LAPORAN KASUS

Congestive Heart Failure dengan Hipertensi

Disusun oleh :

Najla Quratuain (1102013205)

Pembimbing :

dr. Faizal Drissa Hasibuan, Sp.PD-KHOM.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS YARSI

1 FEBRUARI - 27 FEBRUARI 2021

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 52 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Alamat : Sunter Jaya
 Tanggal dan jam masuk RS : 12-02-2021 jam 13.00 WIB
 Tanggal pemeriksaan : 12-02-2021

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien
Keluhan Utama :
Sesak nafas semakin memberat sejak 1 hari yang lalu

Keluhan Tambahan :
Sakit kepala sejak 2 jam yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSUD pada tanggal 12/02/2021 jam 13.00 WIB
dengan keluhan sesak nafas semakin memberat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Sekitar 1 hari yang lalu, pasien tiba-tiba sesak nafas saat sedang berjalan dari dapur
menuju ruang tengah yang jaraknya 10m. Sebelumnya pasien tidak ada keluhan saat
melakukan yang sama. Sesak nafas juga muncul saat pasien berbaring sehingga harus
menggunakan 3 bantal saat tidur. Pada malam hari, pasien sering terbangun tiba-tiba karena
sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi dan debu. Bunyi mengi (-). Nyeri
dada (-). Batuk malam hari (-). Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki
(+). Demam (-). BAK dan BAB normal. Pasien belum minum obat untuk menangani
sesaknya. Perdarahan (-).
Pada 2 jam yang lalu, pasien mengeluhkan sakit kepala yang berdeyut setelah makan ikan
asin. Sakit kepala dirasakan dibelakang kepala yang hilang timbul. Pasien mengaku
mempunyai riwayat hipertensi namun tidak rutin minum obat sejak 1 tahun yang lalu.
Pada 1 bulan yang lalu, pasien pertama kali merasakan sesak nafas saat beraktivitas sedang
tetapi hilang saat beristirahat. Sesak nafas tidak timbul pada malam hari Tidak ada BAK pada
malam hari. Tidak ada batuk pada malam hari.
Setiap harinya pasien selalu dirumah dan jarang berolahraga. Pasien juga suka makan-
makanan tinggi garam dan berlemak. Riwayat merokok dan minum alkohol, mengonsumsi
narkotika dan obat-obatan terlarang tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat keluhan yang sama disangkal
 Riwayat Hipertensi (+) tidak diobati dari 1 tahun yang lalu
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat TB (-)
 Riwayat penyakit jantung (+)

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat TB (-)
 Riwayat penyakit paru (-)
 Riwayat penyakit Jantung (-)
 Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat pemakain obat :

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

Riwayat pribadi dan sosial :

 Makan-makanan tinggi garam & berlemak
 Jarang berolahraga
 Sudah menikah, tidak bekerja (ibu rumah tangga), suami bekerja sebagai
buruh, biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan: status ekonomi kurang
 Merokok (-),Minum alcohol (-), Narkoba (-)
III. STATUS GENERALIS
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4M6V5
 Tekanan Darah : 170/100 mmHg
 Nadi : 114 x / menit, regular, isi dan tegangan cuku takikardi
 5. Suhu : 36.1 º C, aksila
 Pernafasan : 28x / menit, iregular, pernapasan patologis (+) , takipneu
 Gizi
a. BB : 65 Kg
b. TB : 155 cm
c. IMT : 27.1 kg/m2 = Obesitas level I

IV. ASPEK KEJIWAAN

 Tingkah Laku : baik
 Proses Pikir : koheren
 Kecerdasan : baik

V. PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
 Warna : sawo matang
 Pucat : tidak pucat
 Jaringan parut : tidak ada
 Turgor : baik
 
