/ileus obstruktif letak rendah rektostigmoid dan dilakukan opraasi
Laparatomi eksplorasi Sindrom kompartemen abdominal

Masalah Keperawatan :. Ileus obstruktif

SISTEM ENDOKRIN
Inspeksi:
Bentuk tubuh: gigantisme
Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada pembesaran
Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas atau bawah Tidak ada pembesaran Lesi Tidak ada
Palpasi:
Kelenjar tiroid . Tida ada pembesaran

Keluhan lain :. Tidak ada (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI
Inspeksi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe Tidak ada pembesaran
Lesi: Tidak ada Rumple leed test: Tidak ada
Palpasi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe Tidak ada pembesaran
Keluhan lain : Tidak ada (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5
SISTEM PERSEPSI SENDORI
Inspeksi:
Penglihatan: conjungt, Tidak anemis sclera Tidak ikterik palpebra ..............., pupil ..............., reaksi
cahaya ..............., diameter ...............,
Pendengaran: pinna ..............., canalis auditorius eksterna ..............., Refleks cahaya politzer ...............,
membran timpani ..............., battle sign ..............., pengeluaran cairan dari telinga ..............., lesi
...............
Palpasi:
Penglihatan: TIO ............... Pendengaran: pinna ...............
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain
baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
SISTEM REPRODUKSI
Inspeksi
Genetalia eksterna: lesi Tidak ada pengeluaran cairan/discharge (warna, bau, banyak/jumlah)
Edema pada genetalia eksterna Tidak ada.
Hipospaida Tidak ada. edema scrotum tidak ada massa tidak ada, lesi. Tidak ada
Palpasi:
Mammae: massa/benjolan Tidal ada, lesi Tidak ada
Gynaecomastia . Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada maslah keperawatan
SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi:
Rambut: warna . hitam distribusi tidak rontok
Kuku: pendek
Kulit: lemabb
Lesi (lokasi, ukuran, tanda-tanda peradangan) ...............
Ptekie . Tidak ada ekimosis tidak ada
Palpasi:
Tekstur kulit. lembab Kelembaban
Turgor kulit lembab Nyeri tekan tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas : ( ) Ya (√ ) Tidak ( )
Lokasi: ...............
Contusio : ( ) Ya ( √ ) Tidak ( )
Lokasi: ...............
Abrasi : ( ) Ya (√ ) Tidak ( )
Lokasi: ...............
Laserasi : ( ) Ya ( √) Tidak ( )
Lokasi: ...............
Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak ( )
Lokasi:................
Dekubitus : ( ) Ya ( √) Tidak ( )
Lokasi: ...............
Luka Bakar : ( ) Ya ( √ ) Tidak ( )
Lokasi: ...............
Grade: ............... persentase: ...............
6
 Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( )
diketahui: ( ) bengkak ( ) nadi bagian
distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada (√ )tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada (Tuliskan keluahan
pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika
ada)
Masalah Keperawatan :. Tidak ada masalah
keperawatan

DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada: Cerai/istri/suami baru/simpanan/ lain-
lain..........
Mengalami kekerasaan Fisik : ( √) Tidak Ada ( ) Ada Mencederai diri/orang lain ( ) Pernah ( )
Tidak Pernah
Trauma dalam kehidupan : ( √) Tidak Ada ( ) Ada, Jelaskan.
Gangguan tidur : ( √ ) Tidak Ada ( ) Ada
Konsultasi dengan psikologis/psikiater : ( √ ) Tidak Ada ( ) Ada

Assesment:
Untuk data psikologis pasien tidak ada masalah dengan perkwina, KDRT, Trauma dalam kehidupa,
gangguan tidur atau mengunjungi Psikiater
Keluhan lain : Tidak ada masalah keperawatan. (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif
atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Status Single √ Menikah  Bercerai  Janda/Duda
Pernikahan
Anak Tidak ada (√) ada, jumlah anak: 2 orang
Pendidikan SD SMP (√) SMA   Sarjana  .........................
Terakhir Akademi ..
Warganegara √WNI WNA
Pekerjaan PNS √Swasta TNI/Polri Tidak Bekerja
Pembiayaan √Biaya Sendiri Asuransi Perusahaan ......................................
Kesehatan
Tinggal √Suami/Istri Anak Orang Tua Sendiri ...............................
Bersama .
Agama Islam √Kriste Katoli Hindu Budh Kong .......................
n k a Hu Cu
Anak Kandung : ( ) Ya ( ) Tidak
Tinggal bersama : ( ) Orangtua ( ) Kakek/Nenek ( ) Lain-lain, jelaskan : ______________________
Pekerjaan Orang Tua : ( ) Pegawai Swasta ( ) PNS ( ) TNI/POLRI ( ) Wiraswasta ( )
Petani ( ) Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : ( ) Biaya sendiri ( ) Asuransi ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain, jelaskan
:_______________________
Kegiatan beribadah : ( ) Selalu ( ) Kadang ( ) Tidak pernah Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya,
jelaskan

