ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : STROKE

HEMORAGIK+HIPERTENSI

DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

LAPORAN KASUS

Oleh :

Adisty Astarina Ndun

NIM: 30190119085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kemajuan dalam bidang ilmu pengetahuan termasuk bidang kesehatan
mendorong peningkatan usia harapan hidup bagi seluruh penduduk di Indonesia.
Dengan bertambahnya usia harapan hidup akan meningkatkan jumlah penduduk
lansia. Diusia lanjut kecenderungan untuk terserang penyakit cukup besar disebabkan
karena penurunan sistem tubuh. Salah satu penyakit yang sering dijumpai adalah
Pasca Stroke.

Penyakit Pasca Stroke diartikan gangguan sistem peredaran darah karena adanya
peningkatan tekanan darah melebihi 160/95 mmHg yang terjadi pada usia lanjut.
(Soeparman dan Waspadji, 1990 : 205).Pasca Stroke disebabkan oleh faktor usia,
pola perilaku masyarakat sering mengkonsumsi makanan siap saji dengan kadarlemak
dan kolesterol yang tinggi, kurang belorah raga sehingga meningkatkan berat
badan.Bahaya Pasca Stroke apabila tidak ditangani dengan segera akan menimbulkan
terjadinya penyakit jantung, kegagalan ginjal, stroke, pendarahan pada retina, yang
akhirnya menimbulkan kematian.

Di IGD Rumah sakit Borromeus Bandung ditemukan Tn.L yang punya riwayat
penyakit hipertensi 10 tahun yang lalu, saat ke RS pasien mengeluh pingsan 10 jam
yang lalu, kaki kanan lemas, bicara pelo, sulit menelan dan sakit kepala, lemah kaki
dan tangan.Berdasarkan data diatas penulis tertarik untuk melakukan Asuhan
Keperawatan pada keluarga Tn. L dalam bentuk studi kasus dengan judul : “Asuhan
Keperawatan Pada Tn. L dengan stroke hemoragik di ruang IGD RS Borromeus
Bandung”.

B. Tujuan Penulisan
1) Tujuan Umum
Mampu mengerti konsep Stroke Hemoragik dan asuhan keperawatan
Stroke Hemoragik.
2) Tujuan Khusus
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini, diharapkan penulis mampu
a. Mampu melakukan pengkajian selama memberikan asuhan keperawatan
pada klien dengan Stroke Hemoragik
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan selama memberikan asuhan
keperawatan
c. Mampu merumuskan rencana tindakan keperawatan selama memberikan
asuhan keperawatan
 d. Mampu melakukan tindakan keperawatan selama memberikan asuhan
keperawatan
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan selama memberikan asuhan
keperawatan

C. Metode Penulisan
Metode penulisan laporan kasus Stroke Hemoragik pada orang dewasa dimulai
dari metode observasi klien memeriksa Rekam Medis dan pemeriksaan fisik untuk
mengumpulkan data kemudian mencari dasar materi/pustaka terkait Stroke
Hemoragik sebagai bahan pembuatan laporan mengenai kasus Stroke Hemoragik.

D. Sistematis Penulisan
Untuk memudahkan dalam penulisan Laporan Kasus (LK) Tn. L, penulis
membuat sistematika dalam 5 BAB, yaitu:

1) BAB I pendahuluan yang berisi tentang latar belakang kasus Stroke

Hemoragik, tujuan pembuatan laporan kasus, metode penulisan dan
sistematika penulisan.
2) BAB II Tinjauan materi yaitu konsep dasar materi tentang Stroke
Hemoragik
3) BAB III Tinjauan kasus yaitu berisi asuhan keperawatan pada Tn. L yang
dimulai dari pengkajian sampai evaluasi saat datang ke RS sampai ke ruang
rawat inap..
4) BAB IV Pembahasan yang mengenai kesamaan atau perbedaan antara
konsep teori atau dasar materi dengan tinjauan kasus
5) BAB V Penutup yang berisi kesimpulan dan saran dari penulis.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian

Definisi stroke menurut WHO Task Force in Stroke and other

Cerebrovascular Disease adalah suatu gangguan disfungsi neurologist akut yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam
beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam  beberapa jam) dengan
gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang
terganggu.

Menurut Batticaca (2008) Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena
terjadi gangguan perdarahan di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian.

Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai

serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya
pembuluh darah otak.

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya

pembuluh darah pada otak. Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di
dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan dapat
terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu
jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi
sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan
pada otak dan menekan tulang tengkorak.

Stroke hemoragik adalah stroke terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragik
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjasi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurut (Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
 Menurut Muttaqin (2008; 129), ada beberapa faktor risiko stroke hemoragik,
yaitu:

a. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi

yang menekan dinding arteri sampai pecah.

b. Penyakit kardiovaskular-embolisme serebral berasal dari jantung.

c. Peningkatan hemotokrik meningkatkan risiko infark serebral.

d. Kontasepsi oral (khususnya dengan hipertensi, merokok, dan kadar

estrogen tinggi).

e. Konsumsi alkohol.

f. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.

g. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam

dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.

h. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

i. Overdosis narkoba, seperti kokain.

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah
tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan beakhir dengan kelumpuhan.

2. Anatomi dan Fisiologi

a.Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih
100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan

korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis
yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk
gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan
memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi
tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan
primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah
sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot,
serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula

oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan
pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,

epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat
dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan
hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang
terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa
dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan
rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai
ekspresi tingkah dan emosi.
 b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi

oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak
diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri
vertebralis. Di dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan
dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis

komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi
arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai
darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal
ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama
medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik
dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus
temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini
memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan
sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular.

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena
interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan
mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000)

3. Etiologi

Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan intra

cranial dengan gejala peningkatan tekanan darah systole >200 mmHg pada
hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia, wajah keunguan,
sianosis, dan pernafasan mengorok.

