Askep Ich

Askep SH KMB Kelompok 4
Ners STIKES Kusuma Husada 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gaya hidup manusia dewasa ini semakin mengarah kepada gaya hidup yang
pragmatis. Semuanya memenuhi kebutuhan hidup secara instan dan praktis, dan
mengabaikan segala hal yang ada di balik pragmatisme dalam hidup tersebut. Hal
ini tentu akan membawa berbagai konsekuensi, dan konsekuensi yang paling
rentan adalah masalah kesehatan. Pola hidup yang instan seperti makan makanan
junk food, merokok dan minum kopi yang berlebihan untuk mengusir rasa
kantuk akibat lelah kerja, tidak pernah melakukan olah raga karena harus
mengejar karier serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba, rokok dan
alkohol maka segala penyakit akan datang menyerang. Bermula dari kelebihan
kolesterol, kelelahan karena kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan
hipertensi maka timbullah berbagai penyakit seperti jantung dan stroke.
Menurut Batticaca(2008) stroke masih merupakan masalah medis yang
menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di
Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang
memerlukan perawatan. Penyakit ini juga menimbulkan kecacatan terbanyak pada
kelompok usia dewasa yang masih produktif. Tingginya kasus stroke ini salah
satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian masyarakat dalam mengatasi berbagai
1
faktor resiko yang dapat menimbulakan stroke. Penyebab stroke adalah pecahnya
(ruptur) pembuluh darah di otak dan atau terjadinya trombosis dan emboli.
Gumpalan darah akan masuk ke aliran darah sebagai akibat dari penyakit lain atau
karena adanya bagian otak yang cedera dan menutup atau menyumbat arteri otak.
Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya
suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan dengan gejala lemas,
lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian.
Menurut ctella93 (2008), di Indonesia stroke merupakan penyakit nomor tiga
yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004,
stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.
Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut,
sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan
fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan
fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif
yang meliputi aspek biopsikososiospritual pada klien dengan ICH (Intra
Cerebri Hemoragik) dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu menggambarkan:
a. Konsep teori penyakit ICH (Intra Cerebri Hemoragik).
b. Pengkajian status kesehatan pada Ny. W dengan masalah ICH (Intra
Cerebri Hemoragik) secara komprehensif melalui pendekatan proses
keperawatan.
c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. W dengan masalah ICH
(Intra Cerebri Hemoragik).
d. Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada
Ny. W dengan ICH (Intra Cerebri Hemoragik).
e. Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Ny. W dengan ICH
(Intra Cerebri Hemoragik)
f. Evaluasi asuhan keperawatan pada Ny. W dengan ICH (Intra Cerebri
Hemoragik)
g. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada Ny. W dengan
ICH (Intra Cerebri Hemoragik)
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara
klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai
lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang
indikasi dilakukan operasi jika Single, diameter lebih dari 3 cm. Perifer, adanya
pergeseran garis tengah. Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan
gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah
evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang
menentukan prognosisnya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan
prognosis perdarahan subdural (Paula, 2009).
Intracerebral hemoragik adalah perdarahan kedalam substansi otak.
Hemoragik ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah
kecil dapat terjadi pada luka tembak, cedera tumpul (Suharyanto, 2009).
Intracerebral hemoragik adalah perdarahan dalam jaringan otak itu
sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera
kepala terbuka. Intracerebral hemoragik dapat timbul pada penderita stroke
hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi (Corwin, 2009)
4
B. Etiologi
Etiologi dari intracerebral hemoragik menurut Suyono (2011) :
a) Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b) Fraktur depresi tulang tengkorak
c) Gerak akselerasi dan deselarisasi tiba-tiba
d) Cedera penetrasi peluru
e) Jatuh
f) Kecelakaan kendaraan bermotor
g) Hipertensi
h) Malformasi arteri venosa
i) Aneurisma
j) Distrasia darah
k) Obat
l) Merokok
C. Manifestasi Klinis
Intracerebral hemoragik mulai dengan tiba-tiba. Dalam beberapa kasus, hal itu
diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktivitas. Meskipun begitu,
pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala
terbtuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana perluasan
perdarahan.
Beberapa gejala seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh orang kemungkinan tidak
5
bisa, berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau
hilang. Mata bisa diujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa
menjadi idak normal, besar atau kecil. Mual, muntah, serangan dan kehilangan
kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi pada hitungan detik sampai menit.
Menurut Corwin (2009), manifestasi klinik dari intracerebral hematom, yaitu :
1) Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
membesarnya hematom
2) Pola pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal
3) Respon pupil mungkin lenyap atau abnormal
4) Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
5) Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
mtorik dapat timbul segera atau secara lambat.
6) Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
tekanan intracranium.
D. Komplikasi
Pre operasi meliputi :
1. Defisit iskemik
2. Hidrocepalus oedema otak
3. Perdarahan ulang
4. Hematomaintrakranial
5. Kejang
6
6. Perdarahan gastrointestinal
7. Oedema paru-paru
E. Patofisiologi dan Pathway
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena rupture arteria
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertesi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau
didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan.
Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vasospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat
menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran wilisi, perdarahan aneorisma-
aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada
arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisma makin besar dan kadang-
kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis jaringan otak
pada orang dewasa jumlah darah yang mengali ke otak 58 ml/menit per 100 g
jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr
jaringan otak akan menjadi penghentian aktivitas listrik pada neuron tetapi
struktur sel masih baik., sehingga gejala ini masih reversible. Oksigen sangat
dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir
tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan
aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan
fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan terjadi jelas/lesi yang tidak putih
7
lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan
intracranial dan menyebabkan ischemia didaerah lain yang tidak perdarahan,
sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak, baik secara maupun
local. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung
beberapa menit, jam bahkan beberapa hari (Corwin, 2009)
Pathway
Trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi,

malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat merokok
Pecahnya pembuluh
darah otak (perdarahan
intracerebral)
Darah masuk kedalam

jaringan otak
Darah membentuk massa

atau hematoma
Terjadi peningkatan
tekanan intra kranial
Perdarahan intra serebral
Menghalangi peredaran
O2 ke otak
Perubahan perfusi
jaringan serebral
8
Ketidakefektifan Penurunan kesadaran