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi

IGD :
1. Thorax Foto : Pleuropneumonia kiri
2. Hasil Rontgen Abdomen : 3 posisi : Ileus paralitik. DD/ Ileus obstruktif letak rendah
pada rektosigmoid.
3. CT Scan Abdomen ; Meteorismus, tak tampak udara bebas, tak jelas tan-tanda ileus
obstruktif

2. Laboratorium

IGD :
Hematologi : Hb 12,6;Ht 37; L 16100; Tr 211.000; Malaria (-); Widal (-) SGOT
41;SGPT 38; Alk phospatase 87; Ur 58;Cr 1,4; GD 179.
AGD : PH 7,37;0 pO2 86,5; pCO2 40,9; HCO3 23,3; sat 96; BE – 1,8; latat 2,12

ICU :
Hari ke 1 : AGD : pH 7,3; pO2 132,2; pCO2 44,6. HCO3 26; Sat 99; BE 0,7; laktat 4,1
Elektrolit : Na 139; K 22,8; CL 102; Ca 6,9; Mg1,7.
Hematologi : Hb 11,7;Ht 35; L 29000; Tr 194000; Ur 29;Cr 1,3; GD 148; Alb 2,4 SGOT
14; SGPT 40; PCT 61,5.

Hari ke 2: AGD : Ph 7,26; pO2 106,1 pCO2 49,2; HCO3 21,7; sat 97; BE -5,6; Laktat
4,3 . sat vena sentral 86%, GD 232 mg/dl

Hari ke 3 : AGD : pH 7,38; pO2 79,4 pCO2 45,2 HCO3 26,3; Be 0,8; sat 96; latat 4,2. Hb
12,8; Ht 38; L 36, 900; Tr 31500; alb 2,3; GD 134-274mg/dl.
Elektrolit : Na 136; Cl 97; K 3,98; Ca 6,3; Mg 1,6.

8
TERAPI OBAT
Nama obat : Midazolam
Golongan :
Dosis untuk pasien : 5mg/jam
Indikasi untuk pasien: Premedikasi, induksi anstesi dan penunjang anastesi umum, sedasi untuk
tindakan diagnostik dan anastesi lokal
Kontra indikasi obat :Bayi prematur, miastenia gravis
Efek samping obat : Mual muntah , sakit kepala mulut kering ,
Farmakokinetik : Pemberian Midaolam mengakibatkan ketidaksadaran selama 30 detik. Sifat
kelarutannya yang tinggi di dalam lemak menyebabkan mulai masa kerjanya
sama cepatnya dengan tiopental ( sat siklus sirkulasindari lengan ke otak )
konsentrasi puncak di otak di peroleh dalm 30 detik dan efek maksimum di
peroleh dalam 1 menit.

Nama obat : Dobutamin

Golongan :
Dosis untuk pasien : 10 ug/kg/m
Indikasi untuk pasien : Membantu inotropik miokardium pada terapi gagal jantung kongestif akut atau
syok kardiogenik
Kontra indikasi obat : Dobutamin di kontraindikasikan pad pasien dengan stenosis subaorta hipertropik
idiopatik atau pasien yang di ketahui hipersensitif terhadap obat atau bahan-
bahan yang terdapat di dalam formula.
Efek samping obat : Sakit kepala, Mual dan muntah. Demam tinggi, kaki keram
Farmakokinetik : Absorbsi : setelah pemberian secara intravena, mula kerja dobutamin timbul
dalam waktu 2 menit. Konsentrasi plasma puncak dan efek obat terjadi dalam
waktu 10 menit setelah pemberian awal infuse intravena
Distribusi : Tidak di ketahui apakah dobutamin dapat melewati plasenta atau
terdistribusi kedalam air susu.
Eliminasi : Waktu paruh plasma dobutamin kurang lebi 2 menit.