Penyebab stroke hemoragik, yaitu:

a. Kekurangan suplay oksigen yang menuju otak.

b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah

otak.

c. Adanya sumbatan bekuan darah di otak.

Faktor resiko pada stroke adalah

a. Hipertensi

b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kogesif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif).

c. Kolesterol tinggi, obesitas

d. Peningkatan hematokrit (resiko infark seberal)

e. Diabetes Militus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

f. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan

kadar esterogen tinggi)

g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol.

4. Patofisiologi

a. Perdarahan intra serebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk massa atau
hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema disekitar
otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra serebral
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, sub kortikalm, nukleus
kaudatus, pons, dan cerebellum. Hipertensi kronik mengakibatkan
perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau
nekrosis fibrinoid.
 b. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisme

paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan diameter dan
ventrikel otak, ataupun di dalam ventrikel otak dan ruang sub arachnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang sub arachnoid mengakibatkan
terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang mengakibatkan
perdarahan sub hialois dapat mengakibatkan vaso spasme pembuluh darah
serebral. Vaso spasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya pada hari ke 5-9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vaso spasme diduga karena interaksi
antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso
spasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik,
afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan
glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan
oksigen jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa
sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kekurangan dari 20 %
mg karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70% maka akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik
anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

5. Tanda dan Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi perdarahan dan

jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan
menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.

Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

b. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

 c. Kesulitan menelan

d. Kesulitan menulis atau membaca

e. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,

membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.

f. Kehilangan koordinasi

g. Kehilangan keseimbangan

h. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan

menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan
motorik.

i. Mual atau muntah

j. Kejang

k. Sensasi perubahan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan

sensasi, baal atau kesemutan

l. Kelemahan pada satu sisi tubuh

6. Komplikasi

a. Infark serebri

b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

c. Fistula caroticocavemosum

d. Epistaksis

e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

f. Gangguan otak berat

g. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau

kardiovaskuler

\
7. Tes diagnostik yang menunjang

a. Laboraturium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal,

AGD, biokimia darah, elektrolit.

b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan

juga untuk memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan
adanya infark.

c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.

d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara

spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

e. MRI: menemukan darah yang mengalami infark, hemoragik

f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis
interna terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial dinding
aneuriusme pada perdarahan sub arachnoid.

8. Penatalaksanaan medis

a. Penatalaksanaan Medis

1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral. Tindakan awal difokuskan

untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan
mengontrol atau memperbaiki distrimia serta tekanan darah.

2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK. Dengan

meningkatkan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.

3) Pengobatan

a) Anti koagulan: heparin untuk menurunkan kecenderungan

perdarahan pada fase akut

b) Obat anti trombolik: pemberian ini diharapkan mencegah

peristiwa trombolitik atau embolik.
 c) Diuretika: untuk menurunkan edema serebral.

4) Pembedahan. Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki

peredaran darah otak

b. Penetalaksanaan Keperawatan

1) Posisi kepada dan bahan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah
dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2) Bebaskan jalan napas dan pertahan ventilasi yang adekuat

3) Tanda-tanda vital usahakan stabil

4) Bedrest

5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau cairan suction yang

berlebih.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamt, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama,
suku, hubungan dengan klien , pekerjaan, alamat).

b. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara tidak jelas, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak
saat sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f. Pemeriksaan fisik
1) Keluhan utama
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia, TTV
meningkat, nadi bervariasi.

a) B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum, sesak
napas, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan frekuensi
napas. Pada klien dengan kesadaran CM, pada infeksi peningkatan
pernapasannya tidak ada kelainan, palpaso thoraks didapatkan taktil
fremitus seimbang, auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.

b) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kasdiovaskuler didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terdapat peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg)

c) B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis,
tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran farah kolateral
(sekunder atau aksesori). lesi otak yang rusaj dapat membaik
sepenuhnya.

d) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan dan ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadan kontrol
 sfingter urinr eksternal hilang atau berkurang salama peroide ini,
dilakukan karerisasiintermiten dengan teknik steril. Inkontinesia urin
yang berlanjut menunjukkan kerusakan meurologi luas.

e) B5 (Bone)
Pada kulit, jika kekurangan Oksigen kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgo kulit akan buruk. Selain itu, perlu
juga tanda-tanda dekubitus terutama pda daerah yang menonjol
karena klien stroke mengalami mobilisasi fisik. Adanya kesulitan
untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/hemiplegi serta mudah lelah menyebabkan masalah pada
pola aktivitas dan istirahat.

2) Pengkajian tingkat kesadaran

Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada
tingkat latergi, supor dan koma.

3) Pengkajian fungsi serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal dan hemisfer.

4) Pengkajian saraf kranial

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central

5) Pengkajian sistem motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh

6) Pengkajian reflek
Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului
refleks patologis.

7) Pengkajian sistem sensori

Dapat terjadi hemihipertensi.
2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah sekunder

akibat peningkatan tekanan intrak cranial.

b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.

c. Resiko tinggi gangguan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuscular

d. Defisit perawatan diri b.d hemiparese/hemiplegic

e. Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek batuk

dan menelan, immobilisasi

f. Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama

g. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menelan

h. Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat

3. Intervensi

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah sekunder

akibat peningkatan tekanan intrak cranial.

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.

Kriteria hasil:

1) Klien tidak gelisah

2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang

3) GCS E:4, M:6, V:5

4) TTV normal

Intervensi:

1) Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan

TIK dan akibatnya
 Rasional: keluarga dapat berpatisipasi dalam proses penyembuhan.

2) Berikan klien bedrest total

Rasional: untuk mencegah pendarahan ulang

3) Observasi dan catat TTV dan kelainan intrakranial tiap 2 jam

Rasional: mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien

secara dini untuk penetapan tindakan yang tepat

4) Berikan posisi kepala klien lebih tinggi 15-30⁰ dengan letak jantung
(beri bantal tipis).

