LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ICH (INTRACEREBRAL HEMORRHAGE)

DI RUANG IGD RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

OLEH:

SAMALINA ELIZABETH MANETDE, S.Kep

NIM. C1222044

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA USADA BALI
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Konsep Dasar Penyakit

a. Definisi
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan
otakbiasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang
disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah
hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm,
Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat
menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya
adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor
yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang
menentukan prognose perdarahan subdural (Paula,2019).
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak
Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah
kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul (Suharyanto, 2019).
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri.
Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala
terbuka intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik
akibat melebarnya pembuluh nadi (Corwin, 2019).

b. Anatomi Fisiologi

Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa. Otak

menerima 15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen
tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak bertanggung jawab
terhadap bermacam-macam sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan
manusia untuk melakukan gerakan-gerakan yang disadari, dan kemampuan
untuk melaksanakan berbagai macam proses mental, seperti ingatan atau memori,
perasaan emosional, intelegensi, berkomuniasi, sifat atau kepribadian, dan
pertimbangan. Berdasarkan gambar dibawah, otak dibagi menjadi lima bagian,
yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum), otak tengah (mesensefalon),
otak depan (diensefalon), dan jembatan varol (pons varoli) (Russell J. Greene and
Norman D.Harris, 2018 ).
1. Otak Besar (Serebrum)
Merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia. Otak besar
mempunyai fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental, yang berkaitan dengan
kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak
besar terdiri atas Lobus Oksipitalis sebagai pusat pendengaran, dan Lobus frontalis
yang berfungsi sebagai pusat kepribadian dan pusat komunikasi.
2. Otak Kecil (Serebelum)
Mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot dan tonus otot,
keseimbangan dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya
maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. Otak kecil juga
berfungsi mengkoordinasikan gerakan yang halus dan cepat.
3. Otak Tengah (Mesensefalon)
Terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak tengah berfungsi
penting pada refleks mata, tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan tubuh.
4. Otak Depan (Diensefalon)
Terdiri atas dua bagian, yaitu thalamus yang berfungsi menerima semua
rangsang dari reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi dalam
pengaturan suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan penumbuhan
sikap agresif.
5. Jembatan Varol (Pons Varoli)
Merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan
kanan. Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.
c. Etiologi/ Presdiposisi
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2018) adalah :
1. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
2. Fraktur depresi tulang tengkorak
3. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
4. Cedera penetrasi peluru
5. Jatuh
6. Kecelakaan kendaraan bermotor
7. Hipertensi
8. Malformasi ArteriVenosa
9. Aneurisma
10. Distrasia darah
11. Obat
12. Merokok

d. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah
orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas.
Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak
ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk
sebagaimana peluasan pendarahaan. Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh,
kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu
bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing.
Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah
yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau
kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa
terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2019)
manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu:
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
membesarnya hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intracranium.
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intra cranium
e. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau
didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan.
Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat
menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-
aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada
arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-
kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang
dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak.
Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan
menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik,
sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak
sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2
dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat.
Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih
lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan
kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan
menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat
berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal.
Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa
menit, jam bahkan beberapa hari (Corwin,2019).
f. Pathway

g. Komplikasi
Komplikasi ICH termasuk edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial,
hidrosefalus, kejang, kejadian trombotik vena, hiperglikemia, peningkatan
tekanan darah, demam, dan infeksi. Pasien dengan ICH, terutama wanita,
memiliki risiko penyakit tromboemboli. Hampir sepertiga pasien dengan ICH
mengalami komplikasi paru seperti pneumonia, aspirasi, edema paru, gagal
napas, dan gangguan pernapasan. Sekitar 4% pasien dengan ICH menderita
komplikasi jantung seperti infark miokard, fibrilasi atrium, fibrilasi ventrikel,
takikardia ventrikel, kardiomiopati akibat stres, dan gagal jantung akut (Putaala
et. al, 2013) Vasospasme, iskemia, perdarahan ulang, kejang, hiponatremia, dan
hidrosefalus adalah komplikasi SAH. Edema paru neurogenik, peningkatan
cairan interstisial dan alveolar, biasanya terjadi pada perdarahan subarachnoid.
h. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2016)
adalah sebagai berikut :
1. Angiografi
2. Ct scanning
3. Lumbal pungsi
4. MRI
5. Thorax photo
6. Laboratorium
7. EKG