Nama obat : Omeprzol

Golongan :
Dosis untuk pasien : 1x1 amp
Indikasi untuk pasien : Pengobatan jangka pendek untuk tukak duodenal, tukak lambung, refluks
esofagitis.
Kontra indikasi obat : pasien yang hipersensifitas
Efek samping obat : Sakit kepala, Nyeri perut, Diare, Mual, muntah, Perut kembung, pusing,
sembelit, Ruam.
Farmakokinet :Omeprazole yang masuk ke tubuh merupakan bentuk obat yang tidak aktif.
Obat ini akan kemudian diaktifkan melalui proses protonasi dalam suasana asam
lambung. Bentuk aktif tersebut kemudian akan ireversibel berkaitan dengan H
+ /K+ ATPase dalam sel parietal lambung. Hal ini mengaktifkan sistempada
pompa asam di lambung sehingga terjadi penekanan sekresi asam lambung

9
Nama obat :KCL
Golongan :
Dosis untuk pasien : 50 meq
Indikasi untuk pasien : Pengobatan dan pencegahan hipokalemia
Kontra indikasi obat : Gagal ginjal tahap lanjut, Penakut adison yang tidak di obatai
Efek samping obat : Mual, muntah, sakit perut, diare
Farmakokinetik : Kalium klorida berperan sebagai pengganti kalium yang hilang dari tubuh.
Kalium memiliki fungsi dalam berbagai proses fisiologis. Kalium merupakan
mineral yang penting dan merupakan kation utama cairan itraseluler

Nama obat :M eropenem

Golongan :Antibiotik
Dosis untuk pasien : 3x1 gr
Indikasi untuk pasien : Pneumonia,
Kontra indikasi obat : Hipesensifitas
Efek samping obat : Konstipasi atau sembelit, Mual dan muntah ,Ruam, Sakit kepala Peradarahan,
sesak napas, sepsis
Farmakokinetik : Waktu paruh eliminasi Meropenem sekitar 1 jam. Ikatan protein plasma adalah
sekitar 2%. Sekitar 70% dari dosis yang dii berikan ditemukan sebagai bentuk
tidak berubah di urin dalam waktub 12 jam . Tidak di temukan akumulasi
meropenem dalam plasma atau urin.

PENGKAJIAN SKALA NYERI

Total
CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
wajah Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang
(misalnya membuka mata atau menangis selama
prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak
mata tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut
terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan Tidak ada gerakan 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal
tubuh abnormal (tidak ada gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak
mengikuti perintah, mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
alarm terhadap kerja ventilator
ventilator mekanik
mekanik Alarm aktif tapi mati 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
(Pasien sendiri
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara Berbicara dalam nada 0 Bicara dengan nada pelan
jika pasien normal atau tidak ada
diekstubasi suara
10
 Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan Tidak ada ketegangan 0 Tidak ada ketegangan otot
otot otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total 0
Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri :
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus
Lama Nyeri :_
Menjalar : ( √ ) Tidak ( ) Ya, ke
Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/Terbakar
( ) Lain-lain : Tidak ada data

Faktor pemicu/yang memperberat:

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri
Keluhan lain:

MANAJEMEN SEDASI
Richmond Agitation Sedation Scale
Skor -3 Ada Gerakan (Tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan Sedasi :
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap ( ) Ya / ( √ ) Tidak
rangsangan suara
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 Target Skor RASS: 0 sampai – 3
detik), dengan kontak mata/mata terbuka bila ada
rangsangan suara Skor RASS Pasien:
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor 1 Cemas atau khawatir tetapi gerakan tidak agresif __________________
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau
pasien dan ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakheal atau mencoba
mencabut kateter dan perilaku agresif terhadap perawat

SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada 1
Sensori Penuh ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada 1
menerus lembab lembab

11
 Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada 1
bergerak terbatas ringan keterbatasan
Status Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 1
Nutrisi
Friksi/ Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada 1
Gesekan masalah
Total Skor 6
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko
rendah/ tidak berisiko

