Editors: Tkachuk, Douglas C.; Hirschmann, Jan V.

Title: Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology, 1st Edition

Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins
> Table of Contents > Chapter 1 - Anemia
Chapter 1
Anemia
David Barth MD, FRCPC
Jan V. Hirschmann MD
ANEMIA

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mendefinisikan anemia pada orang dewasa sebagai
hemoglobin <13 g / dL pada pria (hematokrit [Hct] sekitar 39) dan <12 g / dL pada wanita (Hct sekitar
36). Untuk Afrika-Amerika, hemoglobinnya sekitar 0,5 g / dL lebih sedikit. Dengan menggunakan nilai-
nilai ini, anemia adalah umum pada orang tua, terutama dari adanya lebih banyak penyakit pada
populasi ini, daripada sebagai fenomena penuaan normal.

Terutama ketika serangan ringan dan berbahaya, anemia sering tidak menimbulkan gejala. Ketika
mereka terjadi, kelelahan dan kelesuan adalah hal biasa. Ketika anemia memburuk, dispnea dapat
terjadi karena berkurangnya oksigen yang dipasok ke jaringan atau dari gagal jantung keluaran tinggi,
yang biasanya terjadi hanya ketika hematokrit turun di bawah 20, kecuali pasien memiliki penyakit
jantung yang mendasarinya. Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, angina dapat berkembang
atau memburuk. Ketika anemia menjadi parah, pingsan, pusing, dan konsentrasi berkurang dapat
terjadi dari penurunan pengiriman oksigen ke otak. Oksigenasi jaringan yang berkurang dapat memicu
mekanisme kompensasi takikardia dan peningkatan kekuatan kontraksi ventrikel, yang kadang-kadang
dideteksi oleh pasien sebagai palpitasi.

Pemeriksaan fisik mungkin biasa-biasa saja, tetapi pucat kadang-kadang terlihat pada konjungtiva,
telapak tangan, dan wajah. Murmur sistolik, biasanya di daerah pulmonik, dapat berkembang,
mungkin dari kombinasi penurunan viskositas darah dan peningkatan aliran melintasi katup.
Pemeriksaan retina pada anemia berat dapat mengungkapkan perdarahan yang berpusat putih
(bintik-bintik Roth), berbentuk api, atau bulat. Beberapa mungkin pra-retina. Vena retina kadang-
kadang berliku-liku, dan bintik-bintik kapas, mewakili infark lapisan serat saraf, dapat terjadi. Iskemia
pembuluh dapat menyebabkan kebocoran bahan berprotein, menyebabkan eksudat "keras".

Sistem klasifikasi untuk anemia menekankan ukuran eritrosit atau mekanisme yang mengurangi
jumlah sel darah merah. Skema morfologis membagi anemia menjadi tiga kelompok, berdasarkan
rata-rata volume corpuscular (MCV): (1) normositik (MCV 90 - 100); (2) makrositik (MCV> 100); dan
(3) mikrositik (MCV <80). Pada beberapa kelainan, sel darah merah dapat sangat bervariasi dan dapat
menyebabkan anemia lebih dari satu kategori. Dalam hipotiroidisme, misalnya, sel darah merah
mungkin normositik atau makrositik. Aspek berharga dari klasifikasi ini adalah bahwa pengukuran
ukuran sel darah merah segera tersedia dari penghitungan darah otomatis dan bahwa diagnosis
banding dari anemia mikrositik dan makrositik kecil. Namun, penyakit yang menyebabkan normocytic,
normochromic anemia, lebih banyak dan kompleks.