i. Penatalaksanaan Kegawatan
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan
stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya
pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari
setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa
hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi
otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh
seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-
obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan
makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke
yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu
penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan
pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah
yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan
di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang
dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan
penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak
menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan
efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada
beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2019) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral
Hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom
secara bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk
pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium
lainnya yang menunjang.
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Intensif
1) Pengkajian
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau
kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia,
dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia.
Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh
kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-
kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan
otot-otot napas tambahan yang apabila ada, merupakan bukti
tambahan adanya gangguan airway. Airway (jalan napas) yaitu
membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol
servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai
terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala
sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang
patah dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea,
GCS (Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9
dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang
tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
 Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan
dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan
(splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan
dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap
sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di
evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan
pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang
mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya
darah atau udara ke dalam paru.
 Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada.
Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau
hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati
 terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu mungkin
menunjukkan kekurangan oksigen.
 Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi
tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak
memastikan adanya ventilasi yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
 Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk
mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun
 Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan
sistolik-tekanan diastolik)
 Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi,
maka timbullah hipotensi
 Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan
balut tekan pada daerah tersebut
 Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan
sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau
kain kasa, biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini
membantu mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)
 Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk
menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.
4) Disability
 GCS setelah resusitasi
 Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
 Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang
menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera
terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus
dilakukan secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya
hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)
b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi
rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala,
massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).
 Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut,
massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas
leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik
pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukan
pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan
ritme/irama pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada
dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan
tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem
bronkopulmonal selama seseorang berbicara)
Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan
udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga
pleura.
Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara.
Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga
pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan
untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan
(heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi
jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan
area epigastrik
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan
tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang
dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak
anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
 d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat
mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat
meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom)
sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang menyertai
cedera kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.

2) Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah
;infark
2. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
3. Resiko: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO.

3) Rencana Perawatan
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan Perfusi jaringan 1. Monitor Vital 1. Identifikasi

perfusi jaringan cerebral efektif Sign. hipertensi.
cerebral b.d setelah dilakukan 2. Monitor tingkat 2. Mengetahui
Tahanan pembuluh tindakan kesadaran. perkembangan
darah ;infark keperawatan selama 3. Monitor GCS. 3. Mengetahui
3x24 jam dengan 4. Tentukan faktor perkembangan
KH: penyebab 4. Acuan intervensi
penurunan perfusi yang tepat.
- Vital Sign
cerebral.
normal.
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

- Tidak ada tanda- 5. Pertahankan posisi 5. Meningkatakan

tanda peningkatan tirah baring atau tekanan arteri dan
TIK (takikardi, head up to 30°. sirkulasi atau
Tekanan darah 6. Pertahankan perfusi cerebral.
turun pelan2) lingkungan yang
- GCS E4M5V6 nyaman. 6. Membuat klien
7. Kolaborasi dengan lebih tenang.
tim kesehatan.
Pemberian terapi
oksigen
2 Nyeri kepala akut - Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui
b.d peningkatan asuhan umum dan tanda- respon autonom
tekanan intracranial keperawatan tanda vital tubuh
(TIK) selama 3x24 jam 2. Lakukan
diharapkan nyeri pengkajian nyeri 2. Menentukan
terkontrol atau secara penanganan nyeri
berkurang dengan komprehensif secara tepat
kriteria hasil : 3. Observasi reaksi 3. Mengetahui
- Ekspresi wajah abnormal dan tingkah laku
rileks ketidaknyamanan ekspresi dalam
- Skala nyeri 4. Control merespon nyeri
berkurang lingkungan yang 4. Meminimalkan
- Tanda-tanda vital dapat factor eksternal
dalam batas mempengaruhi yang dapat
normal nyeri mempengaruhi
5. Pertahankan tirah nyeri
baring 5. Meningkatkan
6. Ajarkan tindakan kualitas tidur dan
non farmakologi istirahat
dalam penanganan 6. Terapi dalam
nyeri penanganan nyeri
7. Kolaborasi tanpa obat
pemberian 7. Terapi
analgesic sesuai penanganan nyeri
program
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

secara
farmakologi
3 Resiko: Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kebiasaan 1. Menentukan
Ketidakseimbangan terpenuhi setelah makan-makanan intervensi yang
kebutuhan nutrisi dilakukan tindakan yang disukai dan tepat.
kurang dari keperawatan selama tidak disukai. 2. Mengurangi rasa
kebutuhan tubuh 3x24 jam dengan 2. Anjurkan klien bosan sehingga
b.d anoreksia KH: makan sedikit tapi makanan habis.
sering. 3. Agar kebutuhan
- Asupan nutrisi
3. Berikan makanan nutrisi terpenuhi.
adekuat.
sesuai diet RS. 4. Mulut bersih
- BB meningkat.
4. Pertahankan meningkatkan
- Porsi makan yang
kebersihan oral. nafsu makan.
disediakan habis.
5. Kolaborasi 5. Menentukan diet
- Konjungtiva tidak
dengan ahli gizi. yang sesuai.
ananemis.
4 Kerusakan Mobilitas 1. Kaji tingkat 1. Menentukan
mobilitas fisik b.d meningkat setelah mobilisasi fisik intervensi.
Kelemahan dilakukan tindakan klien. 2. Meningkatkan
neutronsmiter keperawatan selama 2. Ubah posisi kanyamanan,
3 x 24 jam dengan secara periodik. cegah dikobitas.
KH: 3. Lakukan ROM 3. Melancarkan
aktif/pasif. sirkulasi.
- Klien mampu
4. Dukung 4. Mencegah
melakukan
ekstremitas pada kontaktur.
aktifitas dbn.
posisi fungsional. 5. Menentukan
- Kekuatan otot
5. Kolaborasi program yang
meningkat.
dengan ahli fisio tepat.
- Tidak terjadi
terapi.
kontraktur.
5 Gangguan Pemenuhan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui
pemenuhan kebutuhan ADL ADL. kemampuan
kebutuhan ADL b.d terpenuhi setelah ADL.
kelemahan fisik. dilakukan tindakan 2. Dekatkan barang- 2. Mempermudah
keperawatan selama barang yang pemenuhan
dibutuhkan klien. ADL.
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

