LAPORAN PENDAHULUAN CVD

Gita Agustin Indriana

18015

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
TAHUN 2021
1. Pengertian

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat

iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk

menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015).

Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GDPO) dengan awitan akut,

disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma, ataupun infeksii

susunan saraf pusat (Dewanto, 2009).

2. Etiologi

Menurut Muttaqin (2008), penyebab dari stroke iskemik ada lima, yaitu :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan

otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua

yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan

tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk

pada 48 jam setelah thrombo

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada

umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.

Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

3.Hemoragik

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam

jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya

pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan,pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak,

jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan

otak yang paling lazim terjadi :

a) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septi

4. Hypoksia Umum

a) Hipertensi yang parah.

b) Cardiac Pulmonary Arrest

c) Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat

a) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

3. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis Stroke Hemoragik menurut Misbach (2011) antara

lain :

1. Hipertensi

2. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)

3. Gangguan sensorik

4. Gangguan visual

5. Gangguan keseimbangan
6. Nyeri kepala (migran, vertigo)

7. Muntah

8. Disatria (kesulitan berbicara)

4. Pathway

5. Komplikasi

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area

cedera.

1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi

otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen

suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematrokrit pada tingkat dapat diterima

akan membantu dalam mempertahankan oksigenisasi jaringan.

2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah. Curah jantung, dan integritas pembuluh darah

serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki

aliran darah serebral. Hiprtensi atau hipotensi eksterm perlu dihindari dari untuk mencegah perubahan pada

aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat

berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan

selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung

tidak konsisten dan pengehentika trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebebkan

embolus serebral dan harus diperbaiki.

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan stroke iskemik menurut Jaime Stockslager Buss (2013)

yaitu:
 1. Terapi trombolitik (aktivator plasminogen jaringan, alteplase) dalam 3jam pertama setelah

onset gejala untuk menghancurkan bekuan, membuang oklusi,dan memperbaiki aliran darah.

Meminimalkan kerusakan otak (kecuali jika dikontraindikasikan).

2 Terapi antikoagulan (heparin, warfarin) untuk mempertahankan patensi pembuluh darah dan

mencegah terbentuknya bekuan (diberikan 24 jam Setelah terapitrombolitik)

3. Penyekat beta adrenergik atau pasta nitrogliserin, sesuai indikasi, untuk menanganihipertensi

4. Agen-agen antitrombosit (seperti aspirin) saat keluar rumah sakit untuk mencegah terjadinya

strokeberikutnya

5. Endarterektomi karotis untuk membuka sebagian (lebih dari 70%) arteria carotis yang

tersumbat, atau angioplasti transluminal perkutan atau insersi bidai (stent) untuk membuka

pembulu darah yang tersumbat.

Penatalaksanaan Stroke iskemik menurut Dewanto, Et all (2009):

Umum

1. Nutrisi

2. Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0,9% jikahipovolemik

3. Hiperglikemia: koreksi dengan insulin skala luncur. Bila stabil, beri insulin regularsubkutan.

4 . Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota badan aktif

maupunpasif.

5. Perawatan kandung kemih: Kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaran menurun,

demensia, dan afasia global).

Khusus

1. Terapi spesifik stroke iskemik akut:

a. Trombolisis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam setelah awitan stroke dengan dosis 0,9 mg/kg

(maksimal 90 mg).Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus, sisanya dilanjutkan melalui

infus dalam waktu 1 jam.

b. Obat Neuroprotektif

2. Trombosis vena dalam :

a. Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10hari

b. Low Molecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2 x 0,3-0,4 IU SC abdomen

c. Pneumatic boots, stoking elastic, fisioterapi, dan mobilisasi

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada pasien yang mengalami stroke yaitu:

A. Anamnesis

Anamnesis pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, pengkajian psikososial (Muttaqin, 2012).

B. IdentitasKlien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,

agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis (Muttaqin,

2012).Resiko diatas 55 tahun Wanita lebih tinggi dibanding laki-laki (Munir, 2015). Stroke iskemik

(infark atau kematian jaringan). Serangan sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada

malam hingga pagi hari.

2. Keluha nUtama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak

sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran(Muttaqin,

2012).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Stroke iskemik dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama

beristirahat, bangun tidur atau di pagi hari. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak

sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak lain. Adanya penurunan atau perubahan

pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.

Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma (Muttaqin, 2012).

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus. Pengkajian riwayat ini dapat

mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih

jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya (Muttaqin, 2012).

5. Riwayat Pengkajian Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderits hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke

Non-Hemoragic dari generasi terdahulu (Neny & Fitriyani, 2014).

6. Pengkajian Psikososiospiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien

terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta

respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam

masyarakat.

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat

gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada

harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.

7. Pola aktivitas dan latihan

Pada klien dalam kasus stroke didapatkan hasil bahwa pola latihan dan aktivitasnya terganggu dengan

tanda dan gejala: kelemahan dan kelumpuhan pada separuh badan (Muttaqin, 2008). Klien akan

mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,paralisis, hemiplegi, dan mudah lelah

(Bayu uya, 2014).

8. Pola persepsi dan Konsep diri

Menurut (Hendayani & Sari, 2018) mengatakan bahwa keluarganya ada memberikan dukungan atau motivasi

terhadap dirinya, seperti memberikan cinta kasih, merawat anggota keluarga yang mengalami masalah

kesehatan, dan memenuhi kebutuhan keluarga, 3 orang diantaranya mengatakan kadang-kadang

keluarganya ada memberikan dukungan terhadap dirinya dan 2 orang lainnya juga mengatakan keluarganya

sibuk dengan urusannya masing-masing.

9. Pola tidur dan istirahat

Pada klien stroke biasanya akan mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot atau nyeri otot

(Muttaqin, 2008).

10. Nilai danKepercayaan

C. Pemeriksaan Fisik (Head totoe)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari: keadaan

umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut, dan tenggorokan, leher, dada,

paru, jantung, perut, ginjal, punggung, genetalia, rektum, sertaekstremitas.

1. Keadaan umum

Umumnaya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak

bisa bicara dan pada tanda – tanda vital tekanan darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi (Ariani, 2013).

2. Tanda-tandaVital

Tekanan darah biasanya meningkat pada pagi hari hingga siang. Peningkatan tensi darah menyebabkan

peningkatan intraplak (Sutrisno, 2007).

3. Rambut
Keadaan bersih atau kotor, warna rambut hitam merah atau putih (beruban) penyebaran rambut rambut

rata atau tidak, bau atau tidak.

4. Wajah

Tampak simetris atau tidak, nyeri atau sakit yang hebat pada kepala wajah menyeringai.

5. Mata, hidung

Menurut Satyanegara (2014) pada pemeriksaan mata, klien mengalamimi driasis atau dilatasi pada pupil dan

reaksi/refleks cahaya yang negatif.

6. Mulut

Pemeriksaan mulut stroke iskemik didapatkan mulut klien tidak simetris (Nurarif & Kusuma, 2016).

7. Leher dan tenggorokan

Terdapat pembesaran kelenjar tyroid atau tidak, terdapat pembesaran veaen dengan peningkatan produksi

secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan

tingkat kesadaran koma.

Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada

kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan.

8. Jantung

Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada

klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan

darah >200 mmHg).

9. Abdomen

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan

masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

10. Ginjal dan punggung

Tidak terdapat masalah

11. Alat genetalia dan rectum

Setelah stroke iskemik klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi,

ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung

kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang

atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia

urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas (Kimberly & Bilotta, 2011).

12. Ekstermitas Atas dan bawah

Stroke iskemik adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan

motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi

tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi

otak yang berlawanan. Hemiparesi atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada

kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit

akan buruk. Selain itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke mengalami masalah morbilitas fisik.

b. Pemeriksaan Neurologis

1. pemeriksaan Cerebral :

a. Glascow coma scale (GCS)

Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal sebagai GCS untuk

mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan) (Ariani,

2013). Menurut Kimberly & Bilotta (2011) pada stroke iskemik terjadi perubahan tingkat kesadaran.

2. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromukuler.

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kelemahan

neuromuskuler.