ASESSMEN FUNSIONAL
N FUNGSI KETERANGAN SK N FUNGSI KETERANGAN SK
O OR O OR
1 Mengontrol Inkontinen/tidak 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
BAB teratur (perlu tempat dari
enema) tidur ke
Kadang-kadang 1 duduk Perlu banyak 1
inkontinen (1x bantuan untuk bisa
seminggu) duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 2
orang
2 Mengontrol Inkontinen atau 0 Mandiri 3
BAK pakai kateter dan
tak terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/ Tidak mampu 0
inkontinen (max berjalan
1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan 1
dengan kursi roda
3 Membersihkan Butuhpertolongan 0 Berjalandengan 2
diri( lap muka, orang lain bantuan satu
sisir rambut, Mandiri 1 Mandiri 3
sikat gigi)
4 Penggunaan Tergantung 0 8 Berpakaian Tergantung orang 0
toilet, pegi ke pertolongan orang (Memakai lain
dalamdari WC lain baju
(melepas, Perlu pertolongan 1 Sebagian dibantu 1
memakai pada beberapa ( mis: mengancing
celana, aktivitasterapi, baju)
menyeka, dapat mengerjakan Mandiri 2
menyiram) sendiri beberapa
aktivitas yang lain
Mandiri 2 9 Naik-turun Tidak mampu 0
5 Makan Tidak mampu 0 tangga Butuh pertolongan 1
Perlu seseorang 1 Mandiri 2
menolong
memotong
makanan
Mandiri 2 10 Mandi Tergantung orang 0
12
 lain
Mandiri 1
TOTAL:. 0
Kesimpulan skor :
( ) Mandiri 20 ( ) Ketergantungan ringan 12-19 ( ) Ketergantugan sedang 9-11 ( ) Ketergantungan
berat 5-8
( ) Ketergantungan total 0-4
LAIN – LAIN
Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

Erlan kusapy
(...............................................................)

Diit :
Acara Infus : RL 200 dan 300 cc
Mobilisasi: : Imobilisasi/ dibantu

Lembar Pemantauan Kondisi Pasien

N TTV 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
o
Tanggal : 04/05/2020
1 TD Vena
2 TD Arteri
124x/m 120x/m
3 Nadi
enit enit
4 Suhu 39ᵒC
40x/me
5 RR
nit
6 SpO2 85%
7 O2 Therapy
N TTV 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
o
Tanggal : 05/06/2020
1 TD Vena
2 TD Arteri
3 Nadi 110-120 90-110
4 Suhu 39ᵒC 37-38
5 RR
13
6 SpO2
7 O2 Therapy
N TTV 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
o
Tanggal :06/05/2020
1 TD Vena
2 TD Arteri
3 Nadi
4 Suhu 37,5ᵒC
5 RR 12x/m
6 SpO2
7 O2 Therapy
N TTV 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
o
Tanggal :..
1 TD Vena
2 TD Arteri
3 Nadi
4 Suhu
5 RR
6 SpO2
7 O2 Therapy
N TTV 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
o
Tanggal :..................................................
1 TD Vena
2 TD Arteri
3 Nadi
4 Suhu
5 RR
6 SpO2
7 O2 Therapy
N TTV 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
o
Tanggal :..................................................
1 TD Vena
2 TD Arteri
3 Nadi
4 Suhu
5 RR
6 SpO2
7 O2 Therapy

14
Pengelompokan Data
Data Subyektif
 Tn. K mengatakan sebelum masuk
rumah sakit ia mempunyai keluhan
Demam, sesak nafas dan perut
kembung sejak sehari akhirnya di antar
ke IGD
 Pasien mengeluh perut kembung
 Pasien mengeluh Demam
 Pasien post op Laparatomi eksplorasi
Sindrom kompartemen abdominal
 Dilakukan Loop colostomy dan kultur
Pus
 Pasien mengalami penurunan kesadaran :
15
Data Obyektif
 Jalan napas tidak efektif terdengar
bunyi jantung 1,II Murmur- galop
 Oksigen kanul 5 l/m
 Suhu Axilla : 39 ºC
 . Hasil Rontgen Abdomen : Abdomen
3 posisi : ileus paralitik. DD/ileus
obstruktif letak rendah rektostigmoid
 Thorax Foto : Pleuropneumonia kiri
 Hasil Rontgen Abdomen : 3 posisi :
Ileus paralitik. DD/ Ileus obstruktif
letak rendah pada rektosigmoid.
 Hasil laboratorium
Hari ke 1 : AGD : pH 7,3; pO2
132,2; pCO2 44,6. HCO3
26; Sat 99; BE 0,7; laktat
4,1
Elektrolit : Na 139; K 22,8; CL
102; Ca 6,9; Mg1,7.
Hematologi : Hb 11,7;Ht 35; L
29000; Tr 194000; Ur 29;Cr
1,3; GD 148; Alb 2,4
SGOT 14; SGPT 40; PCT
61,5.
 Hari ke 2: AGD : Ph 7,26; pO2
106,1 pCO2 49,2; HCO3
21,7; sat 97; BE -5,6;
Laktat 4,3 . sat vena sentral
86%, GD 232 mg/dl