KEPALA
 Bentuk : Normocephali
 Rambut : Warna Hitam, tidak mudah dicabut
MATA
  Palpebra : udem -/-, hiperemis-/-
 Konjuntiva : pucat -/-
 Skelra : ikterik -/-
 Lain-lain : pupil bulat, isokor, RCL +/+, RCTL+/+
TELINGA
 Bentuk daun telinga : Normal
 Liang telinga : meyempit -/-
 Serumen : -/- 
Hidung dan Sinus Paranasal
 Napas cuping hidung : (-)
 Nyeri tekan : (-/-)
 Sekret : (-/-)
Mulut
 Bau pernapasan : tidak ada
 Faring : hiperemis (-)
 Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
 Lidah : atrofi (-), lidah kotor (-)
 Uvula : deviasi (-)
Leher
 JVP : (5± 3) cm (meningkat)
 Trakea : Normal, berada ditengah, deviasi (-)
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
 KGB : Tidak ada pembesaran KGB
PARU- PARU
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis kanan dan kiri, retraksi otot nafas (-)
Palpasi : fremitus vocal simetris pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor pada seluruh hemitoraks dextra, redup pada seluruh hemitoraks
sinistra
Auskultasi
Suara nafas utama : vesikuler +/+
Suara nafas tambahan : ronkhi halus basal paru +/+ wheezing -/-
JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula

Perkusi
 Batas jantung kanan: ICS V Linea Parasternalis dextra
 Batas jantung kiri: ICS 1-2 cm lateral linea midclavicula sinistra
 Batas pinggang jantung: ICS II Linea Parasternalis sinistra
Auskultasi :
 M : M1>M2, reguler, BJ III gallop (+)
 T : T1>T2, normal
 P : P2>P1, reguler
 A : A2>A1, reguler
 A2>P2
ABDOMEN
 Inspeksi : normal, simetris, jaringan parut (-), striae(-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan(-), massa (-), splenomegali (-), hepatomegali (-)
 Perkusi : timpani pada seluruh kuadran, shiffting dullness (-)
 Auskultasi : bising usus (+), 5x/menit, normal

Ekstermitas
Ektremitas superior : akral hangat, sianosis (-), edema (-), CRT<2 detik
Ekstermitas inferior : akral hangat, sianosis (-), edema (+) pitting edema, CRT<2 detik

ATAS BAWAH

Motorik 5555/5555 5555/5555

Sensorik

Raba +/+ +/+

 Nyeri +/+ +/+

Reflek
fisiologis

Bicep +/+

Tricep +/+

Patella +/+

Achilles +/+

Refleks Patologi

Hoffman -/-  

Tromner -/-  

Babinski   -/-

Pulsasi

A. Radialis +/+

A. Dorsalis pedis +/+

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anorektal
Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP

HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal

LENGKAP

Hemoglobin 13,0 g/dL 12-16 g/dL

Hematokrit 41,2 % 36-48 %

Eritrosit 4,42 juta/ uL 4 – 5,5 juta/uL

MCV/VER 85 fl 80 – 100 fl

MCH/HER 29 pg 26-34 pg

MCHC/KHER 33 g/dL 32-36 g/dL

Leukosit 9.500 / uL 5000-10000/uL

Trombosit 250 ribu/uL 150.000 – 400.000/uL

CRP 0,1 mg/dL < 0,5mg/dL

TES KIMIA DARAH

Parameter Hasil Nilai Normal

Urea 23 mg/dL 13-43 mg/dl

Kreatinin 0,8 ng/mL 0,6-1,2 ng/mL

Natrium 149 mEq/L 136-146 mEq/L

Klorida 106 mEq/L 102-109 mEq/L

Kalium 4,5 mEq/L 3,5 – 5 mEq/L

SATURASI OKSIGEN

SaO2 88 % 95 – 100 %
FOTO THORAX PA

 Corakan vascular meningkat dengan cephalisasi (+)

 Kedua diafragma licin, tak mendatar
 CTR > 50%
 Tulang yang tervisualisasi intak
Kesan:
 Cardiomegali ventrikel kiri
 Edema pulmonum

EKG

Deskripsi :
 Irama sinus, regular.
 Frekuensi (Laju QRS) 114 kali/menit
 Axis: normoaxis
 Gelombang P: Durasi: 0.06 detik (N <0,12 detik)
 PR interval: 0,12 detik (N 0,12-0,20 detik).
  Gelombang QRS: 0,06 detik (N <0,12 detik).
 ST segmen: depresi
 Inversi dalam dari gelombang T di Lead V5, V6, I dan aVL
 Gelombang S V1/V2 + Gelombang R V5/V6 > 35 mV
Kesimpulan : Takikardi, Hipertrofi pada ventrikel kiri