Gangguan otot motoric
perfusi jaringan
serebral
Kekacauan pola
Hambatan mobilitas bahasa
fisik
Tidak mampu menyampaikan

kata-kata
Kerusakan pada hemisfer

bahasa/wicara
Hambatan komunikasi
verbal
sumber : Corwin (2009)
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi
2. Ct scanning
3. Lumbal pungsi
4. MRI
5. Thorax photo
6. Laboratorium
7. EKG
9
G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)
1. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi konservatif dan operatif
b. Pengendalian tekanan intracranial
c. Pengobatan hipertensi untuk memelihara tekanan perfusi serebral
antara 60 sampai 70 mmHg, anticonvulsant.
d. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika
dan kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah
terkena infeksi hiperglikemia, perdarahan lambung (stress ulcer).
Perdarahan sub arakhnois:
a. Pemberihan oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolit
b. Nyeri dengan obat kortikosteroid, antikonvulsan profilaksis perlu
dipertimbangkan.
c. Obat anti hipertensi jangka pendek Short acting bila terjadi
hidrocepalus Obstruktif perlu pemasangan Pirau Ventriculo-peritoneal
(VP Shunt).
d. Kombinasi antagonis Kalsium (Nifedipin Diltiazem, Verapamil) harus
dihindari.
e. Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi
segera sesudah perdarahan berbahaya karena “retraksi otak” (Non
compliant Brain), dapat menimbulkan iskemik otak.
10
H. Asuhan Keperawatan Teori
1. Pengkajian
1) Wawancara
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia
tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa
medis.
b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat
mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas,
Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba kemungkinan
stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang
secara bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya;
bila langsung memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan
karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama
karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam
kemungkinan TIA, Observasi selama proses interview/ wawancara
meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan
mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.
d. Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala,
hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya
hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator dan obat-obat adiktif
e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat
mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat
11
mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g. Pola-pola fungsi kesehatan:
- Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan
alkohol.
- Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
- Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik
usus.
- Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
mudah lelah,
- Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk
istirahat karena kejang otot/nyeri otot,
- Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran

karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara.
- Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak
ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
- Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami
gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif
biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
- Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual
akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang,
anti hipertensi, antagonis histamin.
12
- Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan

untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan
kesulitan berkomunikasi.
- Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan
ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.
b. Pemeriksaan integument:
- Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
- Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
- Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
c. Pemeriksaan leher dan kepala:
- Kepala: bentuk normocephalik
- Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
- Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
d. Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan
tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed
rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia
atau retensio urine.
13
g. Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu

sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi:
- Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central.
- Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan
pada salah satu sisi tubuh.
- Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
- Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hipertensi
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
c. Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan

system saraf pusat
4. Intervensi Keperawatan
Hari/ No NOC NIC TTD
Tanggal Dx (Tujuan dan Kriteria Hasil) (Intervensi)
1 NOC: NIC
 Circulation status Peripheral Sensasion
 Tissue prefusion: cerebral Management(Manajemen sensasi
Kriteria hasil : perifer)
Mendemontrasikan status a. Monitor adanya daerah tertentu
sirkulasi yang ditandai dengan: yang hanya peka terhadap
 Tekanan systole dan diastole panas/dingin/tajam/tumpul
14
dalam rentang yang diharapkan b. Monitor adanya paretese

 Tidak ada tanda c. Instruksikan keluarga untuk
tanda peningkatan tekanan intr mengobservasi kulit jika ada isi
acranial (tidak lebih dari 15 atau laserasi
mmHg) d. Gunakan sarung tangan untuk
Mendemonstrasikan kemampuan proteksi
kognitif yang ditandai dengan: e. Batasi gerakan pada kepala, leher
 Berkomunikasi dengan jelas dan punggung
dan sesuai dengan kemampuan f. Monitor kemampuanBAB
 Menunjukan perhatian, g. Kolaborasi pemberian analgetik
konsentrasi dan orientasi h. Monitor adanya tromboplebitis
 Memproses informasi i. Diskusikan mengenai penyebab
 Membuat keputusan dengan perubahan sensasi
benar j. Monitoring TTV
 Menunjukan fungsi sensori
motori cranial yang utuh:
tingkat kesadaran membaik
tidak ada gerakan-gerakan
involunter
2. NOC: NIC:
 Joint movement: active Exercise therapy: ambulation
 Mobility Level a. Monitoring vital sign
 Self Care: ADLs sebelum/sesudah latihan dan
 Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
Kriteria Hasil b. Konsultasikan dengan terapi fisik
 Klien meningkat dalam tentang rencana ambulasi sesuai
aktivitas fisik dengan kebutuhan
 Mengerti tujuan dan c. Bantu klien untuk menggunakan
tomgkat saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas
terhadap cedera
 Memverbalisasikan perasaan
d. Ajarkan pasien atau tenaga
dalam meningkatkan kekuatan
kesehatan lain tentang teknik
dan kemampuan berpindah
ambulasi
 Memperagakan penggunaan
e. Kaji kemampuan pasien dalam
alat bantu untuk mobilisasi
15
(walker) mobilisasi
f. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
g. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
h. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
i. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. NOC: NIC
 Anxiety self control Communication Enhancement:
 Coping Speech Deficit
 Sensory function: hearing & a. Gunakan penerjemah, jika
vision diperlukan
 Fear self control b. Beri satu kalimat simple setiap
Kriteria hasil : bertemu, jika diperlukan
 Komunikasi: penerimaan, c. konsultasikan dengan dokter
intrepretasi dan ekspresi pesan kebutuhan terapi wicara
lisan, tulisan, dan non verbal d. Dorong pasien untuk
meningkat berkomunikasi secara perlahan
 Komunikasi ekspresif dan untuk mengulangi
(kesulitan berbicara) ekspresi permintaan
pesan verbal dan atau non e. Dengarkan dengan penuh
verbal yang bermakna perhatian
 Komunikasi reseptif (kesulitan f. Berdiri didepan pasien ketika
mendengar): penerimaan berbicara
komunikasi dan interpretasi g. Gunakan kartu baca, kertas
pesan verbal dan/atau non pensi, bahasa tubuh, gambar,
verbal daftar kosakatanbahasa asing,
 Gerakan terkoordinasi: mampu computer, dan lain-lain untuk
mengkoordinasi gerakan dalam memfasilitasi komunikasi dua
menggunakan isyarat arah yang optimal
 Pengelolaan informasi: klien h. Ajarkan bicara dari esophagus,
16
mampu untuk memperoleh, jika diperlukan

mengatur, dan menggunakan i. Beri anjuran kepada pasien dan
informasi keluarga tentang penggunaan alat
 Mampu mengontrol respon bantu bicara (misalnya, prostesi
ketakutan dan kecemasan trakeoesofagus dan laring
terhadap ketidakmampuan buatan)
berbicara j. Berikan pujian positive jika
 Mampu memanajemen diperlukan
kemampuan fisik yang dimiliki k. Anjurkan pada pertemuan
 Mampu mengkomunikasikan kelompok
kebutuhan dengan lingkungan l. Anjurkan kunjungan keluarga
social secara teratur untuk memberi
stimulus komunikas
m. Anjurkan ekspresi diri dengan
cara lain dalam menyampaikan
informasi (bahasa isyarat)
17
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN

INTRA CEREBRA HEMORRAGIC
DI RUANG ANGGREK 2
Tgl/ Jam masuk RS : 06/07/2015
Tanggal/ Jam Pengkajian : 07/07/2015
Metode pengkajian : Auto Anamnesa dan Allow Anamnesa
Diagnosa Medis : Intra Cerebra Hemorragic
No. Registrasi :-
PENGKAJIAN
1. BIODATA
1) IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. W
Alamat : Pasar Kelewer / Surakarta
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
18
Pekerjaan : IRT
2) IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. Y
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasar Kelewer / Surakarta
Hubungan dengan klien : Suami Klien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepala pusing terus-terusan seperti tertimpa benda
berat, ekstremitas atas sebelah kanan sulit digerakkan, bicara pelo.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh tekananan darahnya selalu
tinggi dan sering merasakan pusing, pasien sudah dianjurkan untuk
terus kontrol di dokter, namun pasien menolak karena alasan malas
minum obat, tapi pasien berusaha untuk mengatur pola makannya,
namun sejak sehari sebelum masuk rumah sakit tiba-tiba pasien
merasakan pusing yang sangat hebat saat ingin ke kamar mandi,
karena pasien merasakan kepalanya sakit sekali, lalu pasien berjalan
merangkak ke kamar mandi, tapi sampai di kamar mandi, pasien tiba-
19
tiba tidak keluar kamar mandi lagi, saat penolong datang, pasien sudah
dalam keadaan terbaring di lantai, pasien muntah, mulut pasien miring
ke kanan dan bicara pelo, hingga akhirnya pasien dibawa oleh
keluarga ke RSDM dan sekarang pasien berada di Ruang Anggrek 2
untuk dilakukan perawatan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan punya riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus,
namun sebelumnya tidak pernah mengalami sakit yang seperti
sekarang, pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
alergi makanan (-), alergi obat (-)
4. Riwayat Kesehatan Keluaraga
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit keluarga dari ibunya,
hipertensi dan DM.
20
GENOGRAM
Keterangan :
: Meninggal (LK)
: Meninggal (PR)
: Laki-Laki
: Perempuan
: Perempuan (Klien)
: Garis keturunan
: TInggal serumah
21
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :
Pasien mengatakan tempat tinggalnya berada di pinggir jalan, agak
lembab dan berada di dalam perkampungan.
III. Riwayat Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan tahu penyebab penyakitnya, dan pasien tidak mau kontrol,
sebelumnya jika pasien merasa mulai pusing, pasien hanya mengontrol pola
makanannya, tidak pernah cek ke dokter ataupun minum obat-obatan dari
warung.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi
A : Antropometri : TB : 160 cm, BB : 75 kg, IMT : 29,29 (overweight)
B : Biokimia :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RUjukan

Kimia klinik
HbA1C 6,8 % 4,8-5,9
GDS 124 Mg/dl 70-110
Protein Total 7,4 g/dl 6,4-8,3
Albumin 4,1 g/dl 3,5-5,2
Globulin 3,3 g/dl -
Asam Urat 3,6 mg/dl 2,4-6,1
22
Kolestrol Total 187 mg/dl 50-200

Kolestrol LDL 105 mg/dl 57-92
Trigleserida 72 72 < 150
C : Clinis : IMT pasien 29,29 (overweight)
D : Diet : Diet B1 1700 kkal
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3-4 x/ hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk, namun Bubur 3x/hari
membatasi
Porsi Membatasi Setengah (tidak habis)
Keluhan Makan dibatasi karena Mual
tahu ada riwayat DM dan
Hipertensi
3. Pola Eliminasi
a. BAB

Frequensi 3x/hari Pasien belum BAB
Konsistensi Lunak -
Warna Kecoklatan -
Penggunaan pencahar - -
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak bisa BAB
selama 6 hari
b. BAK
23

Frequensi 5x/hari -
Jumlah Urin 960 ml 240 ml
Warna Kuning terang Kuning pekat
Pancaran 20 ml/detik -
Perasaan Setelah Tidak nyeri Tidak ada keluhan
Berkemih
Total Produksi 1000 ml 720 ml
Urin
Keluhan Tidak ada -
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa

a. Minuman : 400 cc a. Urin : 1000 cc Intake : 2050 cc
b. Makanan : 300 cc b. Feses : - Output : 2200 cc
c. Cairan IV : 1500 cc c. Muntah : 150 cc
d. IWL : 1050 cc
Total : 2200 cc Total : 2200 cc Balance : 0 cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ ROM 
24
Kesimpulan :
Semua kegiatan pasien dibantu orang lain, karena keadaan pasien yang tidak
memungkinkan untuk bergerak dengan sendiri
5. Pola Istirahat Tidur

