LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN ICH (Intracranial Hemorhagic)

DI RUANG ICU RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

DIANA EKA PERTIWI

NIM 193161011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes WIDYA CIPTA HUSADA MALANG
MALANG
2019

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 LAPORAN PENDAHULUAN
ICH (Intracerebral Hemorhagic)

A. Definisi
Intracerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak. Hal ini dapat timbul
pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka. Intracerebral hematom
dapat timbul pada penderita stroke hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi,
perdarahan yang terjadi biasanya pada pembuluh darah arteri dan berada pada lobus
serebral, ganglia basalis, thalamus, batang otak (terutama pons), serta serebelum.
Hemoragik yang terjadi mengakibatkan rupture pada dinding ventrikel lateral dan
menyebabkan hemoragi intraventrikular (Corwin, 2009).
Intracerebral hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak. Hemoragi ini
biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil yang dapat
terjadi akibat luka tembak dan cedera tumpul (Paula Kristanty, 2009).
Perdarahan yang terjadi merupakan akibat robekan pembuluh darah yang ada pada
jaringan otak yang secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran yang terkadang
disertasi lateralisasi (Smeltzer, S., and Barre, B, 2010)

B. Etiologi
1. Usia
Usia merupakan faktor risiko terbanyak daripada perdarahan intraserebral.
Insidensinya meningkat secara dramatis pada penderita usia lebih daripada 60 tahun
(Carhuapoma, 2010).
2. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko yang paling penting dan merupakan faktor
risiko yang dapat dimodifikasi pada perdarahan intraserebral. Penderita hipertensi
yang tidak mendapatkan terapi lebih berat dibandingkan penderita hipertensi yang
mendapatkan terapi. Diantara faktor risiko perdarahan intraserebral, hipertensi
diperkirakan sebagai faktor risiko perdarahan pada daerah deep hemisfer dan
brainstem (Carhuapoma, 2010).

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 3. Cerebral Amyloid Angiopati (CAA)
Cerebral Amyloid Angiopati merupakan faktor risiko yang jarang terjadi dari
perdarahan intraserebral, akan tetapi sekarang menjadi pertimbangan faktor risiko dari
perdarahan intraserebral khususnya perdarahan lobar pada penderita usia lanjut.
Gambaran patologi yang utama adalah deposit protein amiloid pada media dan
adventitia dari arteri leptomeningeal, arteriol, kapiler dan paling sedikit pada vena.
Patogenesis CAA pada perdarahan intraserebral adalah destruksi pada struktur
vaskular yang normal melalui deposisi amiloid pada media dan adventitia dan
rangkaian formasi aneurisma. Pembuluh darah yang rapuh dan mikroaneurisma
menjadi pemicu rupturnya pembuluh darah (Carhuapoma, 2010).
4. Aneurisma dan Malformasi Vaskular
Meskipun rupture aneurisma Berry menjadi penyebab perdarahan subarakhnoid,
akan tetapi perdarahan secara langsung pada parenkim otak tanpa ekspansi ke
subarakhnoid dapat menyebabkan perdarahan intraserebral. Malformasi vaskular yang
berhubungan dengan perdarahan intraserebral termasuk arterivenousmalformation
(AVM), malformasi kavernosus, dural arteriovenous fistula, malformasi vena dan
capillary telengiactesis (Carhuapoma,2010).
5. Antikoagulan dan Antitrombolitik berhubungan dengan Perdarahan Intraserebral
Pada beberapa percobaan, warfarin sebagai terapi atrial fibrillasi dan infark
miokard merupakan penyebab terbanyak anticoagulant associated intracerebral
hemorrhage (AAICH) (Carhuapoma,2010)
6. Antiplatelet
Obat antiplatelet kemungkinan dapat meningkatkan risiko perdarahan
intraserebral. Risiko absolute perdarahan intrakranial pada penderita usia lanjut yang
mengkonsumsi aspirin diperkirakan sebanyak 0.2 – 0.3% per tahunnya (Carhuapoma,
2010).
7. Cerebral Microbleeds
Dengan menggunakan MRI Gradient Echo untuk mendeteksi lesi yang kecil,
perdarahan asimptomatik pada parenkim otak (microbleeds).Microbleeds
berhubungan dengan stroke iskemik (khususnya lakunar) dan perdarahan.Microbleeds
sering dijumpai pada perdarahan intraserebral, hal ini terjadi pada 54 – 71% penderita
perdarahan intraserebral (Carhuapoma, 2010).