3 x 24 jam dengan 3. Motivasi klien 3. Meningkatkan

KH: untuk melakukan kemandirian
aktivitasa secara klien.
- Mampu
bertahap. 4. Meningkatkan
memenuhi
4. Dorong dan kemandirian
kebutuhan secara
dukung aktivitas klien dan
mandiri.
perawatan diri. meningkatkan
- Klien dapat
5. Menganjurkan menyamanan.
beraktivitas
keluarga untuk 5. Pemenuhan
secara bertahap.
membantu klien kebutuhan klien
- Nadi normal.
memenuhi dapat terpenuhi.
kebutuhan klien.
6 Resiko tinggi Mempertahankan 1. Berikan perawatan 1. Cara pertama
terhadap infeksi nonmotermia, bebas aseptik dan untuk menghidari
berhubungan tanda-tanda infeksi antiseptic. infeksi
dengan invasi MO o Mencapai nosokomial.
penyembuhan luka 2. pertahankan teknik 2. Deteksi dini
(craniotomi) tepat cuci tangan yang perkembangan
pada waktunya. baik. infeksi
3. catat karakteristik 3. memungkinkan
dari drainase dan untuk melakukan
adanya inflamasi. tindakan dengan
segera dan
4. Pantau suhu tubuh pencegahan
secara teratur. terhadap
Catat adanya komplikasi
demam, menggigil, selanjutnya
diaforesis dan 4. Dapat
perubahan fungsi mengindikasikan
mental (penurunan perkembangan
kesadaran). sepsis yang
selanjutnya
5. Batasi pengunjung
memerlukan
yang dapat
evaluasi atau
menularkan infeksi
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

atau cegah tindakan dengan

pengunjung yang segera.
mengalami infeksi 5. Menurunkan
saluran napas pemajanan
bagian atas. terhadap
“pembawa
6. Berikan antibiotik kuman penyebab
sesuai indikasi. infeksi”.
6. Terapi profilaktik
7. Ambil bahan
dapat digunakan
pemeriksaan
pada pasien yang
(spesimen) sesuai
mengalami
indikasi
trauma (luka,
kebocoran CSS
atau setelah
dilakukan
pembedahan
untuk
menurunkan
risiko terjasdinya
infeksi
nasokomial).
7. Kultur/sensivitas.
Pewarnaan Gram
dapat dilakukan
untuk
memastikan
adanya infeksi
dan
mengidentifikasi
organisme
penyebab dan
untuk
menentukan obat
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

pilihan yang
sesuai.

4) Evaluasi
Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang
diinginkan dan respon pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan.
Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Ada 2 komponen
untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu Proses Formatif dan
hasil sumatif. Proses Formatif berfokus pada aktivitas dari proses keperawatan
dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan, evaluasi proses harus
dilaksanakan segera setelah perencanaan dilaksanakan dan terus menerus
dilaksanakan sampai tujuan tercapai.
Hasil sumatif berfokus pada perubahan prilaku/status kesehatan pasien pada
akhir tindakanperawatan pasien, tipe ini dilaksanakan pada akhir tindakan secara
paripurna. Disusun menggunakan SOAP dimana :
S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara objektif oleh pasien
setelah diberikan implementasi keperawatan
O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif
A : Analisis perawat setelah mengetahui respon subjek dan objektif apakah telah
tertasi, teratasi sebagian atau belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan keberhasilan tujuan
tindakan yaitu tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan perubahan sesuai
kriteria hasil yang telah ditentukan,tujuan tercapai sebagian apabila jika klien
menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria hasil yang telah ditetapkan,
tujuan tidak tercapai jika klien menunjukkan sedikit perubahan dan tidak ada
kemajuan sama sekali (Abdul & Sjahranie, 2019).