Anemia mikrositik mewakili sintesis hemoglobin yang tidak teratur dari besi yang tidak adekuat,
pembentukan globin abnormal, atau defisiensi sintesis heme dan porfirin yang terjadi pada beberapa
jenis anemia sideroblastik, seperti yang disebabkan keracunan timbal dan defisiensi piridoksin.
Penyebab paling umum dari anemia mikrositik adalah kekurangan zat besi. Tipe kedua yang paling
sering adalah anemia penyakit kronis, di mana mikrositosis terjadi pada sekitar 30% kasus. Salah satu
komponen patofisiologi gangguan ini adalah berkurangnya transfer zat besi dari makrofag di sumsum
tulang ke plasma. Pembentukan globin abnormal yang menyebabkan anemia mikrositik terjadi pada
talasemia dan beberapa hemoglobinopati, seperti hemoglobin C dan E.

Anemia makrositik dapat terjadi dari beberapa mekanisme. Salah satunya adalah sintesis DNA
abnormal, paling umum dihasilkan oleh defisiensi asam folat dan vitamin B12, yang menyebabkan
prekursor eritrosit (megaloblas) abnormal besar di sumsum tulang. Etiologi lain adalah kelainan
bawaan sintesis DNA atau obat-obatan yang mengganggunya. Anemia makrositik juga sering terjadi
pada sindrom myelodysplastic karena perubahan pematangan eritrosit yang disebabkan oleh ekspansi
klon sel-sel induk hematopoietik abnormal. Makrositosis, biasanya dengan MCV 100 hingga 110,
tetapi biasanya tanpa anemia, terdapat pada sekitar 60% pecandu alkohol. Penyebabnya bukan
karena kekurangan asam folat atau vitamin B12, tetapi efek langsung dari etanol itu sendiri pada
sumsum tulang. Sumber makrositosis lainnya

adalah adanya eritrosit muda yang dilepaskan lebih awal dari sumsum karena anemia yang disebabkan
oleh perdarahan atau hemolisis. Beberapa dari eritrosit besar ini dapat diidentifikasi pada apusan
darah tepi karena masih mengandung nukleus (sel darah merah berinti). Yang lain, meskipun matang
melampaui tahap nukleasi, memiliki RNA nuklir pewarnaan residu biru, serta hemoglobin pewarnaan
merah, yang mengarah ke warna keunguan dengan noda Romanowsky yang biasanya digunakan
untuk film darah tepi. Eritrosit besar ini disebut sel polikromatofilik ("semarak banyak warna") atau
polikromatik ("banyak warna"). Kehadiran beberapa adalah umum pada apusan normal, tetapi banyak
sel polikromatofilik dapat menyebabkan makrositosis.

Anemia normositik memiliki banyak penyebab berbeda. Dengan perdarahan akut atau hemolisis,
sumsum tulang merespons secara maksimal dengan meningkatkan produksi sel darah merah dan
melepaskan eritrosit muda sebelum waktunya. Namun, dalam bentuk anemia normositik lainnya,
respons sumsum tulang berkurang karena penyakit sumsum tulang intrinsik, zat besi yang tidak
mencukupi, atau efek eritropoietin yang tidak adekuat. Kategori gangguan sumsum tulang intrinsik
meliputi: (1) prekursor eritrosit yang berkurang, seperti pada anemia aplastik atau setelah kemoterapi
kanker; (2) infiltrasi sumsum dengan jaringan abnormal, seperti dengan fibrosis atau leukemia; dan
(3) gangguan myelodysplastic, di mana pematangan sel darah merah yang abnormal menyebabkan
kematian eritrosit di sumsum. Pada defisiensi besi, anemia normositik biasanya terjadi sebelum
perkembangan lebih lanjut mengarah ke mikrositik. Efek eritropoietin yang tidak adekuat dapat timbul
dari: (1) gangguan produksi di ginjal karena penyakit ginjal; (2) berkurangnya stimulasi, kemungkinan
penyebab anemia pada beberapa kelainan endokrin, seperti hipotiroidisme dan hipogonadisme; atau
(3) gangguan dengan produksi dan efek sumsum tulangnya, yang disebabkan oleh adanya sitokin
inflamasi, yang merupakan bagian dari patogenesis anemia penyakit kronis. Komponen lain termasuk
rentang hidup sel darah merah berkurang dan pemanfaatan besi terganggu.