Rasional: Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainase

vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

Rasional: batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan

potensial terjadi perdarahan ulang

6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

Rasional: rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan

TIK

7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.

Rasional: memperbaiki sel yang masih viable.

b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.

Tujuan: setelah diberikan tindakan selama 1x24 jam diharapkan

kerusakan komunikasi vebral klien dapat teratasi

Kriteria Hasil:

1) Mempertahankan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi

2) Mampu bebicara yang koheren

3) Mampu menyusun kata-kata

 Intervensi:

1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak memahami

kata/mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri

Rasional: membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan

serebral yang terjadi

2) Bedakan antara afasia dan disatria

Rasional: intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya

3) Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

(afasia sensorik).

4) Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana

Rasional: mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik

dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat
mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia
motorik

5) Barikan metode alternatif seperti menulit di papan tulis

Rasional: memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan

keadaan defisit yang mendasarnya

6) Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada kepada ahli tetapi

bicara

Rasional: mempercepat proses penyembuhan.

c. Resiko tinggi gangguan mobilisasi fisik b.d kerusakan meuromuscular

Tujuan: setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan

mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan.

Kriteria hasil:

1) Mempertahankan posisi optimal

2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami

hemiparese
 Intervensi:

1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal

Rasional: mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat

memberikan informasi mengenai pemulihan.

2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.

3) Latih rentang gerak/ROM

Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontroktur

4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada

tangan

Rasional: mencegah adduksi bahu dan fleksi siku

5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi

Rasional: mempertahankan posisi fungsional

d. Defisi perawatan diri b.d hemiparese/hemiplegic

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria Hasil

1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan

2) Klien dapat mengidentifikasi komunitas untuk memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

Intervensi:

1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dan melakukan

perawatan diri

Rasional: membantu dalam mengantisipasi merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individual
 2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai
kemampuan

Rasional: meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha

terus-menerus

3) Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan

Rasional: memenuhi kebutuhan perawatan diri klien dan

menghindari sifat bergantung kepada perawat

4) Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha yang dilakukannya

Rasional: meningkatkan kemandirian dan mendorong klien berusaha

secara kontinyu

5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangan

rencana terapi

e. resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek batuk

dan menelan, immobilisasi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan pola napas efektif

Kriteria Hasil:

1) Klien tidak napas sesak

2) Tidak terdapat napas tambahan

3) RR dalam rentang normal (16-20x/menit)

Intervensi:

1) Observasi pola frekuensi napas

Rasional: mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola napas

2) Auskultasi suara napas

Rasional: mengetahui adanya kelainan suara napas

3) Ubah posisi tiap 2 jam sekali

 Rasional: perubahan posisi dapat melancarkan saluran napas

4) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga sebab ketidakefektifan

pola nafas

Rasional: klien dan keluarga berpartisipasi dalam mencegah

ketidakefektifan pola napas

5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen

Rasional: mempertahankan kepatenan pola napas.

f. Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria Hasil: tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Intervensi:

1) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM jika mungkin

Rasional: meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

2) Ubah posis tiap 2 jam

Rasional: menghindari aliran darah ke semua daerah

3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah

yang menonjol

Rasional: menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang

menonjol

4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

Rasional: hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit.

Rasional: mempertahankan keutuhan kulit

g. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menelan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi.

Kriteria Hasil:

1) Turgor kulit baik

2) Tidak terjadi penurunan berat badan

3) Tidak muntah

Intervensi:

1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan refles

batuk.

Rasional: untuk menentukan jenis makanan yang akan diberikan

kepada klien

2) Berikan makan dengan bertahan pada lingkungan yang tenang

Rasional: klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa

ada gangguan dari luar.

3) Berikan makanan dalam penyajian masih hangat

Rasional: menarik minat makan klien

4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian makanan melalui selang

Rasional: mungkin dibutuhkan bila klien dalam penurunan kesadaran

5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat

Rasional: memenuhi kebutuhan nutrisi klien

h. Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi.

Krityeria Hasil: pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
 Intervensi:

1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik.

Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan klien

2) Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan pasien

Rasional: memenuhi kebutuhan informasi keluarga.

3) Diskusikan dalam pemilihan terapi atau penanganan terhadap pasien

Rasional: memenuhi kebutuhan informasi keluarga

4) Diskusikan dalam pemelihan terapi atau penanganan terhadap pasien

Rasional: melibatkan pasien dan keluarga pengambilan keputusan

tindakan.

4. Implementasi

Implementasi keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana

tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakuakn untuk menilai apakah masalah keperawatan

telah teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria
evaluasi.
 BAB I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
Nama : Tn. L
Tgl.Lahir: 1 juli 1954 L
PENGKAJIAN MEDIS GAWAT /P
No RM : 0808xx
DARURAT
Diagnosa Medis: Stroke
hemoragik + Hipertensi

DATA AWAL
Tanggal: 04 mei 2020√

Rujukan Yada  RS ..........................................Puskesmas ...........................................

ri  Dr. .........................................Lainnya.................................................
Dx Rujukan ......................................................

