CLINICAL SCIENCE SESSION

DENGUE FEVER (DF) DAN

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF)

Preseptor :
Hj. Ummie Wasitoh, dr., Sp.PD

Oleh :
Rotala Alfarisyi 12100118083
Wildan 12100118123

BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
BANDUNG
2019
Definisi
■ Demam dengue/DF dan demam berdarah denguelDBD (dengue
haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri
sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diatesis hemoragik.
■ Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di
rongga tubuh.
■ Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah
dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

Etiologi
■ Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,
yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.
■ Flavivirus memiiliki diameter 30nm dan terdiri dari RNA rantai tunggal.
■ Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN- 1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang
semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah
dengue.
■ Penularan infeksi virus terjadi melalui vektor nyamuk Aedes aegypti dan A.
albopictus

Epidemiologi
■ Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan
serotype terbanyak.
■ Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran kasus di seluruh
wilayah tanah air.
■ Insidensi DBD di indonesia yaitu 6-15/100.000 penduduk (tahun 1989-
1995) dan meningkat setiap tahunnya (pada tahun 1998 terjadi KLB yaitu
35/100.000 penduduk)
Faktor Peningkatan Transmisi
■ Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor,
transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain
■ Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan atau keluarga, mobilisasi dan
paparan terhadap nyarnuk, usia dan jenis kelamin
■ Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk

Pathogenesis

■ Respons imun yang berperan pada DBD adalah:

a) Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses
netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang
dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam
mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini
disebut anti- body dependent enhancement (ADE);
b) b). limfosit T baik T-helper (CD4) dan T- sitotoksik (CD8) berperan dalam
respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1
akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2
 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c). monosit dan makrofag
berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses
fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin
oleh makrofag; d). selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun
meyebabkan terbentuknya terbentuknya C3a dan C5a.
 DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang
berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga
mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.
 Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis
kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus berepllkasi di
makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyababkan
aktivasi T-helper dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon
gamma.
c) Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai
mediator inflamasi seperti TNF-a, IL- 1, PAF (platelet activating factor),
LL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan
terjadi kebocoran plasma.
 Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi
yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.
 Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:
1). Supresi sumsum tulang, dan
2). destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
 Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan
keadaan hiposelular dan supresi megakariosit.
 Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis
termasuk megakariopoiesis. Kadar tromobopoietin dalam darah pada saat
terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan
terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap
keadaan trombositopenia.
 Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya
antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di
perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan
 pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang
merupakan petanda degranulasi trombosit.
 Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebabkan disfungsi endotel.
 Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada
demam berdarah dengue stadium III dan IV.
 Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur
ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi
faktor XIa namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein Cl-inhibitor
complex).

Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinis sangat bervariasi dari ringan pada demam dengue hingga
berat pada demam berdarah dengue. Gejala yang timbul antara lain :
- Demam bifasik yang muncul tiba-tiba
- Mual muntah
- Ruam kulit
- Nyeri kepala serta nyeri otot dan tulang. Nyeri kepala dapat menyeluruh
atau terpusat pada praorbita atau retroorbita. Nyeri otot terutapa pada tendon
dan otot perut apabila ditekan
- Gangguan pada mata : pembekakan, injeksi konjungtiva, lakrimasi,
fotofobia
- Tanda bahaya : nyeri perut, muntah persisten, akumulasi cairan yang dapat
terlihat pada pemeriksaan fisik, pendarahan mukosa, letargi, pembesaran
hepar >2cm, dan peningkatan hematocrit bersamaan dengan penurunan
jumlah trombosit.

Secara umum penderita dengue ditandai oleh demam yang mendadak

tinggi dan terus-menerus. Secara klinis dibagi menjadi tiga fase:

1. Fase febrile (2-7 hari)

Demam mendadak tinggi
Nyeri kepala
 Nyeri otot seluruh badan
Nyeri sendi
Flushing dan eritema kulit.
Gejala nonspesifik: anoreksia, nausea, dan muntah sering ditemukan.
Pemeriksaan lab darah: leukopenia, Ht dan trombosit dalam batas normal.

2. Fase kritis (hari ke 3–7, paling sering hari ke 4–6)

• Suhu mulai mengalami penurunan mendekati normal
• Mulai terjadi permeabilitas kapiler ↑ yang ditandai nilai hematokrit ↑
disertai jumlah trombosit ↓ secara nyata.
• Berlangsung singkat selama 24–48 jam.

3. Fase pemulihan
• Perbaikan keadaan umum, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil, dan
diuresis cukup.
• Berlangsung secara berangsur dalam waktu 48–72 jam.
• Ht akan ↓ sampai dalam rentang normal
• Trombosit ↑ secara cepat menuju nilai normal

Diagnosis Probable
Demam akut + dua atau lebih dari:
• headache
• retro-orbital pain
• myalgia
• arthralgia/bone pain
• rash
• haemorrhagic manifestations
• leucopenia (wbc ≤5000 cells/mm3)
• thrombocytopenia (platelet count <150 000 cells/mm3)
• rising haematocrit (5 – 10%)
Dan setidaknya satu dari:
o Titer IgG titre ELISA atau IgM positif.
o Occurrence at the same location and time as confirmed cases of dengue
fever.

Dengue Fever dengan warning sign

Tinggal atau berpergian ke area endemis dengue dengan demam antara 2-7 hari,
ditambah salah satu dari tanda gejala berikut ini:
• Nyeri atau NT abdomen
• Muntah persisten
• Tanda klinis akumulasi cairan
• Perdarahan mukosa
• Letargi, lemah
• Pembesaran hati
• Lab: ↑ Ht dan ↓ trombosit

Confirmed Diagnosis
Probable diagnosis dengan salah satu dari:
• Isolasi dengue virus dari serum atau CSF.
• Terdapat peningkatan serum IgG dengan HI test atau peningkatan IgM
spesifik dengue.
• Terdapat virus dengue atau antigen dalam jaringan, serum, CSF pada
immunohistochemistry, immunofluorescence, atau ELISA.
• Terdapat dengue virus pada PCR.
Dengue Hemorrhagic Fever
Memenuhi semua kriteria berikut.
• Onset aku demam 2-7 hari
• Manifestasi perdarahan: positive tourniquet test, petechiae, ecchymoses
atau purpura, mucosal bleeding, GI bleeding.
• Platelet count ≤100 000 cells/mm3
• Plasma leakage karena peningkatan permeabilitas vaskular ditandai
dengan:
 Ht/haemoconcentration ≥20% dari baseline
 Pleural effusion, ascites atau hypoproteinaemia/albuminaemia

Dengue Shock Syndrome

Kriteria DHF + tanda syok:
• Takikardia, ekstremitas dingin, CRT memanjang, nadi lemah, letargi yang
dapat menandakan adanya gangguan perfusi otak.
 • Pulse pressure ≤20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolik. (contoh:
100/80 mmHg)
• Hipotensi, didefinisikan dengan tekanan sistolik <80 mmHg pada usia <5
tahun atau 80-90 mmHg pada anak usia lebih tua dan dewasa.

Perjalanan klinis infeksi dengue :

TATALAKSANA
Maintenance + defisit 5% (oral + IV)
diadministrasikan dalam 48 jam
Contoh BB: 20 kg
Defisit 5% adalah 50 ml/kg x 20 = 1000 ml
Rumatan 1500 ml untuk 1 hari
Sehingga total cairan yang dibutuhkan 2500 ml

1. Kasus probable DBD

Keadaan pasien: masih dapat menerima asupan oral, produksi urin >1x/6
jam, tidak ada warning sign
Terapi:
 Pemberian ORS atau minuman mengandung elektrolit
 Antipiretik (Parasetamol) -> hindari golongan NSAID
 Edukasi tanda bahaya
2. Suspek DBD tanpa syok

Monitor:
• Keadaan umum, nafsu makan, muntah, pendarahan, warning sign
• Perfusi perifer
• Tanda vital per 2-4 jam
• Serial hematokrit per 4-6 jam
• Urine output per 8-12 jam (>0.5ml/kg/h)
3. DBD dengan peningkatan Ht > 20%

4. Dengue shock syndrome

 5. Dengue dengan pendarahan spontan

Evaluasi ABCS baik untuk kasus non syok dan syok:

Kriteria pulang:
■ Tidak demam 24 jam tanpa penurun demam
■ Kembalinya nafsu makan
■ Perbaikan keadaan klinis
■ Urine output cukup
■ 2-3 hari setelah syok
■ Tidak ada distres nafas (efusi pleura), asites
■ Platelet > 50.000/mm3