Dalam menilai anemia, penting untuk mengetahui apakah sumsum tulang telah merespons dengan
peningkatan yang kuat dalam produksi sel darah merah. Satu penilaian adalah untuk mendapatkan
sampel sumsum untuk mendeteksi hiperplasia prekursor sel darah merah. Ukuran tidak langsung yang
lebih sederhana adalah menghitung sel-sel darah merah yang belum matang dalam darah tepi dengan
menemukan mereka yang memiliki RNA ribosom residual. Ketika dicampur dengan pewarna tertentu,
seperti biru metilen baru, yang menodai RNA, eritrosit yang tidak matang tersebut menunjukkan
setidaknya dua butiran biru atau jaringan material (retikulum). Sel-sel merah muda ini, oleh karena
itu, disebut retikulosit. Penghitung otomatis menggunakan bahan kimia, seperti acridine orange, yang
berikatan dengan RNA dan fluoresensi. Jumlah retikulosit dinyatakan sebagai jumlah total per volume
darah atau sebagai persentase dari sel darah merah. Ketika persentase digunakan, itu harus diperbaiki
untuk tingkat keparahan anemia dengan mengalikannya dengan hemoglobin pasien (atau hematokrit)
dibagi dengan hemoglobin normal (hematokrit). Dengan hematokrit 20 dan jumlah retikulosit 6%,
misalnya, nilai yang dikoreksi akan menjadi 6% — (20/45) = 2,6%. Ketika anemia parah (Hct-‰25) dan
polikromatofilia menonjol pada apusan darah, koreksi kedua diperlukan. Biasanya, polikromatofilia
berlangsung selama 1 hari dalam sirkulasi sel darah merah. Ketika sel-sel yang belum matang
dilepaskan terutama awal, warna biru dapat bertahan selama 2 hingga 3 hari. Untuk persentase
retikulosit yang mencerminkan produksi eritrosit dalam keadaan ini, harus dibagi dengan 2.
Persentase retikulosit yang muncul dari koreksi ini disebut indeks retikulosit.

Enumerasi retikulosit sangat penting dalam klasifikasi anemia dengan mekanisme fisiologis atau
kinetika sel darah merah. Ia memiliki tiga kategori: (1) anemia hipoproliferatif, di mana sumsum tulang
tidak dapat meningkatkan produksi eritrositnya; (2) cacat maturasi, di mana terjadi hiperplasia
sumsum tulang, tetapi banyak sel mati di sumsum, suatu situasi yang disebut erythropoiesis yang tidak
efektif; dan (3) perdarahan akut atau hemolisis, di mana produksi sel darah merah meningkat dan
eritrosit meninggalkan sumsum utuh tetapi mati prematur dalam sirkulasi perifer.

Menetapkan anemia pada salah satu kategori ini menggunakan indeks retikulosit dan hasil dari sampel
sumsum tulang. Dengan tidak adanya anemia, indeks retikulosit adalah 1. Dengan anemia cukup parah
(Hct <30) dan sumsum tulang normal, indeks retikulosit harus melebihi 3. Tanggapan ini biasanya
terjadi dengan hemolisis atau perdarahan akut. Indeks retikulosit kurang dari 2 pada gangguan
defisiensi hipoproliferatif dan maturasi. Dalam sampel sumsum tulang normal, rasio sel eritroid
terhadap myeloid (rasio E: M) adalah sekitar 1: 3. Dengan anemia yang cukup parah, produksi sel darah
merah terjadi dan rasio E: M harus melebihi 1: 1. Jenis hiperplasia ini terjadi dengan gangguan
maturasi dan hemolisis. Dengan eritropoiesis yang tidak efektif pada defek maturasi, banyak sel darah
merah mati di dalam sumsum tulang, sedangkan dengan hemolisis, destruksi eritrosit ada dalam darah
tepi. Dalam kedua kasus, serum laktat dehidrogenase (LDH) dan kadar bilirubin tidak langsung dapat
meningkat.