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 8. Prior Cerebral Infarction
Kejadian stroke iskemik sebelumnya berhubungan dengan peningkatan risiko
perdarahan intraserebral sebanyak 5 – 22 kali lipat. Hubungan yang kuat antara stroke
iskemik dan perdarahan intraserebral adalah keduanya memiliki faktor risiko yang
sama yaitu hipertensi (Carhuapoma, 2010).
9. Hipokolesterolemia
Beberapa penjelasan mengenai hubungan kolesterol rendah dengan perdarahan
intraserebral adalah pengurangan agregasi platelet, peningkatan fragilitas dan
vaskularisasi serebral. Sehingga dari hasil penemuan ini, muncul teori yang
berkembang luas bahwa penggunan obat penurun kolesterol dapat meningkatkan
risiko perdarahan intraserebral (Carhuapoma, 2010).
10. Peminum Alkohol Berat
Peminum alkohol yang berat memiliki implikasi terhadap ekspansi perdarahan,
dimana dihubungkan dengan efek samping dari platelet dan fungsi hati
(Carhuapoma,2010).
11. Pengguna Tembakau
Beberapa studi menyatakan penderita yang baru memulai merokok memiliki risiko
peningkatan kejadian perdarahan intraserebral dibandingkan perokok lama dan tidak
pernah merokok dihubungan dengan dosis merokok (Carhuapoma, 2010).
12. Trauma kepala/kecelakaan
Patah tulang pada tengkorak dan luka tembus (tembak) dapat merusak arteri dan
menyebabkan perdarahan (Carhuapoma, 2010).

C. Manifestasi klinis
1. Nyeri kepala akut dan terasa berat,
2. leher bagian belakang kaku,
3. muntah,
4. penurunan kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma
5. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami
seizure/kejang tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral
6. 90% menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar
dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke
system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau
mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Sylvia A.
Price, 2006).
Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang
berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan biasanya di dapati
hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Herniasi uncal
dengan hilangnya fungsi batang otak dapat terjadi. Pasien yang selamat secara
bertahap mengalami pemulihan kesadaran dalam beberapa hari. Pasien dengan
perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba
yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral (Paula Kristanty, 2009).
Pasien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau
perdarahan intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita
penyakit Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam
perjalanannya perdarahan dapat memasuki rongga subarachnoid (Paula Kristanty,
2009).
ICH mulai dengan tiba-tiba, beberapa kasus menunjukkan hal ini diawali dengan
sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi
otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan perdarahan. Beberapa gejala
seperti lemah, lumpu, dan mati rasa. Orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau
menjadi pusingm penglihatan kemingkinan terganggu atau hilang. Mual, muntah,
dan kehilangan kesadaran (Paula Kristanty, 2009).
Menurut smith 2010, tanda dan gejala klinis dari ICH dapat berupa defisit
neurologis yang cepat serta tanda klinis peningkatan tekanan intracranial seperti
nyeri kepala, muntah poroyektil, penurunan kesadaran hampir semua pasien
menunjukkan peningkatan tekanan darah dan dapat juga mengalami disautomonia
seperti bradikardi, takikardi, hiperventilasi, febris dan hiperglikemia, gejala klinis
biasanya akan timbul dalam 24 jam pertama dan disebabkan oleh kombinasi antara
ekspansi perdarahan, edema perihematoma, kejang dan hidrocefalus (Paula
Kristanty, 2009).

D. Phatway (terlampir)

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 E. Komplikasi
Peningkatan tekanan intrakranial akibat pembengkakan otak atau pendarahan di
dalam tengkorak juga bisa terjadi. Tekanan intrakranial yang meningkat, pada
gilirannya, dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius. Ini dapat menghilangkan
otak oksigen, yang menyebabkan kerusakan otak permanen atau kematian. Hal ini juga
dapat menyebabkan herniasi otak ke kanal tulang belakang, lagi-lagi mengarah ke
kematian (Smeltzer and Barre, 2010)
Komplikasi akut tambahan termasuk
a. Rebleeding dari perdarahan
b. Perdarahan kedua di lokasi lain
c. Infeksi
d. Kerusakan saraf kranial
e. Koma
Jika tengkorak retak, kebocoran cairan serebrospinal ke telinga atau saluran hidung
adalah komplikasi lain. Pemulihan dari ICH dapat diperpanjang. Beberapa komplikasi
yang dapat timbul selama periode kurungan adalah:
a. Infeksi saluran kemih
b. Pneumonia
c. Kehilangan kontrol kandung kemih
d. Depresi
e. Luka
f. Kelelahan
Gangguan fungsional akibat ICH dapat mencakup kesulitan berbicara, kesulitan
bergerak di satu sisi tubuh, hilangnya sensasi di satu sisi tubuh, kesulitan berpikir atau
menghadiri (Smeltzer and Barre, 2010)