Jumlah tidur siang 2 Jam 3 Jam
Jumlah tidur malam 7 Jam 5 jam
Penggunaan obat - -
tidur
Gangguan tidur - Terbangun karena
suasana RS yg kurang
nyaman
Perasaan waktu Segar Tubuh terasa pegal
bangun semua
Kebiasaan sebelum Nonton TV -
tidur
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Status Mental :
Pasien dapat berbicara dan bergurau namun dalam keadaan bicara pelo,
keadaan umum terbaring lemah, dengan infus NaCl 0,9% di lengan
sebelah kiri,terpasang cateter yang baru saja diganti pada tanggal 07-07-
2015,
25
b. Kemampuan Penginderaan :
Bahasa yang digunakan pasien bahasa Indonesia dan Jawa, berbicara pelo,
melihat dengan jelas, tidak menggunakan alat bantu (kaca mata), pasien
masih bisa merasakan nyeri jika dimasukkan obat dan ditusuk jarum
aboket pada saat pemasangan infus.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran Diri :
Pasien menerima dengan keadaannya yang sekarang, namun pasien ingin
cepat pulih kembali.
b. Ideal Diri :
Pasien mengatakan ingin cepat pulih agar bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya, dan pasien mengatakan kapok dengan penyakitnya yang
sekarang sehingga menuruti apa kata dokter, perawat maupun keluarga.
c. Harga Diri :
Pasien menerima dengan keadaannya yang sekarang, dengan bantuan
semangat dari pihak keluarga yang terus memberikan motivasi dan
semangat agar pasien cepat kembali pulih.
d. Identitas Diri :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, mempunyai 2 orang anak dan 1
cucu.
26
8. Pola Hubungan dan Peran
Pasien tidak bisa mengurus rumah bahkan mengurus cucu seperti biasanya,
hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik serta terjalin komunikasi yang
baik.
9. Pola Seksualitas – Reproduksi
pasien mengatakan mempunyai 2 orang anak, yang pertama perempuan dan
yang kedua laki-laki, saat ini pasien tidak menggunakan KB lagi. pasien sudah
monopouse sejak setahun yang lalu.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan bersama, yang
mengambil keputusan adalah suami sebagai kepala keluarga.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS=13 (E4 V3 M6), suara
bicara kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti/pelo.
b. TTV :
1) TD : 170/90 mmhg
2) Nadi :
- Frequensi : 80x/Menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
27
3) Pernafasan
- Frequensi : 24x/menit
- Irama : vesikuler
4) Suhu : 36,4°c
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : Bentuk normocephalik
b. Kulit Kepala : Berkeringat
c. Rambut : Hitam, lepek
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : Normal
2) Konjunctiva : Tak anemis
3) Sclera : Tak Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter Pupil : 3-3
6) Reflek Cahaya : Mengecil
7) Penggunaan Alat Bantu :-
b. Hidung : Bersih
c. Mulut : Bibir kering, lidah kotor
d. Telinga : Bersih
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
28
b. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : Tidak ada peningkatan JVP
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
c. Jantung
Inspeksi : jantung tidak tampak (jantung terkompensasi)
Palpasi : jantung tidak teraba (jantung terkompensasi),
kekuatan ic (tidak kuat angkat/terkompensasi)
Perkusi : Bunyi Jantung kanan atas : SIC II Linea Para
sinalis dekstra, kanan bawah : SIC IV Linea Para SInalis Dekstra, Kiri
atas : SIC II Para Sinalis sinistra, kiri bawah : SIC IV Linea Medio
Clavicularis. Kesan tidak melebar.
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II, interval normal.
d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada luka operasi, warna
kulit normal
29
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit (normal 15-30x/menit)
Perkusi : Timpany
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : Sedikit kotor dan terpasang cateter sejak tanggal 07-07-2015
7. Rektum : Sedikit kotor karena jarang dibersihkan
8. Pemeriksaan Saraf
NC I : Dapat mengenali bau
NC II : Pasien mengalami penurunan penglihatan
NC III : Pasien kurang mampu menggerakkan bola mata
NC IV : Gerakkan bola mata atas bawah baik
NC V : Sensori wajah terdapat sedikit gangguan
NC VI : Pergerakkan otot wajah pasien belum maksimal
NC VII : Pergerakan otot wajah pasien belum maksimal
NC VIII : pendengaran baik
NC IX : artikulasi baik
NC X : Tidak ada masalah pada faring
30
Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 4 5
Rentang Gerak Terbatas karena Aktif
masih kaku
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Terasa Kaku dan -
berat
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 4 5
Rentang Gerak Terbatas karena Aktif
masih kaku
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Terasa Kaku dan -
berat
V. Pemeriksaan Penunjang
31
a. Hasil Pemeriksaan Thoraks
RD 0005 : Thoraks PA
Klinis : Stroke Hemoragik di Puns
Foto thoraks AP
Cor : kesan membesar, tampak klasifikasi aorta c knob
Pulmo : tak tampak ilfiltrasi di kedia lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus phrenicocostaks kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri tajam
Trachea ditengah
System tulang baik
Kesimpulan : cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
b. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 06-07-2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RUjukan

Kimia klinik
HbA1C 6,8 % 4,8-5,9
GDS 124 Mg/dl 70-110
Protein Total 7,4 g/dl 6,4-8,3
Albumin 4,1 g/dl 3,5-5,2
Globulin 3,3 g/dl -
Asam Urat 3,6 mg/dl 2,4-6,1
Kolestrol Total 187 mg/dl 50-200
Kolestrol LDL 105 mg/dl 57-92
Trigleserida 72 72 < 150
VI. Terapi Medis
32
Hari/tanggal/ Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi dan

jam dan farmakologi
kandungan
Cairan IV:
-NaCL 20 tpm
0,9%
Obat per
oral:
-Captopril 50mg/24
jam
Obat
Parenteral:
Ranitidine 25mg/12
jam
Ceftriaxone 1g/12
jam
Ketorolac 1 amp/12
jam
ANALISA DATA
33
Nama : Ny. W No. RM : -
Umur : 53 tahun Dx Medis : ICH ( Intra Cerebral
Hemoragiek )
No Hari/Tgl/J Data Fokus Etiologi Problem TTD

am
Terjadi
1. Selasa/07/0 Ds : Pasien mengatakan kepala peningkatan Ketidak efektifan
7/2015 terasa berat, mual dan muntah. tekanan intra perfusi jaringan
kranial serebral
Do : Pasien sudah muntah 2 Perdarahan intra

kali, penurunan kesadaran, serebral
(gelisah) namun pasien terlihat
cepat mengantuk, dan terlihat Menghalangi
mengantuk. peredaran O2 ke
Observasi TTV : TD: 170/90 otak
N: 75 RR: 20 S: 36
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral
Selasa/07/0 Ds : Pasien mengatakan tidak Perdarahan intra Hambatan
2. bisa melakukan aktivitas serebral
7/2015 mobilitas fisik
seperti biasanya dikarenakan
tangan dan kakinya terasa kaku Perubahan
dan berat. perfusi jaringan
serebral
Do : Pasien tampak berusaha
melakukan gerakan Gangguan otot
mengangkat tangan kanannya motoric
dan berusaha menggapai
tangan perawat. penurunan
kesadaran dan
Kekuatan otot : ka/ki : 4/5
tonus otot
34
Rentang gerak : ka : pasif Hambatan

mobilitas fisik
Perubahan Hambatan
3. Selasa/07/0 Ds : pasien mengatakan ingin perfusi jaringan komunikasi
7/2015 cepat sembuh dan pulang serebral Verbal
kerumah agar bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya. Penurunan
kesadaran
Do : Pasien berbicara keras
namun dengan suara yang pelo
Kekacauan pola
dan sering mengatakan kapok
bahasa
dan sekarang ingin menuruti
apa kata dokter dan keluarga.
Tidak mampu
menyampaiakn
kata-kata
kerusakan pada
hemisfer
bahasa/wicara
Hambatan
komunikasi
verbal
Diagnosa Keperawatan :
a. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