Indeks retikulosit, temuan sumsum tulang, dan penelitian serum ini memungkinkan penunjukan
kategori anemia secara akurat. Pada anemia hipoproliferatif, eritrosit biasanya normositik, indeks
retikulosit <2, rasio E: M <1: 2, dan bilirubin tidak langsung dan LDH normal. Kekurangan zat besi dini
dan anemia penyakit kronis adalah gangguan hipoproliferatif. Hipoproliferasi juga terjadi ketika
produksi erythropoietin (gagal ginjal) atau respons (gangguan endokrin) berkurang atau ketika
sumsum tulang rusak oleh cedera pada sel-sel induk (misalnya, kemoterapi kanker), oleh perubahan
struktur sumsum (misalnya, fibrosis), atau oleh autoimun atau mekanisme yang tidak diketahui (mis.
aplasia sel darah merah murni). Membantu membedakan antara kemungkinan-kemungkinan ini
adalah memeriksa apusan darah untuk polikromatofilia, yang terdapat pada kerusakan sumsum dan
defisiensi besi, tetapi berkurang pada gagal ginjal dan anemia dari penyakit kronis.

Pada defek maturasi, indeks retikulosit <2, rasio E: M> 1: 1 dengan anemia berat, LDH serum dan
bilirubin tidak langsung meningkat (kecuali pada defisiensi besi), dan terdapat polikromasia. Contoh
cacat pematangan nuklir, yang menyebabkan makrositosis, adalah defisiensi vitamin B12 dan folat.
Cacat maturasi sitoplasma menghasilkan eritrosit mikrositik dan termasuk talasemia,
hemoglobinopati tertentu, dan beberapa anemia sideroblastik.
Pada hemolisis, indeks retikulosit> 3, rasio E: M> 1: 1, LDH serum dan bilirubin tidak langsung
meningkat secara khas, dan polikromatofilia menonjol. Pada perdarahan akut, sumsum tulang
membutuhkan waktu 7 hingga 10 hari untuk mencapai produksi eritrosit yang kuat. Dalam beberapa
hari pertama, anemia tampak hipoproliferatif. Kemudian, gambar menyerupai eritropoiesis tidak
efektif karena peningkatan produksi sumsum tulang, tetapi prekursor sel darah merah tidak cukup
matang untuk meninggalkan sumsum. Indeks retikulosit adalah <2; rasio E: M meningkat, namun
masih <1: 1; dan polikromatofilia meningkat tetapi tidak nyata. Ketika sumsum akhirnya mencapai
respons maksimalnya, temuannya mirip dengan hemolisis, dengan indeks retikulosit> 3, rasio E: M>
1: 1, dan polikromasia menonjol. Perdarahan dapat dibedakan dari hemolisis oleh serum LDH dan
bilirubin tidak langsung, yang normal karena sel darah merah tidak dihancurkan, baik di sumsum
tulang atau di darah tepi.

Bagi sebagian besar dokter, membagi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah adalah pendekatan
yang paling mudah, terutama karena diagnosis diferensial dari anemia mikrositik dan makrositik kecil.
Salah satu penggunaan klasifikasi fisiologis adalah dalam menganalisis anemia normocytic, di mana
jumlah kemungkinannya besar dan sistem kategorisasi menyediakan kerangka kerja untuk
membedakannya.

Anemia mikrositik

Pertimbangan diagnostik utama pada anemia mikrositik adalah defisiensi besi, anemia penyakit
kronis, dan talasemia. Penyebab yang kurang umum termasuk hemoglobinopathies dan beberapa
jenis anemia sideroblastik. Seperti yang dibahas dalam bagian tentang anemia normositik, anemia
penyakit kronis bersifat mikrositik pada sekitar 30% kasus, tetapi biasanya dengan MCV 70 hingga 80
fl dan tidak disertai dengan perubahan morfologis yang signifikan pada apusan perifer. Pada defisiensi
besi, thalassemia, dan hemoglobinopathies, ukuran sel seringkali lebih kecil, dan lapisan darah dapat
mengungkapkan perubahan dramatis dalam morfologi sel darah merah.