Hari ke 3 : AGD : pH 7,38; pO2 79,4

pCO2 45,2 HCO3 26,3;
Be 0,8; sat 96; latat 4,2.
Hb 12,8; Ht 38; L 36,
900; Tr 31500; alb 2,3;
GD 134-274mg/dl.
Elektrolit : Na 136; Cl 97; K 3,98; Ca
6,3; Mg 1,6.

 Suhu di IGD 40,2ᵒC

 Suhu Di ICU 39ᵒC
 Terpasang CVP

Anallisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Penurunan
Pasien mengelu sesak nafas Dilatasi kedua ventrikel Cuurah jantung
Pasien mengalami penurunan
kesadaran
DO:
Akral teraba dingin Disvungsi ventrikel kanan
TD : 80/40mmHg dan kiri
HR : 130x/menit
RR : 40X/menit Kekuatan kontraksi otot
SpO2 : 85 % jantung menuruan

Penurunan cardiac output

DS: Etiologi, factor resiko Hipertermi
Pasien mengeluh demam

Memicu respon inflamasi

DO:
Suhu Di IGD: 40ᵒc
Suhu di ICU Hari ke 1-3: 39ᵒc, 40ᵒc, Release at pirogen
37,55- 39ᵒc
16
 Nilai Leukosit : 39.000
Meningkatkan suhu tubuh

Hipertermi
DS: Proses pembedahan Resiko Infeksi
Pasien mengeluh perut kembung

DO: Luka itermnsisi di daerah

 HHasil Rontgen Abdomen : abdomen
3 posisi : Ileus paralitik. DD/
Ileus obstruktif letak rendah
pada rektosigmoid Inkontinuitas jaringan
terputus
 Pasien post op Laparatomi
eksplorasi Sindrom
kompartemen abdominal Resiko infeksi
Atelektasi paru Gangguan
DS: pertukaran gas
Pasien mengeluh sesak
Pertukaran O2 dan CO2
DO : terganggu
RR : 40x/menit
HR : 124 x/menit
Bunyi jantung 1-II mumur dan Hasil AGD abnormal
galop
paO2 : 79,4
pCO2 : 45,2 Gangguan pertukaran gas
RR : 40x/menit

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokardial
2. Hipertermi berhubungan dengan proses pennyakit
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hasil AGD yang abnormal
4. Resiko infeksi berhubungan dengan proses pembedahan

17
Intervensi Keperawatan

No
Dk Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

Tujuan : curah jantung tidak 1. MMengkaji TTV dan dan

1. 1. Penurunan curah menuruan setelah di kaji frekwensi jantung 1. Biasanya terjadi
jantung b.d perubahan berikan perawatan selam 2. Catat bunyi jantung, takikardi untuk
kontraktilitas miokardial 3x 24 jam palpasi nasi perifer, mengkompensasipenur
KH : pantau tekanan darah unan kontraktilitas
 T- TD 120/80mmHg setiap 1 jam ventrikuler
DS: - N 90x/menit
Pasien mengelu sesak nafas - RR : 20 x/ menit 3. Kaji kulit terhadap pucat 2. Indikator klinis dari
Pasien mengalami penurunan - Denyut jantung dan dan sianosi keadekuatan curah
kesadaran iramajantung normal jantung , pemantauan
4. Tinggikan kaki dengan memungkinkan
DO: - Kulit hangat mengganjal bagian tumit
Akral teraba dingin - Sesak (-) tindakan terhadap
kaki dengan batal/ dekompensasi
TD : 80/40mmHg gulungan kain
HR : 130x/menit 3. Pucat indikasi
RR : 40X/menit 5. Pantau haluaran urine dan penurunan perfusi
SpO2 : 85 % konsentrasi urine setiap 8 perifer, cianosis karena
jam kongesti vena
6. Pantau tingkat kesadaran 4. Ginjal berespon untuk
dan GCS setiap 8 jam meningkatkan curah
Kolaborasi : jantungdengan
menahan natrium dan
- Beikan oksigen tambahan cairan. Haluaran urine
sesuai indikasi bisa menurun

18
 - Obat sesusi indikasi 5. Menurunkan volume
darah yang kembali ke
jantung yang
memungkinkan
oksigenasi menurunkan
dipsnu dan re
gangguan jantung.

