BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Perdarahan intracerebral (ICH) merupakan pecahnya pembuluh darah

intracerebral sehinga darah keluar dari pembuluh darah kemudian masuk ke

dalam jaringan otak. (Iskandar Junaidi. 2011). Organisasi Kesehatan Dunia

memperkirakan bahwa 15 juta pasien di seluruh dunia menderita stroke setiap

tahunnya, perdarahan intraserebral menyumbang 10% dari semua stroke dan

berhubungan dengan 50% kasus kematian di Amerika sedangkan 7% dari

seluruh kematian di Canada (Magistris et al. 2013).

Berdasarkan data dari WHO pada penderita stroke PIS di RS dr.Saiful

Anwar, Malang mulai Februari hingga April 2014. Diagnosis stroke

perdarahan intracerebral (PIS) ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan neurologis dan CT scan kepala. Sebanyak 41 subyek penelitian

yang rawat inap dalam kurun waktu 24 jam awitan stroke PIS.

Berdasarkan data dari ruangan 6 Bedah RSPAD Gatot Subroto Jakarta

Pusat selama 3 bulan terakhir penderita perdarahan intraserebral sebanyak 11

orang. Pada perdarahan intracerebral akan terjadi peningkatan tekanan

intracranial (TIK) atau intracerebral sehingga terjadi penekanan pada struktur

otak dan pembuluh darah otak secara menyeluruh. Hal ini akan menyebabkan

penurunan aliran darah otak timbul hipoksia, iskemia yang kemudian diikuti

dengan influx ion kalsium yang berlebihan dalam sel saraf (neuron). Akibat

lebih lanjutnya adalah terjadinya disfungsi membrane sel dan akhirnya terjadi

1
 kematian sel saraf sehingga timbul gejala klinis deficit neurologis (Iskandar

Junaidi. 2011) Gejala yang timbul akibat deficit neurologis dapat berupa

hemiparesis, hemiplagia hemihipestesi, gangguan berbicara (afasia), bicara

pelo, hemianopsia, gangguan fungsi intelektual dan lain-lain (Misbach, 2011).

Salah satu gejalanya adalah hemiplagia dan hemiparesis yang dapat

menyebabkan kerusakan mobilitas fisik.

Kelumpuhan ini sering kali masih dialami pasien sewaktu keluar dari

rumah sakit dan biasanya kelemahan tangan lebih berat dibandingkan kaki

(Mulyatsih, 2008). Dampak yang sering muncul dari stroke adalah terjadi

gangguan mobilisasi fisiknya terutama terjadi hemiplegi dan hemiparese.

Gejala lain yang mungkin muncul adalah hilangnya sebagian penglihatan,

pusing, penglihatan ganda, bicara tidak jelas, gangguan keseimbangan dan

yang paling parah terjadi lumpuh permanen (Wiwit, 2010).

Oleh karena itu pada penderita CVA ICH perlu dilakukan Asuhan

keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian, penulis memilih kasus

CVA ICH sebagai tema penyusunan seminar dalam rangka pemenuhan tugas

akhir stase KMB.

1.2 Rumusan masalah

Bagaiamana Asuhan keperawatan pada Ny. I dengan diagnosa medis CVA

ICH diruang 25 RSUD dr. Saiful Anwar Malang?

2
1.3 Tujuan

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui Asuhan keperawatan pada Ny. I dengan diagnosa medis

CVA ICH diruang 25 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

2. Tujuan khusus

a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Ny I dengan diagnose medis

CVA ICH diruang 25 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

b. Menentukan diagnosa keperawatan pada Ny I dengan diagnose medis

CVA ICH diruang 25 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

c. Menyusun intervensi keperawatan pada Ny I dengan diagnose medis

CVA ICH diruang 25 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

d. Melakukan implementasi keperawatan pada Ny I dengan diagnose

medis CVA ICH diruang 25 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

e. Melakukan evaluasi pada Ny I dengan diagnose medis CVA ICH

diruang 25 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

1.4 Manfaat

1. Manfaat pelayanan

a. Manajemen

Memberikan masukan terhadap pelayanan asuhan keperawatan pada

klien dan keluarga dengan CVA ICH di RSUD dr. Saiful Anwar

Malang

3
 b. Perawat

Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan perdarahan

intraserebral dengan melaksanakan terapi non farmakologis.

c. Pasien

Menerima asuhan keperawatan secara optimal sehingga dapat

meningkatkan kemampuan otot dalam mobilisasi

2. Manfaat Keilmuan

a. Pengembangan keperawatan

Laporan studi kasus ini diharapkan mampu memberikan gambaran

asuhan keperawatan secara holistik terhadap klien dengan CVA ICH

b. Penulis lain

Laporan studi kasus ini dapat digunakan sebagai acuan untuk penulis

selanjutnya dalam mengembangkan studi kasus lebih lanjut khususnya

bagi keperawatan klien dengan CVA ICH

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragik antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a) Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
c) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

