Anda di halaman 1dari 48

INFEKSI VIRUS DENGUE

PENDAHULUAN
 Infeksi virus dengue  suatu penyakit demam akut yang
disebabkan oleh virus Dengue
 Virus Dengue 
Genus

Flavivirus

Famili

Flaviviridae

Serotipe

DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4

Paling
virulen
PENDAHULUAN
Vektor  Nyamuk Aedes aegypty

• Banyak ditemukan di berbagai belahan dunia


• Mempunyai afinitas tinggi untuk menggigit
manusia (antropofilik)
• Dapat menggigit > 1 individu (multiple-bite)
sehingga sangat potensial untuk menularkan
virus dengue

Vektor lain 
Aedes albopictus
PATOGENESIS
1. Respon imun humoral
2. Respon imun selular
3. Mekanisme autoimun
4. Peran sitokin dan mediator lain
5. Peran sistem komplemen
1. RESPON IMUN HUMORAL
 Diperankan oleh Limfosit B  dengan menghasilkan
antibodi (IgG) spesifik terhadap virus dengue.
 Antibodi spesifik untuk virus dengue terhadap 1
serotipe tertentu  menimbulkan reaksi silang
dengan serotipe lain selama 6 bulan.
 Antibodi yang dihasilkan dapat 
 Menguntungkan: melindungi dari terjadinya penyakit
 Merugikan: memicu terjadinya infeksi yang berat melalui
mekanisme antibody dependent enhancement (ADE)
1. RESPON IMUN HUMORAL
 Bila terjadi infeksi sekunder oleh serotipe yang
berbeda  membentuk kompleks imun
 Berikatan dengan reseptor Fcγ pada monosit &
makrofag  masuk ke dalamnya  bermultipikasi 
viremia  mengaktifkan sistem komplemen 
peningkatan permeabilitas vaskular
2. IMUN SELULAR
 Diperankan oleh  limfosit T
 Sel T spesifik untuk virus dengue dapat mengenali sel
yang terinfeksi virus dengue  proliferasi sel T 
menghancurkan (lisis) sel yang terinfeksi dengue &
memproduksi sitokin berlebihan  memacu respon
inflamasi & meningkatkan permeabilitas seluler
3. MEKANISME AUTOIMUN
 Pembentukan antibodi spesifik terhadap protein E, prM, dan
NS1  yang paling berperan NS1
 Antibodi terhadap protein NS1 dengue menimbulkan reaksi
silang dengan sel endotel & trombosit
 Proses autoimun  terdapat kesamaan atau kemiripan protein
antara NS1 & prM dengan komponen tertentu pada sel
endotel & trombosit  sehingga sel akan dihancurkan oleh
makrofag & mengalami kerusakan  pada trombosit terjadi
penghancuran (trombositopenia) & pada sel endotel terjadi
peningkatan permeabilitas (perembesan plasma).
4. PERAN SITOKIN DAN
MEDIATOR LAIN
 Sitokin  proinflamasi dan antiinflamasi 
menentukan derajat penyakit pada infeksi virus
dengue
 Pada infeksi berat, DSS  terjadi badai sitokin
(cytokin storm / cytokine tsunami)
5. PERAN SISTEM KOMPLEMEN
 Pada pasien DBD /DSS  Terjadi penurunan kadar
komplemen
 Kompleks imun – virus dengue  aktivasi sistem
komplemen melalui:
 Jalur klasik
 Jalur alternatif, secara langsung oleh protein NS1
 Jalur mannose-binding lectin
 Sehingga terjadi peningkatan permeabilitas
vaskular
PATOGENESIS
 Patogenesis DBD:
 Teori antigen antibodi
 Teor imunopatologi
 Teori antibody dependent enhancement
 Teori mediator
 Teori apoptosis
>>
 Secondary heterologous infection
PATOGENESIS
Nyamuk menggigit orang dengan infeksi dengue

Virus dengue masuk ke dalam tubuh nyamuk

Virus berkembang biak dan menyebar ke seluruh bagian


tubuh nyamuk, sebagian besar berada di kelenjar liur.