2 Tujuan : Termoregulation 1. Monitor suhu sesering 1. Pemeriksaan ttanda-

2. Hipertermi berhubungan
dengan proses pennyakit.
DS:
Pasien mengeluh demam
DO:
Suhu Di IGD: 40ᵒc
Suhu di ICU Hari ke 1-3: 39ᵒc,
40ᵒc, 37,55- 39ᵒc
Nilai Leukosit : 39.000
mungkin
KH :
- Suhu tubuh dalam rentang 2. Monitor IWL
normal 36,5ᵒc-37,5ᵒc 3. Monitor penurunan tingkat
- Nadi dan RR dalam rentang kesadaran
Normal
- Tidak ada perubahan warna 4. Monitor TTV
kulit
5. Monitor suhu tiap 2 jam
6. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
7. Tingkatkan sirkulasi darah.
tanda vital merupakan
pengukuran fungsi
tubuh yang di gunakan
untuk dapat
memberikam gambaran
keadaadn umum pasien
2. Dapat membantu
mengurangi demam
3. Adanyan peningkatan
metabolisme
menyebabkan
kehilangan banyak
energi untuk itu di
perlukan peningkatan
intake cairan dan
nutrisi

2. Gangguan pertukaran gas Tujuan : 1. Pantau frekwensi, 1. Berguna dalam

berhubungan dengan hasil - Respiratori Status : Gas kedalaman . catat evaluasi derajat
AGD yang abnormal exchange penggunaan otot distrres
pernapasandan atau
19
DS:
Pasien mengeluh perut kembung
DO:
 HHasil Rontgen
Abdomen : 3 posisi :
Ileus paralitik. DD/ Ileus
obstruktif letak rendah
pada rektosigmoid
 Pasien post op
Laparatomi eksplorasi
Sindrom kompartemen
abdominal
4. Resiko infeksi b.d proses
pembedahan
DS:
Pasien mengeluh sesak
DO :
RR : 40x/menit
HR : 124 x/menit
- Respratori status : tambahan kronisnya proses
Ventilation penyakit
2. Observasi warna kulit,
- Vital sign status membran mukosa 2. Sianosis kuku
menunjukan
KH : 3. Auskultasi suara nafas, vasoksntriksi atau
catat suara tambahan
- Mendmonstrasikan respon tubuh
peningkatan ventilasi dan 4. Identifikasi perlunya terhadap
oksigenasi yang adekuat pemasangan alat jalan demam/menggigil
nafas buatan namun sianosis
- Memelihara kebersihan daun telingan,
paru-paru dan bebas dari 5. Monitor respirasi dan membran mukosa
tanda-tanda distress status O2 menunnukan
pernafasan hiposemia sistemik
6. Atur intake untuk cairan
mngoptimalkan 3. Untuk mendengar
keseimbangan. bunyi/suara nafas
tambahan
Resprator monitor :
1. Monotor rata –rata, kedalam,
irama dan usaha respirasi
2. Monitor pola nafas
Tujuan : - Imumune status 1. Bersihkan lingkungan 1. Lingkunganyang bersih
Knouledge : setelah di pakai pasien dapat mengurang pola
Infection control Risk lain penyebaran kuman
control
KH : 2. Mencuci tangan setiap 2. Dapat mengurangi
- Klien bebas dari tanda dan sebelum dan sesudah berpindahnya kuman
gejala infeksi melakukan tindakan dari pasien ke pasien
-Jumlah leukosit dalam batas
3. Gunakan baju sarung 3. APD yang lengkap
20
 Bunyi jantung 1-II mumur dan normal tangan sebagai sangat berguna untuk
galop pelindung melindungindiri dari
paO2 : 79,4 - bahaya ataupun
pCO2 : 45,2 - 4. Pertahankan penyebaran kuman
RR : 40x/menit lingkungan aseptik
selama pemasangan 4. Pemantauan tanda –
alat tanda infeksi yang
ketat dapat membantu
5. Monitor tanda dan mengetahui proses
gejala infeksi sistemik penyebaran kuman
dan lokal