5
 d) Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah
dan menimbulkan perdarahan otak.
e) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.
 Faktor resiko pada stroke adalah
a) Hipertensi
b) Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
c) Kolesterol tinggi, obesitas
d) Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
e) Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
f) Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,dan
kadar estrogen tinggi)
g) Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

C. KLASIFIKASI
a) Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
- Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat

6
 mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering
dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.
Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan
TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
- Stroke Non Hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik.
1. Emboli
a) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat
berasal dari “plaqueathersclerotique” yang berulserasi atau dari
trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher
b) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada :
- Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian
kanan dan bagian kiriatrium atau ventrikel.
- Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang
meninggalkan gangguan pada katup mitralis.
- Fibrilasi atrium
- Infark siokordis akut
- Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

7
 - Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
c) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai :
- Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
- Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
- Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti
penyakit“caisson”).Emboli dapat berasal dari jantung, arteri
ekstrakranial, ataupun dari rightsidedcirculation (emboli
paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah
trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup
buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,
kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial
miksoma.Sebanyak 23 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark
miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama
setelah terjadinya infark miokard.
2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis
yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada
daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat
menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan
resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan
perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya trombosis adalah
polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia
fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang
menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
3. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang

8
 terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi : stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c) Stroke komplit : dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

D. PATOFISIOLOGI
Ada dua bentuk CVA bleeding :
a) Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak.
Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian
yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon,
dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur
dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b) Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
palingsering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi.AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan
ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk
dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang
mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan

9
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-
5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di
ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,
gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika
kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan
didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh
kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral.
Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses
metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

10
PATHWAY

E. MANIFESTASI KLINIS
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
a) Daerah a. serebri media
- Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
- Hemianopsi homonim kontralateral
- Afasi bila mengenai hemisfer dominan
- Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

11
 b) Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
c) Daerah a. Serebri anterior
- Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
- Incontinentia urinae
- Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
d) Daerah a. Posterior
- Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah
makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
- Nyeri talamik spontan
- Hemibalisme
- Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
e) Daerah vertebrobasiler
- Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
- Hemiplegi alternans atau tetraplegi
- Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

STROKE HEMORAGIK

F. KOMPLIKASI
Stroke hemoragik dapat menyebabkan :
a) Infark Serebri
b) Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
c) Fistula caroticocavernosum
d) Epistaksis

12
 e) Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
f) Pneumonia
g) Dikubitus

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
a) Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah
yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan
frekuensi) serta tekanan darah.
b) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
c) Pengobatan
- Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan
pada fase akut.
- Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
- Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d) Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini sering kali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.

13
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
b) Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
c) CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d) MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

14
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif :
1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif :
1) Perubahan tingkat kesadaran
2) Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan umum.
3) Gangguan penglihatan
b) Sirkulasi
Data Subyektif :
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif :
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c) Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
2) Kesulitan berekspresi diri
d) Eliminasi
Data Subyektif:
1) Inkontinensia, anuria

15
 2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus (ileus paralitik)
e) Makan/ minum
Data Subyektif:
1) Nafsu makan hilang
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
4) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
1) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
2) Obesitas ( faktor resiko )
f) Sensori neural
Data Subyektif:
1) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
4) Penglihatan berkurang
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
1) Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek
tendon dalam ( kontralateral )
3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

16
 4) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral
g) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h) Respirasi
Data Subyektif:
1) Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
a) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
c) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
i) Keamanan
Data Obyektif:
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri

17
 j) Interaksi sosial
Data Obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
k) Pengajaran / pembelajaran
a. Data Subjektif :
1) Riwayat hipertensi keluarga, stroke
2) Penggunaan kontrasepsi oral

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
b) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak
c) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
d) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
f) Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
g) Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
h) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

18
C. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam, bentuk pupil
darah ke otak diharapkan suplai aliran 2. Monitor tingkat kesadaran klien
terhambat. darah keotak lancar 3. Monitir tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
a. Nyeri kepala / muntah
vertigo berkurang 5. Monitor respon klien terhadap
sampai de-ngan pengobatan
hilang 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
b. Berfungsinya saraf 7. Observasi kondisi fisik klien
dengan baik
c. Tanda-tanda vital Terapi oksigen
stabil a. Bersihkan jalan nafas dari sekret
b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
c. Berikan oksigen sesuai intruksi
d. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
e. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
f. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
g. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
h. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan a. Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi verbal tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi
b.d penurunan selama 3 x 24 jam, dari / ke klien
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu b. Dengarkan setiap ucapan klien dengan