F. Pemeriksaan penunjang
Berikut adalah beberapa pemeriksaan diagnostic ICH yang dapat dilakukan
(Smeltzer and Barre, 2010; Williams and Hopkins, 2003):
a. Computed Tomography (CT- scan)
merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS dalam beberapa jam pertama
setelah perdarahan. CT-Scan dapat mengetahui ukuran dan lokasi arteri yang

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 mengalami hemoragik. CT-scan dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai
stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada
pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan.
b. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menunjukkan perdarahan intraserebral
dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI
tergantung stadium disolusi hemoglobin-oksihemoglobin-deoksihemogtobin-
methemoglobin-ferritin dan hemosiderin.
c. CT non kontras otak
untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna
untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat
mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.
d. EKG
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram (EKG) untuk
memulai memonitor aktivitas jantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard
memiliki kejadian signifikan dengan stroke.
e. Pemeriksaan darah lengkap
Untuk mengetahui adanya anemia, trombositopenia dan leukositosis yang dapat
menjadi factor risiko stroke hemoragik
f. Pemeriksaan glukosa darah.
Untuk mengetahui kadar glukosa darah sebagai sumber bahan bakar untuk
metabolism sel otak. Apabila kadar glukosa darah yang terlalu rendah maka akan
dapat terjadi kerusakan pada jaringan otak .
g. Pemeriksaan analisa gas darah
Untuk mengetahui gas darah yang disuplai ke jaringan otak sebagai sumber untuk
metabolism.
h. Pemeriksaan LED (Laju Endap Darah)
Mengetahui adanya hiperviskositas yang dapat menjadi factor risiko stroke
hemoragik
i. Pemeriksaan faal hemostatis
Untuk mengetahui adanya risiko perdarahan sebagai komplikasi dan pencetus
stroke hemoragik

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 G. Penatalaksaan
Penatalaksanaan di fokuskan pasa pengelolaan jalan napas, pernafasan dan sirkulasi,
kontrol tekanan darah, pengelolaan koagulopati. Bersamaan dengan tindakan tersebut
pasien di pasang infus intravena dengan cairan elektrolit standart hingga di ganti dengan
cairan lainnya sesuai dengan pemeriksaan kimia darah. Juga diberikan antibiotik dengan
mempertimbangkan beberapa pemeriksaan fungsi koagulasi. Kemudain pasien
dilakukan pemeriksaan CT scan kepala atau MRI untuk mendapatkan kepastian
diagnosis. Pasien dengan score GCS di bawah 8 di sarankan menggunakan intubasi
untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas yang mungkin menurun sebagai akibat
adanya kelumpuhan persyarafan (Paula Kristanty, 2009).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah yang menghilangkan tekanan di
dalam tengkorak, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih,
lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah.
Penatalaksanaan medis yang bisa dilakkan adalah:
a. Terapi konservatif dan operatif
b. Pengendalian tekanan intrakranial
c. Anticonvulsant.
d. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika dan
kortikosteroid tetapi dapat
e. memberi kerugian, misalnya mudah terkena infeksi hiperglikemia, perdarahan
lambung (stress ulcer).
f. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
g. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
(Smeltzer and Barre, 2010).
Perdarahan sub arakhnoids:
1) Pemberian oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolit
2) Nyeri dengan obat kortikosteroid, antikonvulsan profilaksis perlu dipertimbangkan.
3) Obstruktif perlu pemasangan Pirau Ventriculo-peritoneal (VP Shunt).
4) Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi segera
sesudah perdarahan berbahaya karena “retraksi otak” (Non compliant Brain), dapat
menimbulkan iskemik otak.

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai
berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
(Paula Kristanty, 2009).

H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan
data dan perumusan diagnosis keperawatan (Doenges, 2008).
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien
yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif,
tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien.