hipertensi
35
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas

c. Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan
system saraf pusat
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
36
Nama : Ny. W No. CM : -
Umur : 53 tahun DxMedis : ICH ( Intra Cerebral Hemoragiek )
Hari/ No NOC NIC TTD
Tanggal Dx (Tujuan dan Kriteria Hasil) (Intervensi)
1 NOC: NIC
 Circulation status a. Monitor adanya daerah tertentu
 Tissue prefusion: cerebral yang hanya peka terhadap
Kriteria hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
 Tekanan systole dan diastole b. Batasi gerakan pada kepala, leher
dalam rentang yang diharapkan dan punggung
 Tidak ada tanda c. Kolaborasi pemberian analgetik
tanda peningkatan tekanan intr d. Monitor adanya tromboplebitis
acranial (tidak lebih dari 15 e. Monitoring TTV
mmHg)
 Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
 Menunjukan fungsi sensori
motori cranial yang utuh:
tingkat kesadaran membaik
tidak ada gerakan-gerakan
involunter
2. NOC: NIC:
 Joint movement: active Exercise therapy: ambulation
 Mobility Level a. Monitoring vital sign
 Self Care: ADLs sebelum/sesudah latihan dan
 Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
Kriteria Hasil b. Ajarkan pasien atau tenaga
 Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
aktivitas fisik ambulasi
37
 Mengerti tujuan dan c. Kaji kemampuan pasien dalam

peningkatan mobilitas mobilisasi
 Memverbalisasikan perasaan d. Latih pasien dalam pemenuhan
dalam meningkatkan kekuatan kebutuhan ADLs secara mandiri
dan kemampuan berpindah sesuai kemampuan
 Memperagakan penggunaan e. Dampingi dan bantu pasien saat
alat bantu untuk mobilisasi mobilisasi dan bantu penuhi
(walker) kebutuhan ADLs pasien
f. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. NOC: NIC
 Anxiety self control Communication Enhancement:
 Coping Speech Deficit
 Sensory function: hearing & a. Dorong pasien untuk
vision berkomunikasi secara perlahan
 Fear self control dan untuk mengulangi
Kriteria hasil : permintaan
 Komunikasi: penerimaan, b. Dengarkan dengan penuh
intrepretasi dan ekspresi pesan perhatian
lisan, tulisan, dan non verbal c. Berdiri didepan pasien ketika
meningkat berbicara
 Komunikasi ekspresif d. Anjurkan kunjungan keluarga
(kesulitan berbicara) ekspresi secara teratur untuk memberi
pesan verbal dan atau non stimulus komunikasi
verbal yang bermakna
 Gerakan terkoordinasi: mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
 Pengelolaan informasi: klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan
informasi
 Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan lingkungan
social
38
IMPLEMENTASI
39
Nama : Ny. W No. CM : -
Umur : 53 tahun Dx Medis : ICH ( Intra Cerrebral Hemoragik )
Hari/Tgl/ No Implementasi Respon TTD

Jam dx
Selasa / 1. a. Memonitor adanya daerah S : Pasien mengatakan hilang

07-07- tertentu yang hanya peka rasa pada saat dokter
2015 terhadap panas/dingin/tajam/tum mencoret-coret telapak
08.00 pul kaki kanan pasien
O : pasien tdk ada respon saat
dokter mencoret-coret
telapak kaki kananpasien.
09.00 b. Membatasi gerakan pada kepala, S : Pasien mengatakan lelah jika

leher dan punggung harus terus-terusan berbaring
di tempat tidur, namun jika
terllu banyak bergerak
kepala pasien suka nyeri dan
kembali mual.
O : Pasien tampak menuruti apa

kata perawat, pasen tampak
berbaring dengan posisi head
up 30 derajat (semi fowler).
Pasien sudah muntah 2 x
08.30 c. Memberikan terapi analgetik S : Pasien mengatakan nyeri
kepala hilang.
O : - kolaboasi ketorolac 1
amp / 12 jam dimasukkan
- Pasien tampak rileks
10.00 d. Memonitor adanya S :-
tromboplebitis O : Pasien tampak
40
10.30 e. Memonitoring TTV S : Pasien bertanya berapa

tekanan darahnya
O : Hasil observasi TTV : TD :
170/90 mmHg, N : 75, RR :
20 x/menit, SH : 36,4
derajat C.
14.00 2. a. Monitoring vital sign S : Pasien bertanya berapa

sebelum/sesudah latihan dan lihat tekanan darahnya dan
respon pasien saat latihan bagaimana perkembangan
TTV, pola latihan dan
hasilnya
O: Pasien tampak tidak reflek
pada saat tangan dan kaki
kanannya dicubit pelan,
dicoret pulpen dan di
rangsang dengan garukan.
Hasil observasi TTV:
TD: 160/90 N: 85
RR: 24 S: 36
14.30 S: Pasien mengatakan tidak dapat
b. Ajarkan pasien atau tenaga berpindah atau berjalan.
kesehatan lain tentang teknik O: Pasien hanya berbaring saja
ambulasi ditempat tidur. pasien
terpasang DC sejak masuk Rs
dan menggunakan pemper
sejak masuk Rs
16.00 c. Kaji kemampuan pasien dalam S: Pasien mengatakan sudah bisa

mobilisasi memiringkan badan kekiri dan
kekanan dengan bantuan
keluarga
O: Pasien terlihat sudah bisa
memiringkan badan kekiri
dan kekanan saat
diperintakan perawat
41
S: Pasien mengatakan semua

kebutuhan biologisnya
17.00 dibantu keluarga
d. Latih pasien dalam pemenuhan
O: Kebutuhan makan minum
kebutuhan ADLs secara mandiri
pasien masih dibantu
sesuai kemampuan
keluarga. pasien terpasang
DC dan menggunakan
pempers
S: -
O: Semua kegiatan sehari-hari
pasien dibantu orang lain.
18.00 e. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
S : Pasien mengatakan selalu
19.00 membutuhkan bantuan jika
ingin melakukan sesuatu
f. Ajarkan pasien bagaimana O : Keluarga tampak selalu ada
merubah posisi dan berikan disaat pasien membutuhkan
bantuan jika diperlukan sesuatu
19.30 3. a. Dorong pasien untuk S : Pasien mengatakan ingin

berkomunikasi secara perlahan segera sembuh dan rajin
dan untuk mengulangi permintaan control tentang
hipertensinya.
O : Pasien tampak berbicara apa
adanya tentang keadaannya
walaupun dengan nada suara
pelo
20.00 b. Dengarkan dengan penuh S : Pasien mengatakan ingin
perhatian cepat sembuh dan ingin
pulang kerumah untuk
kembali mengerjakan
42
aktivitasnya seperti biasa.