Kekurangan zat besi biasanya timbul dari kehilangan darah kronis. Penyebab utama pada wanita yang
lebih muda adalah menstruasi. Pada wanita nonmenstruasi dan pria, sumber paling umum adalah
perdarahan saluran cerna. Alasan lain yang kurang umum termasuk hematuria, mimisan, hemoptisis,
atau perdarahan intrapulmoner dari gangguan seperti hemosiderosis paru idiopatik, poliangiitis
mikroskopis, atau sindrom Goodpasture. Penyebab yang jarang adalah hemolisis intravaskular dari
penyakit seperti hemoglobinuria nokturnal paroksismal atau fragmentasi mekanik eritrosit dari katup
jantung prostetik, di mana penghancuran sel darah merah menyebabkan ekskresi zat besi dalam urin
dalam bentuk ferritin, hemosiderin, atau hemoglobin.

Kekurangan zat besi kadang-kadang terjadi karena asupan makanan yang tidak memadai atau
malabsorpsi zat besi. Zat besi yang mudah diserap hadir di sebagian besar makanan, termasuk
sebagian besar buah dan sayuran. Sumber yang baik adalah daging, unggas, ikan, kacang-kacangan,
dan kacang polong. Karena kehilangan zat besi harian sedikit pada laki-laki dewasa, terutama jumlah
kecil di saluran pencernaan, mereka membutuhkan sedikit zat besi, dan kekurangan dari asupan
makanan yang tidak memadai jarang terjadi. Ketika penggunaan zat besi meningkat pada masa bayi
dan selama pertumbuhan, atau ketika kehilangan darah bersamaan terjadi, seperti pada menstruasi,
asupan makanan mungkin tidak mencukupi, terutama karena wanita dan anak-anak cenderung
mengkonsumsi kurang dari kebutuhan harian minimal yang disarankan. Masalahnya meningkat
selama kehamilan, ketika beberapa zat besi dialihkan ke janin untuk hematopoiesis, dan dengan
menyusui, ketika zat besi hilang dalam ASI. Zat besi diserap ke seluruh saluran pencernaan, tetapi
terutama di duodenum. Dengan penyakit usus kecil, seperti celiac sprue, atau dengan reseksi
lambung, yang dapat mempercepat pergerakan bahan usus melalui duodenum dan dengan demikian
mengurangi waktu penyerapan, defisiensi besi dapat berkembang.

Gambaran klinis defisiensi besi umumnya mirip dengan anemia lain, tetapi tiga temuan yang tidak
umum tetapi khas adalah pica, koilonychia, dan sklera biru. Pica adalah keinginan untuk, dan menelan,
zat-zat tertentu yang tidak biasa, seperti pati, kotoran, kardus, dan es (pagophagia). Pagophagia
terutama menunjukkan kekurangan zat besi. Hampir patognomonik dari defisiensi besi adalah
koilonychia, di mana kuku menjadi tipis, rapuh, dan cekung (berbentuk sendok) di setengah bagian
distal. Penipisan sklera dari gangguan pertumbuhan epitel menyebabkan warna biru karena koroid
lebih terlihat di bawahnya.