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 1) Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain. Sedangkan stroke infark tidak terlalu
mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan
tidak muntah, kesadaran masih baik.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 b) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai
dengan kesulitan menelan, obesitas.
c) Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis),
paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,
gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)
e) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
h) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
i) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 j) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k) Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda
emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian
mengekspresikan diri.
l) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8) Pemeriksaan fisik
Primary Survey (ABCDE)
1. Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami penurunan
kesadaran. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, memberikesan adanya
hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkanoleh
kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kukudan
kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot
napastambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya
gangguanairway. Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas
denganmemperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk
immobilisasiservikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan
jalan napas darisegala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur
maksilofasial, gigi yang patahdan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal
tube) jika apnea, GCS (GlasgowComa Scale) < 8, pertimbangan juga untuk
GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigentidak mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi(suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2. Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuata)
a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada
yangadekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting ) atau flail

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 chest dan tiappernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing )
sebaiknya harusdianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan
harus segera dievaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk
dan pergerakandada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin
menggangguventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke
dalam paru.
b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunanatau
tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakantanda
akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasanyang
cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.
c) Gunakan pulse oxymeter . Alat ini mampu memberikan informasi
tentangsaturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan
adanyaventilasi yang adekuat
3. Circulation dengan kontrol perdarahana)
a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah
takikardi untukmempertahankan cardiac output walaupun stroke volum
menurun
b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-
tekanandiastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka
timbullahhipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut
tekanpada daerah tersebute)
e) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari
terjadinyakoagulopati dan gangguan irama jantung.
4. Disabilitya
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5. Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi
tubuhpenderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama
pemeriksaan.Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 dengan harusmenghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ;
ATLS) Secondary Survey
a) Kepala dan leherKepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna
dan distribusirambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit
kepala,massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).Leher.
Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut,massa), tiroid),
palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitasleher.
b) Dada dan paru Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk
dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan
baikpada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu
dilakukanpengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat
bergerakdilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan
ritme/iramapernapasan.
c) EkstermitasBeberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada
ekstremitasbersangkutan, antara lain :
1) Cedera pembuluh darah.
2) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
3) Crush injury
4) .d) Sindroma kompartemen.
5) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
1) Pusasi arteri tidak teraba.
2) Pucat (pallor).
3) Dingin (coolness).
4) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
5) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 d) Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya jalan nafas
buatan.
b. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan progrqm
pengobatan
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan hiperventlasi
d. Ketidakeseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan
e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan ketahanan fisik
f. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kerentanan

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
an bersihan keperawtan selama 3x24 jam 1. Posisikan pasien untuk
jalan nafas diharapkan jalan nafas pasein paten memaksimalkan ventilasi
berhubungan dan tidak terganggu dengan kriteria 2. Auskultasi suara nafas catat area
dengan jalan hasil sebagai berikut: yang ventilasinya menurun/ tidak
nafas buatan 1. Status Pernapasan: kepatenan ada dan adanya suara tambahan.
jalan nafas 3. Lakukan penyedotan melalui
Saat ini Target endotrakea
4. Monitor status pernapasan
a. Frekuensi 2 3
Pencegahan Aspirasi
pernapasan
5. Monitor tingkat kesadaran , reflek
b. Irama 2 4
batuk dan gangguan reflek
pernapasan
6. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Kemampuan 1 2
7. Jaga peralatan suction tetap tersedia
untuk
8. Beri makan dalam jumlah sedikit
mengeluarkan
9. Periksa residu pada selang ngt
sekret
sebelum pemberian makan
d. Suara nafas 1 2
10. Berrikan perawatan mulut
tambahan
Terapi Oksigen
e. Dispnea saat 1 3
11. Berikan oksigen tambahan seperti
istirahat
yang diperintahkan
f. Pengguaan 1 2
1. 12. Monitor aliran oksigen
otot bantu
13. Monitor efektivitas terapi oksigen
nafas
Bantuan Ventilasi
g. Akumulasi 2 3
14. Mulai dan pertahankan oksigen
sputum
tambahan atau pengganti sesuai
2 5
2. Tanda-tanda Vital yang ditentukan.
Saat ini Target Monitor Tanda-tanda Vital
3 5
a. Suhu tubuh 2 15. Monitor tekanan darah, nadi,
1 respirasi dan suhu pasien.
b. Tekanan nadi 2 55
4 3 Surveilans
c. Respirasi
16. Kumpulkan dan Interpretasikan
d. Tekanan 5
2 hasil laboratorium.
sistolik 17. Monitor kempuan kognitif pasien.
e. Tekanan 4 5 18. Ajak pasien berkomunikasi
distolik 4 Menejemen Cairan
19. Monitor status hemodinamin
(MAP)
20. Distribusikan asupan cairan selama
24 jam

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 3. Status Neurologi: Sensori
Kranial/Fungsi Motorik
a. Refleks kornea 2 5
b. Berbicara 1 5