√Tid √ Datang Sendiri Diantar PMI

ak

TRIAGE
¨ATS 1 ¨ATS 2 ¨ATS 3 ¨ATS 4 ¨ATS 5
DATA MEDIS
ANAMNESA
1. Keluhan Utama: kaki tangan lemas
_____________________________________________________________________________________

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb
dan faktor-faktor/gejala yang menyertainya): keluarga klien mengatakan klien klien pingsan 10 jam
yang lalu, kaki kanan lemas, bicara pelo, sulit menelan dan klien mengeluh sakit kepala dan klien
mengalami lemah kaki dan tangan. Klien tidak berespon saat diberikan rangsangan nyeri.
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Keluarga klien mengatakan klien menderita penyakit hipertensi
sejak 10 tahun lalu, klien tidak rutin berobat ke fasilitas kesehatan terdekat.
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

INFORMASI PREHOSPITAL
RIWAYAT AMPLE
¨ Alergi : klien tidak alergi makanan atau obat
¨ Medikasi : tidak ada
¨ Penyakit lain/penyerta :Riwayat hipertensi
¨ Makan terakhir, jam : Tidak terkaji, Pengaruh NAPZA : √¨ Tidak ¨ Ya, jenis....................................................
¨ Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak terkaji
 Hamil : √¨ Tidak ¨ Ya: Umur kehamilan : ............. bulan √¨ Menstruasi
terakhir : ................................
¨ Kejadian-kejadian yang lain : Tn.R pingsan 10 jam yang lau
 ....................................................................................................................................

TINDAKAN PREHOSPITAL
¨ C-Spine Protection : ¨Tidak ¨Ya, ..............................
¨Airway device: ¨Tidak ¨Ya, ..............................
¨ IV Line : ¨Tidak ¨Ya..............................
¨Medications : ¨Tidak ¨Ya......................................
¨ Lain-lain : .....................................................................................................................................................................

PRIMARY SURVEY
A. Airway
√¨ Bebas ¨ Tersumbat
Trachea di tengah:¨Ya ¨ Tidak
 Assesment : 10.02 mengkaji jalan napas pasien, tidak ada sumbatan, tidak ada suara nafas
tambahan.
 Resusitasi : 10.10 melakukan pengkajian ulang jalan napas
 Re-evaluasi : 10.15 jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada suara nafas tambah

B. Breathing
Dada simetris : √¨Ya ¨ Tidak Sesak nafas :√¨Ya ¨ Tidak
Respirasi : 42x/mnt Krepitasi :¨ Ya ¨ Tidak
Suara nafas :
Kanan : √¨ Ada : ¨ Jelas ¨ Menurun ¨ RonchiKiri :¨ Ada : ¨ Jelas ¨ Menurun¨Ronchi
¨ Wheezing, ¨ Tidak Ada ¨ Wheezing, ¨ Tidak Ada

Saturasi O2 : 94.%
Pada: ¨ Suhu ruangan √¨ Nasal canule (5l/m)¨ NRFM (.......l/m) ¨NFM (.......l/m)
¨Simple Mask (.......l/m)¨Jackson Rise ¨Lain-lain.................. (.......l/m)
 Assesment : 10.mengkaji jalan napas, napas normal tidak ada sumbatan dan bunyi napas
tambahan
 Resusitasi : 10.25 melakukan pengkajian ulang pernapasan
 Re-evaluasi : 10.30 pernafasan cepat, tidak ada sumbatan dan bunyi napas tambahan

C. Circulation
Tensi :.230/120mmHg Nadi :90 x/mnt
MAP: 156mmHg¨ Kuat ¨ Lemah ¨ Regular ¨ Irregular
Suhu Axilla : 39,2 ºC Suhu Rectal : ............ºC
Temperatur kulit : ¨ Hangat √¨ Panas ¨ Dingin
Gambaran kulit : ¨ Normal √¨ Kering
¨ Lembab/basah
 Assesment :10.35 melakukan TTV, tekanan darah 230/120 mmHg, Suhu Axilla : 39,2 ºC , Nadi
90x/menit, RR 42x/menit
 Resusitasi : 10.40 memberikan injeksi, dan pemeberian sanmol 100mg
 Re-evaluasi : 10.45 tekanan darah 230/120mmHg, Suhu Axilla : 38,5 ºC
D. Disability
¨ Alert ¨ Pain response
√¨ Verbal response ¨ Unresponsive
GCS :
Kuantitatif: E (3) V (apasia) M (5)
Kualitatif :Samnolen
 Assesment : 10.20 mengkaji GCS, klien berbicara pelo
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
 Cepat ¨ 2mm ¨ 2mm
 Konstriksi ¨ ......... ¨ .........
 Lambat ¨ ......... ¨ .........
 Dilatasi ¨ ......... ¨ .........
 Tak bereaksi ¨ ......... ¨ .........

SECONDARY SURVEY
SISTEM RESPIRASI
Jalan Nafas : (√ ) Paten ( ) Tidak Paten
Obstruksi : ( ) Lidah ( ) Cairan ( ) Benda Asing ( √) Tidak Ada
Suara Nafas : ( ) Snoring ( ) Gurgling ( ) Stridor ( ) Tidak ada
Nafas : ( ) Spontan ( ) Tidak Spontan
Pola Nafas : ( ) Teratur (√ ) Tidak Teratur
Jenis : ( ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cyene Stoke ( ) Lain:..............................
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Stidor ( ) Wheezing ( ) Ronchi
Sesak Nafas : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Cuping hidung : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak ada
Sputum : ( ) Ya ,Warna:.................., Konsistensi:.....................Volume:.................. Bau: ( ) Ya ( ) Tidak
Alat bantu nafas: ( ) ETT ( ) Trakeostomi
() Ventilator : Mode:................................................................................ (jelaskan mode ventilator yang digunakan, mulai dari RR,
PEEP dll)