Dengan defisiensi besi ringan dan baru-baru ini, indeks sel darah merah (MCV, hemoglobin sel-sel rata-
rata [MCH], rata-rata konsentrasi hemoglobin sel-sel [MCHC]) dan lapisan darah normal, tetapi
dengan waktu dan anemia yang semakin parah, MCV dan MCHC berkurang. Perubahan awal pada
eritrosit adalah anisositosis, ditunjukkan pada penghitung otomatis dengan peningkatan lebar
distribusi sel darah merah (RDW). Perubahan morfologis selanjutnya termasuk poikilositosis,
mikrositosis, dan hipokromia. Mikrosit kecil, sel merah elips pucat memanjang (sel pensil), dan sel
target mungkin terlihat, tetapi banyak eritrosit yang tampak normal. Seringkali, trombositosis tampak
jelas. Pada anemia defisiensi besi, zat besi serum menurun, total kapasitas pengikat zat besi
meningkat, dan saturasi <20%. Feritin serum menurun. Biasanya, diagnosis ditegakkan dengan tes-tes
ini, tetapi kadang-kadang mendapatkan sampel sumsum tulang untuk pewarnaan zat besi atau
percobaan terapi zat besi mungkin diperlukan untuk

P.4

mengkonfirmasi adanya kekurangan zat besi (lihat Tabel dan Diagram Mikrositik Anemia).

Anemia normositik

Banyak penyebab anemia normositik, seperti hemolisis, defisiensi besi, leukemia, dan sindrom
myelodysplastic, dibahas dan diilustrasikan di bagian lain. Penyebab utama yang dipertimbangkan di
sini adalah aplasia sel darah merah murni, anemia aplastik, anemia yang disebabkan oleh penyakit
ginjal dan gangguan endokrin, dan anemia penyakit kronis.

Aplasia Sel Merah Murni

Pada kelainan ini, anemia normositik terjadi dengan berkurangnya retikulosit (<1%), tidak adanya
polikromasia pada apusan darah tepi, dan hampir tidak ada eritroblas di sumsum tulang (<0,5% dari
jumlah perbedaan sumsum tulang), walaupun megakaryosit normal dan putih prekursor sel. Ini dapat
berkembang tanpa sebab yang jelas atau terkait dengan berbagai macam penyakit sistemik. Ini terjadi
pada sekitar 5% pasien dengan timoma, dan tumor ini menyumbang sekitar 10% dari kasus aplasia sel
darah merah murni. Keganasan hematologis, terutama limfositik kronis dan leukemia limfositik
granular besar, telah dikaitkan, seperti halnya beberapa tumor padat, penyakit rematik (seperti
sindrom Sjögren dan lupus erythematosus sistemik [SLE]), dan infeksi, terutama parvovirus B19.
Sejumlah obat telah terlibat, termasuk fenitoin, azatioprin, dan isoniazid. Kadang-kadang, aplasia sel
darah merah murni terjadi selama kehamilan tanpa penjelasan yang jelas dan biasanya menghilang
setelah melahirkan. Pada banyak pasien, tidak ada penyebab

P.6

ditemukan. Seringkali, dalam kasus ini, IgG yang menghambat erythropoiesis hadir dalam serum.

Anemia Aplastik

Pada anemia aplastik, pengurangan sel darah merah terjadi pada pengaturan pansitopenia dalam
darah tepi dan hiposelularitas sumsum tulang. Bentuk-bentuk tertentu, seperti anemia Fanconi,
bersifat herediter, sedangkan beberapa jenis yang diperoleh memiliki penyebab yang dapat
diidentifikasi, seperti obat-obatan, paparan benzena, atau infeksi dengan virus tertentu. Penyakit
graft-versus-host yang terkait dengan transfusi terdiri dari demam, pansitopenia, dan erupsi
morbilliformis yang umum beberapa hari hingga beberapa minggu setelah diterimanya produk darah
yang mengandung limfosit yang kompeten. Anemia aplastik dapat terjadi pada pasien dengan
hemoglobinuria nokturnal paroksismal atau sebagai komplikasi penyakit rematik tertentu, seperti
eosinofilik fasciitis, SLE, atau sindrom Sjögren. Pada sindrom hemofagosit, paling sering dikaitkan
dengan infeksi virus atau keganasan tertentu, pansitopenia, demam, pembesaran
hepatosplenomegali, dan pembesaran kelenjar getah bening, dan sumsum tulang, seringkali
hiposeluler, menunjukkan makrofag menelan eritrosit.