6. Batasi pengunjung

Implementasi Keperawatan
21
 Tgl Jam No.Dk Implementasi Nama & Ttd
04/05/202 09.30 1,2,3,4  Mengkaji keadaan umum pasien Erlan
0 Hasil : pasien tampak sakit tampak sakit berat , sesak napas dan terpasang
oksigen kanul 5 l/m TTV : TD : 100/60 mmHg HR : 124x/menit RR
40x/menit S 39ᵒc sat 92 % Jtg Bj 1-II Murmur- galop akral dingin, sianosis-
 Mengkaji TTV dan Frekwesi jantung
Hasil : TD : 100/60mmHg HR 124x/menit RR 40x/menit suhu 39ᵒc
10 .20 1, 2
 Memantau tingkat kesadaran pasien
Respon: Pasien mengalami penurunan kesadaran
11.00 1,2 Hasil : SpO2 85% RR : 38x/menit
 Dilakukan pemasangan intubasi Mode Volure Control TV 500 cc RR 14
;PEEP + 5 FiO2 0,8 sebelumnya mencuci tangan 6 langkah mengunakan
1,4 sabun.
Hasil : Tekanan darah turun menjadin80/40 mmHg
 Diberikan RL 300cc di ulang lagi 200 cc
11.45 Hasil :
1,2,3 TD belum meningkat HR 13x/menit
 Pasien di pasang CVP dan di ukur 18 cm H2O.
Hasil : TD belum meningkat
 Diberikan inotropik dob 5-19ug/kg/m dan vasopreson noradrenalin 0,1-
0,3ug/kg/m
13.00 1 Hasil : TD meningkat 90/40 mmHg dan HR 120x/menit .

 Mengkaji keadaan umum pasien

Hasil : Pasien tampak sakit berat sesak napas dan terpasang oksigen kanul
5 l/m TTV : TD : 100/60 mmHg HR : 124x/menit RR 40x/menit S 39ᵒc
sat 92 % Jtg Bj 1-II Murmur- galop akral dingin, sianosis-

13.35 1,2,3,4
22
05/05/202 08. 10 1,2,3,4  Mengkaji keadaan umu pasien Erlan
0 Hasil : Pasien tampak sakit berat, pengaruh obat TD 100-130/6080
mmHg HR 110-120x/menit S 30ᵒc 40ᵒc CVP 16-17 cm AGD : pH 7,26 ;
pO2 106; pCO2 49,2 ; HCO3 21,7 sat 97, Vena sentral 86%
4  Pasien dilakukan laparatomi eksplorasi ec sindrom kompartemen
10.30 abdominal
Hasil : Didapatkan perforasi dengan pus pada kolon ascenden /caecenum
11 .00 1,2,3,4
 Memantau TTV
Hasil : TD 80-120/40-70mmHg HR 900-100 S 37-38ᵒc
 Mengukur intake output
Hasil : 1500cc/24 jm
11.45 1,2,3,4
 Mengkaji keadaan umu pasien
Hasil : Pasien tampak sakit berat, pengaruh obat TD 100-130/6080
mmHg HR 110-120x/menit S 30ᵒc 40ᵒc CVP 16-17 cm AGD : pH 7,26 ;
pO2 106; pCO2 49,2 ; HCO3 21,7 sat 97, Vena sentral 86%

06/05/202 09. 00 1,2,3,4  Mengkaji keadaan umu pasien Erlan

0 Hasil : Pasien tampak sakit berat, pengaruh obat TD 100-140/60-80
mmHg HR 80-110x/menit S 37,5ᵒc 39ᵒc CVP 17 cmH2O
AGD : pH 7,26 ; pO2 106; pCO2 49,2 ; HCO3 21,7 sat 97,
Vena sentral 86% RR12x AGD : pH 7,38; pO2 79,4 pCO2
23
 45,2 HCO3 26,3; Be 0,8; sat 96; latat 4,2. Hb 12,8; Ht 38; L
36, 900; Tr 31500; alb 2,3; GD 134-274mg/dl.
Elektrolit : Na 136; Cl 97; K 3,98; Ca 6,3; Mg 1,6.
 Pasien di berikan terapi Midazolam 3mg/jam
09. 30 1,2,3,4
 Memantau TTV
Hasil : TD 100/60 mmHg 80-110x/menit S 37,5ᵒc 39ᵒc
4
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Hasil : Tidak ada tanda – tanda infeksi
11.00 3  Monitor respirasi dan status O2