Oksigenasi :5__ lt/mnt ( )Nasal kanul ( )Simpel mask ( )Non RBT mask ( )RBT Mask ( )Head box
( )Tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
SISTEM KARDIOLOGI
Pucat : ( ) Ya ( ) Tidak
Sianosis : ( ) Ya ( ) Tidak
CRT : ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Akral : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Pendarahan : ( √) Ya, Lokasi: pada basal ganglia dan thalamus Jumlah:..........................cc ( ) Tidak
Turgor : ( ) Elastis ( ) Lambat
Diaphoresis : ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: ( )Diare( )Muntah( )Luka bakar
Suara jantung: ( √) Normal( )Tidak normal
COR: tidak ada
Inspeksi:
ictus cordis tidak terlihat, edema tidak ada, clubbing of the finger tidak ada, cianosis tidak ada
Palpasi:
Ictus cordis teraba di ICS 5, capillary refill time < 2 detik thrill tidak ada edema tidak ada
Perkusi:
Terdengar: pekak.
Batas-batas jantung: tidak terkaji
Atas …………………………….. Kiri ……………………………...
Bawah ………………………….Kanan …………………………...
Auskultasi:
Bunyi jantung I terdengar ……. di…………….HR …………….…
Bunyi jantung II terdengar …… di ………………………………
Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada irama gallop tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( ) Composmentis( ) Delirium ( √) Somnolen( ) Apatis( ) Koma
GCS : ( ) Eye.3. ( ) Verbal.Apasia ( ) Motorik 5
Pupil : (√ ) Isokor ( ) Unisokor ( ) Pinpoint( ) Medriasis
Refleks Cahaya : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Refleks fisiologis:( ) Patela (+) ( ) Lain-lain : .............
Refleks patologis : ( ) Babinzky (-) ( ) Kernig (+) ( ) Lain-lain.............
Refleks pada bayi: ( ) Refleks Rooting (+/-) ( ) Refleks Moro (+/-) ( ) Refleks Sucking (+/-)
Bicara : ( ) Lancar ( ) Cepat ( √ ) Lambat Ansietas  : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Penurunan kesadaran

SISTEM URINARY
Nyeri pinggang : ( ) Ada ( ) Tidak dapat dikaji
Nyeri BAK : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Inspeksi:
Distensi regio hipogastrika Tidak ada
BAK : ( ) Lancar ( ) Inkontinensia ( ) Anuri ( ) oliguri
Frekuensi BAK : Warna: ......................., Darah : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Kateter : ( ) Ada (√ ) Tidak ada, Urine output: tidak terkaji
Total Balance : tidak terkaji
Palpasi:
Nyeri tekan regio hipogastrika Tidak ada nyeri
Perkusi:
Regio hipogastrika terdengar timpani
Nyeri ketuk daerah costovertebral angle kanan Tidak terkaji dan kiri tidak terkaji

Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Inkontinensia
SISTEM PENCERNAAN
Nafsu makan : ( ) Baik ( √ ) Menurun ( ) Lain-lain: .............
Keluhan : ( ) Mual ( ) Muntah ( √) Sulit menelan
Makan : Frekuensi ......................... dengan Jumlah : .............
Minum : Frekuensi........................ Jumlah : ............. Perut kembung : ( ) Ya (√ ) Tidak
BAB : ( ) Teratur ( √ ) Tidak
Frekuensi BAB :.............. Konsistensi: ................... Warna: .................darah (√ ) lendir ( )
Mulut: bibir lembab, stomatitis tidak ada, lidah bersih dan merah, Gingivitis tidak ada, gusi berdarah tidak
ada, tonsi tidak ada, Gigi : caries tidak ada, gigi tanggal ada

Gigi: caries tidak ada gigi tanggal tidak ada

Terpasang/tidak terpasang NGT hari ke-
Abdomen: bentuk abdomen datar, bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah vena tidak ada, spider
naevi tidak ada, distensi abdomen tidak ada, scar tidak ada, tida ada balutan verban, tidak terpasang drain
Anus: hemorrhoid tidak ada , fissur tidak ada, fistula tidak ada tanda – tanda keganasan tidak ada tanda
keganasan
Auskultasi:
Bising usus 9x/menit, lemah/kuat
Palpasi:
Hepar teraba/tidak teraba, nyeri tekan tidak ada nyeri tekan Limpa teraba/tidak teraba, nyeri
tekan tidak ada nyeri tekan
Nyeri tekan di regio/kuadran.tidak ada nyeri tekan. Nyeri lepas di regio/kuadran tidak ada.
Perkusi:
Terdengar timpani..
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas : ( ) Ya ( √) Tidak ( )
Lokasi: ........................
Contusio : ( ) Ya (√ ) Tidak ( )
Lokasi: ........................
 Abrasi : ( ) Ya (√ ) Tidak ( )
Lokasi: ........................
Laserasi : ( ) Ya (√ ) Tidak ( )
Lokasi: ........................
Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak ( )
Lokasi: ........................
Dekubitus : ( ) Ya (√ ) Tidak ( )
Lokasi: ........................

Tanda Kompartmen/DVT: ( )tidakada( ) diketahui:

( ) bengkak( ) nadi bagian distal tidakteraba
DropFoot :( )ada( )tidakada
Keluhanlain : kaki dan tangan lemas
.............................................................................................................
.

Masalah Keperawatan : hambatan mobilitas fisik

PENOMORAN LOKASI LUKA
1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontusio
5. Dislokasi 6. Fr. Terbuka 7. Luka tembak 8. Luka tusuk
9. Luka bakar 10. Luka dingin 11. Edema 12. Amputasi
13. Avulsi 14. Nyeri 15. Fr. Tertutup 16. Lain-
lain :........................................

SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI

Inspeksi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Lesi: Tidak ada Rumple leed test: tidak ada
Palpasi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe tidak ada pembesaran kelenjar getah bening/lomfe
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
SISTEM REPRODUKSI
Inspeksi:
Mammae tidak terkaji
Genetalia eksterna: : tidak ada lesi tidak ada pengeluaran cairan/discharge (warna, bau, banyak/jumlah)
tidak ada
Edema pada genetalia eksterna tidak ada

Edema pada genetalia eksterna tidak ada

Hipospaida tidak ada. edema scrotum tidak ada massa tidak ada lesi tidak ada
Palpasi:
Mammae: massa/benjolan tidak ada lesi tidak ada
Gynaecomastia ...............
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
SISTEM PERSEPSI SENDORI
Inspeksi:
Penglihatan: conjungtiva..............., sclera ..............., palpebra ..............., pupil ..............., reaksi cahaya ...............,
diameter ...............,
Pendengaran: pinna ..............., canalis auditorius eksterna ..............., Refleks cahaya politzer ..............., membran
timpani ..............., battle sign ..............., pengeluaran cairan dari telinga ..............., lesi ...............
Palpasi:
Penglihatan: TIO ............... Pendengaran: pinna ...............
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi:
Rambut: warna hitam distribusi botak rontok/tidak rontok
Kuku: ...............
Kulit: elastis
Lesi (lokasi, ukuran, tanda-tanda peradangan)tidak ada
Ptekie ..............., ekimosis ...............
Palpasi:
Tekstur kulit elastis Kelembaban...............,
Turgor kulit ..............., Nyeri tekan ……………
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika
ada)

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

DATA PSIKOLOGIS

Masalah Perkawinan : ( ) Tidak ada ( ) Ada: Cerai/istri/suami baru/simpanan/ lain-lain..........

Mengalami kekerasaan Fisik : ( ) Tidak Ada ( ) AdaMencederai diri/oranglain( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
Trauma dalam kehidupan : ( ) Tidak Ada( ) Ada, Jelaskan............................................................................
Gangguan tidur : ( ) Tidak Ada ( ) Ada
Konsultasi dengan psikologis/psikiater : ( ) Tidak Ada ( ) Ada

Assesment: keluarga klien mengatakan klien tidak ada masalah dengan psikologisnya. :
DATA SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan Single  Menikah  Bercerai  Janda/Duda

Anak Tidak ada (√ ) ada, jumlah anak: 3 orang
Pendidikan SD SMP ( √ ) SMA  Akademi Sarjana .......................
Terakhir ....
Warganegara WNI WNA
Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidak Bekerja
Pembiayaan Biaya Sendiri Asuransi Perusahaan  BPJS keseehatan
Kesehatan
Tinggal Bersama Suami/Istri Anak Orang Tua Sendiri .............................
...
Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budh Kong Hu ...................
a Cu ....

qSOFA (QUICK SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESMENT)

Kriteria qSOFA Poin

Laju Pernapasan ≥ 22x/menit 0/1
Perubahan Status Mental/Kesadaran 0/1
Tekanan darah sistolik < 100 mmHg 0/1

Skor qSofa:1

Catatan: Skor qSOFA ≥ 2 mengindikasikan terdapat disfungsi organ

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hasil AGD tanggal 07-09-2018, jam 17.20

pH l 7,39/pCo2;23,0/pO2;133/HCO3;12,9/ABE;-10.9/SBE;-11,4/ So2;98,196; Na/K/Cl;139/4,6/99.

Pada hasil AGD menunjukan adanya gangguan respiratorik metabolic.

Radiologi

Hasil CT Scan : adanya pendarahan serebral pada basal ganglia dan thalamus.

TERAPI OBAT
Nama obat : Ondansentron 4mg/2ml
Golongan : antiemetik
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien : Penanganan mual dan muntah karena kemoterapi dan radioterapi pasca
operasi
Kontra indikasi obat : Penderita yang hipersensitif terhadap Ondansetron.
Efek samping obat : Sakit kepala, konstipasi, rasa panas pada kepala dan epigastrium, sedasi dan
diare
Farmakokinetik : ondansteron bersirkulasi dengan ikatan terhadap protein dan plasma darah ,
Absorbsi
Ondansetron semakin meningkat dengan konsumsi makanan. Ondansetron
diserap
baik secara oral dengan bioavailabilitas sekitar 60%. Ondansetron mencapai
kadar
puncak plasma dalam 1,5 jam bila diberikan secara oral. Kemudian Kadar
ondansetron yang terikat dengan protein dalam plasma darah adalah 70-76%.
Obat
yang bersirkulasi dalam plasma darah akan terdistribusi ke dalam sel eritrosit.
Kemudian Ondansetron dimetabolisme secara luas dalam tubuh, hanya sekitar
5%
dosis yang terkandung urin, yaitu sebanyak 44-60% dalam bentuk metabolit
dan 5%
dalam bentuk tidak berubah. Eliminasi melalui feses sebanyak 25%.

Nama obat : Pantoprasol 40mg/vial

Golongan : Proton Pump Inhibitor
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien : Menghilangkan gejala dan terapi jangka pendek gangguan gaster dan
pengurangan
asam lambung; ulkus duodenal; ulkus gaster; refluks esofagitis sedang dan berat
Kontra indikasi obat : Kehamilan. Kerusakan fungsi hati
Efek samping obat : Mual, Muntah, Nyeri kepala, Nyeri dada, Nyeri lambung, Perut kembung,
Konstipasi, Diare
Farmakokinetik : pantoparazole di aktifkan secara lambat pada pH 3-5, hal ini mecegah obat
bekerja
Pada jaringan tubuh lain yang bukan target pemebrian PPI yang dapat
mengurangi
Efek samping. Pentoparazole teraktivasi dalam 1 jam pertama, sedangkan
Omeparazole dan lainnya teraktivasi 50%. Durasinya lebih panjang disbanding
PPI yang lainnya. Pentoparazole di absorbs dengan cepat dan banyak terikat
pada
Protein.