Meskipun banyak penyebab diidentifikasi, sebagian besar kasus anemia aplastik tidak dijelaskan.
Banyak kemungkinan berasal dari kerusakan imunologis pada sumsum tulang. Apakah penyebabnya
diidentifikasi atau tidak, presentasi yang biasa adalah anemia dan / atau perdarahan karena
trombositopenia; infeksi pada awalnya tidak umum.

Anemia Penyakit Ginjal Kronis

Anemia biasanya terjadi dengan penyakit ginjal kronis hanya setelah bersihan kreatinin menurun di
bawah 40 mL / menit, yang sesuai dengan kreatinin serum sekitar 2,5 mg / mL. Anemia cenderung
memburuk ketika fungsi ginjal menurun, tetapi biasanya menstabilkan pada hematokrit 15 hingga 30.
Penyebab penyakit ginjal biasanya tidak penting dalam menentukan keparahan anemia, tetapi
biasanya kurang parah dengan penyakit ginjal polikistik. . Beberapa faktor menyebabkan penurunan
sel darah merah, yang paling penting, bagaimanapun, karena produksi eritropoietin ginjal yang tidak
memadai, hormon glikoprotein yang disintesis di ginjal dan bertanggung jawab untuk proliferasi,
pematangan, dan diferensiasi eritrosit di sumsum tulang. Selain itu, kelangsungan hidup sel darah
merah dipersingkat dalam uremia, dan berbagai racun biasanya diekskresikan oleh ginjal yang
terakumulasi dalam serum dan tampak menekan erythropoiesis. Proses-proses yang terlibat dalam
anemia penyakit kronis, yang dibahas kemudian di bagian ini, dapat juga berkontribusi.

Anemia adalah normokromik, normositik, dan sebagian besar sel darah merah tidak tampak pada
apusan tepi. Sel duri (echinocytes), bagaimanapun, dapat terbentuk melalui mekanisme yang tidak
diketahui, dan kadang-kadang schistocytes muncul.
Anemia Gangguan Endokrin

Anemia, biasanya normositik, terjadi pada beberapa kelainan endokrin. Sekitar 30% pasien dengan
hipotiroidisme mengalami anemia, dan sekitar sepertiga di antaranya adalah makrositik. Anemia,
biasanya ringan, tampaknya berasal dari defisiensi hormon itu sendiri, dan keparahannya terkait
dengan durasi dan tingkat hipotiroidisme. Sekitar 10% hingga 25% pasien dengan hipertiroidisme,
biasanya dengan penyakit berat yang berkepanjangan, mengalami anemia. Mekanismenya tidak pasti.

Sebagian besar pasien dengan insufisiensi adrenal mengalami anemia, biasanya normositik,
normokromik. Pada mereka yang memiliki penyebab autoimun, anemia pernisiosa, menghasilkan
anemia makrositik, terdapat pada sekitar 10%. Kekurangan androgen juga merupakan penyebab
normokromik, anemia normositik. Hipopituitarisme menyebabkan anemia melalui defisiensi hormon
tiroid, adrenal, dan androgenik yang disebutkan sebelumnya.

Sejumlah kecil pasien dengan hiperparatiroidisme mengalami anemia normositik, normokromik,

dengan pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan fibrosis. Peningkatan hormon paratiroid
juga dapat menurunkan erythropoiesis.