Resiko Setelah dilakukan tindakan Monitor Tanda- Tanda Vital

Ketidakefektif keperawtan selama 3x24 jam 1. Monitor tekanan darah
an perfusi diharapkan resiko redah terhadap 2. Monitor nadi
jaringan otak ketidakefektifan jaringan otak dan 3. Monitor suhu
faktor resiko tidak terganggu dengan kriteria hasil 4. Monitor status pernapasan
trauma sebagai berikut: 5. Monitor dan laporkan tanda dan
(trauma 1. Keparahan Cedera Fisik gejala hipotermi dan hipertermi
kepala) Saat ini Target 6. Monitor warna kulit dan
a. Lecet pada kulit 3 5 kelembapan
b. Cedera kepala 2 5 Menejemen Trauma Serebral
tertutup 7. Monitor adanya kebingungan dan
c. Cedera kepala 3 5 pingsan
terbuka 8. Monitor karakteristik cairan
d. Gangguan 2 5 serebrospinal
imbobilisasi 9. Catat cairan cerebrospinal
e. Penuruna 3 5 10. Catat perubahan pasien dalam
kesadaran berespron terhadap stimulus
11. Saring percakapan pasien
2. 2. Perfusi Jaringan 5 12. Hindari reflek leher
Saat Ini Target
5 13. Dorong keluarga/orang terdekat
a. Aliran darah 1 3 untuk berbicara kepada pasien
melalui 5 14. Sesuaikan pengaturan ventilator
pembuluh darah untuk menjaga PaCO2 pada level
cerebral 5 yang direspkan
b. Aliran darah 2 4 15. Batasi section kurang dari 15 detik
melalui 5 16. Monitor intake dan output
pembuluh 17. Sarankan orang tua untuk
perifer berkomunikasi memberikan
5 pertanyaan tertutup ya atau tidak.
Pengurangan Perdarahan
18. Perhatikan kadar hemoglobin

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 3. Perfusi Jaringan: Seluler
Saat ini Target

a. Saturasi 4 5
oksigen
b. Keseimbangan 2 4
cairan
c. CRT 2 4
d. Output urin
2 3
e. Kulit dingin dan
4 pucat 4
2
5
(Moorhead et.al, 2013) & (Bulechek et. al, 2013)

5. Implementasi Keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap

pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing

orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana

tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan klien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan

adalah sebagai berikut:

Tahap 1: persiapan Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk

mengevaluasi yang di indentifikasi pada tahap perencanaan.

Tahap 2: intervensi Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan

pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan

interdependen.

Tahap 3: dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

i. Evaluasi Keperawatan

Menurut Hidayat, (2002) Evaluasi adalah fase akhir dari proses keperawatan.

Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah

direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil

yang telah dibuat pada tahap perencanaan, disamping itu evaluasi juga digunakan sebagai

alat ukur suatu tujuan yang mempunyai kriteria tertentu yang memberikan tujuan tercapai,

tidak tercapai atau tercapai sebagian. Terdapat 2 tipe dokumentasi evaluasi yaitu

Evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan

intervensi dengan respon segera dan evaluai sumatif yang merupakan rekapitulasi dari

hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.

Evaluasi sumatif dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai

berikut :

S: Respon Subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan

O: Respon objektifklien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

A: Analisa ulang atas subjektif dan objektifuntuk menyimpukan apakah masalah masih

tetap atau muncul. Masalah baru ataudata yang kontradiksi dengan masalah yang ada.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkanhasil analisa pada respon klien

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, et. al. (2013) Nursing Interventions Clasification (NIC) Edisi bahasa indonesia
edisi 5. jakarta: elsevierglobal rights UNITED KINGDOM.
Carhuapoma, J.R.; Mayer, S.A.; Hanley, D.F. 2010. Intracerebral Hemorrhage.Cambridge
University Press. New York.
Doenges. (2008). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Penerbit buku
Kedokteran EGC
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
Sue moorhead, et.al. (2013). Nursing Outcome Clasification (NOC) Edisi bahasa indonesia
edisi 5. jakarta: elsevierglobal rights UNITED KINGDOM.
Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6. Jakarta: EGC 2006.
Smeltzer, S., and Barre, B. 2010. Medical Surgical Nursing. Philadelphia : Davis Comp.
Williams, SH., Hopper. 2003. Understanding Medical Surgical Nursing. Philadelphia: Davis
Comp.
Paula Kristanty. (2009). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: TIM. Panacea, Tim
Bantuan Medis.

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH

 ASUHAN KEPERAWAAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN TN. P DENGAN ICH (Intracerebral Intracranial)
DI RUANG ICU BANGIL KABUPATEN PASURUAN

DIANA EKA PERTIWI

NIM 193161011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes WIDYA CIPTA HUSADA MALANG
MALANG
2019

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasein ICH