Nama obat : Midazolam 5mg/5ml

Golongan : Benzodiasepine
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien : Premedikasi, induksi anestesi dan penunjang anestesi umum; sedasi untuk
tindakan
 diagnostik & anestesi lokal
Kontra indikasi obat : bayi prematur, miastenia gravis, sensivitas terhadap benzodiazepine,
sensivitas
silang terjadi dengan benzodiazepine lainnya, glaucoma sudut sempit
Efek samping obat : jarang terjadi efek samping pada kardiorespirasi, mual, muntah, nyeri kepala,
cegukan, laringospamus, dispnea, halusinasi, mengantuk berlebihan, ataksia,
ruam
kulit, reaksi paradoksikal, episode amnesia.
Farmakokinetik : midazolam diserap cepat dari saluran cerna dengan cara cepat melalui sawar
darah
otak. Hanya 50 % dari obat yang diserap akan masuk ke sirkulasi sistemk
karena
metabolisme porta hepatic yang tinggi. Sebagian besar yang masuk plasma
akan
berikatan dengan protein. Waktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan
lemak
yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak begitu
aktif juga dengan klirens hepar yang cepat.

LAIN – LAIN

Diit : lunak

Acara Infus : RL 20tpm

Mobilisasi: : Bedrest

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(Adisty Astarina Ndun

PENGELOMPOKAN DATA DAN ANALISA DATA

1. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

 Keluarga klien mengatakan
klien pingsan 10 jam yang
lalu, kaki dan tangan klien
lemas dan sakit kepala
 Keluarga klien mengatakan
klien memiliki riwayat
hipertensi
 Klien tampak lemas,
 kesadaran samnolen,
 TTV: TD 230/120, N:90x/m , S:
39,2°c, RR: 44x/m SPO2: 94%
 GCS : E 3 V apasia M 5
 Bicara pelo
 Kepala wajah mencong ke kiri
 Motorik kesan paraparese ke
kanan
 Hasil CT Scan: adanya
 perdarahan cerebral pada basal
ganglia dan thalamus

2. Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

1 DS : keluarga klien Stroke Hemoragik Resiko perfusi jaringan
mengatakan klien pingsan serebral tidak efektif b.d
10 jam yang lalu tekanan intrakranial
Tekanan Sistemik

Pendarahan
DO : kesadaran klien Arachnoid/ventrikal
samnolen, TTV TD:
230/120 S: 39°C N: 90x/m
RR:45x/m Peningkatan TIK/ Hemiaris
GCS E:3 M:5 V apasia
Serebral

Suplai darah ke jaringan

serebral tidak adekuat

2 DS : Stroke hemoragik Ketidakefektifan pola

nafas b.d sulit menelan

Peningkatan tekanan sistemik

DO : kesadaran klien
samnolent
Aneurisma/APM

Pendarahan arachnoid

Hematoma serebral

PTIK/Herniosis serebral

Penurunan kesadaran
 Resti nutrisi < dari kebutuhan

3 DS : keluarga klien Gangguan arkulasi Penurunan curah

mengatakan klien memiliki jantung b.d perubahan
riwayat hipertensi 10 afterload
tahun lalu. Pembuluh darah

Sistemik

DO : Kesadaran somnolent
TTV TD: 230/120 N:90x/m Vasokonstriksi
S:39,2°c RR:45x/m

Afterload meningkat

Penurunan curah jantung

4 DS: keluarga klien Ketidakmapuan menelan

mengatakan klien sulit
menelan.
DO: porsi makan klien Intake nutrisi tidak adekuat
tidak habis

Perubahan pemenuhan nutrsi

Ketidakseimbangan nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d tekanan intracranial

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d sulit menelan.
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
4. Ketisdakseimbangan nutrisi b.d asupan diet kurang ditandai dengan sulit menelan.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawatan NOC NIC Rasional
setelah diberikan asuhan 8) Berikan penjelasan pada keluarga 1) keluarga dapat
keperawatan selama 1x24 jam tentang sebab-sebab peningkatan berpatidipasi
Resikoperfusi diharapkan perfusi jaringan otak
jaringan serebral dapat tercapai secara optimal TIK dan akibatnya dalam proses
tidak efektif b.d Kriteria hasil: penyembuhan.
tekanan 9) Berikan klien bedrest total
1. Klien tidak gelisah 2) untuk mencegah
intracranial 2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, 10) Observasi dan catat TTV dan pendarahan
mual, kejang kelainan intrakranial tiap 2 jam ulang
3. GCS E:4, M:6, V:5
4. TTV normal 11) Berikan posisi kepala klien lebih 3) mengetahui
tinggi 15-30⁰ dengan letak jantung setiap perubahan
(beri bantal tipis). yang terjadi pada
klien secara dini
12) Anjurkan klien untuk menghindari
untuk penetapan
batuk dan mengejan berlebihan
tindakan yang
13) Ciptakan lingkungan yang tenang tepat
dan batasi pengunjung
4) Mengurangi
14) Kolaborasi dengan tim dokter tekanan arteri
dalam pemberian obat dengan
neuroprotektor. meningkatkan
drainase vena
dan memperbaiki
sirkulasi serebral

5) batuk dan
mengejan dapat
meningkatkan
TIK dan potensial
terjadi
perdarahan ulang

6) rangsangan
aktivitas yang
meningkat
meningkatkan
K

7) memperbaiki sel
yang masih
viable

setelah dilakukan tindakan 6) Observasi pola frekuensi napas 1) mengetahui ada

Ketidakefektifan keperawatan selama 1x24 jam tidaknya
pola nafas b.d sulit diharapkan pola napas efektif 7) Auskultasi suara napas ketidakefektifan
menelan. Kriteria Hasil: pola napas
8) Ubah posisi tiap 2 jam sekali
2) mengetahui
9) Berikan penjelasan kepada klien
4) Klien tidak napas sesak adanya kelainan
dan keluarga sebab ketidakefektifan
suara napas
pola nafas
 5) Tidak terdapat napas tambahan 10) Kolaborasi dalam pemberian terapi 3) perubahan posisi
oksigen dapat
RR dalam rentang normal (16- melancarkan
20x/menit
saluran napas