VII. RESUME
 Pasien perempuan datang ke rumah sakit dengann keluhan dyspneu sejak 1 hari yang
lalu. Orthopneu (+), paroksismal nocturnal dyspnea (+) , toleransi aktivitas yang
berkurang (+) , cepat lelah (+), bengkak dipergelangan kaki (+).
 Pasien juga mengeluhkan cephalgia setelah makan ikan asin dan dirasakan hilang
timbul. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk malam hari (-). Mual (-). Muntah (-).
Nyeri ulu hati (-). Demam (-). BAK dan BAB normal.
 Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, takikardi, takipneu, palpitasi, obesitas.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP (+), gallop (+), edema pulmonal
(+), refluks hepatojugular (-), hepatomegali (-), efusi pleura (-), cardiomegali (+),
bising jantung (-).
 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hipernatremia, penurunan saturasi
oksigen. Pada pemeriksaan radiologi kesan cardiomegali (+) ventrikel kiri, edema
pulmonum (+). Pada pemeriksaan ekg terdapat takikardi (+), hipetrofi pada ventrikel
kiri.

VIII. PERMASALAHAN
1. Sesak Nafas
Assesment : Congestive Heart Failure (CHF)
Plan diagnosa : saturasi oksigen, darah rutin, kima darah, ekg, rontgen toraks
Plan terapi : Terapi Oksigen
Plan monitoring : saturasi oksigen
Plan edukasi : bed rest

2. Hipertrofi pada ventrikel kiri

Assesment : gagal jantung
Plan diagnosa : ekg, ekokardiografi
Plan terapi : ACE inhibitor, beta blocker
Plan monitoring : ekg, ekokardiografi
Plan edukasi : kepatuhan berobat, restriksi garam, asupan cairan, perubahan gaya
hidup

3. Berat badan berlebih

Assesment : obesitas
Plan diagnosa : pengukuran BB dan TB
Plan terapi : asupan gizi yang sesuai
Plan monitoring : pengukuran berat badan secara rutin
Plan edukasi : edukasi perbaikan asupan gizi yang sesuai dan olahraga rutin

4. Edema pulmonum
Assesment : penyakit jantung, hipertensi, infeksi paru
Plan diagnosa : pemeriksaan laboratorium,elektrokardiografi, pemeriksaan radiologi
Plan terapi : Terapi ABC, diuretik, vasodilator
Plan monitoring : pemeriksaan laboratorium, elektrokardiografi, pemeriksaan radiologi
Plan edukasi : menjelaskan ke pasien dan keluarga mengenai keadaan, rencana
tatalaksana dan tujuan terapi

IX. DIAGNOSIS BANDING

 Congestive Heart Failure Sinistra dengan hipertensi
 Infark miokard
 Asma Bronkial
 PPOK
 Covid-19

X. DIAGNOSIS KERJA
Congestive Heart Failure Sinistra dengan Hipertensi
XI. RENCANA PEMERIKSAAN
 Ekokardiografi
 Angiografi koroner

XII. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologi
 Aktivitas
 Posisi semi fowler ( setengah duduk 15-45 derajat)
 Diet kalori 1500 kkal/hari, makanan lunak terbagi menjadi 4 kali makan porsi
kecil
Protein : 52 gr
Lemak : 37 gr
Karbohidrat : 147 gr
Rendah garam : 3 gr

Terapi suportif :
 terapi oksigen 4L/ menit dengan nasal kanul
 Pembatasan cairan 1,2 Liter/ hari 

Farmakologi
 Terapi Sistemik
 Diuretik : Furosemide IV Bolus 40 mg
 Diuretik: Tablet Hydrochlorothiazide 25 mg 1x1 PO
 Lasix Tablet 40mg 2x1 PO
 ACE Inhibitor: Tablet Captopril 12,5 mg 3x1 PO
 β Blocker: Tablet Bisoprolol 5 mg 1x1 PO

XIII. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia Ad bonam
 Ad Functionam : dubia Ad Malam
 Ad sanactionam : dubia Ad Malam
XIV. EDUKASI
 Kepatuhan minum obat
 Diet rendah garam
 Cara mengatasi bila terjadi perburukan sesak nafas
 Kontrol tekanan darah
 Rutin olahraga