Anemia Penyakit Kronis

Anemia penyakit kronis cukup umum di antara penyakit tertentu yang berlangsung lebih dari 1 hingga
2 bulan, terutama yang terinfeksi, peradangan tidak menular, atau keganasan. Namun, pada sekitar
25% kasus, satu-satunya penyakit kronis yang ada pada pasien, seperti gagal jantung kongestif atau
diabetes mellitus, tidak memiliki gambaran ini. Biasanya, anemianya ringan sampai sedang, dengan
hematokrit> 25 tetapi, pada sekitar 20% pasien, itu lebih parah. Meskipun sel darah merah biasanya
normositik, normokromik, pada sekitar 30% mereka bersifat mikrositik (biasanya 70-79 μg), dan pada
sekitar 50% mereka bersifat hipokromik (MCHC 26-32). Sel-sel merah pada apus tepi mungkin
menunjukkan poikilositosis dan anisositosis ringan, tetapi sel-sel kecil dan tipis, sering terlihat pada
defisiensi besi, tidak ada.

Seperti pada defisiensi besi, besi serum berkurang, tetapi demikian juga kapasitas pengikatan besi,
yang biasanya meningkat pada defisiensi besi. Seperti pada defisiensi besi, saturasi mungkin <10%.
Feritin serum, yang secara khas <15 ug / L pada defisiensi besi, setidaknya 30 ug / L dan biasanya jauh
lebih tinggi pada anemia penyakit kronis. Ketika kedua gangguan tersebut hidup berdampingan pada
masing-masing pasien, serum feritin biasanya <30 μg / L. Dalam keadaan ambigu, bukti definitif untuk
menentukan apakah pasien memiliki kekurangan zat besi, anemia penyakit kronis, atau keduanya
secara bersamaan membutuhkan sampel sumsum tulang yang diwarnai untuk zat besi. Percobaan
terapi zat besi oral adalah alternatif; suplemen zat besi tidak berpengaruh pada kasus murni anemia
penyakit kronis.

Patogenesis utama anemia penyakit kronis tampaknya adalah efek dari sitokin pada erythropoiesis.
Mereka merusak proliferasi dan diferensiasi prekursor eritroid, mengurangi produksi eritropoietin,
dan mengurangi respons sumsum tulang terhadap eritropoietin. Mereka juga mempengaruhi
metabolisme zat besi dengan meningkatkan retensi itu di toko sumsum tulang dan dengan
mengurangi ketersediaannya untuk prekursor eritroid. Kontribusi tambahan untuk anemia adalah
penurunan umur eritrosit ringan hingga sedang.
Table 1.5 Pappenheimer bodies
● Sideroblastic anemia
● Myelodysplastic syndromes
● Postsplenectomy

● Hemolytic anemia

Gambar 1.31 Panel atas: Gusi dalam keracunan

timbal. Garis timah ditunjukkan pada gusi
pasien ini

menderita keracunan timah. Panel bawah:

Lapisan darah tepi menunjukkan kasar

penetapan basofilik. Anemia normositik atau

mikrositik mungkin ada.
 Gambar 1.32 Panel atas: Aspirasi
sumsum tulang menunjukkan
fragmen hiposelular dari pasien
dengan anemia aplastik.
Meskipun seluleritas sumsum
tulang dapat diperkirakan dari
fragmen pada aspirasi, biopsi
sumsum tulang adalah sampel
yang lebih baik untuk
memperkirakan seluleritas. Panel
bawah: Biopsi sumsum tulang
aplastik menunjukkan seluleritas
<10%.

Gambar 1.33 Aplasia sel darah

merah murni yang diinduksi
Parvovirus B19. Panel kiri:
aspirasi sumsum tulang

apusan menunjukkan eritroblast

raksasa dengan inklusi virus
intranuklear. Inklusi ini dapat
menyerupai a

nukleolus besar, dan sitoplasma

mungkin berwarna biru gelap
dan mengandung vakuola. Panel
kanan: Tulang

biopsi sumsum dengan prekursor

eritroid awal yang menunjukkan
inklusi intranuklear "seperti
kaca" (disebut

sel lentera; panah).

P
Aplasia sel darah merah murni. Apusan
sumsum tulang menunjukkan tidak
adanya

prekursor eritroid di PRCA.

P