O : Pasien mengeluh ingin cepat
pulang dengan gaya
bahasanya yang pelo
20.30 c. Berdiri didepan pasien ketika S : Pasien meminta perawat
berbicara untuk selalu memantau
perkembangannya
O : Perawat tampak memantau
keadaan pasien dengan
berdiri didepan pasien
21.15 d. Anjurkan kunjungan keluarga S : -
secara teratur untuk memberi O : Pada saat jam kunjung
stimulus komunikasi keluarga pasien datang
untuk mengunjungi pasien

Jam dx
Rabu / 08- 1. a. Memonitor adanya daerah S : Pasien mengatakan hilang

07-2015 tertentu yang hanya peka rasa pada saat dokter
08.15 terhadap panas mencoret-coret telapak
/dingin/tajam/tumpul kaki kanan pasien
O : pasien tdk ada respon saat
telapak kaki kanan pasien.
09.00 S : Pasien mengatakan lelah jika
b. Membatasi gerakan pada kepala, harus terus-terusan berbaring
43
leher dan punggung di tempat tidur, namun jika

terlalu banyak bergerak
kepala pasien suka nyeri dan
kembali mual dan muntah
Pasien muntah 1 x dan seprei
terlihat basah oleh muntah
pasien
08.40 S :-
c. Memonitor adanya tromboplebitis O : Tidak ada tanda-tanda
tromboplrbitis pada pasien
10.00 S : Pasien bertanya berapa

d. Memonitoring TTV tekanan darahnya
160/90 mmHg, N : 80, RR :
20 x/menit, SH : 36,5
derajat C.

hasilnya
O: Pasien tampak tidak reflek

pada saat tangan dan kaki
kanannya dicubit pelan,
dicoret pulpen dan di
rangsang dengan garukan.
TD: 150/90 N: 85
44
RR: 20 S: 36
S: Pasien mengatakan tidak dapat

berpindah atau berjalan.
14.35 O: Pasien hanya berbaring saja
b. Ajarkan pasien atau tenaga ditempat tidur. pasien
kesehatan lain tentang teknik terpasang DC sejak masuk Rs
ambulasi dan menggunakan pempers
sejak masuk Rs
S: Pasien mengatakan sudah bisa

memiringkan badan kekiri dan
16.00 kekanan dengan bantuan
keluarga
c. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
dan kekanan saat

kebutuhan biologisnya
dibantu keluarga
17.20 d. Latih pasien dalam pemenuhan O: Kebutuhan makan minum
kebutuhan ADLs secara mandiri pasien masih dibantu
sesuai kemampuan keluarga. pasien terpasang
DC dan menggunakan
pempers
18.00 S: -
e. Dampingi pasien saat mobilisasi O: Semua kegiatan sehari-hari
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien dibantu orang lain.
pasien
19.00
45
f. Ajarkan pasien bagaimana S : Pasien mengatakan selalu

merubah posisi dan berikan membutuhkan bantuan jika
bantuan jika diperlukan ingin melakukan sesuatu
O : Keluarga tampak selalu ada
disaat pasien membutuhkan
sesuatu

dan untuk mengulangi control tentang
permintaan hipertensinya.
pelo
20.00 d. Dengarkan dengan penuh S : Pasien mengatakan ingin
kembali mengerjakan
pulang dengan gaya
bahasanya yang pelo
20.30 e. Berdiri didepan pasien ketika S : Pasien meminta perawat
perkembangannya
46

Jam dx
Kamis/ 1. a. Memonitor adanya daerah S : Pasien mengatakan hilang
00-07- tertentu yang hanya peka rasa pada saat dokter
2015 terhadap panas mencoret-coret telapak
08.15 /dingin/tajam/tumpul kaki kanan pasien
O : pasien tidak ada respon saat
47
telapak kaki kanan pasien.
09.00 b. Membatasi gerakan pada kepala, S : Pasien mengatakan
leher dan punggung keadaanya sudah mulai
membaik, dan tidak merasa
mual dan muntah lagi
08.40 e. Memonitor adanya tromboplebitis S :-
O : Tidak ada tanda-tanda
tromboplrbitis pada pasien
10.00 f. Memonitoring TTV S : Pasien bertanya berapa
tekanan darahnya
160/90 mmHg, N : 80, RR :
20 x/menit, SH : 36,5
derajat C.
48
hasilnya
O: Pasien sudah ada reflek pada
saat tangan dan kaki kanannya
dicubit pelan, dicoret pulpen
dan di rangsang dengan
garukan.
TD: 160/90 N: 85
RR: 24 S: 36
14.35 b. Ajarkan pasien atau tenaga S: Pasien mengatakan tidak dapat
kesehatan lain tentang teknik berpindah atau berjalan.
ambulasi O: Pasien hanya berbaring saja
ditempat tidur. pasien
terpasang DC sejak masuk Rs
dan menggunakan pempers
sejak masuk Rs
16.00 c. Kaji kemampuan pasien dalam S: Pasien mengatakan sudah bisa

memiringkan badan kekiri dan
mobilisasi
kekanan dengan bantuan
49
keluarga
dan kekanan saat

17.20 d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan biologisnya
kebutuhan ADLs secara mandiri dibantu keluarga
sesuai kemampuan O: Kebutuhan makan minum
pasien masih dibantu
keluarga. pasien terpasang
DC dan menggunakan
pempers
18.00 S: -
e. Dampingi pasien saat mobilisasi O: Semua kegiatan sehari-hari
dan bantu penuhi kebutuhan pasien dibantu orang lain.
ADLs pasien
f. Ajarkan pasien bagaimana S : Pasien mengatakan selalu

19.00 merubah posisi dan berikan membutuhkan bantuan jika
bantuan jika diperlukan ingin melakukan sesuatu

O : Keluarga tampak selalu ada
disaat pasien membutuhkan
sesuatu
50
dan untuk mengulangi permintaan control tentang
hipertensinya.
pelo
20.00 b. Dengarkan dengan penuh S : Pasien mengatakan ingin
kembali mengerjakan
pulang dengan gaya
bahasanya yang pelo
20.30 c. Berdiri didepan pasien ketika S : Pasien meminta perawat
perkembangannya
51
CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD
1. Selasa/07/07/15 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri, namun perut
08.00-14.00 masih mual dan sudah muntah 2 kali, pasien juga
Dilajutkan mengatakan nyaman dengan posisi tidur yang semi
14.00-21.00 fowler dan tidak memakai bantal, hanya tempat
Dilanjutkan tidur ditinggikan saja.
21.00-07.00 O : - Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran
compos mentis GCS 13 dengan E4 V3 M6,
kekuatan otot masih kuat namun bicara masih pelo.
Hasil observasi TTV : TD : 170/90 mmHg, N : 75,
RR : 20 x/menit, SH : 36,4 derajat C.
- Pasien tampak dioleskan minyak kayu putih
52
oleh anaknya, karena perut masih mual dan
baru saja muntah 2 kali.
- Terlihat sprei basah bekas muntahan pasien.
A : Masalah mual dan muntah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi a,b,,d,e
a. Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
d. Monitor adanya tromboplebitis
e. Monitoring TTV
2. Selasa/07/07/15 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya
08.00- terasa berat dan kaku seperti sehabis dimasukkan
14.0008.00- dalam kulkas, jika di suruh untuk meremat benda
14.00 bisa ia lakukan, namun jika telapak kaki dicoret-
Dilajutkan coret menggunakan pulpen ia tidak bisa merasakan.
14.00-21.00
Dilanjutkan O : Pada saat diperintahkan untuk menggenggam
53
21.00-07.00 jari perawat, pasien tampak menggenggamnya
secara kuat, pada saat diperintahkan menggapai
suatu benda pasien bisa menggapainya walaupun
masih kurang lurus, apabila dicubit tangannya
pelan-pelan ia tidak bisa merasakan, namun jika
dicubit secara kuat, ia bisa merasakan begitu juga
dengan kaki kanannnya, pasien juga sudah bisa
mengangkat setengah bahunya untuk miring ke
kanan dan ke kiri, namun pasien belum bisa duduk
dengan sendiri (masih dibantu orang lain).
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi b,c,d,e
b. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
c. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
e. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