4) klien dan
keluarga
berpartisipasi
dalam mencegah
ketidakefektifan
pola napas

5) mempertahanka
n kepatenan pola
napas

setelah dilakukan tindakan 1) Pantau TD tiap 4 jam 1) Waspada

Penurunan curah keperawatan selama 1x24 jam terhadap
jantung b.d diharapkan berpatisipasi dalam 2) Cacat keberadaan kualitas peningkatan TD
perubahan beraktivitas menurunkan TD/beban denyutan sentral dan perifer sehingga bisa
afterload kerja jantung. segera dilakukan
3) Amati warna kulit, kelembaban
Kriteria Hasil: antisipasi
suhu dan capillary refill
1) Mempertahankan TD normal
2) Denyut carotis,
4) Catat adanya edema
2) Memperlihatkan irama dan radialis,
frekuensi jantung stabil 5) Beri lingkungan tenang dan femoralis
nyaman mungkin
teramati. Denyut
tungkai mungkin
menurun,
mencerminkan
efek dari
vasokontriksi

3) Adanya kelainan
mencerminkan
vasokontriksi/pe
nurunan curah
jantung

4) Dapat
mengidentifikasi
gagal jantung,
kerusakan
ginjal/vaskuler

5) Membantu
menurunkan
rangsangan
simpatis dan
meningkatkan
relaksasi

Ketisdakseimbang setelah dilakukan tindakan 6) Tentukan 1. untuk

an nutrisi b.d menentukan jenis
keperawatan selama 1x24 jam kemampuan klien
asupan diet makanan yang akan
kurang ditandai diharapkan tidak terjadi gangguan dalam mengunyah, diberikan kepada
dengan sulit klien
nutrisi. menelan dan refles
menelan. 2. klien dapat
Kriteria Hasil: batuk. berkonsentrasi pada
 4) Turgor kulit baik 7) Berikan makan mekanisme makan
tanpa ada gangguan
5) Tidak terjadi dengan bertahan
dari luar
penurunan berat pada lingkungan 3. menarik minat
makan klien
badan yang tenang.
4. mungkin
6) Tidak muntah 8) Berikan makanan
dibutuhkan bila klien
dalam penyajian
dalam penurunan
masih hangat
kesadaran
Rasional: menarik
minat makan klien
5. memenuhi
9) Kolaborasi dengan
kebutuhan nutrisi
dokter dalam
klien
pemberian makanan
melalui selang
10) Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diit yang
tepat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Jam No.Dk Implementasi Nama &Ttd

4 mei 20 10.00 1,2,3,4 KU klien tampak sakit berat kesadaran somnolent Adisty
GCS 8 , terpasang infuse RL 500tpm, TD: 230/120
N: 90x/m S:39,2, terpasang infuse RL 500tpm,
oksigen 5L/m TD: 230/120 N: 90x/m S:39,2°C
10.07 1,2,3 Mengatur posisi yang aman dan nyaman bagi klien Adisty
dan mengatur posisi kepala klien lebih tinggi
tinggi 15-30⁰ dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
Hasil: klien dapat meningkatkan relaksasi
Respon: klien tampak lemas dan hanya mengikuti
anjuran perawat

10.15 1,2,3,4 Mengobservasi TTV Adisty

Hasil: TD: 230/120 N: 90x/m S: 39°c RR: 40x/m
Respon: klien tampak lemas

10.20 4 Mengobservasi kemampuan klien dalam Adisty

mengunyah atau menelan makanan
Hasil: klien masih sulit menelan
Respon: klien tampak lemas dan masih sulit
menlan makanan

11.00 1,2,3,4 KU klien tampak sakit berat kesadaran somnolent Adisty

 KU klien tampak sakit berat kesadaran somnolent
GCS 8 , terpasang infuse RL 500tpm, TD: 200/100
N: 90x/m S:39,2, terpasang infuse RL 500tpm,
oksigen 5L/m TD: 230/120 N: 90x/m S:39,2°C

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No. Dk SOAP Nama & Ttd

1 KU klien tampak sakit berat kesadaran somnolent GCS 8 , Adisty
04 mei terpasang infuse RL 500tpm, TD: 230/120 N: 90x/m S:39,2,
terpasang infuse RL 500tpm, oksigen 5L/m TD: 230/120 N:
90x/m S:39,2°C
S :
O :
 TD:230/120 mmHg
 N: 90x/menit
 S: 39,2⁰C
 Kesadaran samnolen, GCS 6 E:3, M:5, V:apasia
A : Masalah resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
2 S: Adisty
O:
 RR: 45 x/menit
 SpO2: 94 %
 Kesadaran samnolent, GCS 6 E:3, M:5, V: apasia
 Terpasang oksigen 5L/menit
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 S: Adisty
O:
 : RR: 33 x/menit
 SpO2: 92 %
 TD:280/160 mmHg
 N: 47 x/menit
 S: 36,7⁰C
 Kesadaran koma, GCS 6 E:1, M:4, V:1
 Terpasang oksigen 5L/menit
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

4 KU klien tampak sakit berat kesadaran somnolent KU klien Adisty

tampak sakit berat kesadaran somnolent GCS 8 , terpasang
infuse RL 500tpm, TD: 200/100 N: 90x/m S:39,2, terpasang
infuse RL 500tpm, oksigen 5L/m TD: 230/120 N: 90x/m
S:39,2°C

S:
O:
 TD:280/160 mmHg
 N: 47 x/menit
 S: 36,7⁰C
 Kesadaran koma, GCS 6 E:1, M:4, V:1
 Terpasang cairan infuse RL 20tpm
 Klien masih sulit menelan
 A: masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Daftar Pustaka

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung, dan
Stroke. Yogyakarta: Dianloka Pustaka

Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan. Jakarta:

Salemba Medika.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA Internasional. Diagnosis Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2012-2014.

jakarta EGC.

Sudoyi, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta:
interna Publishing.

Wilkinson, Judith M dan Ahern, Nancy R. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Edisi 9. Jakarta: EGC.