 Hasil : RR12xm HR 110-120x/menit

12.30 1,2,3,4  Mengkaji keadaan umu pasien
Hasil : Pasien tampak sakit berat, pengaruh obat TD 100-140/60-80
mmHg HR 80-110x/menit S 37,5ᵒc 39ᵒc CVP 17 cmH2O
AGD : pH 7,26 ; pO2 106; pCO2 49,2 ; HCO3 21,7 sat 97,
Vena sentral 86% RR12x AGD : pH 7,38; pO2 79,4 pCO2
45,2 HCO3 26,3; Be 0,8; sat 96; latat 4,2. Hb 12,8; Ht 38; L
36, 900; Tr 31500; alb 2,3; GD 134-274mg/dl.

respon atau hasil dari tindakan

Evaluasi Keperawatan

24
 Tgl No. Dk SOAP Nama & Ttd
04/05/202 S : Pasien mengelu sesak nafas Erlan
0 1 Pasien mengalami penurunan kesadarann
O: Akral teraba dingin
TD : 80/40mmHg; HR : 130x/menit; RR : 40X/menit; SpO2 : 85 % Bjt 1-II Murmur- galop
akral dingin, sianosis
A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

2
S: Pasien mengeluh demam

O:Suhu Di IGD: 40ᵒc Suhu di ICU Hari ke 1-3: 39ᵒc, 40ᵒc, 37,55- 39ᵒc
Nilai Leukosit : 39.000
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3
S:Pasien mengeluh sesak
O :RR : 40x/menitHR : 124 x/menitBunyi jantung 1-II mumur dan galop;paO2 : 79,4 pCO2 :
45,2

RR : 40x/menit
A: Masalah belum teratasi
4 P :Intervensi di lanjutkan

S:Pasien mengeluh perut kembung

O:Hasil Rontgen Abdomen : 3 posisi : Ileus paralitik. DD/ Ileus obstruktif letak rendah pada
rektosigmoid
1
Pasien post op Laparatomi eksplorasi Sindrom kompartemen abdominal
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

25
 S : Pasien Tampak sakit berat
Pengaruh obat
O:
TD : 130/6080mmHg; HR : 130x/menit; RR : 40X/menit;
A : Masalah Belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

05/05/202
0 S: Pasien mengeluh demam

O:Suhu Di IGD: 40ᵒc Suhu di ICU Hari ke 1-3: 39ᵒc, 40ᵒc, 37,55- 39ᵒc
Nilai Leukosit : 39.000
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
S:Pasien mengeluh sesak
O : AGD : pH 7,26 ; pO2 106; pCO2 49,2 ; HCO3 21,7 sat 97, Vena sentral 86%
A: Masalah belum teratasi
P :Intervensi di lanjutkan

S :Pasien mengeluh perut kembung

O : Pasien post op Laparatomi eksplorasi Sindrom kompartemen abdominal
TD 80-120/40-70 mmHg HR 90-110x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

06/05/202 S :-
0
O: TD 100-140/60-80 mmHg HR 80-110x/menit S 37,5ᵒc 39ᵒc CVP 17 cmH2OBe 0,8; sat
96; latat 4,2. Hb 12,8; Ht 38; L 36, 900; Tr 31500; alb 2,3; GD 134-274mg/
Elektrolit : Na 136; Cl 97; K 3,98; Ca 6,3; Mg 1,6.

26
 A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

S: Pasien mengeluh demam

O: Suhu 37,55- 39ᵒc

Nilai Leukosit : 39.000
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
S:Pasien tampak sakit berat
O: AGD : pH 7,26 ; pO2 106; pCO2 49,2 ; HCO3 21,7 sat 97, Vena sentral 86% RR12x
AGD : pH 7,38; pO2 79,4 pCO2 45,2 HCO3 26,3;

A: Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi

P :Intervensi di lanjutkan

S:Pasien mengeluh perut kembung

O: - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Pasien post op Laparatomi eksplorasi Sindrom kompartemen abdominal
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan
*) Evaluasi dilakukan setiap hari

27