Ketika nyamuk menggigit orang lain, air liur + virus dengue


dilepaskan terlebih dahulu agar darah yang akan dihisap tidak
membeku, saat inilah virus dengue ditularkan ke orang lain
PATOGENESIS
Virus berkembang biak dalam RES, dengan target utama APC
(Antigen Presenting Cells) berupa monosit / makrofag jaringan

Viremia selama 5-7 hari

Antigen yang menempel di makrofag mengaktivasi sel T helper


& menarik makrofag lain untuk memfagosit virus lebih banyak

Sel T helper mengaktivasi sel T sitotoksik akan melisis makrofag


yang sudah memfagosit virus, juga mengaktifkan sel B sehingga
terjadi pelepasan antibodi
kekebalan terhadap jenis virus tersebut Kompleks antigen – antibodi yang
(homologous antibody) berikatan dengan Fc-γ reseptor
dari membran leukosit, terutama
Pada infeksi selanjutnya, heterologous makrofag
antibody yang terbentuk pada infeksi
primer membentuk kompleks virus - Seksresi mediator vasoaktif
antibodi, tapi tidak dapat dinetralisasi
Peningkatan permeabilitas
Pelepasan komplemen C3a & C5a pembuluh darah

peningkatan permeabilitas dinding


pembuluh darah dan merembesnya
cairan ke ekstravaskular
PATOGENESIS
PATOGENESIS
MANIFESTASI KLINIS

Asimtomatik /
tak bergejala

Expanded
dengue Demam dengue
syndrome

Demam
berdarah dengue
ALUR DIAGNOSIS
DEMAM DENGUE

Anamnesis:
• Demam 2-7 hari, timbul mendadak, tinggi,
terus-menerus, bifasik
• Terdapat manifestasi perdarahan, berupa
uji tourniquet positif atau ptekie spontan
• Nyeri kepala, nyeri retro-orbita, nyeri otot,
nyeri sendi / tulang
• Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan
sekolah, rumah ataupun di sekitar rumah
DEMAM DENGUE

Pemeriksaan fisik:
• Terdapat manifestasi perdarahan, baik
berupa uji torniquet positif atau ptekie
spontan
• Ruam kulit makulopapular
• Tidak ada tanda perembesan plasma
DEMAM DENGUE

Laboratorium:
• Leukopenia (jumlah leukosit < 4000/mm3)
• Trombositopenia (jumlah trombosit <
100.000 sel/mm3)
• Peningkatan hematokrit 5-10%
• Tidak ada bukti perembesan plasma
DEMAM BERDARAH DENGUE
Anamnesis:
• Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang
jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7
hari, bifasik.
• Terdapat manifestasi perdarahan, baik spontan
seperti petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan
gusi, hematemesis dan/melena, maupun berupa
uji torniquet positif.
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri
retroorbita, nyeri epigastrik, nyeri abdomen
difus, facial flushing
• Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah,
rumah ataupun di sekitar rumah
DEMAM BERDARAH DENGUE
Pemeriksaan Fisik:
• Manifestasi perdarahan
o Uji bendung positif (≥10 petekie/inchi)
o Petekie
o Ekimosis
o Epistaksis
o Perdarahan gusi
o Hematemesis
o Hematuria (jarang)
o Efusi pleura
o Asites
• Hepatomegali, teraba 2-4 cm di bawah arcus
costae kanan dan kelainan fungsi hati
(transaminase)
DEMAM BERDARAH DENGUE

Laboratorium:

• Hemoglobin
• Leukosit dan hitung jenis
• Hematokrit
• Trombosit ( 100.000/mm3)
• Albumin
• Uji serologis : pemeriksaan IgG dan IgM
anti dengue
• Rontgen Thoraks (lihat buku infeksi UKK
terbaru)
DEMAM BERDARAH DENGUE

Diagnosis:

Gejala klinis + trombositopenia +


hemokonsentrasi

dikonfirmasi dengan deteksi antigen virus


dengue (NS-1) atau dan uji serologi anti
dengue positif (IgM antidengue atau IgM/IgG
antidengue positif)
WARNING SIGN

1. Klinis
• Demam turun tetapi keadaan anak
memburuk
• Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
• Muntah yang menetap
• Letargi, gelisah
• Perdarahan mukosa
• Akumulasi cairan
• Oligouria
2. Laboratorium
• Peningkatan kadar hematokrit bersamaan
dengan penurunan cepat jumlah trombosit
• Hematokrit awal tinggi
DEMAM BERDARAH DENGUE
DENGAN SYOK
Syok Terkompensasi Syok Dekompensasi
Takikardi Takikardi

Hipotensi (sistolik dan diastolic


Takipnea
turun)

Tekanan nadi < 20 mmHg Nadi cepat dan kecil

CRT < 2 detik Pernafasan Kusmaull

Kulit dingin Sianosis

Produksi urin menurun < 1


Kulit lembab dan dingin
ml/kgBB/jam
Profound Shock : nadi tidak teraba
Anak gelisah
dan tekanan darah tidak terukur
EDUKASI TATALAKSANA
DEMAM BERDARAH DENGUE

 Pada fase demam  dianjurkan tirah baring.