4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan saraf cranial

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Ketidak Setelah O:

efektifan dilakukan - identifikasi peningkantan

perfusi pengkajian tekananintracranial.

jaringan selama jam - monitor peningkatan TD.

serebral ddapatkan - monitor penurunan

berhubungan kriteria hasil: frekuensi jantung

dengan infark -tingkat - monitor ireguleritas

jaringan otak kesadaran iramanafas

meningkat. - monitor penurunan tingkat

-gelisah kesadaran.

menurun. - monitor perlambatan atau

-tekanan darah ketidak simetrisan

membaik responpupil.

- monitor kadar CO2 dan

pertahankan dalam

rentang yang

diindikasikan

- monitor tekanan

perfusiserebral

- monitor jumlah

kecepatan,dan

karakteristik,drainase

cairan serebrospinal
 - monitor efekstimulus

T:

- ambil sampel drainase cairan

serebrospinal.

- kalibrasitransduser.

- pertahankan sterilitas system

pemantauan.

- pertahankan posisi kepala dan

lehernetral.

- dokumentasikan hasil

pemantauan,jikaperlu.

- atur interval pemantauan

sesuai kondisi pasien.

- dokumentasi

hasilpemantauan.

E:
- jelaskan tujuan danprosedur
pemantauan.
No SDKI SLKI SIKI

2 Gangguan Setelah O:

mobilitas fisik dilakukan - Identifikasi adanya nyeri atau

berhubungan tindakan keluhan fisiklainny

dengan didapatkan - Identifikasi toleransifisik

neuromukuler - melakukan pergerakan

No SDKI SLKI SIKI

3 Defisit Setelah dilakukan O:

perawatan diri pengkajian selama - identifikasi usia dan

berhubungan 1x24 jam di budaya dalammembantu

dengan dapatkan hasil : kebersihandiriidentifikasi

kelemahan -kemampuan jenisbantuan

neuromuskuler. makan meningkat

yang di butuhkan
-mempertahankan monitor kebersihantubuh

kebersihan mulut monitor integritaskulit

-minat melakukan T:

perawatan diri sediakan peralatanmandi

meningkat sediakan lingkungan yang

aman dannyaman

fasilitas menggosok

gigi,sesuaikebutuhan

fasilitas mandi,sesuai

kebutuhan

pertahankan kebiasaan

kebersihandiri

berikan bantuan sesu ai

tingkatkemandirian

E:

Jelaskan manfaat mandi dan

dampak tidak mandi

terhadapkesehatan

ajarkan kepadakeluarga

cara memandikan pasien

No SDKI SLKI SIKI
4 Hambatan Setelah dilakukan O:

komunikasi pengkajian selama monitor kecepatan,tekanan,

verbal 1x24 jam di kuantitasvolume,dan diksi

berhubungan dapatkan hasil bicara

dengan sebagai berikut: monitor proses

gangguan saraf -kemampuan koknitif,anatomis dan

cranial berbicara fisiologis yang berkaitan

meningkat dengan

-kemampuan bicara(mis,memori,penden

mendengar garan danbahasa)

meningkat monitor frustasi,marah

-kesesuaian depresi atau hal lain yang

ekspresi mengganggubicara

wajah/tubuh identifikasi perilaku

meningkat emosional dan fisik

-kontak mata sebagai bentuk

meningkat komunikasi

-pemahaman T:

komunikasi gunakan metode

membaik komunikasialternative

sesuaikangaya

komunikasi dengan
hasil: Monitor frekuensi jantung dan

-pergerakan tekanan darah sebelum

esktremitas memulaimobilisasi

meningkat Monitor kondisi umum selama

-kekuatan otot melakukanmobilisasi

meningkat T:

-nyeri menurun Fasilitasi aktivitas mobilitas

-kecemasan dengan alatbantu

menurun Fasilitasi melakukan

pergerakan

Libatkan kelurga untuk

membantu pasien dalam

meningkatkanpergerakan

E:

Jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi

Anjurkan melakukan

mobilisasidini

Anjurkan mobilisasi sederhana

yang harus dilakukan (mis.

duduk ditempattidur).

K:

Konsultasi kesehatan
Daftar Pustaka

http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/405/1/SELESAI.pdf

Tim progja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan

indikator diagnostik, Jakarta : Dewan pengurus PPNI

Tim progja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan

Tindakan Keperawatan, Jakarta : Dewan pengurus PPNI

Tim progja SLKI DPP PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan, Jakarta : Dewan pengurus PPNI