19
 untuk berkomunikasi penuh perhatian
lagi dengan kriteria c. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
hasil: dalam komunikasi dengan klien
1. dapat menjawab d. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pertanyaan yang e. Berikan arahan / perintah yang sederhana
diajukan perawat setiap interaksi dengan klien
2. dapat mengerti dan f. Programkan speech-language teraphy
memahami pesan- g. Lakukan speech-language teraphy setiap
pesan melalui interaksi dengan klien
gambar
3. dapat
mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan a. Kaji kamampuan klien untuk perawatan
diri;mandi,berpakaia tindakan keperawatan diri
n, makan, selama 3x 24 jam, b. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
diharapkan kebutuhan bantu dalam makan, mandi, berpakaian
mandiri klien terpenuhi, dan toileting
dengan kriteria hasil: c. Berikan bantuan pada klien hingga klien
1. Klien dapat makan sepenuhnya bisa mandiri
dengan bantuan d. Berikan dukungan pada klien untuk
orang lain / mandiri menunjukkan aktivitas normal sesuai
2. Klien dapat mandi kemampuannya
de-ngan bantuan e. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
orang lain kebutuhan perawatan diri klien
3. Klien dapat
memakai pakaian
dengan bantuan
orang lain / mandiri
4. Klien dapat toileting
dengan bantuan alat

20
4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan a. Ajarkan klien untuk latihan rentang
fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
neurovas-kuler selama 3x24 jam, sehat
diharapkan klien dapat b. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
melakukan pergerakan ekstrimitas yang parese / plegi dalam
fisik dengan kriteria hasil toleransi nyeri
1. Tidak terjadi c. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
kontraktur otot dan mencegah atau mangurangi bengkak
footdrop d. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan
2. Pasien berpartisipasi dan kemampuan klien
dalam program e. Motivasi klien untuk melakukan latihan
latihan sendi seperti yang disarankan
3. Pasien mencapai 2. 6 Libatkan keluarga untuk membantu
keseimbangan saat klien latihan sendi
duduk
4. - Pasien
mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak
sakit untuk
kompensasi
hilangnya fungsi
pada sisi yang
parese/plegi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
integritas kulit b.d tindakan perawatan adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, tekan, tindakan pencegahan agar tidak
diharapkan pasien terjadi luka tekan)
mampu mengetahui dan 2 Berikan masase sederhana
mengontrol resiko a. Ciptakan lingkungan yang nyaman
dengan kriteria hasil : b. Gunakan lotion, minyak atau bedak
1. Klien mampu untuk pelicin
menge-nali tanda c. Lakukan masase secara teratur

21
 dan gejala adanya d. Anjurkan klien untuk rileks selama
resiko luka tekan masase
2. Klien mampu e. Jangan masase pada area kemerahan
berpartisi-pasi utk menghindari kerusakan kapiler
dalam pencegahan f. Evaluasi respon klien terhadap masase
resiko luka tekan 3 Lakukan alih baring
(masase sederhana, a. Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2
alih ba-ring, jam
manajemen nutrisi, b. Pertahankan tempat tidur sedatar
manajemen mungkin untuk mengurangi kekuatan
tekanan). geseran
c. Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
d. Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
b. Monitor intake nutrisi
c. Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
a. Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
b. Beri pelembab pada kulit yang kering
dan pecah-pecah
c. Jaga sprei dalam keadaan bersih dan
kering
d. Monitor aktivitas dan mobilitas klien
e. Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan Aspiration Control Management :

22
 berhubungan tindakan perawatan a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, dankemampuan menelan
tingkat kesadaran diharapkan tidak terjadi b. Pelihara jalan nafas
aspirasi pada pasien c. Lakukan saction bila diperlukan
dengan kriteria hasil : d. Haluskan makanan yang akan diberikan
a. Dapat bernafas e. Haluskan obat sebelum pemberian
dengan
mudah,frekuensi
pernafasan normal
b. Mampu
menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury

berhubungan dengan tindakan perawatan a. menyediakan lingkungan yang aman
penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, bagi pasien
kesadaran diharapkan tidak terjadi b. memberikan informasi mengenai cara
trauma pada pasien mencegah cedera
dengan kriteria hasil: c. memberikan penerangan yang cukup
a. bebas dari cedera d. menganjurkan keluarga untuk selalu
b. mampu menjelaskan menemani pasien
factor resiko dari
lingkungan dan cara
untuk mencegah
cedera
c. menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratori Status Management
efektif berhubungan tindakan perawatan a. Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, b. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
kesadaran diharapkan pola nafas c. Berikan terapi O2
pasien efektif dengan d. Dengarkan adanya kelainan suara

23
 kriteria hasil : tambahan
a. Menujukkan jalan e. Monitor vital sign
nafas paten ( tidak
merasa tercekik,
irama nafas normal,
frekuensi nafas
normal,tidak ada
suara nafas
tambahan
b. Tanda-tanda vital
dalam batas normal

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994,
dalam Potter & Perry, 2011)

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa
jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses
menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009)
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam
perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses
keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan. (Mubarak, dkk.,
2011)
Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013)
S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga
setelah diberikan implementasi keperawatan.
O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif.
A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
24
P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6 Februari
2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/
___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/

26