 Selama masih demam, obat antipiretik atau kompres
hangat diberikan apabila diperlukan
 Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus
buah, sirup, dan susu  selain air putih
 Bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau
terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan,
perdarahan gusi, disertai berkeringat dan kulit dingin,
tidak buang air kecil selama 4-6 jam  hal tersebut
merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera
dibawa ke rumah sakit
EXPANDED DENGUE SYNDROME

Anamnesis:
• Demam, terjadi mendadak, tinggi, selama 2-7 hari
• Terdapat tanda-tanda warning sign (demam turun
tetapi keadaan anak memburuk, nyeri perut dan
nyeri tekan pada perut, muntah yang menetap,
gelisah, perdarahan, penimbunan cairan, jumlah
kencing sangat sedikit)
• Terdapat kulit teraba lembab dan dingin
EXPANDED DENGUE SYNDROME

Pemeriksaan fisik:
• Tanda-tanda vital
• Manifestasi perdarahan (lebam, petekie,
epistaksis, perdarahan gusi, melena ataupun
hematuria)
• Hepatomegali dan kelainan fungsi hati
• Peningkatan permeabilitas kapiler sehingga
menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia
dan syok
• Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi
cairan ke dalam rongga pleura dan rongga
peritoneal selama 24-48 jam
• Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5
perjalanan penyakit.
EXPANDED DENGUE SYNDROME

Laboratorium:

• Hemoglobin
• Leukosit dan hitung jenis
• Hematokrit
• Trombosit
• Uji serologis : pemeriksaan IgG dan IgM anti
dengue
EXPANDED DENGUE SYNDROME

Diagnosis:
Memenuhi kriteria DD atau DBD baik disertai syok
maupun dengan manifestasi klinis yang tidak biasa,
seperti :
• Kelebihan cairan
• Gangguan elektrolit
• Ensefalopati
• Ensefalitis
• Perdarahan hebat
• Gagal ginjal akut
• Haemolytic Uremic Syndrome (HUS)
• Gangguan jantung : gangguan konduksi, miokarditis,
pericarditis
• Infeksi ganda
EXPANDED DENGUE SYNDROME

Kriteria diagnosis laboratoris:

Probable dengue  diperkuat pemeriksaan


serologis anti dengue
Confirmed dengue  diperkuat pemeriksaan
antidengue pada pemeriksaan NS1, serokonversi
pemeriksaan serologi berpasangan
EXPANDED DENGUE SYNDROME

Tatalaksana kelebihan cairan


• Pada keadaan kelebihan cairan perlu dinilai
keadaan klinis, dihitung kembali cairan yang
telah diberikan dan cek A-B-C-S apakah telah
dikoreksi
• Turunkan jumlah cairan menjadi 1 ml/KgBB/jam,
bila tersedia cairan koloid, ganti kristaloid
dengan cairan koloid
• Pada stadium lanjut dengan tanda edem paru,
furosemide 1 mg/KgBB/dosis segera diberikan
apabila tekanan darah stabil serta kadar ureum
dan kreatinin normal. Setelah pemberian
furosemide perlu dipantau setiap 15 menit untuk
menilai keberhasilan pengobatan
EXPANDED DENGUE SYNDROME

• Hitung diuresis melalui kateter urin


• Apabila tidak ada perbaikan setelah pemberian
furosemide, periksa status volume intravaskuler
(pemantauan CVP). Apabila volume
intravaskuler baik, pemberian furosemide dapat
diulang untuk kedua kalinya dengan dosis ganda.
Namun apabila masih terjadi oligouira maka
harus dilakukan dialysis, berarti pasien dalam
keadaan gagal ginjal akut, keadaan ini
mempunyai prognosis yang buruk.
• Apabila volume intravascular tidak adekuat
maka cek A-B-C-S dan koreksi gangguan
keseimbangan elektrolit
EXPANDED DENGUE SYNDROME

Tatalaksana Gangguan Elektrolit


• Gangguan elektrolit sering terjadi selama fase
kritis yaitu hiponatremia dan hipokalsemia
o Hiponatremia  akibat dari pemberian
cairan hipotonis yang tidak adekuat. Apabila
terdapat kejang diberikan Natrium 3%,
namun apabila tidak ada kejang cukup
diberikan cairan dextrose 5%-NaCl 0,9%.
EXPANDED DENGUE SYNDROME

o Hipokalsemia disebabkan perembesan kalsium


yang mengikuti albumin masuk ke cairan pleura
atau peritoneal. Direkomendasikan diberikan
kalsium glukonas 10% dengan dosis 1
ml/kgBB/dosis (maksimum 10 ml) diencerkan
dengan aquadest, diberikan setiap 6 jam hanya
untuk kasus DSS dekompensasi atau pasien
kelebihan cairan. Tidak diperlukan pemberikan
kalsium untuk kasus dengue tanpa komplikasi
dan tanpa gejala.

• Pada fase konvalesens yaitu hypokalemia


EXPANDED DENGUE SYNDROME

• Mempertahankan oksigenasi dengan


pemberian oksigen
• Mencegah/ mengurangi tekanan intracranial
dengan cara sebagai berikut
1. Berikan cairan intravena dengan volume
yang dibatasi (retriksi), tidak lebih dari 80%
kebutuhan rumatan
2. Ganti lebih cepat kecairan koloid apabila
nilai hematokrit masih tetap tinggi
3. Pemberian diuretik segera pada kasus
kelebihan cairan
EXPANDED DENGUE SYNDROME

4. Posisi pasien dalam keadaan lebih tegak,


posisi kepala 30 derajat lebih tinggi dari
tubuh
5. Intubasi dini bila diperlukan untuk
mencegah hiperkarbia dam
mempertahankan jalan nafas
6. Steroid 0,15 mg/kgBB/dosis intravena
diberikan setiap 6-8 jam, untuk mengurangi
tekanan intrakranial (apabila tidak ada
perdarahan)
• Mengurangi produksi amoniak dengan
memberikan laktulosa 5-10 ml setiap 6 jam
EDUKASI TATALAKSANA
EXPANDED DENGUE SYNDROME

 Pada fase demam pasien dianjurkan tirah baring.


 Selama masih demam, obat antipiretik atau kompres
hangat diberikan apabila diperlukan.
 Pada keluarga atau pasien diedukasi tentang warning signs,
hal tersebut merupakan tanda kegawatan yang perlu diatasi
segera.
 Edukasi keluarga pasien tentang tatalaksana pada syok
(seperti perlunya pemasangan intravena 2 jalur, intraoseus
atau vena seksi, perlunya pemeriksaan darah berkala untuk
pemantauan penyakit)
 Edukasi keluarga pasien tentang pentingnya pemantauan
cairan yang masuk dan keluar pada pasien.
 Edukasi keluarga pasien tentang komplikasi dan prognosis.
EDUKASI PENCEGAHAN
 Penyakit infeksi dengue  Sering terjadi di daerah tropis,
dan muncul pada musim penghujan, akibat pengaruh
musim atau alam serta perilaku manusia.
 Pencegahan penyakit DBD  tergantung pada
pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes aegypti.
 Bila terlanjur terjadi penyebaran nyamuk yang membawa
virus dengue  pengendalian massal atau fogging oleh tim
profesional.
1. Lingkungan
 Pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah
padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk, dan
perbaikan desain rumah, dapat dilakukan dengan 
 Menguras bak mandi dan tempat-tempat penampungan air
sekurang-kurangnya seminggu sekali (kerena perkembangan
telur menjadi nyamuk 7-10 hari).
 Menutup rapat tempat penampungan air seperti tempayan,
drum, dan tempat air lain (agar nyamuk tidak dapat bertelur
pada tempat-tempat tersebut).
1. Lingkungan
 Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung
setidaknya seminggu sekali.
 Membersihkan pekarangan dan halaman rumah dari barang-
barang bekas terutama yang berpotensi menjadi tempat
berkembangnya jentik-jentik nyamuk, seperti sampah kaleng,
botol pecah, dan ember plastik.
 Munutup lubang-lubang pada pohon terutama pohon bambu
dengan menggunakan tanah.
 Membersihkan air yang tergenang di atap rumah serta
membersihkan salurannya kembali jika salurannya tersumbat
oleh sampah-sampah dari daun.
2. Biologis
• Pengandalian perkambangan nyamuk dan jentiknya menggunakan
hewan atau tumbuhan  memelihara ikan cupang pada kolam
atau menambahkannya dengan bakteri Bt H-14
3. kimiawi
 Pembasmian nyamuk serta jentiknya dengan menggunakan
bahan-bahan kimia, dengan:
 Pengasapan/fogging dengan menggunakan malathion dan
fenthion yang berguna untuk mengurangi kemungkinan
penularan Aedes aegypti sampai batas tertentu.
 Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat
penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam dan lain-
lain.
3M PLUS

M1 • Menutup tempat penampungan air

• Menguras bak mandi dan tempat penampungan air


M2 sekurang-kurangnya seminggu sekali

• Menimbun sampah-sampah dan lubang-lubang pohon


M3 yang berpotensi sebagai tempat perkembangan
jentik-jentik nyamuk

• Pemberian abate pada tempat-tempat


penampungan air, memelihara ikan pemakan
jentik-jentik nyamuk, larvasida, menggunakan
Plus kelambu saat tidur, memasang kelabu,
menyemprot dengan insektisida, menggunakan
repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa
jentik nyamuk secara berkala serta tindakan lain
yang sesuai dengan kondisi setempat.