3. Selasa/07/07/15 S : Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan
08.00-14.00 beraktifitas seperti biasanya, ingin menyetrika lagi
Dilajutkan di rumah, membereskan rumah dan tidak akan
54
14.00-21.00 bandel lagi apabila disuruh dokter untuk
Dilanjutkan mengontrol Tekanan Darahnya secara rutin.
21.00-07.00 O : Pasien tampak menceritakan semua keluhannya,
serta keinginannya dengan nada suara yang pelo,
namun terlihat sangat bersemangat untuk terus
berlatih bicara. Pasien juga bicara dengan volume
suara yang kuat sambil menatap wajah perawat dan
berusaha menggapai tangan perawat.
P : Lanjutkan lagi intervensi a,b dan c
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan untuk mengulangi permintaan
b. Dengarkan dengan penuh perhatian
c. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
55
No.d Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD
1. Rabu/08/07/15 S : Pasien mengatakan perut masih mual dan
barusan muntah 1 kali, badan terasa pegal semua
seperti masuk angina, pasien juga mengatakan
masih nyaman tidur dengan posisi head up 30
derajat.
O : - Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran
kekuatan otot sama kuat seperti kemarin, bicara
masih pelo. Hasil observasi TTV : TD : 160/90
mmHg, N : 80, RR : 24 x/menit, SH : 36,5 derajat
C.
- Pasien tampak habis diberikan terapi
komplementer dengan kerokan oleh
anaknya, akibat dari perut masih mual dan
badan terasa pegal-pegal.
- Terlihat sprei basah bekas muntahan dan
56
keringat pasien.
A : Masalah mual dan muntah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi a,b,d,e
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
d. Monitor adanya tromboplebitis
e. Monitoring TTV
2. Rabu/08/07/15 S : Pasien masih mengatakan tangan dan kaki
kanannya terasa berat dan kaku seperti sehabis
dimasukkan dalam kulkas, jika di suruh untuk
meremat benda bisa ia lakukan, namun jika
telapak kaki dicoret-coret pelan menggunakan
pulpen ia masih belum bisa merasakan.
O : Pada saat pasien diminta untuk
menggenggam jari perawat pasien tampak
menggenggamnya secara kuat, diminta untuk
bersalaman ia bisa melakukannya dengan baik,
pada saat diperintahkan menggapai suatu benda
pasien bisa menggapainya walaupun masih
57
kurang lurus, apabila dicubit tangannya pelan-
pelan ia tidak bisa merasakan, namun jika dicubit
secara kuat, ia bisa merasakan begitu juga dengan
kaki kanannnya, pasien juga sudah bisa
mengangkat setengah bahunya untuk miring ke
kanan dan ke kiri, namun pasien belum bisa
duduk dengan sendiri (masih dibantu orang lain).
P : Lanjutkan intervensi b,c,d,e
e. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien
3. Rabu/09/07/15 S : Pasien mengatakan hal yang sama seperti
sebelumnya, ingin cepat pulang dan lekas
sembuh.
O : Pasien tampak menceritakan semua
58
keluhannya, serta keinginannya dengan suara
yang pelo, masih dengan semangat yang sama.
P : Lanjutkan lagi intervensi a,b dan c
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi
secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
59
No.d Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD
1. Kamis/09/07/15 S : Pasien mengatakan kepala tidak lagi pusing,
perut tidak lagi mual, tapi tubuhnya masih terasa
pegal semua seperti masuk angin, pasien
mengatakan takut minum yang banyak, karena
takut kembali mual, pasien juga mengatakan
sudah lelah berada di Rumah Sakit.
O : - Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran
kekuatan otot sama kuat seperti kemarin, bicara
masih pelo, bibir tampak kering, keringat masih
banyak terlihat dari rambut pasien yang basah.
Hasil observasi TTV : TD : 150/90 mmHg, N :
84, RR : 24 x/menit, SH : 36,0 derajat C.
A : Masalah mual dan muntah teratasi
P : Lanjutkan intervensi posisi tidur dengan head
up 30 derajat, monitor TTV dan monitor terus
mual dan muntah.
60
2. Kamis/09/07/15 S : Pasien masih mengatakan tangan dan kaki
kanannya masih terasa berat dan kaku, namun
terus berusaha untuk mengangkatnya ke atas
agar tidak kaku, pasien juga mengatakan sudah
bisa memegang pulpen walaupun terlihat agak
aneh dan terasa kaku.
O : Pasien tampak memegang pulpen dengan
posisi mengot dan kaku, terlihat keluarga juga
terus membantu melatih pasien untuk terus
beraktifitas kecil, pasien tampak kooperatif
dengan perintah perawat maupun keluarga.
P : Lanjutkan intervensi
e. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien
61
3. Kamis/09/07/15 S : Pasien mengatakan lengannya terasa sakit
karena jarum infus, dan lengannya bengkak.
O : Pasien tampak memegang lengannya, lengan
pasien tampak bengkak sehingga perawat
melepas IVFD.
- Pasien tampak mengeluh terus lengannya
sakit.
A : Masalah komunikasi masih teratasi sebagian
P : Lanjutkan terus intervensi a,b dan c
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
BAB IV
62
PEMBAHASAN
Pengkajian yang telah kami lakukan pada kasus Stroke Hemoragik (ICH)
pada pasien yang bernama Ny. W dengan dukungan data-data subjek pasien maka
kami mengangkat 3 diagnosa yang kami prioritaskan diperkuat dengan data
penunjang dari pasien tersebut yaitu pemeriksaan Thorak PA dengan kesimpulan dari
pemeriksaan adalah terjadinya cardiomegaly. Serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang telah dilakukan tanggal 01 Julli 2015 serta 03 juli 2015 adalah adanya
peningkatan kadar HbAIc 6,8 %, GDS 124 mq/dl, Protein Total 7,4 q/dl, dll seperti
terlampir pada pemeriksaan penunjang, ada pula pemeriksaan yang lain adalah
eritrosit 1996-1997 /LPB, Leukosit 1957-1958 /LPB Kristal amrof (+) benang mucus
(+), bakteri (+) dengan dilakukan therapy diet Bubur.
Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan hasilnya terlihat kesadaran pasien
Compos Mentis dengan GCS 13, E4 V3 M6, keadaan umum pasien tampak lemah,
bicara pelo, tangan dan kaki sebelah kanan kaku, dengan hasil observasi TTV setiap
harinya berfariasi, pasien juga terpasang DC sejak tanggal 07 Juli 2015. Sudah
ditelusuri dari riwayat kesehatan keluarga bahwa ada keturunan stroke dari ibu
kandung pasien, kemudian didukung lagi adanya riwayat DM dan HT sejak kurang
lebih 5 tahun yang lalu dan saat ini pasien berada di Ruang Anggrek 2 untuk
dilakukan proses perawatan sejak tanggal 06 Juni 2015 hingga 8 Juli 2015.
Dari penjabaran di atas kami menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan
antara teori dan praktik, dimana penatalaksanaan medis dan keperawatan pada kasus
63
ICH atau stroke hemoragik adalah dengan terapi konserfativ. Namun ada beberapa
pemeriksaan penunjang yang tidak dilakukan pada Ny. W. Pada pasien ini hanya
dilakukan pemeriksaan CT Scanning, Photo Thorax, Laboratorium dan EKG untuk
membantu menegakkan diagnose medis dan keperawatan.
Pathway
Trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi,

malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat merokok
Pecahnya pembuluh
darah otak (perdarahan
intracerebral)
Darah masuk kedalam

jaringan otak
Darah membentuk massa

atau hematoma
Terjadi peningkatan
tekanan intra kranial
Perdarahan intra serebral
Menghalangi peredaran
O2 ke otak
Perubahan perfusi
jaringan serebral
Ketidakefektifan Penurunan kesadaran

perfusi jaringan
serebral
64
Gangguan otot motoric
Kekacauan pola
Hambatan mobilitas bahasa
fisik
Tidak mampu menyampaikan

kata-kata
Kerusakan pada hemisfer

bahasa/wicara
Hambatan komunikasi
verbal
BAB V
PENUTUP
65
A. Kesimpulan
Dari asuhan keperawatan yang telah dibuat, dapat ditarik kesimpulan bahwa
penyakit ICH (Stroke Hemoragik) sangat penting ditangani dengan cepat dan
tepat, sebab pada penyakit ini berhubungan dengan system saraf pusat, apabila
tidak ditangani dengan cepat dan tepat maka bisa mengalami kematian.
B. Saran
a. Bagi mahasiswa agar lebih memahami konsep penyakit Stroke Hemoragik,
asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose stroke hemoragik dan
mendalami penanganan pada pasien stroke hemoragik.
b. Bagi perawat agar mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan diagnose stroke hemoragik dengan didasari teori, pengetahuan dan
pengalaman.
c. Bagi petugas kesehatan agar mampu berkolaborasi secara optimal dalam
menangani pasien dengan diagnose medis stroke hemoragik.
d. Bagi keluarga pasien agar mampu berpartisipasi dengan meningkatkan
pengetahuan tentang stroke hemoragik agar asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien yang menderita stroke hemoragik bisa secara optimal.
DAFTAR PUSTAKA
66
Corwin, EJ. (2009)

Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta : EGC
Ikawati Zullies, 2011. Farmakoterapi Penyakit system Saraf Pusat. Bursa Ilmu,
Yogyakarta
Johnson, M., et all. (2013)

Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey : Upper
Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. (2013)

Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey :
Upper Saddle River
Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat.
Internal Publishing, Jakarta
67

Askep Ich

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Ich

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep SH KMB Kelompok 4

Ners STIKES Kusuma Husada 2015

hipertensi maka timbullah berbagai penyakit seperti jantung dan stroke.

Menurut Batticaca(2008) stroke masih merupakan masalah medis yang

menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di

Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang

memerlukan perawatan. Penyakit ini juga menimbulkan kecacatan terbanyak pada

satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian masyarakat dalam mengatasi berbagai

Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya

Menurut ctella93 (2008), di Indonesia stroke merupakan penyakit nomor tiga

stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.

sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan

fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan

fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur.

Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif

yang meliputi aspek biopsikososiospritual pada klien dengan ICH (Intra

Cerebri Hemoragik) dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

Penulis mampu menggambarkan:

a. Konsep teori penyakit ICH (Intra Cerebri Hemoragik).

b. Pengkajian status kesehatan pada Ny. W dengan masalah ICH (Intra

Cerebri Hemoragik) secara komprehensif melalui pendekatan proses

c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. W dengan masalah ICH

(Intra Cerebri Hemoragik).

d. Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada

Ny. W dengan ICH (Intra Cerebri Hemoragik).

e. Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Ny. W dengan ICH

(Intra Cerebri Hemoragik)

f. Evaluasi asuhan keperawatan pada Ny. W dengan ICH (Intra Cerebri

g. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada Ny. W dengan

ICH (Intra Cerebri Hemoragik)

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak

klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai

lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang

pergeseran garis tengah. Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan

gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah

evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang

menentukan prognosisnya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan

prognosis perdarahan subdural (Paula, 2009).

Intracerebral hemoragik adalah perdarahan kedalam substansi otak.

Intracerebral hemoragik adalah perdarahan dalam jaringan otak itu

kepala terbuka. Intracerebral hemoragik dapat timbul pada penderita stroke

hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi (Corwin, 2009)

Etiologi dari intracerebral hemoragik menurut Suyono (2011) :

a) Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

b) Fraktur depresi tulang tengkorak

c) Gerak akselerasi dan deselarisasi tiba-tiba

d) Cedera penetrasi peluru

f) Kecelakaan kendaraan bermotor

h) Malformasi arteri venosa

terbtuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana perluasan

bisa, berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau

Menurut Corwin (2009), manifestasi klinik dari intracerebral hematom, yaitu :

1) Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan

2) Pola pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal

3) Respon pupil mungkin lenyap atau abnormal

4) Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.

mtorik dapat timbul segera atau secara lambat.

Pre operasi meliputi :

2. Hidrocepalus oedema otak

E. Patofisiologi dan Pathway

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena rupture arteria

pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau

mengakibatkan vasospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat