MINI REFERAT DHF (DENGUE HEMORRHAGIC FEVER)

A. DEFINISI

Demam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah

penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruan,
limfadenopati, trombositopeni dan diatesis hemoragik.

B. ETIOLOGI
DF maupun DHF keduanya disebabkan oleh virus dengue yang termasuk
dalam genus flavivirus. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3
dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam
berdarah dengue. Semua serotype ditemukan di Indonesia, adapun serotype
tersering yaitu DEN-3.
C. FAKTOR RISIKO
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan
virus dengue yaitu:
1. Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan
vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat
lain.
2. Penjamu : terdapatnya penderita dilingkungan/ keluarga, mobilisasi
dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin
3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.
D. PATOGENESIS
Pathogenesis DHF terjadi mekanisme imunopatologis, dengan respon
imun yang berperan dalam patogenesis :
a. respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam
proses netralisasi virus. Antibodi terhadap virus berperan
mempercepat replikasi pada monosit dan makrofag (antibody
dependent enhancement)
b. limfosit T helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam
respon imun seluler terhadap virus dengue.

1
 c. monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan
opsonisasi antibodi dengan menyebabkan aktivasi T helper dan T
sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma.
interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi
berbagai mediator inflamasi seperti TNF-a, IL-1, PAF (platelet
activating factor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan
terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadinya kebocoran plasma.
d. selain itu aktivasi komplemen oleh komplek imun menyebabkan
terbentuknya C3a dan C5a. Peningkatan C3a dan C5a terjadi
melalui aktivasi kompleks virus antibodi yang juga menyebabkan
terjadinya kebocoran plasma.
E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau
dapat berupa demam yang tidak khas. Pada umumnya pasien mengalami fase
demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu
fase in pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi
renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat. Masa Inkubasi dalam tubuh
manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-4 hari),timbul gejala prodromal yang tidak
khas seperti: nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.
F. PENEGAKAN DIAGNOSA
Dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium pada pasien yang tersuspek
adanya demam dengue yaitu pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit dan hapusan darah tapi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai
gambaran limfosit plasma biru.
● Pemeriksaan Laboratorium
Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain :
1. Leukosit : dapat normal atau menurun boleh hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relatif (>45% dari total leukosit ) disertai adanya limfosit
plasma biru (LPB)>15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok
akan meningkat.
2. Trombosit : trombositopenia pada hari ke 3-8

2
 3. Hematokrit : adanya kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya
peningkatan hematokrit >20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai
pada hari ke 3 demam.
4. Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, atau
FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah.
5. Protein/ albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
6. SGOT/SGPT dapat meningkat
7. Ureum, kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
8. Elektrolit : sebagai parameter pemberian cairan
9. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM
: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang
setelah 60-90 hari. IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada
hari ke 14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke 2.
● Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan untuk deteksi adanya efusi pleura, terutama
hemithorax kanan, namun apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura
dapat dijumpai pada kedua hemithorax. Pemeriksaan foto rontgen sebaiknya
dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan
sebelah kanan) .
● Manifestasi klinis
1. Demam dengue (DD) probable dengue. Merupakan penyakit demam akut
selama 2-7 hari. Ditandai dengan 2 atau lebih dengan manifestasi klinis
sebagai berikut :
- Nyeri kepala
- Nyeri Retro orbital
- Mialgia
- Atralgia
- ruam kulit
- manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung +)
- leukopenia (leuko<5000)

3
 - trombosit <150.000
- hematokrit naik 5-10% dan pemeriksaan serologi dengue (+), atau
ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi
dan waktu yang sama.

2. Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan kriteria WHO diagnosis

DBD ditegakan bila semua hal dibawah ini dipenuhi :
● Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik
terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut :
- petekie , ekimosis atau purpura
- perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau
perdarahan dari tempat lain.
- hematemesis atau melena
● Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000)
● Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran
plasma) sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai
dengan umur dan jenis kelamin
● Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran
plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.
Perbedaan antara manifestasi DD dengan DBD terletak ditemukanya kebocoran
plasma pada DBD.

4
 G. DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding perlu dipertimbangkan bila mana terdapat kesesuaian
klinis dengan demam tifoid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis
H. TATALAKSANA
- DD (demam dengue)
Tidak terdapat terapi spesifik , prinsip utama adalah terapi suportif. dan
pertahankan asupan cairan pasien

- DBD
Tatalaksana DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria
1. Tatalaksana yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat
sesuai atas indikasi
2. Praktis dalam pelaksanaanya.
3. Mempertimbangkan cost effectiveness

Tatalaksana tersebut terbagi dalam 5 protokol dengan 4 protokol tatalaksana DHF

dan 1 protokol tatalaksana sindrom syok dengue :
Protokol 1 : Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok

Protokol 1 digunakan sebagai pertolongan pertama pasien terduga DBD di IGD.

Seseorang yang tersangka menderita DBD dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, dan
trombosit , bila :

- Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000- 150.000
pasien dapat dipulangkan dan diberikan anjuran kontrol
- Hb, Ht normal tetapi trombosit <100.000 dianjurkan ranap
- hb, ht meningkat dan trombosit menurun atau normal dianjurkan ranap

5
Protokol 2 : Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat inap

- Pemberian cairan infus kristaloid dengan jumlah sebagai berikut :

volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai rumus berikut:
1500 +{20x (BB dalam kg - 20)}

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan hb, ht tiap 24 jam :

- Bila hb, ht, meningkat 10- 20% dan trombosit <100.000 jumlah
pemberian cairan tetap seperti rumus diatas dengan pemantauan
hb, ht dan trombo tiap 12 jam.

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%

6
 Meningkatkan Ht > 20% menunjukan bahwa tubuh mengalami defisit
cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah
dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/ jam. Pasien
kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan . bila terjadi perbaikan yang
ditandai dengan tanda tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah
stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5
ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila
keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi
menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka
pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi

keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi
meningkat, tekanan nadi menurun <20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita
harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam
kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan
perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila
keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dinaikkan
menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi
memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan
protokol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi
maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.

Protokol 4 : Penatalaksanaan Perdarahan Spontan

7
 Pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD
dewasa adalah: perdarahan hidung/ epistaksis yang tidak terkendali walaupun
telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan
melena atau hematemesis), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan
otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5
mi/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan
tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi,
pernapasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb,
Ht, dan trombosis serta hemostasis harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb,
Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.

Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris

didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata (KID). Transfusi
komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan
defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC
diberikan bila nilai Hb <10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien
DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombo <
100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.